Akutno vnetje srednjega ušesa

Akutno vnetje srednjega ušesa je akutna vnetna bolezen, za katero je značilna prizadetost sluznice srednjega ušesa (slušna cev, bobnična votlina, jama in zračne celice mastoidnega odrastka) v patološkem procesu.

[ 1 ]

Epidemiologija

Akutno vnetje srednjega ušesa je eden najpogostejših zapletov zunajbolnišnično pridobljenih okužb zgornjih dihal pri otrocih in trenutno zavzema prevladujoče mesto v strukturi otroške patologije. To je posledica visoke razširjenosti akutnih bolezni dihal, ki igrajo pomembno vlogo pri patogenezi akutnega vnetja srednjega ušesa in predstavljajo do 90 % vse otroške nalezljive patologije. Incidenca gripe na 100.000 otrok, mlajših od 1 leta, je 2.362 primerov, 1-2 let - 4.408 in 3-6 let - 5.013 primerov. Akutno vnetje srednjega ušesa se pojavi pri 18-20 % otrok, ki trpijo zaradi akutne respiratorne virusne okužbe.

V prvem letu življenja se pri 62 % otrok diagnosticira vsaj ena epizoda akutnega vnetja srednjega ušesa, pri 17 % pa se ponovi do trikrat. Do 3. leta starosti akutno vnetje srednjega ušesa zboli 83 % otrok, do 5. leta 91 % in pri 7 % 93 % otrok.

V Ukrajini vsako leto približno milijon ljudi zboli za akutnim vnetjem srednjega ušesa. Incidenca akutnega otitisa med otroki v evropskih državah dosega 10 %, v ZDA pa se ta bolezen vsako leto registrira pri 15 % otroške populacije. Delež akutnega otitisa v strukturi bolezni slušnega organa je 30 %. Skoraj vsak peti (18 %) otrok z akutnim otitisom ima hud ali zapleten potek bolezni. Pri 12 % bolnikov se razvije poškodba nevroepitelnih celic spiralnega organa, sledi senzorinevralna izguba sluha in gluhost.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki akutno vnetje srednjega ušesa

Glavni etiološki dejavniki akutnega vnetja srednjega ušesa so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes in Staphylococcus aureus. Določeno vlogo pri nastanku akutnega vnetja srednjega ušesa igra virusna okužba. To zlasti potrjujejo podatki o korelaciji med pogostostjo okužb dihal in akutnim vnetjem srednjega ušesa, visoka pogostost (59 %) odkrivanja virusov v nazofarinksu bolnikov z akutnim vnetjem srednjega ušesa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za akutni otitis media pri otrocih:

• prisotnost miksoidnega tkiva v votlinah srednjega ušesa (pri majhnih otrocih);
• široka, ravna, kratka in bolj vodoravno nameščena slušna cev;
• pomembna pogostost hipertrofije in kroničnega vnetja faringealnih tonzil;
• nepopolna pnevmatizacija temporalne kosti.

Poleg tega je treba upoštevati odpoved imunskih mehanizmov otrokovega telesa in fiziološka (prehodna) stanja imunske pomanjkljivosti pri novorojenčkih.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogeneza

Vpliv patogenov (virusov, bakterij) na sluznico nosu in nazofarinksa pri akutnih boleznih dihal sproži kaskado morfo-funkcionalnih premikov, ki igrajo ključno vlogo pri razvoju vnetnih sprememb v srednjem ušesu in nastanku kliničnih manifestacij akutnega vnetja srednjega ušesa. Dosleden razvoj vnetnih sprememb v srednjem ušesu pri akutnih boleznih dihal (najpogostejši vzrok akutnega vnetja srednjega ušesa) je povezan s škodljivim učinkom virusov in bakterij na ciliarni epitelij začetnih oddelkov dihal in slušne cevi. Glavno vlogo pri razvoju akutnega vnetja srednjega ušesa imajo provnetni mediatorji, ki nadzorujejo intenzivnost in smer imunskih reakcij ter zagotavljajo tudi izvajanje najpomembnejših učinkov vnetne reakcije (povečana vaskularna prepustnost, povečano izločanje sluzi, migracija levkocitov na mesto vnetja in njihova degranulacija itd.).

Klinični ekvivalenti naštetih motenj so hiperemija, edem sluznice nosu in nazofarinksa, motnje fizioloških poti transporta sluzničnih izločkov, kopičenje nazofaringealnega izločka v območju faringealne odprtine sluhovoda, nastanek nazofaringealno-tubalnega refluksa in disfunkcija sluhovoda. Naravna posledica morfofunkcionalnih premikov je hitro zmanjšanje intratimpanične tlaka in parcialnega tlaka kisika v bobnični votlini, motnje kroženja zraka, transudacija tekočine iz mikrocirkulacijskega dna, mikrobna kontaminacija votlin srednjega ušesa in dosleden razvoj akutnih vnetnih sprememb. V teh pogojih se verjetno močno povečajo superinfekcija, dolgotrajen potek vnetnega procesa in nastanek zapletov.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Simptomi akutno vnetje srednjega ušesa

Simptome akutnega otitisa srednjega ušesa zaznamujejo pojav pritožb zaradi bolečine, zastoja in občutka šuma v ušesu, izgube sluha, avtofonije. Pri novorojenčkih in otrocih v prvem letu življenja opazimo naslednje simptome: tesnobo, motnje spanja, kričanje, željo po ležanju na boleči strani, zavračanje hrane in morebitno regurgitacijo. Telesna temperatura doseže 38 °C in več. Napredovanje vnetnega procesa spremlja povečana bolečina, huda izguba sluha in povečanje simptomov zastrupitve. Opazi se vztrajno zvišanje temperature (do 39–40 °C), otrok postane apatičen, se ne odziva na igrače, zavrača hrano, pojavita pa se nočni nemir in kričanje. V tej fazi razvoja akutnega otitisa srednjega ušesa lahko vznemirjenost nadomesti adinamija, regurgitacija postane pogostejša, pojavi se "brezvzročno" bruhanje, lahko se pojavijo trzanje in kratkotrajni krči. Otoskopske spremembe zaznamuje izrazita hiperemija in izboklina bobniča, ki jo povzroča pritisk eksudata.

Zaradi pritiska in proteolitične aktivnosti eksudata se bobnič stanjša in predre, kar povzroči gnojni izcedek iz ušesa. V tem primeru se intenzivnost bolečine zmanjša, temperatura postopoma pade in simptomi zastrupitve izginejo. Izguba sluha vztraja. Po odstranitvi gnoja iz zunanjega sluhovoda otoskopija pogosto razkrije "pulzirajoči refleks" - sunkovit (pulzirajoči) tok gnoja iz bobničaste votline skozi majhno perforacijo v bobniču. Kasneje, ob ugodnem poteku vnetnega procesa, opazimo zmanjšanje in izginotje gnojnega izcedka iz ušesa, splošno stanje bolnika pa se normalizira. Otoskopija razkrije odsotnost eksudata v zunanjem sluhovodu, preostalo hiperemijo, injiciranje žil bobniča in majhno perforacijo, ki se v večini primerov sama zapre. Ob ugodnem poteku bolezni se sluh postopoma obnovi.

Atipičen potek akutnega otitisa ni redek. V nekaterih primerih lahko akutno vnetje srednjega ušesa spremlja odsotnost bolečinskega sindroma, izrazita temperaturna reakcija, prisotnost motnega, rahlo odebeljenega bobniča s slabo definiranimi identifikacijskimi znaki. V drugih pa - hitro zvišanje temperature (do 39-40 °C), huda bolečina v ušesu, izrazita hiperemija bobniča, hitro naraščanje zastrupitve, pojav nevroloških simptomov (bruhanje, pozitivni Kernigovi simptomi, Brudzinskyjev sindrom), znaki mastoiditisa in drugi otogeni zapleti. Kljub ugodnemu poteku akutnega otitisa v večini primerov obstaja velika verjetnost razvoja otogenih zapletov. To je v veliki meri posledica nezadostnega imunskega odziva pri majhnih otrocih, starostnih značilnosti strukture srednjega ušesa, patogenosti in virulence etiološko pomembne mikroflore.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Faze

Za akutno vnetje srednjega ušesa je značilno določeno zaporedje razvoja patološkega procesa in simptomov. S praktičnega vidika je priporočljivo razlikovati med tremi fazami tipičnega poteka akutnega vnetja srednjega ušesa.

I. faza katarnega vnetja

Za to fazo so značilne bolečine v ušesih, povišana telesna temperatura, zmanjšan sluh; pregled razkrije umik in vbrizgavanje žil (hiperemijo) bobniča. Splošno stanje (šibkost, slabo počutje itd.) je v veliki meri odvisno od resnosti simptomov akutne bolezni dihal.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

II. stopnja gnojnega vnetja

• a) neperforativna. Bolniki opažajo naraščajočo bolečino, slabo počutje, šibkost, povečano hipertermijo in izrazito zmanjšanje sluha. Pregled razkrije izboklino in intenzivno hiperemijo bobniča.
• b) perforativna. Za to stopnjo je značilna prisotnost gnojnega eksudata v zunanjem slušnem kanalu, "pulzirajoči refleks", zmanjšanje bolečine, znižanje temperature in zmanjšanje resnosti simptomov zastrupitve.

Tretja faza reševanja procesa

Možni izidi:

• okrevanje (obnovitev celovitosti bobniča in slušne funkcije);
• kronizacija procesa;
• nastanek otogenih zapletov (mastoiditis, timpanogeni labirintitis itd.).

Diagnostika akutno vnetje srednjega ušesa

Diagnoza akutnega otitisa v tipičnih primerih običajno ni težka in temelji na rezultatih analize pritožb, anamnestičnih podatkov (bolečine v ušesu, zastoji, občutek hrupa v ušesu, izguba sluha). Ostro bolečino v ušesu pri majhnih otrocih spremlja tesnoba, hiperkineza.

Laboratorijska diagnostika

V periferni krvi se odkrijeta nevtrofilna levkocitoza in povečana sedimentacija eritrocitov (ESR).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Instrumentalna diagnostika

Glede na stopnjo akutnega otitisa media lahko otoskopija razkrije umik in omejeno gibljivost bobniča z žilno injekcijo (kataralno vnetje stopnje I); izrazito hiperemijo in izboklino bobniča, ki jo povzroča pritisk eksudata (gnojno vnetje stopnje IIa); "pulzirajoči refleks", ki je sunkovit (pulzirajoči) tok gnoja iz bobnične votline skozi majhno perforacijo v bobniču v zunanji slušni kanal (gnojno vnetje stopnje IIb).

Pri pregledu bolnikov z akutnim vnetjem srednjega ušesa je treba upoštevati veliko verjetnost razvoja različnih zapletov. V zvezi s tem je treba biti pozoren na prisotnost (odsotnost) znakov, kot so pastoznost kože v retroavrikularnem predelu, gladkost retroavrikularne gube, izboklina ušesa, prisotnost otekline (fluktuacije) v retroavrikularnem predelu (antritis, mastoiditis); asimetrija obraza (otogeni nevritis obraznega živca); meningealni simptomi (otogeni meningitis itd.).

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Indikacija za posvetovanje z drugimi specialisti (nevrolog, nevrokirurg, oftalmolog itd.) je zapleten potek akutnega otitisa.

Zdravljenje akutno vnetje srednjega ušesa

Cilji zdravljenja akutnega otitisa media so: regresija vnetnih sprememb v srednjem ušesu, normalizacija sluha in splošnega stanja bolnika ter obnovitev delovne sposobnosti.

Indikacije za hospitalizacijo

Indikacije za hospitalizacijo so starost bolnika, mlajša od dveh let, pa tudi, ne glede na starost, hud in/ali zapleten potek akutnega vnetja srednjega ušesa.

Zdravljenje brez zdravil

Fizioterapevtske metode vpliva imajo protivnetni in analgetični učinek v začetnih fazah razvoja vnetnega procesa v srednjem ušesu: solux, UHF, segrevalni obkladek na parotidni regiji.

Zdravljenje z zdravili

V prvi fazi bolezni je priporočljivo predpisati ušesne kapljice z lokalnimi protivnetnimi in analgetičnimi učinki, intranazalne vazokonstriktorje (dekongestive), ki zagotavljajo obnovo nosnega dihanja in prehodnosti slušne cevi.

Učinkovitost lokalnih antibiotikov v obliki ušesnih kamnov pri akutnem vnetju srednjega ušesa zahteva potrditev. Najprej je to posledica dejstva, da pri vkapavanju antibiotične raztopine v zunanji sluhovod njena koncentracija v votlinah srednjega ušesa ne doseže terapevtskih vrednosti. Poleg tega je treba upoštevati tveganje za zaplete v notranjem ušesu pri uporabi kapljic, ki vsebujejo ototoksične antibiotike.

V prisotnosti vnetnih sprememb v nosni votlini je priporočljivo skrbno izpiranje nosu z 0,9 % raztopino natrijevega klorida in evakuacija (aspiracija) nosnih izločkov.

Antipiretiki se uporabljajo, ko se temperatura dvigne na 39 ° C ali več.

Sistemsko antibakterijsko zdravljenje je indicirano v vseh primerih zmernega in hudega akutnega vnetja srednjega ušesa, pa tudi pri otrocih, mlajših od 2 let, in pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo. V blagih primerih [odsotnost izrazitih simptomov zastrupitve, sindrom bolečine, hipertermija (do 38 °C)] se antibiotikom lahko izognemo. Če pa v 24 urah ni pozitivnih sprememb v razvoju bolezni, je treba uporabiti antibiotično terapijo. Pri empiričnem antibiotičnem zdravljenju akutnega vnetja srednjega ušesa je treba dati prednost zdravilom, katerih spekter delovanja pokriva odpornost najverjetnejših patogenov. Poleg tega se mora antibiotik v učinkoviti koncentraciji kopičiti na mestu vnetja, imeti baktericidni učinek, biti varen in dobro prenašan. Pomembno je tudi, da imajo peroralni antibiotiki dobre organoleptične lastnosti ter so priročni za odmerjanje in uporabo.

Pri empiričnem antibakterijskem zdravljenju akutnega otitisa media je zdravilo izbire amoksicilin. Alternativna zdravila (predpisana za alergije na beta-laktame) so sodobni makrolidi. Če klinične učinkovitosti ni v 2 dneh, pa tudi pri bolnikih, ki so v preteklem mesecu prejemali antibiotike, je priporočljivo predpisati amoksicilin + klavulansko kislino, alternativna zdravila pa so cefalosporini II-III generacije.

V blagih in zmernih primerih so indicirani peroralni antibiotiki. V hudih in zapletenih primerih je treba antibakterijsko zdravljenje začeti s parenteralnim dajanjem zdravila, po izboljšanju bolnikovega stanja (po 3-4 dneh) pa je priporočljivo preiti na peroralno dajanje (tako imenovana stopenjska antibiotična terapija).

Trajanje antibakterijske terapije v nezapletenih primerih je 7-10 dni. Pri otrocih, mlajših od 2 let, pa tudi pri bolnikih z zapleteno anamnezo, hudim potekom bolezni in prisotnostjo otogenih zapletov se lahko trajanje uporabe antibiotikov podaljša na 14 dni ali več.

Učinkovitost antibiotične terapije je treba oceniti po 48–72 urah. Če med akutnim vnetjem srednjega ušesa ni pozitivne dinamike, je treba antibiotik zamenjati.

Pomembna komponenta patogenetske korekcije sprememb v sluznici slušne cevi in votlin srednjega ušesa je omejevanje delovanja provnetnih mediatorjev; v ta namen se lahko predpiše fenspirid.

Kirurško zdravljenje akutnega otitisa media

V odsotnosti spontane perforacije bobniča pri bolnikih z akutnim gnojnim vnetjem srednjega ušesa (akutni otitis media, stopnja IIa), naraščajočo (vztrajno) hipertermijo in znaki zastrupitve, je indicirana paracenteza bobniča.

Približna obdobja nezmožnosti za delo v primeru nezapletene bolezni so 7-10 dni, v primeru zapletov pa do 20 dni ali več.

Nadaljnje upravljanje

V primeru ponavljajočega se akutnega otitisa media je indiciran pregled nazofarinksa za oceno stanja faringealnih tonzil, odpravo nosne obstrukcije in motenj prezračevanja slušne cevi, povezanih z adenoidnimi vegetacijami. Potrebna so tudi posvetovanja z alergologom in imunologom.

Informacije za pacienta morajo vsebovati priporočila o pravilnem izvajanju zdravniških predpisov in manipulacij (uporaba kapljic za ušesa, izpiranje nosu) doma ter ukrepe za preprečevanje prehladov.

Preprečevanje

Primarno preprečevanje akutnega otitisa media je preprečevanje akutnih bolezni dihal. Zelo pomembno je izvajanje sanitarnih in higienskih ukrepov, namenjenih odpravljanju hipotermije, upoštevanju pravil osebne higiene in utrjevanju telesa.

Sekundarna preventiva je sklop ukrepov, namenjenih preprečevanju poslabšanj obstoječih kroničnih bolezni zgornjih dihal, obnavljanju fizioloških mehanizmov nosnega dihanja in prezračevalne funkcije slušne cevi. Najprej govorimo o bolnikih z motnjami intranazalnih anatomskih struktur, hipertrofijo žrelnih tonzil, kronično žariščno okužbo v paranazalnih sinusih in palatinalnih tonzilah. V zvezi s tem je zelo pomembna pravočasna odprava žarišč kronične okužbe (karies, tonzilitis, sinusitis), odprava imunske pomanjkljivosti in drugih sistemskih motenj.

Pomembno vlogo igrajo zdravniški pregledi, sistematični zdravniški pregledi, raven ozaveščenosti bolnikov o vzrokih in kliničnih manifestacijah akutnega vnetja srednjega ušesa ter morebitnih zapletih te bolezni.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Napoved

Prognoza za nezapleten in ustrezno zdravljen akutni otitis media je ugodna. Ob prisotnosti zapletov, sočasnih bolezni je prognoza odvisna od razširjenosti procesa, resnosti bolnikovega stanja, stopnje kompenzacije za sočasne bolezni ter pravočasnosti in ustreznosti terapevtskih ukrepov.

[ 52 ], [ 53 ]