Crohnova bolezen

Crohnova bolezen je kronična transmuralna vnetna bolezen prebavil, ki običajno prizadene distalni ileum in debelo črevo, lahko pa se razvije na kateri koli ravni prebavil. Simptomi vključujejo drisko in bolečine v trebuhu. Lahko se razvijejo abscesi, notranje in zunanje fistule ter črevesna obstrukcija.

Crohnova bolezen - črevesna patologija

Ker se ta bolezen lahko lokalizira v katerem koli delu prebavil, obstaja določena klasifikacija za razlikovanje oblik bolezni. Tako sta pri ileokolitisu prizadeta predvsem ileum in debelo črevo. Pri gastroduodenalni obliki - želodec in dvanajstnik. Pri ileitisu je prizadet ileum. Pri jejunoileitisu sta poškodovana tanko črevo in ileum. Pri Crohnovi bolezni debelega črevesa drugi deli prebavil niso prizadeti.

Pojavijo se lahko zunajčrevesni simptomi, zlasti artritis. Diagnoza Crohnove bolezni se postavi s kolonoskopijo in preiskavami z barijevim kontrastom. Zdravljenje obsega 5-ASA, glukokortikoidi, imunomodulatorji, anticitokini, antibiotiki in pogosto kirurški poseg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Koda MKB-10

Mednarodna klasifikacija bolezni (ICD) opredeljuje Crohnovo bolezen kot vnetje prebavil neznanega izvora, za katero so značilne poškodbe posameznih segmentov, ponavljajoč se potek, pojav ulcerativnih tvorb, ki jih v nekaterih primerih lahko spremljajo zapleti. Bolezen lahko prizadene tanko in debelo črevo skupaj ali ločeno. Incidenca bolezni je približno petindvajset primerov na sto tisoč ljudi. V tem primeru je najpogostejša mešana oblika bolezni, ko sta prizadeta tako debelo kot tanko črevo. Med dejavniki tveganja za razvoj bolezni so genetska predispozicija in kronične črevesne patologije. Makroskopski pregled razloči razjede in granulomatozne izrastke, medtem ko mikroskopski pregled razkrije edem na poškodovanem območju in hiperplazijo limfofolikulov submukozne membrane. Faze razvoja bolezni:

• Akutna faza. Zanjo so značilni akutna driska, izčrpanost, bolečine na desni strani trebuha.
• Subakutna faza. Zanjo je značilno povečanje števila ulcerativnih lezij, pojav granulomov in razvoj črevesne stenoze. Sindrom bolečine je krč.
• Kronična faza. Zanjo je značilen nadaljnji razvoj bolezni in pojav zapletov.

Vzroki Crohnove bolezni

Vzroki za Crohnovo bolezen trenutno niso povsem razumljeni. Obstajajo domneve, da je ta bolezen lahko dedna in jo lahko sprožijo tudi infekcijske patologije in imunološki dejavniki.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kako se razvije Crohnova bolezen?

Crohnova bolezen se začne z vnetjem kript in nastankom abscesa, ki napredujeta v majhne fokalne aftoidne razjede. Te lezije sluznice lahko napredujejo v globoke vzdolžne in prečne razjede s predhodnim edemom sluznice, ki tvorijo značilne spremembe črevesja v obliki "tlakovca".

Širjenje transmuralnega vnetja vodi do limfedema in odebelitve črevesne stene in mezenterija. Mezenterično maščobno tkivo se običajno razteza na serozno površino črevesja. Mezenterične bezgavke se pogosto povečajo. Obsežno vnetje lahko povzroči hipertrofijo mišične plasti, fibrozo in nastanek stenoze, kar lahko povzroči črevesno zaporo. Značilna je tvorba abscesov in fistul s sosednjimi strukturami, vključno z drugimi črevesnimi zankami, mehurjem ali psoasom; lahko se celo odpirajo na sprednjo ali stransko trebušno steno. Ne glede na intraabdominalno aktivnost procesa se perianalne fistule in abscesi pojavijo v 1/4–1/3 primerov; ti zapleti so pogosto najbolj neugodni vidiki.

Nekazeazni granulomi se lahko razvijejo v bezgavkah, peritoneumu, jetrih in prizadenejo vse plasti črevesne stene. Patognomoničen znak je odkrivanje granulomov, vendar Crohnova bolezen pri 50 % bolnikov ni značilna po prisotnosti granulomov. Njihova prisotnost najverjetneje ni povezana s kliničnim potekom.

Prizadeti segment črevesja je jasno ločen od normalnega črevesja ("tiha cona"); od tod tudi ime - regionalni enteritis. Crohnova bolezen v približno 35 % primerov prizadene le ileum (ileitis); v 45 % - ileum in debelo črevo (ileokolitis), s pretežno poškodbo desnega boka debelega črevesa; v približno 20 % primerov je prizadeto le debelo črevo (granulomatozni kolitis) in v večini primerov, za razliko od ulceroznega kolitisa (UC), danka ni vedno prizadeta. Včasih je prizadeto celotno tanko črevo (jejunoileitis). Zelo redko so prizadeti želodec, dvanajstnik ali požiralnik. Če ni kirurškega posega, se bolezen običajno ne razširi na področja tankega črevesa, ki ob začetni diagnozi niso bila vključena v proces.

Na prizadetih območjih tankega črevesa obstaja povečano tveganje za razvoj raka. Bolniki s prizadetostjo debelega črevesa imajo dolgoročno tveganje za razvoj kolorektalnega raka, podobno kot ulcerozni kolitis, odvisno od obsega in trajanja bolezni.

Vzroki in patogeneza Crohnove bolezni

Simptomi Crohnove bolezni

Crohnovo bolezen zaznamujejo naslednji začetni simptomi: kronična driska z bolečinami v trebuhu, vročina, anoreksija in izguba teže. Trebuh je občutljiv in je lahko občutljiv na palpacijo, z maso ali občutljivostjo. Pomembna rektalna krvavitev je redka, razen pri izoliranih lezijah debelega črevesa, ki se lahko pojavijo tudi pri ulceroznem kolitisu. Nekateri bolniki razvijejo akutni trebuh, ki simulira akutni apendicitis ali črevesno zaporo. Približno tretjina bolnikov ima perianalne lezije (zlasti fisure), ki so včasih glavne manifestacije ali celo vzrok težav. Pri otrocih zunajčrevesne manifestacije pogosto prevladujejo nad prebavnimi simptomi; glavne manifestacije so lahko artritis, vročina neznane etiologije, anemija ali zaostanek v rasti, bolečine v trebuhu ali driska pa so lahko odsotne.

Če se Crohnova bolezen ponovi, se njeni simptomi spremenijo. Bolečina je glavni simptom in se pojavi že pri normalnem ponovnem pojavu. Bolniki s hudim poslabšanjem ali nastankom abscesa občutijo občutljivost na palpacijo, zaščitno napetost, peritonealne simptome in znake splošne zastrupitve. Območja črevesne stenoze lahko povzročijo črevesno zaporo z značilnimi kolikovi, napihnjenostjo, zaprtjem in bruhanjem. Adhezije po predhodnih operacijah lahko prav tako povzročijo črevesno zaporo, ki se začne akutno, brez vročine, bolečine in slabega počutja, značilnih za zaporo med poslabšanjem. Nastanek vezikointestinalne fistule lahko povzroči zračne mehurčke v urinu (pnevmorija). Prosta perforacija v trebušno votlino je redka.

Kronična Crohnova bolezen povzroča različne sistemske simptome, vključno z vročino, izgubo teže, hujšanjem in zunajčrevesnimi manifestacijami.

Crohnova bolezen se po Dunajski klasifikaciji deli na tri glavne oblike: (1) primarno vnetna, ki po več letih napredovanja bolezni običajno postane bodisi (2) stenotična ali obstruktivna, bodisi (3) primarno penetrirajoča ali fistulozna. Te različne klinične oblike določajo različne pristope k zdravljenju. Nekatere genetske študije kažejo na molekularno osnovo za to klasifikacijo.

Crohnova bolezen in nosečnost

Različni strokovnjaki različno gledajo na Crohnovo bolezen in nosečnost. Nekateri trdijo, da Crohnova bolezen nima pomembnega vpliva na potek nosečnosti, porod in plod, razen v primerih poslabšanja bolezni v tem obdobju. Vendar pa večina strokovnjakov meni, da lahko nosečnost negativno vpliva na razvoj bolezni, saj povečana maternica pritiska na črevesne dele, raven endogenega kortizola pa se poveča, ki po porodu hitro pade. Prognoza bolezni je odvisna tudi od tega, ali je nosečnost nastopila med remisijo ali poslabšanjem. Če bolezen ni zapletena, to običajno ne vpliva na potek nosečnosti. V hujših primerih lahko Crohnova bolezen izzove tveganje za spontani splav in lahko ogroža življenje ploda med porodom. Zapleti med porodom se najpogosteje pojavijo, če se je bolezen pojavila ali poslabšala med nosečnostjo. Poslabšanje bolezni med nosečnostjo je težko odkriti, saj se klinična slika praktično ne spremeni. V primerih črevesne obstrukcije, črevesne stenoze in nastanka fistule se negativni vpliv na potek nosečnosti pojavi tudi v obdobju remisije bolezni. Z vztrajnim slabljenjem simptomov bolezni je nosečnost ob prisotnosti Crohnove bolezni dovoljena, medtem ko je njeno poslabšanje kontraindikacija za zanositev.

Simptomi Crohnove bolezni

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis

Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis naj bi bila povezana z dedno predispozicijo, pa tudi z vplivom povzročiteljev okužb na prebavila. Glavna razlika med tema boleznima je v tem, da je pri ulceroznem kolitisu običajno ranljivo le debelo črevo, medtem ko so pri Crohnovi bolezni prizadeti različni deli prebavil. Lezija pri ulceroznem kolitisu je običajno skoncentrirana v enem segmentu debelega črevesa. Pri Crohnovi bolezni lahko lezija zajema več področij črevesja. Simptomi Crohnove bolezni in ulceroznega kolitisa so si zelo podobni in jih ni vedno mogoče natančno ločiti. Za razlikovanje teh dveh bolezni se običajno predpiše biopsija. Pogosti znaki teh patologij so driska in vročina, bolečine v trebuhu, izguba ali popolna izguba apetita, izguba teže in splošna šibkost. Prisotni so lahko tudi slabost in bruhanje ter bolečine v sklepih. Treba je opozoriti, da se podobni simptomi lahko opazijo tudi pri drugih patologijah prebavil, zato je usposobljena diagnostika izjemno pomembna za postavitev pravilne diagnoze.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zakaj je Crohnova bolezen nevarna?

Da ne bi odlašali z zdravljenjem in pravočasno poiskali pomoč pri specialistu, mora bolnik vedeti, zakaj je Crohnova bolezen nevarna:

1. Z napredovanjem bolezni se število prizadetih segmentov črevesja povečuje.
2. Ponovitev bolezni kot posledica kirurškega posega (lezija proksimalnega črevesja).
3. Nastanek fistul v danki in drugih delih prebavnega trakta.
4. Razvoj zunajčrevesnih patologij (eritem, pioderma, episkleritis, uveitis, ankilozirajoči spondilitis).
5. Črevesna obstrukcija.
6. Tveganje za razvoj adenokarcinoma.
7. Perforacija debelega črevesa, razvoj črevesne krvavitve.
8. Razširitev debelega črevesa.
9. Nezadostna absorpcija hranil v tankem črevesu.

Diagnoza Crohnove bolezni

Na Crohnovo bolezen je treba posumiti pri bolnikih s simptomi vnetja ali obstrukcije, pri bolnikih brez očitnih gastrointestinalnih simptomov, vendar s perianalnimi abscesi, in pri tistih z nepojasnjenim artritisom, nodoznim eritemom, vročino, anemijo ali (pri otroku) slabo rastjo. Družinska anamneza prav tako povečuje sum na Crohnovo bolezen. Podobni simptomi in znaki Crohnove bolezni (npr. bolečine v trebuhu, driska) so lahko posledica drugih gastrointestinalnih bolezni. Crohnovo bolezen je treba razlikovati od ulceroznega kolitisa; diagnoza je lahko težka v 20 % primerov, ko je Crohnova bolezen omejena na debelo črevo. Ker pa je zdravljenje teh bolezni podobno, je to razlikovanje pomembno le pri obravnavi indikacij za kirurško zdravljenje ali empirično terapijo.

Bolnice s simptomi akutnega trebuha (bodisi novimi bodisi ponavljajočimi se) potrebujejo AP in lateralno abdominalno rentgensko slikanje ter abdominalni CT. Te študije lahko odkrijejo obstrukcijo ali druge možne vzroke akutnega trebuha (npr. apendicitis). Ultrazvok lahko bolje oceni ginekološko patologijo pri ženskah z bolečinami v spodnjem delu trebuha in medenici.

Če začetni znaki bolezni niso akutni, je pregled zgornjih prebavil in tankega črevesa s ciljno radiografijo terminalnega ileuma boljši od CT. Študije prebavil so diagnostične, če pokažejo izrazito zoženje (ki povzroča "znak niti") ali ločitev črevesnih zank. Če so te ugotovitve dvoumne, lahko enteroklime ali kapsulna enteroskopija razkrijejo površinske aftozne in linearne razjede. Barijev klistir se lahko uporabi, če prevladujejo simptomi debelega črevesa (npr. driska), kar lahko kaže na barijev refluks v terminalni ileum z insuficienco zaklopk, nodularnostjo, rigidnostjo, odebelitvijo stene in zožitvijo lumna. Podobne radiografske ugotovitve so opažene pri raku cekuma, ilealnem karcinoidu, limfosarkomu, sistemskem vaskulitisu, radiacijskem enteritisu, ileocekalni tuberkulozi in amebnem granulomu.

V atipičnih primerih (npr. pretežno driska z minimalno bolečino) se Crohnova bolezen diagnosticira podobno kot sum na ulcerozni kolitis, s kolonoskopijo (vključno z biopsijo, študijami patogene črevesne flore in, če je mogoče, slikanjem terminalnega ileuma). Endoskopija zgornjih prebavil lahko razkrije prizadetost želodca in dvanajstnika tudi brez simptomov zgornjih prebavil.

Za diagnosticiranje anemije, hipoalbuminemije in elektrolitskih nepravilnosti je treba opraviti laboratorijske preiskave. Opraviti je treba teste delovanja jeter; povišane ravni alkalne fosfataze in γ-glutamil transpeptidaze kažejo na morebiten primarni sklerozirajoči holangitis. Levkocitoza ali povišani reaktanti akutne faze (npr.ESR, CRP) niso specifični, vendar se lahko za spremljanje aktivnosti bolezni uporabi redno spremljanje.

Perinuklearna antinevtrofilna citoplazmatska protitelesa so prisotna pri 60–70 % bolnikov z ulceroznim kolitisom in le pri 5–20 % bolnikov s Crohnovo boleznijo. Za Crohnovo bolezen je značilna prisotnost antinevtrofilnih protiteles proti Saccharomyces cerevisiae. Vendar ti testi ne razlikujejo zanesljivo med obema boleznima. Imajo določeno vrednost v primerih "nedoločenega kolitisa" in niso priporočljivi za rutinsko diagnostiko.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Algoritem za diagnosticiranje Crohnove bolezni

Crohnovo bolezen diagnosticiramo z rentgenskim slikanjem in endoskopijo, ki omogočata oceno stanja prebavil. Pri analizi blata se določi prisotnost levkocitov. Prisotnost levkocitov v blatu kaže na vnetni proces v črevesnih stenah. Če bolezen povzroči mehko blato, se blato pregleda na prisotnost povzročiteljev okužb, jajčec helmintov in klostridij. Pri diagnosticiranju Crohnove bolezni se uporablja metoda irigoskopije - rentgensko slikanje debelega črevesa z vnosom kontrastnega sredstva (vodna raztopina barijevega sulfata s taninom). Dva do tri dni pred pregledom se bolniku priporoči posebna dieta, dan prej pa peroralno jemanje ricinusovega olja (približno trideset gramov). Zvečer se da klistir in se do konca postopka ne uživa hrane. Izvede se rentgenski pregled barijevega prehoda, da se oceni evakuacijska sposobnost debelega črevesa in njegova interakcija z drugimi organi. Metoda intubacijske enterografije omogoča pregled tankega črevesa z vnosom barija vanj s pomočjo nazogastrične sonde. Po rentgenskem slikanju se lahko izvede scintigrafija za razlikovanje med vnetnimi in nevnetnimi procesi. Ta metoda omogoča pregled delovanja prebavil in temelji na dejstvu, da bolnik zaužije hrano, označeno z radioaktivnim izotopom, nakar se s posebno opremo spremlja proces njenega gibanja skozi prebavni trakt. V okviru celovite diagnostike se opravijo tudi preiskave krvi in blata ter imunogram.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Testi za Crohnovo bolezen

Krvne preiskave za Crohnovo bolezen kažejo povečano hitrost sedimentacije eritrocitov, neravnovesje vode in soli, nizke ravni beljakovin v plazmi ter pomanjkanje folne kisline, vitaminov B12 in D. Koproskopski pregled razkrije povišane ravni maščobnih kislin in soli, prisotnost velike količine neprebavljenega škroba v blatu in povišane ravni dušika v blatu. Fibrogastroskopija razkrije prizadeta območja v zgornjem delu prebavil. Rektosigmoidoskopija razkrije patološke spremembe v danki. Endoskopija v začetni fazi bolezni razkrije aftozne erozivne lezije, na črevesnih stenah pa je prisotna sluz, ki vsebuje gnoj.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Rentgen

Pri diagnosticiranju Crohnove bolezni so rentgenski žarki precej pomembni, saj z njimi lahko natančno določimo lokacijo vnetnega procesa. Rentgenski žarki so še posebej pomembni pri pregledu tankega črevesa, saj so edini način za njegov pregled. Pred začetkom postopka bolnik peroralno vzame tekočino, ki vsebuje barij, ki jo lahko damo tudi skozi rektum (barijev klistir). Na rentgenskem posnetku tekočino prepoznamo po beli barvi, ki omogoča ogled razjed, črevesne stenoze itd. Če je takšna študija neučinkovita, se dodatno predpišejo druge vrste rentgenskih žarkov.

Kolonoskopija

Kolonoskopija je precej pomembna za diagnosticiranje Crohnove bolezni. Kolonoskopija pri Crohnovi bolezni omogoča, da dobite najbolj popolno sliko stanja debelega črevesa. Pomaga ugotoviti prisotnost ulcerativnih tvorb, vnetja in krvavitev. Sondiranje debelega črevesa omogoča, da ga pregledate v celoti - od cekuma do rektuma. Običajno se postopek izvaja brez predhodne anestezije. Lokalna anestezija se uporablja v primerih, ko je huda bolečina lokalizirana v anusu, pa tudi pri hudih procesih, ki motijo delovanje tankega črevesa, nastanku adhezij v trebušni votlini. Postopek se izvaja v ležečem položaju z vstavitvijo posebne naprave (kolonoskopa) skozi anus v rektum. Dva dni pred kolonoskopijo se pacientu prikaže dieta z nizko vsebnostjo ostankov hrane, dan pred in na dan posega pa naj prehrana vsebuje samo tekočine (juhe, čaje). Priporočljivo je tudi, da dan pred študijo jemljete ricinusovo olje. Dve žlici olja raztopite v približno pol kozarca kefirja in ga zaužijete peroralno, kar pomaga popolnoma očistiti debelo črevo. Zjutraj, pred posegom, se da še en ali dva klistirja - dokler se črevesje popolnoma ne očisti in se iz njega ne sprosti voda.

Diagnoza Crohnove bolezni

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kako zdraviti Crohnovo bolezen?

Trenutno ni jasnega odgovora na vprašanje, kako zdraviti Crohnovo bolezen, saj vzroki za to bolezen niso natančno ugotovljeni. Zato je glavno zdravljenje za razvoj te patologije usmerjeno v zmanjšanje vnetja, stabilizacijo bolnikovega stanja in preprečevanje zapletov. To bolezen zdravita gastroenterolog in proktolog. Če obstaja neposredna grožnja bolnikovemu življenju, je predpisana operacija, na primer, ko se razvije absces, pa tudi, ko so konzervativne metode zdravljenja neučinkovite. Konzervativno zdravljenje Crohnove bolezni vključuje predvsem predpisovanje diete, na primer tabele št. 4B. Pomaga zmanjšati draženje prebavil in fermentacijske procese, zmanjšati izločanje želodca in žolča. Različne različice prehranske prehrane so namenjene zmanjševanju bolečin in popravljanju delovanja prebavnega sistema. Zdravljenje z zdravili je namenjeno lajšanju vnetja in simptomov bolezni ter krepitvi obrambnih sposobnosti telesa. Zdravilo sulfasalazin se jemlje pred obroki štirikrat na dan, v akutni fazi bolezni od enega do dveh gramov. V obdobju olajšanja se odmerek postopoma zmanjša na petsto miligramov. Zdravilo mesalazin se jemlje peroralno v odmerku 400-800 mg trikrat na dan dva do tri mesece. Med zdravljenjem je možna tudi kratkotrajna uporaba kortikosteroidov, imunosupresivov, imunosupresivnih zdravil, ki blokirajo citokine, ki povzročajo erozivne in ulcerativne tvorbe na črevesnih stenah. Kot antibakterijsko zdravljenje za pojav gnojnih tvorb se uporabljata metronidazol in ciprofloksacin. Glede na simptome bolezni se bolniku lahko predpišejo zdravila proti driski ali zaprtju, pa tudi anestetiki in hemostatiki, vitaminsko-mineralni kompleksi.

Simptomatsko zdravljenje

Krče in drisko lahko ublaži loperamid v odmerku 2–4 mg peroralno do 4-krat na dan (po možnosti pred obroki). Takšno simptomatsko zdravljenje je varno, razen v primerih hudega, akutnega kolitisa, ki lahko napreduje v toksični megakolon, kot pri ulceroznem kolitisu. Hidrofilni muciloidi (npr. metilceluloza ali pripravki iz psiliuma) lahko včasih pomagajo preprečiti draženje rektuma in anusa s povečanjem konsistence blata. Pri stenotični ali aktivno vnetni bolezni debelega črevesa se je treba izogibati grobi hrani.

Zdravljenje blagih primerov

V to kategorijo spadajo ambulantni bolniki, ki so kandidati za peroralno zdravljenje in nimajo znakov toksičnosti, občutljivosti, trebušne mase ali obstrukcije. 5-aminosalicilna kislina (5-ASA, mesalamin) se pogosto uporablja kot prva linija zdravljenja, čeprav je njena učinkovitost pri boleznih tankega črevesa omejena. Pentasa je najučinkovitejša formulacija za bolezen proksimalnega ileuma; asacol je učinkovit pri boleznih distalnega ileuma; vse formulacije so približno enakovredne pri kolitisu, čeprav nobeno od novejših zdravil ne konkurira sulfasalazinu v od odmerka odvisni učinkovitosti.

Nekateri zdravniki menijo, da so antibiotiki prva izbira zdravljenja; lahko se uporabljajo pri bolnikih, pri katerih 5-ASA ne deluje 4 tedne; njihova uporaba je strogo empirična. Zdravljenje s katerim koli od teh zdravil se lahko nadaljuje 8–16 tednov.

Tudi če je zdravljenje učinkovito, bolniki s Crohnovo boleznijo potrebujejo vzdrževalno zdravljenje.

Zdravljenje hudih primerov

Pri bolnikih brez abscesov, vendar s trdovratno bolečino, občutljivostjo na palpacijo, vročino in bruhanjem, ali v primeru neučinkovitega zdravljenja v blagih primerih, so indicirani glukokortikoidi, bodisi peroralno bodisi parenteralno, odvisno od resnosti bolezni in pogostosti bruhanja. Peroralni prednizolon deluje hitreje in učinkoviteje kot peroralni budezonid, vendar ima slednji nekoliko manj neželenih učinkov. Pri bolnikih, pri katerih so glukokortikoidi neučinkoviti ali pri katerih njihovega odmerka ni mogoče zmanjšati, je treba predpisati azatioprin, 6-merkaptopurin ali morebiti metotreksat. Nekateri avtorji menijo, da je infliksimab zdravilo druge izbire po glukokortikoidih, vendar je njegova uporaba kontraindicirana pri aktivni okužbi.

Obstrukcijo zaradi adhezij sprva zdravimo z nazogastrično aspiracijo, intravenskimi tekočinami in včasih parenteralno prehrano. Nezapletena Crohnova bolezen, ki je povzročila obstrukcijo, izzveni v nekaj dneh; če se obstrukcija ne odpravi takoj, to kaže na zaplet ali drugo etiologijo obstrukcije in zahteva takojšnje kirurško zdravljenje.

Fulminantni potek bolezni ali nastanek abscesa

Bolnike z znaki zastrupitve, visoko vročino, vztrajnim bruhanjem, peritonealnimi simptomi, bolečino in tipno maso v trebušni votlini je treba hospitalizirati z intravenskim dajanjem tekočin in antibakterijskim zdravljenjem. Abscese je treba drenirati s perkutano punkcijo ali kirurško. Intravenske glukokortikoide je treba dajati le, če je okužba izključena ali zatreti. Če glukokortikoidi niso učinkoviti v 5–7 dneh, je indicirano kirurško zdravljenje.

Fistule

Fistule se zdravijo predvsem z metronidazolom in ciprofloksacinom. Če zdravljenje v 3–4 tednih ne uspe, je treba bolnikom dati imunomodulatorje (imunosupresive, npr. azatioprin, 6-merkaptopurin) z infliksimabom ali brez njega za hitrejši odziv. Ciklosporin je alternativa, vendar se po zdravljenju pogosto ponovijo. Perianalni fistulni trakti, ki so hudi in se ne odzivajo na zdravljenje, so lahko indikacija za začasno kolostomijo, vendar se skoraj vedno ponovijo po ponovni vzpostavitvi prehodnosti črevesja; zato je treba odklop črevesja obravnavati kot dodatek k radikalni operaciji in ne kot primarno zdravljenje.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Podporna oskrba

Bolniki, ki dosežejo remisijo s 5-ASA, potrebujejo vzdrževalno zdravljenje s tem zdravilom. Bolniki, ki potrebujejo akutno zdravljenje z glukokortikoidi ali infliksimabom, običajno potrebujejo vzdrževalno zdravljenje z azatioprinom, 6-merkaptopurinom ali metotreksatom. Glukokortikoidi niso niti varni niti učinkoviti za dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje. Pri bolnikih, ki so se akutno odzvali na infliksimab, vendar pri katerih vzdrževalno zdravljenje z antimetaboliti ni bilo uspešno, se lahko v obdobjih remisije dajo ponavljajoči se odmerki infliksimaba 5–10 mg/kg v 8-tedenskih intervalih. Spremljanje med remisijo temelji le na simptomih in krvnih preiskavah ter ne zahteva radiografskega ali kolonoskopskega pregleda (razen rutinskega letnega spremljanja displazije) po 7 letih bolezni.

Zdravljenje s kirurškimi metodami

Čeprav približno 70 % bolnikov sčasoma potrebuje kirurško zdravljenje, se operacija vedno izvaja previdno. Indikacije za operacijo pri bolnikih s Crohnovo boleznijo vključujejo ponavljajočo se črevesno obstrukcijo. Resekcija prizadetega črevesa lahko povzroči odpravo simptomov, vendar bolezni ne ozdravi, saj se Crohnova bolezen verjetno ponovi tudi po resekciji vsega navidezno obolelega črevesja. Stopnja ponovitve, določena z endoskopskim pregledom anastomotičnega območja, je v 1 letu večja od 70 % in v 3 letih večja od 85 %; klinični simptomi se razvijejo pri približno 25–30 % bolnikov v 3 letih in pri 40–50 % v 5 letih. Na koncu je ponovna operacija potrebna v skoraj 50 % primerov. Vendar pa se stopnja ponovitve zmanjša z zgodnjo pooperativno profilakso s 6-merkaptopurinom, metronidazolom ali morebiti 5-ASA. Če se kirurški poseg izvede po indikacijah, skoraj vsi bolniki poročajo o izboljšanju kakovosti življenja.

Prehrana za Crohnovo bolezen

Pravilna prehrana pri Crohnovi bolezni je precej pomembna. Pri tej bolezni je priporočljivo opustiti mlečne in žitne izdelke, kofein, sladkor in alkoholne pijače. Dnevni vnos vode pri tej bolezni naj bi bil približno en liter in pol. Dieta št. 4 in njene različne različice so predpisane kot terapevtska dieta za Crohnovo bolezen. V akutni fazi bolezni je predpisana dietna miza št. 4, jesti morate pet do šestkrat na dan, nato pa preiti na dieto št. 4b. Za obnovitev delovanja črevesja lahko pred spanjem vzamete glutamin (pet do deset gramov te snovi je treba razredčiti v kozarcu vode). Parenteralna prehrana je priporočljiva pri hudi izčrpanosti in stalni driski. Približni jedilnik za dietno mizo št. 4 je lahko naslednji:

• Pšenični prepečenec.
• Juhe z nizko vsebnostjo maščob.
• Riževa ali ječmenova juha z vodo.
• Precejena kaša, kuhana brez uporabe mleka.
• Parjeni goveji kotleti.
• Kuhane puste ribe.
• Kisel.
• Močan čaj.
• Kefir.
• Borovnice ali češnje.
• Dekokcija šipka.

Dietna miza št. 4b vključuje juhe z nizko vsebnostjo maščob, razen mlečnih in stročničnih juh, suhe piškote, pšenični kruh, govedino, teletino, kuhanega piščanca na pari, kuhano ribo z nizko vsebnostjo maščob, svežo skuto, kefir, kuhana jajca, pire kašo, kuhan krompir, korenje. Približni jedilnik za to mizo je naslednji:

• Prvi zajtrk: omleta na pari, zdrob, čaj
• Drugi zajtrk: pečena jabolka
• Kosilo: mesna juha z nizko vsebnostjo maščob, kuhano korenje, žele
• Popoldanska malica: poparek šipka
• Večerja: kuhana riba z nizko vsebnostjo maščob in pire krompir, čaj ali žele

Zdravljenje Crohnove bolezni

Prognoza za Crohnovo bolezen

Crohnova bolezen se redko pozdravi in jo zaznamujejo občasni napadi recidivov in remisij. Nekateri bolniki imajo hud potek s pogostimi, izčrpavajočimi obdobji bolečine. Vendar pa z ustrezno konzervativno terapijo in po potrebi kirurškim zdravljenjem večina bolnikov doseže dober izid in prilagoditev. Umrljivost zaradi bolezni je zelo nizka. Rak prebavil, vključno z rakom debelega črevesa in tankega črevesa, je glavni vzrok smrti zaradi bolezni.