Apopleksija jajčnikov

Apopleksija je ruptura jajčnika, ki se najpogosteje pojavi v srednji ali v drugi fazi menstrualnega cikla.

Kirurško zdravljenje se ne izvaja pri vseh bolnikih s to boleznijo. Nekaterim od njih zaradi nejasne klinične slike postavijo druge diagnoze, zato očitno pogostost te patologije presega navedene številke.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Apopleksija jajčnikov je redka. Pri ženskah, operiranih zaradi notranje krvavitve, se ruptura jajčnikov pojavi v 0,5–3 % primerov.

[ 3 ], [ 4 ]

Vzroki apopleksija jajčnikov

Možnost krvavitve iz jajčnikov je neločljivo povezana s fiziološkimi spremembami, ki se v njem pojavljajo med menstrualnim ciklom. Ovulacija, močna vaskularizacija krhkih tkiv rumenega telesa, predmenstrualna hiperemija jajčnikov - vse to lahko povzroči nastanek hematoma, kršitev integritete tkiva in krvavitev v trebušno votlino, katere volumen se giblje od 50 ml do 2-3 litrov. Predispozicijski dejavniki za apopleksijo jajčnikov vključujejo predhodne vnetne procese, lokalizirane v mali medenici, ki vodijo do sklerotičnih sprememb v tkivu jajčnikov in krvnih žilah, kongestivne hiperemije in krčnih žil. Vloga endokrinih dejavnikov ni izključena. Krvavitev iz jajčnikov lahko olajšajo krvne bolezni z moteno koagulacijo. V zadnjih 10-15 letih so opazili povečanje krvavitve iz jajčnikov, povezano z dolgotrajno uporabo antikoagulantov pri bolnicah po zamenjavi srčne zaklopke.

Razpoka jajčnika se lahko pojavi v različnih fazah menstrualnega cikla, vendar v veliki večini primerov - v drugi fazi, zato se v sodobni literaturi ta patologija pogosto imenuje "ruptura rumenega telesa".

Do rupture rumenega telesa lahko pride pri maternični in zunajmaternični (ektopični) nosečnosti. V približno 2/3 primerov je prizadet desni jajčnik, kar mnogi avtorji pojasnjujejo s topografsko bližino slepiča. Obstajajo tudi druge hipoteze: nekatere to dejstvo pojasnjujejo z razliko v venski arhitekturi desnega in levega jajčnika.

Glavni vzroki za apopleksijo jajčnikov:

• Nevroendokrine motnje.
• Vnetni procesi.
• Anomalije v položaju genitalij.
• Poškodbe trebuha.
• Fizični stres.
• Spolni odnos.
• Živčni in duševni stres.
• Cistična degeneracija jajčnikov.
• Vztrajnost rumenega telesa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi apopleksija jajčnikov

Vodilni simptom jajčne apopleksije je akutna, naraščajoča bolečina v spodnjem delu trebuha in naraščajoči simptomi krvavitve v trebušni votlini ob normalni menstrualni funkciji.

• Nenaden pojav bolečine, pretežno enostranski, pogosto seva v epigastrično regijo.
• Pozitiven frenikusni simptom.
• Šibka napetost v trebušni steni spodnjega dela trebuha.
• Slabost, hladen znoj, slabost, bruhanje.
• Znaki naraščajoče anemije (tahikardija, akrocianoza, bledica).
• Naraščajoči simptomi hemoragičnega šoka.

Apopleksija jajčnikov najpogosteje prizadene ženske v rodni dobi z dvofaznim menstrualnim ciklom. Obstajajo 3 klinične oblike bolezni: anemična, boleča in mešana.

V klinični sliki anemične oblike jajčne apopleksije prevladujejo simptomi intraperitonealne krvavitve. Začetek bolezni je lahko povezan s travmo, telesnim naporom, spolnim odnosom itd., lahko pa se začne brez očitnega vzroka. Akutna intenzivna bolečina v trebuhu se pojavi v drugi polovici ali sredi cikla. Pri tretjini žensk napadu predhodi občutek nelagodja v trebušni votlini, ki traja 1-2 tedna. Bolečina je lahko lokalizirana nad sramnico, v desnem ali levem iliakalnem predelu. Pogosto bolečina seva v anus, zunanje spolovilo, križnico; opaziti je mogoče frenikusni simptom.

Napad bolečine spremljajo šibkost, omotica, slabost, včasih bruhanje, hladen znoj, omedlevica. Med pregledom je pozornost usmerjena na bledico kože in sluznic, tahikardijo pri normalni telesni temperaturi. Glede na količino izgube krvi se krvni tlak zniža. Trebuh ostane mehak, lahko je rahlo otekel. V mišicah trebušne stene ni napetosti. Palpacija trebuha razkrije difuzno bolečino po celotni spodnji polovici ali v enem od iliakalnih predelov. Simptomi peritonealnega draženja so izraženi v različni stopnji. Tolkala trebuha lahko razkrijejo prisotnost proste tekočine v trebušni votlini. Pregled v ogledalih daje normalno sliko: normalno obarvana ali bleda sluznica nožnice in poslabšanje, ni hemoragičnega izcedka iz cervikalnega kanala. Bimanualni pregled (precej boleč) razkrije maternico normalne velikosti, včasih povečan okrogel boleč jajčnik. V primeru znatne krvavitve ugotovimo previs zadnjega in/ali lateralnega vaginalnega forniksa. V klinični analizi krvi prevladuje slika anemije, beli krvni sevi se spreminjajo manj pogosto.

Zlahka je videti, da ima anemična oblika rupture jajčnikov veliko podobnost s klinično sliko prekinjene zunajmaternične nosečnosti. Odsotnost zamude menstruacije in drugih subjektivnih in objektivnih znakov nosečnosti prevesi tehtnico v korist apopleksije jajčnikov, vendar je njuna dokaznost zelo relativna. Določanje horionskega hormona in laparoskopija pomagata pri diferencialni diagnozi, vendar njuna izvedba ni potrebna, saj prisotnost notranje krvavitve prisili zdravnika, da se odloči za nujno laparotomijo, med katero se postavi končna diagnoza.

Boleča oblika jajčne apopleksije se opazi v primerih krvavitve v tkivo folikla ali rumenega telesa brez krvavitve ali z rahlo krvavitvijo v trebušno votlino.

Bolezen se začne akutno z napadom bolečine v spodnjem delu trebuha, ki ga spremljata slabost in bruhanje ob normalni telesni temperaturi. Znakov notranje krvavitve ni: pacientka ima normalno barvo kože in sluznic, srčni utrip in krvni tlak sta v normalnih mejah. Jezik je vlažen, neobložen. Trebuh je pogosto mehak, vendar je mogoče zaznati nekaj napetosti mišic trebušne stene v iliakalnih predelih. Palpacija trebuha je boleča v spodnjih delih, pogosteje na desni; tam so določeni tudi zmerni simptomi draženja peritoneuma. Proste tekočine v trebušni votlini ni mogoče zaznati. Krvavega izcedka iz genitalnega trakta ni. Interni ginekološki pregled razkrije maternico normalne velikosti, katere premik povzroča bolečino, in rahlo povečan okrogel boleč jajčnik. Vaginalni oboki ostanejo visoki. Patološkega izcedka iz genitalnega trakta ni.

Klinična slika bolezni spominja na akutni apendicitis, ki je pogostejši od apopleksije jajčnikov, zato se bolnika lahko napoti v kirurško bolnišnico. Te bolezni lahko ločimo po naslednjih znakih. Pri apendicitisu ni povezave s fazami menstrualnega cikla. Bolečina se začne v epigastrični regiji, nato se spusti v desni iliakalni predel. Slabost in bruhanje sta bolj trdovratna. Telesna temperatura se dvigne. Pojavijo se ostre bolečine v McBurneyjevi točki in drugi simptomi apendicitisa. Napetost mišic trebušne stene v desnem iliakalnem predelu je močno izražena. Tukaj se ugotovijo tudi jasni simptomi peritonealnega draženja. Interni ginekološki pregled ne razkriva patologije maternice in okončin. Klinični krvni test je precej indikativen: levkocitoza, nevtrofilija s premikom formule v levo.

V dvomljivih primerih se lahko zatečemo k punkciji rektumaternične vrečke skozi zadnji vaginalni forniks. V primeru rupture jajčnika se odvzame kri ali serozno-krvava tekočina.

Diferencialna diagnostika apendicitisa in apopleksije jajčnikov je temeljnega pomena za razvoj nadaljnjih taktik vodenja bolnikov. Apendicitis zahteva brezpogojno kirurško zdravljenje, v primeru apopleksije pa je možno konzervativno zdravljenje. V nejasnih primerih je mogoče diagnozo postaviti z laparoskopijo, če pa takšne možnosti ni, je bolj smiselno nagniti se k apendicitisu in natančno diagnozo postaviti med laparotomijo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obrazci

Glede na klinični potek:

• anemična;
• boleče;
• mešana oblika

Po resnosti:

• svetloba;
• zmerna;
• težka

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika apopleksija jajčnikov

Diagnoza apopleksije jajčnikov temelji na:

• ocenjevanje narave pritožb;
• opraviti splošni pregled pacienta;
• uporaba posebnih dodatnih raziskovalnih metod (ultrazvok medeničnih organov, ki omogoča odkrivanje prisotnosti proste tekočine, in punkcija zadnjega vaginalnega forniksa, ki lahko da tekočo ali strjeno kri).

Sodobna diagnostična metoda je laparoskopija.

Klinični krvni test ne razkrije pomembnih odstopanj od norme, včasih se odkrije zmerna levkocitoza brez izrazitega premika nevtrofilcev.

[ 14 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo te patologije je treba opraviti s takimi boleznimi, kot so:

• zunajmaternična nosečnost;
• akutni adneksitis;
• akutni apendicitis;
• torzija pedikla tumorja jajčnika ali subseroznega fibromatoznega vozla;
• urolitiaza.

Zdravljenje apopleksija jajčnikov

Zdravljenje apopleksije jajčnikov je odvisno od stopnje krvavitve v trebušni votlini.

V blagih primerih – konzervativno zdravljenje (hlad na spodnji del trebuha, počitek v postelji, opazovanje, pregled).

Zmerne in hude oblike – kirurško zdravljenje.

Pri pripravi na operacijo je potrebno naslednje:

• dopolnitev volumna krvi v krvnem obtoku;
• intravensko dajanje krvnih nadomestkov in krvi;
• laparoskopija (laparotomija) – odvzem krvi, koagulacija krvavečega območja jajčnika;
• resekcija jajčnikov.

Anemična oblika bolezni zahteva kirurško zdravljenje, katerega obseg se lahko razlikuje. Če je rumeno telesce počilo, ga je treba zašiti s hemostatskimi šivi v obliki črke Z, ki se namestijo v zdravo tkivo jajčnikov. Tkiva rumenega telesca se ne sme izrezati, da se prepreči prekinitev nosečnosti.

Najpogostejša operacija je resekcija jajčnikov, ki je mogoča pri 95 % bolnic. Celoten jajčnik je treba odstraniti v primerih, ko je vse njegovo tkivo prepojeno s krvjo. V redkih primerih, ko krvavitev iz jajčnikov otežuje dolgotrajno antikoagulantno zdravljenje po zamenjavi srčne zaklopke, je za zagotovitev zanesljive hemostaze potrebna odstranitev priveska. Preprečevanje krvavitve iz rumenega telesa preostalega jajčnika pri takih ženskah je zelo težko, saj priporočena supresija ovulacije v takih primerih zahteva uporabo sredstev s trombogenimi lastnostmi.

V zadnjih letih je postalo mogoče izvajati nežne operacije z laparoskopijo, med katero se kri, ki se je razlila v trebušno votlino, evakuira in krvaveče območje jajčnika se koagulira.

Bolečo obliko jajčne apopleksije brez kliničnih znakov naraščajoče notranje krvavitve je mogoče zdraviti konzervativno. V takih primerih se predpisujejo počitek, hlad na spodnji del trebuha in hemostatična zdravila: 12,5% raztopina etamsilata (dicinona), 2 ml 2-krat na dan intravensko ali intramuskularno; 0,025% raztopina adroksona, 1 ml na dan subkutano ali intramuskularno; vitamini; 10% raztopina kalcijevega klorida, 10 ml intravensko.

Konzervativno zdravljenje apopleksije jajčnikov je treba izvajati v bolnišnici pod 24-urnim nadzorom zdravstvenega osebja.

Apopleksijo jajčnikov pri ženskah, ki trpijo zaradi krvnih bolezni z motnjami hemostaze (avtoimunska trombocitopenija, von Willebrandova bolezen itd.), je treba zdraviti s konzervativnimi metodami. Po posvetovanju s hematologom se predpiše specifična terapija za osnovno bolezen: kortikosteroidi, imunosupresivi - za avtoimunsko trombocitopenijo, infuzija krioprecipitata ali antihemofilne plazme - za von Willebrandovo bolezen, etamsilat (dicinon) - v obeh primerih. Takšna konzervativna terapija, namenjena odpravljanju motenj strjevanja krvi, je običajno precej učinkovita.