Sindrom ARS

Sindrom adduktorske mišice kolka ali ARS sindrom (Adductor Rectus Symphysis) je patologija, ki jo spremlja razvoj vnetnega procesa kot reakcija na redno preobremenitev mišičnega in tetivnega aparata. Takšna bolezen se pogosto diagnosticira pri profesionalnih športnikih in plesalcih ali pa se pojavi pri bolnikih, ki trpijo za artrozo kolka. Manj pogosto se ARS sindrom pojavi kot osnovna patologija. Zdravljenje vključuje uporabo fizioterapije. Izid bolezni je ugoden.

Epidemiologija

Sindrom ARS je patološko stanje, ki prizadene tetivno-mišični kompleks dolgih in kratkih adduktorskih mišic stegna, tanko stegensko mišico, distalni del ravne trebušne mišice in sprednji del velike adduktorske mišice na območjih pritrditve na čelo ali išias. Težava nastane kot posledica preobremenitve mišično-skeletnega mehanizma zaradi neskladja med fizično obremenitvijo, ki jo izvaja oseba, in kompenzacijskimi sposobnostmi telesa.

Patološki sindrom ARS je prvi preučeval in opisal bolgarski dr. M. Bankov v petdesetih letih prejšnjega stoletja. Takrat je bila patologija obravnavana kot eden od simptomov kronične nestabilnosti sprednjega dela medeničnega dna. Dolgotrajne monotipske obremenitve, ki jih spremljajo asimetrične kontrakcije adduktorjev stegnenice, poševnih in pravih trebušnih mišic, povzročajo mikrotravme ligamentnega sistema prsnega sklepa. Posledično se razvije vnetni in degenerativni proces.

V večini primerov se sindrom ARS oblikuje v času vrhunca športnih tekmovanj in demonstracij, ob ozadju intenzivne telesne aktivnosti. Predvsem prizadenejo profesionalni športniki (nogometaši, hokejisti, telovadci), pa tudi balinarji in plesalci. Najpogostejša starost obolelih je 20–24 let. Sindrom ARS pri starejših praktično ni opažen. Moški in ženske zbolevajo s približno enako pogostostjo.

Vodilna klinična simptomatologija je bolečina v predelu dimelj, z lokalizacijo v območju pritrditve rektusa abdominis in adduktorja stegen na medenične kosti. Bolečina se pojavi med telesno aktivnostjo, z okrepitvijo ob pospeševanju, ostrih izpadnih korakih z bokom, brcanju (na žogi).

V več kot 60 % primerov se težava pojavlja pri profesionalnih nogometaših.

Vzroki Sindrom ARS

Primarni vzrok za ARS sindrom je neusklajenost med fizično obremenitvijo mišično-skeletnega sistema in njegovimi prilagoditvenimi sposobnostmi. Stanje "spodbuja" nestabilno stanje mehkih in gostih tkivnih struktur medenice in spodnjih okončin.

Sindrom ARS se razvije na ozadju enakih asimetričnih preobremenitev mišično-ligamentnega mehanizma stegna, spodnjega dela trebuha in dimeljske regije. Na primer, pri nogometaših težavo pogosto povzroča intenzivno gibanje noge pri udarcu žoge. Posebno neugodno vlogo igrajo nepravilen režim treninga, nepismena izbira in izvedba vaj ter prezgodnja vrnitev k treningu po travmatskih poškodbah mišic in vezi.

Pomanjkanje potrebnega in zadostnega obdobja okrevanja po naporu vodi do poškodb tkiva in nadaljnjega uničenja. Površina sklepne muskulature je prekrita z mrežo mikrorazpok. Čez nekaj časa se na poškodovanih območjih začne odzivna vnetna reakcija, ki jo spremlja bolečina. Proces nastanka ARS-sindroma poslabšajo patološke degenerativne in distrofične spremembe.

Med najpogostejšimi dejavniki tveganja so vse pogostejše bolezni medeničnega obroča. [ 1 ]

Dejavniki tveganja

Najvišje stopnje sindroma ARS so značilne za igranje športa. Tipična značilnost takšnih športnih iger so pogosti in redni skoki, šprinti, nenadni izpadni koraki in gibi udov.

Tveganje za nastanek sindroma ARS se znatno poveča:

• V profesionalnih športih v primerjavi z amaterskimi športi;
• Z večjim športnim naporom;
• Med tekmovanjem ali demonstracijo, v primerjavi z običajnim treningom in vadbo;
• Med tekmami in nastopi v zaprtih prostorih ali na nekakovostnih površinah.

V nekaterih primerih so lahko sprožilni dejavniki za sindrom ARS:

• Oslabljene medenične in femoralne vezi;
• Zmanjšana gibljivost (še posebej pomembno vlogo ima pri gimnastiki, umetnostnem drsanju, baletu);
• Stanje kumulativne utrujenosti mišično-skeletnega sistema;
• Zmanjšana fizična zmogljivost mišično-ligamentnega mehanizma zaradi nepravilno razporejene ali odsotne telesne aktivnosti pred tekmovanjem ali nastopom;
• Zmanjšanje števila treningov in pouka v času izven sezone.

Dodatni dejavniki tveganja so lahko prehranske motnje, nepravilno delo in počitek, psihosocialni trenutki (kronični stres, neudobne življenjske razmere itd.).

Patogeneza

Izraz ARS sindrom se nanaša na razvoj sekundarnega vnetnega procesa, ki prizadene mehke sklepne strukture, vključno z mišicami in kitami. Vnetje se pojavi kot reakcija na dolgotrajno (redno) travmatizacijo, vključno z mikrorazpokami in mikronatrganinami. Poškodba nastane, ko mišično-skeletni mehanizmi zaradi neusklajenosti s kompenzacijskimi sposobnostmi telesa prenehajo zmožni obvladovati intenzivno preobremenitev. Posledično se razvijejo degenerativne in distrofične spremembe.

Pri ARS sindromu so pretežno prizadeti:

• Območja pritrditve tetiv in mišic na sklep kolka;
• Od vezi rektusa abdominis;
• Ligamentni aparat prsnega sklepa.

Patološko aktivno vlogo pri nastanku motnje - ARS sindroma - igra redna in intenzivna (pogosta) preobremenitev kolčnega sklepa, po kateri stegenske in ravne trebušne mišice nimajo časa za okrevanje. Posledično se adduktorska mišica poškoduje, vlakna se postopoma uničijo, na njihovi površini pa nastanejo mikrorazpoke. Sčasoma poškodovana območja prizadene vnetni proces, ki ga spremlja bolečina. Razvije se degeneracija in distrofija tkiv. Dodaten škodljiv dejavnik je lahko patološka sprememba v medeničnem obroču.

Simptomi Sindrom ARS

ARS-sindrom se najprej kaže kot simptom, kot je bolečina: lokalizirana je v zadnjici in seva na zadnjo površino stegna. Povečana bolečina se pojavi pri mišični napetosti, pri dolgotrajnem sedenju. Poleg tega se bolečina pojavi pri tipanju išiasnega tuberkula, pri močnem upogibanju kolka ali iztegovanju goleni, pri intenzivnem upogibanju kolena ob ozadju povratnega upora.

Bolečina pri ARS sindromu je običajno ostra in začne motiti bolnika med (in takoj po) telesni aktivnosti, povezani z intenzivnimi gibi (nihaji, izpadni koraki itd.) kolčnega sklepa. Na primer, takšen pojav se pogosto opazi med energičnim plesom, tekom z nenadnimi obrati, skakanjem, brcanjem. Bolečina je pogosteje lokalizirana:

• V spodnjem delu trebuha (vzdolž ravne trebušne mišice);
• V dimeljskem predelu (z obsevanjem navzdol vzdolž notranje površine stegna);
• V predelu sklepanja prsi (vlečni občutek).

Bolečina običajno preneha motiti v mirovanju, z začetkom napora pa se znova pojavi z še večjo intenzivnostjo.

Zapleti in posledice

Če sindrom ARS vztraja brez ustreznega zdravljenja, vodi do razvoja izrazitega degenerativnega procesa v tkivu tetive. Posledično se znatno poveča tveganje za večje poškodbe sklepnih struktur – zlasti večkratne natrganja in rupture.

Klinična slika pri ARS sindromu se sčasoma slabša in širi. Bolečine postanejo redne, njihova intenzivnost se povečuje. V večini primerov je bolnik prisiljen opustiti telesno aktivnost in sodelovanje na nastopih ali tekmovanjih. Športna in plesna kariera takšnih ljudi se prezgodaj konča.

Neželene učinke in zaplete pogosto izzove ne le pomanjkanje zdravljenja sindroma ARS, temveč tudi nenehno intenzivno zdravljenje z zdravili. Na primer, pogoste blokade s kortikosteroidnimi zdravili lahko poslabšajo razvoj degeneracije v patološko spremenjenih tkivih, dolgotrajno jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil pa negativno vpliva na prebavila.

Diagnostika Sindrom ARS

Med pregledom bolnika s ARS-sindromom se pri tipanju stegna, bližje sramnici, opazi povečanje bolečine. Poleg tega se za diagnostične namene izvajajo fiziološki stresni testi: bolnik naj na zahtevo zdravnika naredi nekaj preprostih gibov.

Klinični testi so namenjeni odkrivanju nepravilnosti v kolčnih sklepih in križni hrbtenici. Posebna pozornost je namenjena stanju mišic, ki sodelujejo pri nastanku ARS sindroma.

Laboratorijski testi so predpisani za ugotavljanje vnetnega procesa in morebitnih patologij, ki neposredno spremljajo ARS sindrom:

• Splošna krvna preiskava z določitvijo hitrosti sedimentacije eritrocitov;
• Ocena ravni kreatin kinaze (ravni so povišane na ozadju izrazite, nenehne razgradnje mišic);
• Določanje revmatoidnega faktorja ali protiteles proti cikličnemu citruliniranemu peptidu;
• Odkrivanje avtoprotiteles.

Za postavitev diagnoze ARS sindroma je nujno predpisana instrumentalna diagnostika:

• Rentgensko slikanje kolkov (sprednja in posteriorna projekcija);
• Ultrazvok simfize z mesti pritrditve mišic.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) je predpisano, če ima bolnik simptomatologijo vnetnega procesa, ki se razvija na območju pritrjevanja mišice. Slikanje z magnetno resonanco vizualizira prisotnost degenerativnih sprememb v kolčnem sklepu in sakroiliakalni hrbtenici.

Magnetna resonanca (MRI) je nepogrešljiv postopek za pregled mišic, vezi in tetiv. Metoda je pomembna tudi, kadar je treba sindrom ARS ločiti od hude patologije mehkih tkiv (ruptura velike vezi ali tetive, poškodba pomembnih struktur v kolčnem sklepu).

Diferencialna diagnoza

Ustrezno izvedeni diagnostični ukrepi omogočajo ne le ugotavljanje razvoja ARS-sindroma pri bolniku, temveč tudi razlikovanje od drugih patologij s podobno simptomatologijo:

• Zlomi medeničnih kosti;
• Osteoartritis;
• Miozitis adduktorskih mišic stegna;
• Revmatoidni artritis;
• Dimeljska kila;
• Tumorski procesi;
• Vnetje prostate.

Diferenciacija ARS sindroma se izvaja po fazah, po opravljenih vseh standardnih preiskavah (vključno z instrumentalnimi študijami).

Zelo pogosto se zazna bolečina, lokalizirana v predelu dimelj, skupaj z razširitvijo dimeljskega obroča in šibkostjo zadnje stene dimeljskega kanala. To stanje se lahko pojavi pri številnih patoloških stanjih:

• Sindrom ARS in sindrom dimeljskega obroča;
• Notranja kila;
• Sramni astenitis, Gilmorova dimeljska bolezen.

Diferenciacija teh bolezni je relativno nov pojav. Strokovnjaki so ugotovili, da ima določen odstotek športnikov (po različnih podatkih - od 1 do 11 %), ki se ukvarjajo s športom, ki ga spremljajo obremenitve medenice, pogosto redne bolečine v dimljah. Tako se sindrom ARS pri nogometaših pojavlja v približno 3-5 % primerov. Hkrati se med pregledom razkrije slika, ki zahteva diferenciacijo: razširitev zunanjega dimeljskega obroča, prolabracija zadnje stene dimeljskega kanala. Naloga zdravnika bi morala biti ugotoviti vzroke za bolečine v dimljah:

• Poškodba tetive;
• ARS sindrom sam po sebi;
• Poškodbe sklepne ustnice kolčnega sklepa, sklepnega hrustanca acetabuluma in glave stegnenice ter prisotnost prostih kostnih in hrustančnih teles;
• Stresni zlom proksimalnega femurja ali medenice, tumorski procesi kosti, hondritis in osteohondroza vretenc ter poškodbe medvretenčnih ploščic;
• Vnetje prsnega koša, kile;
• Posttravmatska nevropatija;
• Vnetje prostate, epididimitis, varikokela, uretritis;
• Patologije vezivnega tkiva (ankilozirajoči spondilitis, revmatoidni artritis itd.);
• Osteoartritis, artritis, dorzopatije (bolj značilne za nešportnike).

Zdravljenje Sindrom ARS

Zdravljenje sindroma ARS z zdravili obsega lokalno injiciranje kortikosteroidnih zdravil in nesteroidnih protivnetnih zdravil. Vključujejo različne fizioterapevtske postopke - zlasti elektroforezo z anestetiki, lasersko terapijo, Bernardove tokove. Stopnja uspešnosti takšnega zdravljenja je ocenjena na približno 20 %.

Žal dolgotrajno jemanje kortikosteroidov in nesteroidnih protivnetnih zdravil pri sindromu ARS pogosto vodi do postopnih degenerativnih sprememb tetiv in patologij prebavnega trakta. Medtem se kirurško zdravljenje predpisuje predvsem pri znatni poškodbi ali motnjah integritete tetiv adduktorskih mišic. Kirurški poseg v tej situaciji ni "zlati standard", saj tudi po operaciji ostanejo brazgotinske spremembe v tetivah, ki bolniku dodatno preprečujejo vrnitev k intenzivnemu treningu. Če pa ni največjih obremenitev, bolečina po operaciji izgine.

Dober trend pri zdravljenju ARS sindroma kaže terapija z udarnimi valovi. Ta metoda pomaga odpraviti patologijo brez dolgotrajne uporabe zdravil in injekcij kortikosteroidov. Terapija z udarnimi valovi je indicirana tudi po kirurškem posegu pri ARS sindromu, saj pomaga obnoviti prejšnje telesne sposobnosti.

Strokovnjaki bolnike s sindromom ARS pogojno razvrščajo v dve skupini:

• Ki ne zahtevajo operacije;
• Ki imajo natrganine tetiv, ki zahtevajo operacijo.

V mnogih primerih tako prva kot druga skupina zahtevata odpravo brazgotin ali degenerativnih sprememb, ki postanejo vir bolečih občutkov. V ta namen se uspešno uporablja tehnika udarnih valov, ki jo po potrebi dopolnjuje kinezioterapija ali biomehanična mišična stimulacija.

Tako zdravljenje kot rehabilitacijsko obdobje ARS sindroma ne zahtevata hospitalizacije. Po zaključku zdravljenja se opravi kontrolna ultrazvočna in magnetnoresonančna preiskava za oceno odprave degenerativnih procesov v tetivah adduktorskih mišic in tkivih prsnega sklepa. Povečana vaskularizacija, liza fibroz in povečani lokalni presnovni procesi so prav tako kazalniki pozitivne dinamike. [ 2 ]

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja ARS sindroma vključujejo pravilno izbiro telesne aktivnosti in kompetentno razporeditev vadbenega režima. Potrebno je ustrezno pripraviti podporne mišice in tetivni aparat na prihajajoče obremenitve. Intenzivnost vaj je treba postopoma povečevati, aktivnosti pa je treba prepletati z zadostnimi obdobji mišičnega počitka in regeneracije.

Pojav nelagodja ali bolečine v predelu prepone med vadbo bi moral biti razlog za prenehanje vadbe in posvet s specialistom.

Pomembno vlogo pri preprečevanju razvoja ARS sindroma ima redno spremljanje telesne dejavnosti s strani trenerjev, mentorjev in učiteljev. Pomembno je izbrati prave vadbene prostore, opremo, opremo, zaščitne pripomočke glede na vrsto telesne dejavnosti. Športni zdravnik naj preveri stanje mišično-skeletnega sistema vsakega mentoriranca, upošteva pa vse poškodbe, ki so se zgodile prej med treningi in tekmovanji.

V gimnastiki, akrobatiki, športnem plesu ima ogrevanje posebno vlogo, saj ustvarja splošno ozadje, ki omogoča uspešno izvajanje potrebnih vaj v prihodnosti. Med ogrevanjem je treba obremeniti ne le mišice, ki opravljajo glavno delo pri določeni dejavnosti, temveč tudi mišice, ki ne bodo obremenjene. Pomembno: dobro zasnovano ogrevanje ne sme povzročiti utrujenosti ali pretiranega vznemirjenja.

S posvečanjem potrebne pozornosti preprečevanju poškodb med intenzivno telesno aktivnostjo, ustrezno vadbo in treningom je mogoče zmanjšati tveganje za razvoj sindroma ARS.

Napoved

Prognozo pri sindromu ARS lahko imenujemo nestabilno, vendar pogojno ugodno. Uspeh zdravljenja z zdravili samim po sebi je dvomljiv, saj je trajna pozitivna dinamika opažena le v manj kot 20 % primerov. Najboljša učinkovitost je opažena pri izvajanju celovitega pristopa, ki vključuje:

• Odprava telesne aktivnosti;
• Jemanje zdravil (nesteroidna protivnetna zdravila splošnega in lokalnega delovanja, injekcije kortikosteroidov);
• Uporaba fizioterapije (laserska terapija, magnetoterapija, Bernardovi tokovi, elektroforeza z analgetiki);
• Kiropraktična oskrba;
• Terapija z udarnimi valovi.

Celovit pristop lahko odpravi bolečino, povrne gibljivost in sposobnost opravljanja določenih telesnih dejavnosti.

Če ni pozitivnega učinka, kirurški poseg kaže dober rezultat. Vendar pa lahko v oddaljenem obdobju pride do ponovitve sindroma ARS.

V mnogih primerih ARS sindrom močno omejuje bolnikove telesne zmožnosti in postane razlog za prisilno prekinitev športne ali plesne kariere.