Biopsija ledvice

Biopsija je morfološka študija tkiva, ki traja vse življenje.

Biopsija ledvic se uporablja za diagnosticiranje bolezni ledvic in določitev taktike zdravljenja. Diagnostična biopsija ledvic se uporablja po izčrpanju možnosti drugih, manj invazivnih instrumentalnih metod, vključno z biopsijo rektalne sluznice, nazofarinksa, kože in bezgavk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacije za biopsijo ledvic

Treba je razjasniti vzroke za masivno organsko proteinurijo, predvsem nefrotski sindrom, ledvično hematurijo, hipertenzijo in tubulopatijo. Biopsija omogoča razlikovanje med primarnim (svetlim) nefritisom in nefropatijo v okviru sistemskih in presnovnih bolezni, vaskulitisa, amiloidoze, ter ugotavljanje vrste amiloida, kar je pomembno v povezavi z diferenciranim zdravljenjem primarne in sekundarne amiloidoze. V primeru okvare ledvic (mikrohematurija, nefrotski sindrom, akutni nefritični sindrom ), ki se ji je v prvih letih bolezni pridružila sladkorna bolezen, neodvisna od insulina, je praviloma potrebna biopsija ledvic. Prognoza hipertenzije, ki vztraja po hudi nefropatiji v nosečnosti, je v veliki meri odvisna od morfološke variante nefropatije: endotelioza, fokalna segmentna glomeruloskleroza, skleroza interlobularnih arterij.

Biopsija ledvic je indicirana pri akutni ledvični odpovedi nejasne etiologije. Hkrati pa pri več kot polovici bolnikov z akutno ledvično odpovedjo korenito spremeni diagnozo in terapevtsko taktiko, saj razkrije hitro napredujoč glomerulonefritis (14 %), ki zahteva imunosupresivno zdravljenje, alergijski akutni tubulointersticijski nefritis (11 %), nekrotizirajoči vaskulitis (20 %). Zelo praktičnega pomena je razlikovanje med z zdravili povzročenim akutnim tubulointersticijskim nefritisom, ki zahteva zdravljenje z glukokortikoidi, in z zdravili povzročeno prerenalno akutno ledvično odpovedjo, z zdravili povzročeno akutno tubularno in kortikalno nekrozo ter intratubularnim blokom.

Biopsija ledvic v veliki meri določa celotno strategijo zdravljenja ledvic. Pri ishemični bolezni ledvic in drugih renovaskularnih hipertenzijah rezultati biopsije ledvic omogočajo izbiro taktike kirurškega zdravljenja - angioplastike ledvične arterije ali nefrektomije. Nefrobiopsija omogoča odkrivanje relativnih kontraindikacij za presaditev ledvice in se izvaja pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo na hemodijalizi kot priprava na presaditev ledvice. Pogosto se ponovijo in poškodujejo presadek v zgodnji fazi, ko se protitelesa uporabljajo pri kroničnem glomerulonefritisu, hemolitično-uremičnem sindromu, fokalni segmentni glomerulosklerozi in mezangiokapilarnem glomerulonefritisu. Pri hepatorenalni odpovedi je presaditev jeter učinkovita, kadar biopsija ledvic potrdi diagnozo hepatorenalnega sindroma ali akutne tubularne nekroze (ATN). V primerih, ko se na ozadju aktivnega kroničnega hepatitisa z replikacijo HBV (HCV) odkrijejo znaki difuznega fibroplastičnega nefritisa, je potrebna presaditev jeter in ledvic.

Diagnostične indikacije za biopsijo ledvic

Bolezen	Indikacije za biopsijo ledvic
Nefropatija Akutna ledvična odpoved Bolezni ledvičnih presadkov	Organska proteinurija, nefrotski sindrom, glomerularna hematurija, ledvična hipertenzija neznanega izvora, tubulopatija neznanega izvora Nejasna etiologija, s sistemsko manifestacijo, simptomi glomerulonefritisa in vaskulitisa, anurija več kot 3 tedne Akutno prenehanje in hiter upad funkcije, naraščajoča proteinurija in hipertenzija

Diagnostična biopsija ledvičnega presadka je zelo razširjena, vzroki za njegovo disfunkcijo pa so raznoliki. Akutno zavrnilno krizo ledvic ločimo od akutne nefrotoksičnosti, povzročene z zdravili, ki jo povzročajo zaviralci kalcinevrina, antibiotiki, nesteroidna protivnetna zdravila, posttransplantacijskega limfoproliferativnega sindroma, virusnega akutnega tubulointersticijskega nefritisa ( citomegalovirus ), ponovitve glomerulonefritisa v presadku. V 30 % primerov se razvije subklinična varianta akutne zavrnilne krize, ki se diagnosticira predvsem z biopsijo ledvic, medtem ko morfološka varianta krize (intersticijska, žilna) v veliki meri določa prognozo in taktiko zdravljenja.

Biopsijo ledvice za izbiro terapije in spremljanje učinkovitosti zdravljenja je treba opraviti v prvih dveh letih kroničnega glomerulonefritisa z obvezno uporabo imunoluminiscenčnih in elektronsko mikroskopskih metod analize. Določitev morfološke variante kroničnega glomerulonefritisa z oceno aktivnosti ledvičnega procesa in resnosti fibroplastične transformacije omogoča izbiro optimalne metode imunosupresivne terapije in napovedovanje njene učinkovitosti ("glomerulonefritis"). Ponavljajoče se biopsije za spremljanje učinkovitosti terapije se izvajajo pri bolnikih z aktivnim kroničnim glomerulonefritisom (hitro napredujoči glomerulonefritis) in pri prejemnikih ledvičnih presadkov; izvajajo se od enega do 4-6-krat na leto, odvisno od resnosti ledvičnega procesa in značilnosti terapije. Z učinkovitim zdravljenjem zavrnitvene krize so pozitivne morfološke spremembe v biopsiji več dni pred razvojem biokemijske dinamike.

Priprava na biopsijo ledvic

Pred izvedbo biopsije je potrebno:

• oceniti stanje sistema strjevanja krvi (čas krvavitve, število trombocitov v krvi, koagulogram );
• določiti krvno skupino in Rh faktor;
• določiti skupno in individualno funkcionalno zmogljivost ledvic, njihovo lokacijo, gibljivost (intravenska urografija).

Intravenska urofagija se izvaja, ko pacient leži in stoji.

Če obstajajo kontraindikacije za intravensko urografijo, se uporabita dinamična renoscintigrafija in ehografija. Ultrazvok omogoča določitev globine ledvic in diagnosticiranje kontraindikacij za nefrobiopsijo, kot so policistična bolezen, nefrokalcinoza, radiolucentni ledvični kamni.

Pred biopsijo je treba korigirati anemijo (Ht nad 35 %) in arterijski tlak. V primeru hude arterijske hipertenzije se v času biopsije in 2–3 dni po njej uporablja nadzorovana hipotenzija z intravenskim dajanjem diazoksida, natrijevega nitroprusida ali trimetofan kamsilata. Pri dializnem bolniku je treba biopsijo ledvice opraviti najmanj 6 ur po naslednji HD; naslednja HD seja se lahko opravi največ 24 ur po biopsiji.

Tehnika biopsije ledvic

Biopsija ledvice se izvaja z zaprto (perkutana punkcija) ali kirurško (odprta, polodprta biopsija) metodo.

Od zgodnjih 80. let se uporablja tehnika zaprte biopsije ledvic pod nadzorom sektorskega ultrazvočnega skeniranja v realnem času. Pri biopsiji ledvic pri bolnikih s prekomerno telesno težo je računalniška tomografija učinkovitejša od ultrazvočnega nadzora.

Če popolne korekcije hipertenzije, hemoragičnega sindroma in hipokoagulacije ni mogoče doseči, se uporabi transjugularna endoskopska biopsija ledvice ali odprta biopsija ledvice. Način pridobivanja biopsije je odvisen od strukture punkcijske igle. Poleg tradicionalne ročne metode se vse pogosteje uporabljajo tudi avtomatske biopsijske igle.

Takoj po biopsiji se opravi ultrazvočni nadzor prebodene ledvice. Za preprečevanje zapletov bolnik po punkciji 3 ure leži na ledenem obkladku, naslednja 2 dni pa strogo miruje v postelji. Predpišejo se hemostatična zdravila (menadion natrijev bisulfit, kalcijev klorid) in antibiotiki (makrolidi ali polsintetični penicilini).

Kontraindikacije za biopsijo ledvic

Absolutne kontraindikacije za biopsijo ledvic in metode njihove diagnoze so prikazane v tabeli.

Relativne kontraindikacije:

• nenadzorovana hipertenzija;
• huda odpoved ledvic (kreatinin v krvi več kot 0,44 mmol/l);
• hipokoagulacija;
• trombocitopenija;
• razširjena ateroskleroza;
• huda nefrokalcinoza;
• nodozni periarteritis;
• mielomska nefropatija;
• patološka gibljivost ledvic;
• dni pred menstruacijo pri ženskah.

Absolutne kontraindikacije za biopsijo ledvic in metode njihove diagnoze

Kontraindikacije

Diagnostične metode

Edina delujoča ledvica Hidronefroza, policistična bolezen Tumor ledvic, tumor ledvične medenice Anevrizma ledvične arterije Tromboza ledvične vene Kronično srčno popuščanje Intoleranca na novokain Duševna neustreznost

Kromocistoskopija, dinamična scintigrafija, intravenska urografija Ultrazvok, intravenska urografija, računalniška tomografija Ultrazvok, intravenska urografija, računalniška tomografija Ultrazvočna dopplerografija, ledvična angiografija Ultrazvočna dopplerografija, ledvična venografija Ehokardiografija (ehokardiografija), merjenje centralnega venskega tlaka, hitrosti pretoka krvi Alergijska anamneza Posvet z nevropsihiatrom

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zapleti biopsije ledvic

Incidenca resnih zapletov po biopsiji ledvic je 3,6 %, incidenca nefrektomij je 0,06 %, stopnja umrljivosti pa doseže 0,1 %.

• V 20-30 % primerov opazimo mikrohematurijo, ki traja prva 2 dni po biopsiji.
• Makrohematurija se pojavi v 5–7 % primerov. Običajno je kratkotrajna in asimptomatska. Dolgotrajno makrohematurijo, ki jo običajno povzroči ledvični infarkt, pogosto spremljajo ledvična koliko in tamponada mehurja s krvnimi strdki, kar zahteva urološko oskrbo.
• Za obsežno krvavitev pod ledvično kapsulo ali v paranefrično tkivo z nastankom perirenalnega hematoma so značilne intenzivne stalne bolečine v spodnjem delu hrbta, znižan krvni tlak in raven hemoglobina v krvi. Možna je prehodna prekinitev delovanja ledvic, ki jih hematom stisne. Hematom diagnosticiramo z ultrazvokom in CT. Izbira zdravljenja perirenalnega hematoma (kirurško ali konzervativno hemostatsko zdravljenje) se izvede skupaj z urologom.
• Redki, izjemno resni zapleti biopsije ledvic vključujejo:
  • okužba hematoma z razvojem gnojnega paranefritisa po biopsiji;
  • ruptura ledvice;
  • poškodbe drugih organov (jeter, vranice, trebušne slinavke);
  • poškodbe velikih žil (aorta, spodnja votla vena).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]