Akutni paranefritis

Akutni paranefritis (iz grške besede para - blizu, mimo, zunaj in nefritis, iz nephros - ledvica) je akutno gnojno vnetje perirenalnega maščobnega tkiva. Povzročajo ga isti mikroorganizmi kot ledvični absces, najpogosteje pa se odkrije Escherichia coli, ki se širi vzpenjajoče, redkeje pa Staphylococcus spp., ki se širi hematogeno.

[ 1 ], [ 2 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za paranefritis vključujejo zastoj urina, obstrukcijo sečil, urolitiazo, nevrogeno disfunkcijo mehurja in sladkorno bolezen. Trenutno se paranefritis zaradi široke uporabe antibiotikov pojavlja veliko manj pogosto.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi akutni parainefritis

Simptomi akutnega paranefritisa v začetni fazi bolezni nimajo značilnih simptomov in se začnejo kot vsak akutni vnetni proces s povišanjem telesne temperature na 39-40 ° C, mrzlico, slabim počutjem.

Lokalni simptomi akutnega paranefritisa so sprva odsotni. V tem obdobju akutni paranefritis pogosto zamenjamo za nalezljivo bolezen. Po 3-4 dneh, včasih pa tudi kasneje, se pojavijo lokalni simptomi v obliki bolečine v ledvenem predelu različne intenzivnosti, občutljivosti pri palpaciji v kostovertebralnem kotu na ustrezni strani, zaščitnega krčenja ledvenih mišic in občutljivosti pri tapkanju na tem področju.

Včasih sta v ledvenem predelu na prizadeti strani prisotna hiperemija in otekanje kože. Nekoliko kasneje se zaradi zaščitnega krčenja ledvenih mišic zazna ukrivljenost hrbtenice v smeri prizadete strani, značilen položaj bolnika v postelji z nogo, pritisnjeno k trebuhu, in ostra bolečina pri njenem iztegovanju (tako imenovani simptom psoasa ali simptom "zataknjene pete"). Akutni paranefritis na začetku bolezni ni enostavno prepoznati, saj so lokalni simptomi šibko izraženi ali pa klinično sliko prikriva manifestacija bolezni, katere zaplet je paranefritis. Pogosto potek bolezni spominja na infekcijsko ali gnojno bolezen z nejasno lokalizacijo žarišča. In ni naključje, da so taki bolniki pogosto hospitalizirani na infekcijskih in terapevtskih oddelkih, veliko manj pogosto - na kirurških in uroloških oddelkih.

Simptomi akutnega paranefritisa so v veliki meri odvisni od lokalizacije gnojnega procesa. Pri anteriornem paranefritisu se med palpacijo trebuha v območju ustreznega hipohondrija pogosto pojavi bolečina; v nekaterih primerih je prisotna napetost mišic trebušne stene. Včasih je v hipohondriju ali nekoliko nižjem predelu mogoče palpirati gost, boleč, nepremičen tumorju podoben vnetni infiltrat.

Pri akutnem zgornjem paranefritisu se pogosto opazijo simptomi iz plevre in bolečine v rami na prizadeti strani, omejena gibljivost kupole diafragme. V tem primeru se lahko ledvica premakne navzdol, zato postane dostopna s palpacijo.

Za spodnji akutni paranefritis je značilna nizka lokacija vnetnega infiltrata, palpiranega skozi trebušno steno, ter izrazit psoas simptom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Obrazci

Glede na mehanizem nastanka ločimo primarni in sekundarni paranefritis. Pri primarnem paranefritisu ni bolezni same ledvice. Mikroorganizmi vstopijo v perirenalno tkivo hematogeno iz drugih žarišč vnetja (furunkel, osteomielitis, folikularni tonzilitis). Najpogosteje se to zgodi zaradi imunske pomanjkljivosti, hipotermije ali pregrevanja telesa. Paranefritis se lahko pojavi tudi po poškodbi ledvenega dela ali kot posledica operacije ledvice. V nekaterih primerih paranefritis povzročijo vnetni procesi v sosednjih organih - maternici, jajčnikih, danki, slepiču.

Sekundarni paranefritis je običajno zaplet gnojno-vnetnega procesa v sami ledvici (absces, ledvični karbunkul, pionefroza). V tem primeru se vnetni proces ledvičnega parenhima razširi na perirenalno maščobno tkivo.

Glede na lokalizacijo gnojno-vnetnega procesa v paranefričnem tkivu ločimo zgornji, spodnji, sprednji, zadnji in totalni paranefritis. Pri zgornjem paranefritisu se gnojni proces nahaja v predelu zgornjega segmenta ledvice, pri spodnjem - v predelu spodnjega segmenta, pri sprednjem - vzdolž sprednje površine ledvice, pri zadnjem - vzdolž njene zadnje površine, pri totalnem paranefritisu pa so v vnetni proces vključeni vsi deli paranefričnega tkiva. Čeprav so izjemno redki, obstajajo primeri dvostranskega paranefritisa. Glede na klinični potek je paranefritis lahko akuten in kroničen.

Akutni paranefritis sprva preide skozi fazo eksudativnega vnetja, ki se lahko regresira ali preide v gnojno fazo. Če se gnojni proces v perirenalnem tkivu nagiba k širjenju, se medfascialne septume običajno stopijo in ko dosežejo velike velikosti, se gnoj lahko razširi izven tkiva in tvori obsežne gnojne izcedke (lahko se spusti po sečevodu, vzdolž iliakalne mišice v majhno medenico). Lahko se tvori retroperitonealni flegmon. Flegmon lahko prodre v črevesje, trebušno ali plevralno votlino, v mehur ali pod kožo dimeljske votline in se razširi skozi obturatorni foramen na notranjo površino stegna. Zgornji akutni paranefritis je zapleten s subdiafragmalnim abscesom z vdorom gnoja v plevro in včasih v pljuča. V izjemnih primerih absces izbruhne v ledveni predel. Diferencialno diagnozo je treba izvesti z akutnim apendicitisom, subfreničnim abscesom in pljučnico.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika akutni parainefritis

Prepričljiva potrditev gnojnega akutnega paranefritisa je pridobitev gnoja med punkcijo perirenalnega tkiva. Vendar pa negativni rezultat testa ne izključuje gnojnega vnetja.

Splošna rentgenska slika ledvenega predela pogosto razkrije ukrivljenost ledvene hrbtenice proti prizadeti strani, izrazito zglajenje ali odsotnost roba konture ledvene mišice na tej strani. Konture ledvice so, odvisno od velikosti in porazdelitve infiltrata, v nekaterih primerih normalne, v drugih pa zglajene ali celo odsotne. Možni so tudi visok položaj in nepremičnost diafragme ter izliv v plevralni sinus na prizadeti strani.

Izločilni urogrami lahko razkrijejo deformacijo ledvične medenice in čašic zaradi stiskanja slednjih z vnetnim infiltratom. Zgornji del sečevoda je pogosto premaknjen proti zdravi strani. Na slikah, posnetih med vdihom in izdihom, so konture ledvične medenice in čašic na oboleli strani enake, na zdravi strani pa zamegljene ali podvojene. To kaže na negibnost ali hudo omejitev gibljivosti prizadete ledvice. CT, ultrazvok in radioizotopske preiskave lahko pri gnojnem akutnem paranefritisu zagotovijo dragocene informacije. Pri nekaterih bolnikih se uporabi diagnostična punkcija perirenalnega infiltrata.

Pri hudih septičnih stanjih bolnika je možna prava albuminurija, pa tudi prisotnost valjev v urinu (kot posledica toksičnega nefritisa).

[ 13 ], [ 14 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza akutnega paranefritisa se izvaja s številnimi boleznimi, predvsem s hidronefrozo, akutnim pielonefritisom in ledvično tuberkulozo. Prisotnost kroničnega vnetnega procesa v ledvicah v anamnezi, piurije, bakteriurije, aktivnih levkocitov v urinu, deformacije čašično-medenične strukture, značilne za pielonefritis, ter odkrivanje drugih ledvičnih bolezni z ustrezno klinično sliko kažejo v prid paranefritisu. Upoštevati je treba potrebo po razlikovanju akutnega paranefritisa od ledvične neoplazme.

[ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje akutni parainefritis

Zdravljenje akutnega paranefritisa obsega predpisovanje antibiotikov širokega spektra, ki jih kombiniramo s sulfonamidi in uroantiseptiki. Obvezna sta razstrupljanje in splošno krepilno zdravljenje - predpisujejo se infuzije glukoze, fiziološke in koloidne raztopine, vitamini, srčni pripravki, po indikacijah pa se izvajajo transfuzije krvi. Uporaba antibakterijske terapije in aktivnih terapevtskih ukrepov v zgodnji fazi akutnega paranefritisa pri številnih bolnikih omogoča obraten razvoj vnetnega procesa, kar vodi do okrevanja brez kirurškega posega.

Če se je oblikoval absces ali če konzervativno zdravljenje ni uspelo v 4-5 dneh, ko se klinični simptomi stopnjujejo, je indicirano kirurško zdravljenje - revizija retroperitonealnega prostora, odprtje abscesa in drenaža perirenalnega prostora. Retroperitonealni prostor se razkrije s poševnim ledvenim rezom in odpre se gnojno žarišče. Če se slednje nahaja v bližini zgornjega segmenta ali vzdolž sprednje površine ledvice, ga ni vedno enostavno najti. Po odprtju glavnega gnojnega žarišča se fascialne septume topo uničijo, med katerimi se lahko nahajajo majhni abscesi. Po odprtju gnojnega žarišča ga je treba dobro drenirati. Zadnji kot rane naj ostane nešiven.

Pri akutnem paranefritisu ledvičnega izvora (pionefroza, apostematozni nefritis, ledvični karbunkul), če obstaja indikacija za nefrektomijo in je bolnikovo stanje hudo, je priporočljivo operacijo izvesti v dveh fazah: prva je odpiranje abscesa in drenaža retroperitonealnega prostora, druga pa nefrektomija po 2-3 tednih, pri čemer se upošteva bolnikovo stanje. Zdravljenje akutnega paranefritisa z antibiotiki, pa tudi s splošno krepilno terapijo, je treba nadaljevati dlje časa, dokler se bolnikovo stanje ne stabilizira.

Napoved

Akutni paranefritis ima običajno ugodno prognozo. Pri sekundarni obliki bolezni, ker je zaplet ene od uroloških bolezni, je prognoza odvisna od narave slednje.