Akutni paranefritis

Akutni paranefritis (iz grščine. Rara - blizu, preteklost, nefritis, iz nefros - ledvice) - akutno gnojno vnetje perirenalne maščobno tkivo. Povzročajo ga isti mikroorganizmi kot ledvični absces, najpogosteje pa ga odkrije Escherichia coli, ki se širi naraščajoče, manj pogosto - Staphylococcus spp., Ki se širi hematogeno.

[1], [2]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za paranefritis vključujejo zastoj urina, obstrukcijo urina, urolitiazo, disfunkcijo nevrogenega mehurja in diabetes mellitus. Danes se zaradi širše uporabe antibiotikov parananafija pojavlja veliko manj pogosto.

[3], [4], [5], [6], [7]

Simptomi akutni paranefritis

Simptomi akutnega paranefritisa v začetni fazi bolezni nimajo značilnih simptomov in se začnejo kot kateri koli akutni vnetni proces s povišanjem telesne temperature na 39–40 ° C, mrzlico in neprijetnostjo.

Lokalni simptomi akutnega paranefritisa so sprva odsotni. V tem obdobju se akutni paranefritis pogosto zamenja z nalezljivo boleznijo. Po 3-4 dneh in včasih pozneje se pojavijo lokalni simptomi v obliki bolečine v ledvenem delu različne intenzivnosti, bolečine na palpaciji v osteoprotektalnem kotu z ustrezne strani, zaščitne kontrakcije ledvenih mišic, bolečine pri dotikanju na tem področju.

Včasih v ledvenem delu na prizadeti strani je hiperemija in oteklina kože. Nekoliko pozneje se odkrije ukrivljenost hrbtenice na prizadeti strani zaradi zaščitne krčitve ledvenih mišic, bolnikovega značilnega položaja v postelji z nogo do trebuha in ostre bolečine, ko je poravnana (tako imenovani simptom psoas ali simptom "zataknjene pete"). Prepoznavanje akutnega paranefritisa ob nastopu bolezni ni lahko, saj so lokalni pojavi blagi ali pa je klinična slika prikrita z manifestacijo bolezni, zaplet, ki je paranefrit. Pogosto je potek bolezni podoben nalezljivi ali gnojni bolezni z nejasno lokalizacijo žarišča. Prav tako ni slučajno, da so takšni bolniki pogosto hospitalizirani na infekcijske in terapevtske oddelke, veliko manj pa na kirurške in urološke oddelke.

Simptomi akutnega paranefritisa so v veliki meri odvisni od lokalizacije gnojnega procesa. Pri sprednjem paranefritisu med palpacijo trebuha v predelu ustreznega hipohondrija se pogosto pojavi bolečina, v nekaterih primerih je prisotna napetost v mišicah trebušne stene. Včasih v predelu hipohondrija ali nekoliko nižje je mogoče občutiti gosto, boleče, nepomično tumorsko podobne vnetne infiltrate.

Pri zgornjem akutnem paranefritisu so pogosto opaženi simptomi pljuč in bolečine v rami na prizadeti strani, kar omejuje mobilnost kupole prepone. Hkrati je možno ledvico premakniti navzdol, tako da je na voljo za palpacijo.

Za nižji akutni paranefritis je značilno nizko mesto vnetnega infiltrata, ki je otipljiv skozi trebušno steno, kot tudi izrazit psoas-simptom.

[8], [9], [10]

Obrazci

V skladu z mehanizmom pojavljanja ločimo primarni in sekundarni paraefritis. Pri primarnem paranefritisu ledvica sama ni prisotna. Mikroorganizmi pridejo v peri-renalno celulozo s hematogeno iz drugih žarišč vnetja (furuncle, osteomyelitis, folikularna angina). Najpogosteje se to zgodi zaradi imunske pomanjkljivosti, hipotermije ali pregrevanja telesa. Perinefritis se lahko pojavi tudi po poškodbi ledvenega dela ali zaradi operacije ledvic. V nekaterih primerih vnetje sosednjih organov vodi do paranefritisa - maternice, jajčnikov, rektuma, dodatka.

Sekundarni paranefritis je običajno zaplet gnojno-vnetnega procesa v ledvicah samem (absces, ledvični karbunkel, ponefroza). Hkrati se vnetni proces renalnega parenhima razširi na perrenalno maščobno tkivo.

Glede na lokalizacijo gnojno-vnetnega procesa v perirenalni celulozi so zgornji, spodnji, anteriorni, posteriorni in totalni perinefritis. Pri zgornjem paranefritisu je gnojni proces v območju zgornjega segmenta ledvic, v spodnjem predelu, v spodnjem segmentu, v sprednjem segmentu, na sprednji površini ledvic, v zadnjem delu, pri celotnem paranefritisu so v vnetnem procesu vključeni vsi oddelki perirenalnega tkiva. Čeprav so zelo redki, obstajajo primeri dvostranskega paranefritisa. Po kliničnem poteku je lahko paranefritis akuten in kroničen.

Akutni paranefritis najprej preide skozi fazo eksudativnega vnetja, ki se lahko obrne ali preide v gnojno fazo. Če se gnojni proces v perirenalnih vlaknih nagiba k širjenju, se medfascialne separacije ponavadi stopijo in se, če dosežejo velik obseg, gnoj lahko razširi iz celuloze in oblikuje obsežne gnojne proge (lahko se spusti po sečevodu, v zglavnico v medenico). Morda nastajanje fleperma retroperitonealnega prostora. Cellulitis lahko vdre v črevesje, trebušno ali plevralno votlino, v mehur ali pod kožo dimeljskega območja, skozi luknjo za zaklepanje, da se razširi na notranjo površino stegna. Zgornji akutni paranefritis je zapleten zaradi subfreničnega abscesa z gnojem v pljuči. In včasih v pljučih. V izjemnih primerih pride do abscesa v ledveno območje. Diferencialno diagnozo je treba izvesti z akutnim apendicitisom, subfrekvenčnim prostorom abscesa, pljučnico.

[11], [12]

Diagnostika akutni paranefritis

Prepričljiva potrditev gnojnega akutnega paranefritisa in gnoja med punkcijo ledvičnega tkiva. Vendar pa negativen rezultat študije ne izključuje gnojnega vnetja.

Na rentgenskih slikah ledvenega dela ni nič nenavadnega ugotoviti ukrivljenost ledvene hrbtenice proti leziji, izrazito glajenje ali odsotnost obrisa ledvene mišice s te strani. Obrisi ledvic, odvisno od velikosti in porazdelitve infiltrata, so v nekaterih primerih normalni, zglajeni in celo odsotni. Možna je tudi visoka stopnja in nepremičnost diafragme, izliv v plevralni sinus s strani pacienta.

Na izločevalnem urogramu je mogoče odkriti deformacijo medenice in skodelic zaradi kompresije slednjega z vnetnim infiltratom. Zgornji del sečevoda je pogosto pristransko zdrav. Na slikah o vdihavanju in izdihu je slika kontur medenice in skodelic na bolečem delu enaka in na zdravi strani zamegljena ali podvojena. To kaže na nepremičnost ali ostro omejevanje mobilnosti prizadete ledvice. Vredne informacije v primeru gnojnega akutnega paranefritisa lahko zagotovimo z metodami CT, ultrazvokom in radioizotopom. Pri nekaterih bolnikih se uporablja diagnostična punkcija perinefričnega infiltrata.

Pri hudih septičnih bolnikih je možen pravi albuminurija in prisotnost valjev v urinu (kot posledica toksičnega nefritisa).

[13], [14]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza akutnega paranefritisa se izvaja z mnogimi boleznimi, predvsem s hidronefrozo, akutnim pijelonefritisom in ledvično tuberkulozo. Zgodovina kroničnega vnetja v ledvicah, purija, bakteriurija, aktivni levkociti v urinu, deformacija pielokaliceralnega sistema, značilna za pielonefritis, identifikacija drugih bolezni ledvic z ustrezno klinično sliko je v prid paranefritisu. Upoštevati je treba, da je treba akutni paranefritis razlikovati od neoplazme ledvic.

[15], [16]

Zdravljenje akutni paranefritis

Zdravljenje akutnega paranefritisa je imenovanje antibiotikov širokega spektra, njihova kombinacija s sulfanilamidnimi zdravili in uroanteptiki. Obvezno je razstrupljanje in obogatitev - predpisane so infuzije glukoze, solne in koloidne raztopine, vitamini, sredstva za zdravljenje srca. Uporaba antibakterijske terapije in aktivnih terapevtskih ukrepov v zgodnji fazi akutnega paranefritisa pri številnih bolnikih omogoča obrniti razvoj vnetnega procesa, ki vodi do okrevanja brez kirurškega posega.

Ob nastanku abscesa ali v primeru, da konzervativno zdravljenje ne uspe za 4-5 dni, ko se klinični simptomi povečajo, je indicirano kirurško zdravljenje - revizija retroperitonealnega prostora, odpiranje abscesa in drenaža periorenalnega prostora. Kosi lumbalni rez razkrijejo retroperitonealni prostor in razkrijejo gnojni fokus. Ko se le-ta nahaja v zgornjem segmentu ali ob sprednji površini ledvic, je ni vedno lahko najti. Po odprtju glavnega gnojnega žarišča, neumno uničijo fascialne mostove, med katerimi je mogoče najti majhne abscese. Po odprtju gnojnega žarišča mora biti dobro izsušena. Kot hrbta rane pustite nevezani.

Pri akutnem paranefritisu ledvičnega izvora (pinefroza, apostematozni neobrit, ledvični karbunkel), če obstaja indikacija za nefrektomijo in stanje bolnikov je hudo, je priporočljivo opraviti operacijo v dveh fazah: prvič - odpiranje abscesa in odvajanje retroperitonealnega prostora, druga - nefrektomija po 2-3 tednih ob upoštevanju bolnikovega stanja. Zdravljenje akutnega paranefritisa z antibiotiki in splošno terapijo za krepitev je treba nadaljevati dolgo časa, dokler se stanje bolnika ne stabilizira.

Napoved

Akutni paranefritis ima običajno ugodno prognozo. V sekundarni obliki bolezni, ker je to zaplet ene od bolezni, je prognoza odvisna od narave te bolezni.