Torzija nožnice tumorja jajčnika

Torziji pedikula so lahko podvrženi tumorji različnih histoloških struktur (epitelijski, stroma spolne vrvice, teratomi), ki niso zraščeni s sosednjimi organi in imajo ločen pedikel. Praviloma gre za benigne in mejne neoplazme, lahko pa se pojavijo tudi maligne.

Torzijo anatomskega in/ali kirurškega pedikla tumorja jajčnikov (pri torziji so v te formacije vključeni jajcevod, redkeje omentum, črevesne zanke) spremlja razvoj akutne motnje prehrane tumorja in hiter razvoj nekrotičnih procesov.

Epidemiologija

"Akutni" trebuh v ginekološki praksi je lahko posledica torzije mezenterija patološko spremenjenega ali nespremenjenega jajcevoda in jajčnika. Veliko pogosteje pa pride do torzije tumorskega stebla (cistoma) ali tumorju podobne, pogosto zadržane, tvorbe (ciste) jajčnika. Ta zaplet opazimo pri 10-20% bolnic z navedeno patologijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki torzija stebla tumorja jajčnika

Torzija tumorja ali cističnega stebla jajčnikov je lahko povezana s spremembo položaja telesa, fizičnim stresom, povečano črevesno peristaltiko, prepolnitvijo mehurja, prehodom ciste iz medenice v trebušno votlino ali dolgim, gibljivim cističnim steblom. Pri tem zapletu lahko določeno vlogo igra povišan krvni tlak v venah cističnega stebla in ciste ali v samem tumorju. Znano je, da se v primerjavi z zdravimi ženskami, pri katerih so diagnosticirane ciste in cistomi jajčnikov, na ozadju zmanjšanega žilnega tonusa na prizadeti strani odkrije povečana intenzivnost polnjenja s krvjo, počasnejši pretok krvi in venska kongestija.

Ti zapleti so pogostejši pri deklicah, mladih ženskah in mladih ženskah. Relativna pogostost torzije cističnega pedikla je značilna za otroke in celo za novorojenčke.

Pogosto se torzija stebla tumorja jajčnikov pojavi med nosečnostjo in v poporodnem obdobju.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Anatomski pedikel tumorja je sestavljen iz raztegnjene vezi, ki obeša jajčnik, lastne vezi jajčnika in mezovarija. Pedikel vsebuje krvne žile, ki hranijo tumor (jajčnikova arterija, njena anastomoza z maternično arterijo), pa tudi limfne žile in živce. Kirurški pedikel je tvorba, ki jo je treba med operacijo prerezati, da se tumor odstrani. Najpogosteje poleg anatomskega pedikla kirurški pedikel vključuje tudi preraztegnjen jajcevod.

Številni avtorji menijo, da je torzija rotacija ciste okoli njenega peclja za 90°, drugi pa za rotacijo za 120°–180°. Vendar se je s takim mehaničnim pristopom težko strinjati, saj stopnja torzije še ne določa resnosti kliničnih manifestacij bolezni. Včasih se že pri relativno majhni torziji peclja ciste (za 90–120°) pojavijo izraziti simptomi bolezni, medtem ko so pri večji stopnji torzije (včasih celo do 360°) znaki bolezni lahko odsotni ali ostanejo neizraženi.

Torzija pedikla tumorja jajčnikov se lahko pojavi nenadoma (akutno) ali postopoma, lahko pa je popolna ali delna. Patološke spremembe tumorja med torzijo njegovega pedikla so odvisne od hitrosti vrtenja tumorja vzdolž osi in od stopnje torzije. Če se torzija pojavi počasi in ni popolna, se spremembe opazijo predvsem v tankostenskih, nestabilnih venah pedikla zaradi njihove kompresije in prenehanja odtoka krvi, medtem ko elastične arterije še naprej oskrbujejo tumor z arterijsko krvjo. Posledično pride do izrazite venske kongestije: tumor se hitro poveča, pogosto pa pride do krvavitev v njegov parenhim. Tumor nenadoma spremeni barvo, njegova sijoča, biserna površina postane rumenkasto rjava, bakreno rdeča ali modro-vijolična. Včasih tumorska stena poči, kar povzroči krvavitev v trebušno votlino. Zvijanje tumorskega stebla, ki ga spremlja kompresija arterij, vodi do nekrotičnih sprememb v tumorskem tkivu in celo do peritonitisa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi torzija stebla tumorja jajčnika

Simptomi torzije cističnega stebla ali cistoma so praktično neodvisni od narave neoplazme jajčnikov in so precej značilni. Bolezen se običajno začne s hudo bolečino v spodnjem delu trebuha, ki jo spremljata slabost in bruhanje. Pojav bolečine včasih sovpada s fizičnim naporom, nenadnim gibanjem. Telesna temperatura v prvih urah bolezni ostaja normalna, levkocitna reakcija ni izražena.

V primeru delne torzije pedikla so vsi simptomi veliko manj izraziti in lahko izginejo tudi brez zdravljenja. Kasneje je lahko torzija pedikla ciste nepričakovana ugotovitev med operacijo ciste na jajčniku ali kakšne druge trebušne bolezni.

V primeru popolne torzije stebla cistome sta prekrvavitev in prehrana tumorja močno motena. Klinično se to kaže s sliko "akutnega" trebuha. Pacient zaradi nastalih ostrih bolečin zavzame prisilni položaj v postelji. Palpacija razkrije napetost v sprednji trebušni steni, pozitiven simptom Shchetkin-Blumberg, črevesno parezo, zastajanje blata in redkeje drisko. Telesna temperatura se lahko zviša, pulz je hiter, koža in sluznice postanejo blede, pojavi se hladen znoj. Vaginalni pregled razkrije tumor v predelu materničnih priveskov; poskusi njegovega premika povzročajo ostro bolečino. Pomemben diagnostični znak torzije cistome je povečanje njene velikosti, kar je zelo pomembno. Vendar pa je to mogoče odkriti le v primerih, ko je pacient pod dinamičnim nadzorom zdravnika. Takšni bolniki potrebujejo nujno operacijo - odstranitev tumorja.

Občasna torzija materničnih priveskov se kaže tudi kot "akutni" trebuh. Vedno je prisotna bolečina v trebuhu in/ali hrbtu, ki se postopoma stopnjuje, lahko pa je tudi nenadna. Pri 50 % žensk je bolečina akutna; včasih postane topa in stalna, pogosto lokalizirana v desnem ali levem spodnjem kvadrantu trebuha. Slabost in bruhanje opazimo pri 2/3 bolnic, manj pogoste so motnje delovanja sečil in občutek teže v spodnjem delu trebuha.

Objektivni pregled razkrije znake zmerne zastrupitve: telesna temperatura ne presega 38 °C; tahikardija znotraj 100 utripov/min.

Palpacija trebuha razkriva nekaj napetosti v mišicah sprednje trebušne stene in bolečine v spodnjih delih. Pogosto so opaženi simptomi draženja peritoneuma. Dobro so slišni peristaltični zvoki črevesja.

Povečane priveske je mogoče palpirati pri približno 1/3 bolnic, 70 % bolnic pa občuti bolečino v predelu materničnih priveskov. Bolečina v zadnjem vaginalnem forniksu ni značilna, za razliko od endometrioze ali zunajmaternične nosečnosti. Pri premiku materničnega vratu se lahko opazi obojestranska bolečina v predelu priveskov.

Diagnostika torzija stebla tumorja jajčnika

Diagnoza torzije materničnih prilog se redko postavi pred operacijo. Številne študije so pokazale, da je bila diagnoza le v 18 % primerov postavljena pravilno in pravočasno. Laboratorijske in instrumentalne preiskave le malo prispevajo k razjasnitvi diagnoze. Levkocitoza pogosto doseže 16 - 10 ⁶ /l in preseže te vrednosti - pri približno 20 % bolnic. Ultrazvok ne zagotavlja dodatnih diagnostičnih informacij, če so priloge otipljive, vendar pomaga pri njihovi identifikaciji pri 80 % bolnic, pri katerih niso bile ugotovljene med vaginalnim pregledom. Izločevalna pielografija lahko kaže na stiskanje mehurja ali premik sečevoda in se uporablja tudi za izključitev urolitiaze. Irigoskopija se lahko uporabi pri tumorjem podobnih formacijah za izključitev primarne patologije debelega črevesa. Prisotnost serozno-krvave tekočine med punkcijo zadnjega vaginalnega forniksa običajno ne zagotavlja dodatnih informacij. Zato menimo, da so ultrazvok, rentgenski pregledi in punkcija zadnjega vaginalnega forniksa, ki odložijo začetek kirurškega zdravljenja, pri ženskah, sprejetih v bolnišnico z akutnim trebuhom in tumorjem, ki se nahaja v medenici, komaj priporočljivi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza torzije pedikla jajčnikov ali cistoma jajčnikov se izvaja z moteno tubarno nosečnostjo, vnetjem priveskov, apopleksijo jajčnikov, ledvično koliko, apendicitisom in akutno črevesno obstrukcijo.

Za zunajmaternično nosečnost so značilni zapoznela menstruacija, temen krvav izcedek iz genitalnega trakta; prevladujejo simptomi notranje krvavitve in kolapsa, ne pa draženje peritoneuma. Narava bolečine in njena lokalizacija sta zelo pomembni v diferencialni diagnostiki. V primeru pretrganega jajcevoda je bolečina običajno ostra in močna, v primeru splava zaradi jajcevoda pa je krčevita. Bolečina skoraj vedno seva v danko in zunanje spolovilo, redkeje v ramo in ključnico (simptom frenikusa). V tem primeru je pogosto koristen test nosečnosti.

Tuboovarijski abscesi ali salpingitis so običajno značilni po hujši vročini in levkocitozi, obojestranski občutljivosti materničnih prilog in gnojnem izcedku iz genitalnega trakta. V punktatu iz trebušne votline najdemo gnoj ali serozno tekočino.

Apopleksija jajčnikov se najpogosteje opazi sredi menstrualnega cikla (ob ovulaciji) ali v drugi fazi cikla. Klinična slika se ne razlikuje veliko od simptomov zunajmaternične nosečnosti.

Pri urolitiazi v medeničnem predelu ne zaznamo tumorjem podobnih mas, pri pregledu urina pa lahko najdemo eritrocite. Pri ledvični koliki bolečina običajno seva navzdol, opazimo disurične motnje in bolečino pri tapkanju po ledvenem predelu. Izločevalna pielografija je v tem primeru učinkovit diagnostični postopek.

Diferencialna diagnostika torzije cističnega stebla ali cistoma desnega jajčnika in akutnega apendicitisa lahko predstavlja določene težave. Upoštevati je treba, da se pri akutnem apendicitisu bolečina običajno začne v epigastrični regiji; apendikularni simptomi (Rovsing, Sitkovsky itd.) so pozitivni, vaginalni pregled pa ne pokaže patoloških sprememb v maternici ali priveskih.

Za akutno črevesno obstrukcijo so značilne krčevite bolečine v trebuhu, zastajanje blata in plinov, napenjanje, pogost pulz, ki predhodi temperaturi, in suh jezik. Klinično diagnozo potrdimo z rentgenskim pregledom bolnika (horizontalne ravni tekočine v razširjenih črevesnih zankah).

Napake pri diagnozi torzije materničnih priveskov je mogoče pojasniti z relativno redkostjo te patologije, pa tudi z dejstvom, da imajo številne druge bolezni podobno klinično sliko. Za izključitev drugih patoloških stanj pri bolnicah z blagimi simptomi je treba uporabiti ultrazvočni pregled in punkcijo zadnjega vaginalnega forniksa. Vendar pa se v prisotnosti tumorjem podobnih tvorb v predelu materničnih priveskov, ki jih spremljajo bolečine, simptomi akutnega trebuha ali v primeru nejasne diagnoze, zdi laparoskopija ali laparotomija potrebna za razjasnitev narave bolezni.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Zdravljenje torzija stebla tumorja jajčnika

Bolnice z diagnozo torzijske pedikularne ciste jajčnikov ali cistomom so nujno operirane. Vzdolžni rez velja za bolj zaželeno med drugimi kirurškimi pristopi, saj omogoča revizijo trebušnih organov. Po odprtju trebušne votline je treba pred nadaljnjim posegom skrbno pregledati maternico, oba jajčnika, jajcevode, ugotoviti stanje peritoneuma, prisotnost adhezij itd. Potrebno je pridobiti jasno predstavo o tvorbi, ki izvira iz jajčnika.

Glavna naloga zdravnika v času operacije je ugotoviti malignost procesa, saj je od tega odvisen predvsem obseg kirurškega posega. Za to je treba poleg temeljitega pregleda medeničnih organov in trebušne votline pregledati zunanjo in notranjo površino tumorske kapsule ter njeno vsebino. Zunanja površina kapsule je lahko gladka in ne vzbuja dvoma o benigni naravi tumorja, medtem ko lahko rez razkrije znake malignosti (krhke, zlahka krvaveče "papile", "marmoriran" videz tumorja itd.). Ob pojavu različnih zapletov tumor jajčnikov izgubi svoj značilen videz zaradi nekrotičnih sprememb ali sproščanja vsebine v trebušno votlino. To znatno oteži diagnozo in pogosteje vodi do izbire neustreznega obsega kirurškega posega kot pri načrtovanih operacijah tumorja jajčnikov z nezapletenim potekom.

Pri diagnosticiranju malignega tumorja jajčnikov mora biti obseg kirurškega posega, ne glede na starost bolnice, radikalen - panhisterektomija in resekcija velikega omentuma. Izjema so lahko starejše bolnice s hudimi kroničnimi somatskimi boleznimi, pri katerih se izvede supravaginalna amputacija maternice s priveski in resekcija velikega omentuma ali odstranitev materničnih priveskov na obeh straneh in resekcija velikega omentuma. Mlade ženske z malignim tumorjem jajčnikov 1. stopnje se lahko podvržejo konzervativnemu kirurškemu posegu v obsegu odstranitve priveskov s prizadetega jajčnika in resekcije drugega, vizualno nespremenjenega, s poznejšim skrbnim opazovanjem teh bolnic več let.

V primeru benignega tumorja je taktika kirurga odvisna od strukture tumorja, stanja drugega jajčnika in maternice, starosti pacientke itd. Če med nujnim posegom ni gotovosti o naravi tumorja, se vprašanje obsega operacije odloči individualno. Pri mladih ženskah, mlajših od 40 let, z enostransko poškodbo jajčnikov in normalno velikostjo maternice, se izvede enostranska odstranitev materničnih priveskov in resekcija drugega jajčnika, da se izključi njegova poškodba zaradi tumorskega procesa. Pri bolnicah, starejših od 40 let, se obseg kirurškega posega razširi, saj je tveganje za pojav tumorja v preostalih jajčnikih pri ženskah starejših starostnih skupin še posebej veliko.

Če je tumorsko steblo zasukano, ga je treba odrezati brez odvijanja, če je mogoče nad mestom zasuka. Ta taktika je posledica dejstva, da se v tumorskem steblu tvorijo trombi, ki se lahko ob odvijanju ločijo in vstopijo v splošni krvni obtok.

Neugoden potek pooperativnega obdobja po nujni intervenciji zaradi tumorja jajčnikov je nekoliko pogostejši kot po načrtovanih kirurških posegih. To je mogoče pojasniti s prisotnostjo vnetnih in degenerativnih sprememb pri zapletenih tumorjih jajčnikov, pa tudi z nezmožnostjo dobre priprave bolnice na operacijo v nujnih primerih.