Akutni alkoholni hepatitis: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Alkoholni hepatitis se odkrije pri približno 35 % bolnikov s kroničnim alkoholizmom. V kliničnem smislu se predlaga razlikovanje med akutnim in kroničnim alkoholnim hepatitisom.

Akutni alkoholni hepatitis (AAH) je akutna degenerativna in vnetna bolezen jeter, ki jo povzroča alkoholna zastrupitev, morfološko pa jo zaznamuje predvsem centripetalna nekroza, vnetna reakcija z infiltracijo portalnih polj predvsem s polinuklearnimi levkociti in odkrivanjem alkoholnega hialina (Malloryjeva telesca) v hepatocitih.

Bolezen se razvije predvsem pri moških, ki zlorabljajo alkohol vsaj 5 let. Vendar pa se lahko pri uživanju velikih količin alkohola zelo hitro razvije akutni alkoholni hepatitis (v nekaj dneh po prekomernem pitju, še posebej, če se to večkrat ponovi). Akutni alkoholni hepatitis je nagnjen k nezadostni, nezdravi prehrani, pa tudi k genetski nagnjenosti k alkoholizmu in alkoholni bolezni jeter.

Praviloma se alkoholni hepatitis začne akutno po predhodnem prenajedanju, hitro se pojavijo bolečine v predelu jeter, zlatenica, slabost in bruhanje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Histološke manifestacije

Akutni alkoholni hepatitis je značilen po naslednjih histoloških manifestacijah:

• perivenularna centrilobularna poškodba hepatocitov (balonska distrofija hepatocitov v obliki njihovega otekanja s povečanjem velikosti, čiščenjem citoplazme in kariopiknozo; nekroza hepatocitov predvsem v središču jetrnih lobulov);
• prisotnost alkoholnega hialina (Malloryjeva telesca) v hepatocitih. Domneva se, da ga sintetizira granularni endoplazemski retikulum in ga centrilobularno zazna s posebnim tribarvnim barvanjem po Malloryju. Alkoholni hialin odraža resnost okvare jeter in ima antigene lastnosti, vključuje imunske mehanizme za nadaljnje napredovanje alkoholne bolezni jeter;
• ko se alkoholni hepatitis umirja, se alkoholni hialin odkrije manj pogosto;
• vnetna infiltracija s segmentiranimi levkociti in v manjši meri limfociti jetrnih lobulov (v žariščih nekroze in okoli hepatocitov, ki vsebujejo vključke alkoholnega hialina) in portalnih traktov;
• Pericelularna fibroza - razvoj vlaknatega tkiva vzdolž sinusoidov in okoli hepatocitov.

Simptomi akutnega alkoholnega hepatitisa

Razlikujemo naslednje klinične različice akutnega alkoholnega hepatitisa: latentno, ikterično, holestatsko, fulminantno in različico s hudo portalno hipertenzijo.

Latentna varianta

Latentna varianta akutnega alkoholnega hepatitisa je asimptomatska. Vendar pa se mnogi bolniki pritožujejo nad slabim apetitom, blagimi bolečinami v jetrih, povečanimi jetri, zmernim povečanjem aktivnosti aminotransferaze v krvnem serumu ter morebitnim razvojem anemije in levkocitoze. Za natančno diagnozo latentne variante akutnega alkoholnega hepatitisa sta potrebna punkcijska biopsija jeter in histološka analiza biopsije.

Različica zlatenice

Ikterična varianta je najpogostejša varianta akutnega alkoholnega hepatitisa. Zanjo so značilni naslednji klinični in laboratorijski simptomi:

• bolniki se pritožujejo nad hudo splošno šibkostjo, popolno izgubo apetita, precej intenzivno bolečino v desnem hipohondriju stalne narave, slabostjo, bruhanjem in znatno izgubo teže;
• pojavi se huda zlatenica, ki je ne spremlja srbenje kože;
• telesna temperatura se dvigne, vročina traja vsaj dva tedna;
• Pri nekaterih bolnikih se odkrijeta splenomegalija in palmarni eritem, v nekaterih primerih pa se razvije ascites;
• v hujših primerih bolezni se lahko pojavijo simptomi jetrne encefalopatije;
• laboratorijski podatki: levkocitoza s povečanjem števila nevtrofilnih levkocitov in premikom pasov, povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR); hiperbilirubinemija s prevlado spremljene frakcije, povečanje aktivnosti aminotransferaz (predvsem asparaginske), alkalne fosfataze, γ-glutamil transpeptidaze v krvnem serumu, zmanjšanje vsebnosti albuminov in povečanje γ-globulinov.

Ikterično varianto akutnega alkoholnega hepatitisa je treba razlikovati od akutnega virusnega hepatitisa.

Holestatska varianta

Za to varianto akutnega alkoholnega hepatitisa je značilen pojav kliničnih in laboratorijskih znakov intrahepatične holestaze:

• močno srbenje kože;
• zlatenica;
• temen urin;
• svetle barve blata (aholija);
• Vsebnost bilirubina v krvi je znatno povečana, predvsem zaradi konjugirane frakcije, holesterola, trigliceridov, alkalne fosfataze in γ-glutamil transpeptidaze; vendar je povečanje aktivnosti aminotransferaze majhno.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fulminantna varianta

Za fulminantno varianto akutnega alkoholnega hepatitisa je značilen hud, hiter, progresiven potek. Bolnike skrbi izrazita splošna šibkost, popolna izguba apetita, močne bolečine v jetrih in epigastriju, visoka telesna temperatura, hitro naraščajoča zlatenica, razvoj ascitesa, jetrna encefalopatija, odpoved ledvic in morebitni hemoragični pojavi. Laboratorijski podatki odražajo izrazit sindrom citolize hepatocitov (povečana serumska aktivnost aminotransferaz, fruktoza-1-fosfat albdolaze, ornitin karbamoiltransferaze), hepatocelularno insuficienco (zmanjšana raven albumina v krvi, podaljšan protrombinski čas), vnetje (znatno povečanje sedimentacije eritrocitov, levkocitoza z levkocitnim premikom v levo).

Fulminantna različica akutnega alkoholnega hepatitisa se lahko konča s smrtjo v 2-3 tednih od začetka. Smrt nastopi zaradi odpovedi jeter ali jeter in ledvic.

Diagnoza akutnega alkoholnega hepatitisa

• Popolna krvna slika: levkocitoza (10-30x109/l) s povečanjem števila nevtrofilcev, premik krvnih pasov, povečana sedimentacija eritrocitov; pri nekaterih bolnikih se razvije anemija;
• Biokemični krvni test: povečana vsebnost bilirubina v krvi do 150-300 μmol/l s prevlado konjugirane frakcije; povečana aktivnost aminotransferaz s prevlado asparaginske kisline, γ-glutamil tanseptidaze; hipoalbuminemija; hipoprotrombinemija.

Aktivnost serumskih transaminaz je povišana, vendar le redko preseže 300 ie/l. Zelo visoka aktivnost transaminaz kaže na hepatitis, ki ga je zapletlo jemanje paracetamola. Razmerje AST/ALT presega 2/1. Aktivnost alkalne fosfataze je običajno povišana.

Resnost bolezni najbolje kažeta raven bilirubina v serumu in protrombinski čas (PT), določen po dajanju vitamina K. Serumski IgA je izrazito povišan; koncentracije IgG in IgM se povečajo veliko manj; IgG se zmanjša z izboljšanjem stanja. Serumski albumin je znižan in se povečuje z izboljšanjem bolnikovega stanja, holesterol pa je običajno povišan.

Raven kalija v serumu je nizka, predvsem zaradi nezadostnega vnosa beljakovin s hrano, driske in sekundarnega hiperaldosteronizma, če je prisotno zastajanje tekočine. Raven cinka, vezanega na albumin v serumu, je zmanjšana, kar je posledica nizke koncentracije cinka v jetrih. Te značilnosti ne najdemo pri bolnikih z nealkoholno boleznijo jeter. Raven sečnine in kreatinina v krvi je povišana, kar odraža resnost stanja. Ti kazalniki so napovedovalci razvoja hepatorenalnega sindroma.

Glede na resnost alkoholnega hepatitisa opazimo povečanje števila nevtrofilcev, ki običajno doseže 15–20•10 ⁹ /l.

Delovanje trombocitov je zmanjšano tudi v odsotnosti trombocitopenije ali alkohola v krvi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje akutnega alkoholnega hepatitisa

• Prenehanje pitja alkohola
• Identifikacija oteževalnih dejavnikov (okužbe, krvavitve itd.)
• Preprečevanje razvoja akutnega odtegnitvenega sindroma od alkohola
• Intramuskularno dajanje vitaminov
• Zdravljenje ascitesa in encefalopatije
• Dodajanje kalija in cinka
• Vzdrževanje peroralnega ali enteralnega vnosa snovi, ki vsebujejo dušik
• Razmislek o uporabi kortikosteroidov pri hudi bolezni z encefalopatijo, vendar brez krvavitev v prebavilih

Pri zdravljenju ascitesa je potrebna previdnost, saj obstaja tveganje za razvoj funkcionalne ledvične odpovedi.

Rezultati uporabe kortikosteroidov so izjemno protislovni. V sedmih kliničnih študijah, ki so vključevale bolnike z blagim do zmernim akutnim alkoholnim hepatitisom, kortikosteroidi niso vplivali na klinično okrevanje, biokemične parametre ali napredovanje morfoloških sprememb. Vendar pa so bili v randomizirani multicentrični študiji pridobljeni ugodnejši rezultati. V študijo so bili vključeni bolniki s spontano jetrno encefalopatijo in bolniki z diskriminantno funkcijo, večjo od 32. Sedem dni po sprejemu so bolniki prejemali metilprednizolon (30 mg/dan) ali placebo; ti odmerki so se uporabljali 28 dni, nato pa so jih postopoma zmanjševali v 2 tednih, nakar je bilo dajanje ukinjeno. Smrtnost med 31 bolniki, ki so prejemali placebo, je bila 35 %, med 35 bolniki, ki so jemali prednizolon, pa 6 % (P = 0,006). Tako je prednizolon zmanjšal zgodnjo umrljivost. Zdi se, da je to zdravilo še posebej učinkovito pri bolnikih z jetrno encefalopatijo. V zdravljeni skupini je bilo zmanjšanje serumskega bilirubina in zmanjšanje PT večje. Randomizirana preskušanja in metaanaliza vseh preskušanj so potrdile učinkovitost kortikosteroidov v smislu zgodnjega preživetja. Te rezultate je težko uskladiti z negativnimi rezultati prejšnjih 12 preskušanj, od katerih so mnoga vključevala le majhno število bolnikov. Morda so bila podvržena napakam tipa I (kontrolna in kortikosteroidna skupina nista bili primerljivi) ali tipa II (vključitev preveč bolnikov, ki niso bili ogroženi zaradi smrti). Možno je, da so bili bolniki v slednjih preskušanjih manj hudo bolni kot tisti v prejšnjih preskušanjih. Zdi se, da so kortikosteroidi indicirani pri bolnikih z jetrno encefalopatijo, vendar brez krvavitev, sistemskih okužb ali odpovedi ledvic. Le približno 25 % hospitaliziranih bolnikov z alkoholnim hepatitisom izpolnjuje vsa zgoraj navedena merila za uporabo kortikosteroidov.

Minimalna hranilna in energijska vrednost dnevne prehrane bolnikov z alkoholizmom

Kemična sestava in energijska vrednost	Količina	Opombe
Veverice	1 g na 1 kg telesne teže	Jajca, pusto meso, sir, piščanec, jetra
Kalorije	2000 kcal	Raznolika hrana, sadje in zelenjava
Vitamini
A	Ena tableta multivitamina	Ali en korenček
Skupina B		Ali kvas
Z		Ali ena pomaranča
D		Sončna svetloba
Folati		Popolna in raznolika prehrana
K1		Popolna in raznolika prehrana

Testosteron je neučinkovit. Oksandrolon (anabolični steroid) je uporaben pri bolnikih z zmerno hudo boleznijo, vendar je neučinkovit pri bolnikih z izčrpanostjo in nizkim vnosom kalorij.

Hudo pomanjkanje beljakovin prispeva k zmanjšani imunosti in razvoju nalezljivih bolezni, poslabša hipoalbuminemijo in ascites. V zvezi s tem je pomen ustrezne prehrane očiten, zlasti v prvih nekaj dneh bivanja v bolnišnici. Večina bolnikov lahko s hrano prejme zadostno količino naravnih beljakovin. Izboljšanje bolnikovega stanja lahko pospešimo z uporabo dodatne prehrane v obliki kazeina, ki se daje po nazoduodenalni sondi (1,5 g beljakovin na 1 kg telesne teže). Vendar pa je povečanje stopnje preživetja takšnih bolnikov le tendenca.

Kontrolirane študije z intravenskim dodajanjem aminokislin so dale nasprotujoče si rezultate. V eni študiji je dnevno dajanje 70–85 g aminokislin zmanjšalo umrljivost in izboljšalo raven bilirubina in albumina v serumu; v drugi je bil učinek kratkotrajen in skromen. V poznejši študiji so imeli bolniki, ki so prejemali to zdravljenje, povečano incidenco sepse in zastajanja tekočine, čeprav so se ravni bilirubina v serumu znižale. Ni bilo dokazano, da bi dodajanje aminokislin z razvejano verigo vplivalo na umrljivost. Peroralno ali intravensko dodajanje aminokislin je treba rezervirati za zelo majhno število bolnikov z zlatenico in hudo podhranjenostjo.

Kolhicin ni izboljšal zgodnjega preživetja pri bolnikih z alkoholnim hepatitisom.

Propiltiouracil. Z alkoholom povzročeno metabolno povečanje okrepi hipoksično poškodbo jeter v coni 3. Propiltiouracil zmanjša hipoksično poškodbo jeter pri živalih s hipermetabolnim stanjem; zdravilo se uporablja za zdravljenje bolnikov z alkoholno boleznijo jeter, predvsem v cirotični fazi. Nadzorovana študija je potrdila učinkovitost zdravila, zlasti v pozni fazi, pri bolnikih, ki so še naprej uživali alkohol v manjših količinah. Vendar propiltiouracil ni bil nikoli odobren za zdravljenje alkoholne bolezni jeter.

Prognoza za akutni alkoholni hepatitis

Prognoza akutnega alkoholnega hepatitisa je odvisna od njegove resnosti in strogosti abstinence od alkohola. Hude oblike akutnega alkoholnega hepatitisa lahko povzročijo smrt (smrtni izid se pojavi v 10–30 % primerov). Recidivi akutnega alkoholnega hepatitisa na ozadju predhodno nastale ciroze jeter vodijo do njegovega stalnega napredovanja, dekompenzacije in razvoja hudih zapletov (huda portalna hipertenzija, krvavitve v prebavilih, odpoved jeter in ledvic).

Za akutni alkoholni hepatitis je značilna visoka pogostost prehoda v jetrno cirozo (pri 38 % bolnikov, starejših od 5 let), popolno okrevanje po akutnem alkoholnem hepatitisu opazimo le pri 10 % bolnikov, če se vnos alkohola popolnoma ustavi, vendar pri nekaterih bolnikih abstinenca žal ne prepreči razvoja jetrne ciroze. Verjetno se v tej situaciji aktivirajo mehanizmi samoprogresije jetrne ciroze.

[ 16 ], [ 17 ]