ARS sindrom

Sindrom adductor mišice kolka ali sindrom ARS (Adductor Rectus Symphysis) je patologija, ki jo spremlja razvoj vnetnega procesa kot reakcija na redno preobremenitev mišičnega in kitnega aparata. Takšna bolezen je pogosto diagnosticirana pri profesionalnih športnikih in plesalcih ali pa se pojavi pri bolnikih z artrozo kolka . Manj pogosto se ARS sindrom pojavi kot osnovna patologija. Zdravljenje vključuje uporabo fizikalne terapije. Izid bolezni je ugoden.

Epidemiologija

Pravi ARS sindrom je patološko stanje, ki prizadene kitno-mišični kompleks dolge in kratke adduktorje stegna, tanko stegensko mišico, distalni del mišice rektus abdominis in sprednji del velike mišice adduktor v predelih pritrjenost na čelo ali ishiadično kost. Težava se pojavi kot posledica preobremenitve mišično-skeletnega mehanizma zaradi neskladja med telesno obremenitvijo, ki jo izvaja oseba, in kompenzacijskimi sposobnostmi telesa.

Patološki sindrom ARS je prvi proučeval in opisal bolgarski dr. M. Bankov v petdesetih letih prejšnjega stoletja. Takrat je bila patologija obravnavana kot eden od simptomov kronične nestabilnosti sprednjega medeničnega dna. Dolgotrajne monotipske obremenitve, ki jih spremljajo asimetrične kontrakcije adductor femoralnih mišic, poševnih in rektusnih trebušnih mišic, povzročajo mikrotravme ligamentnega sistema prsnega sklepa. Posledično se razvije vnetni in degenerativni proces.

V večini primerov se sindrom ARS oblikuje med vrhuncem sezone športnih tekmovanj in demonstracij, v ozadju intenzivne telesne dejavnosti. Prizadeti so predvsem profesionalni športniki (nogometaši, hokejisti, gimnastičarji), pa tudi balinarji in plesalci. Najpogostejša starost obolelih je 20-24 let. ARS sindroma pri starejših praktično ni opaziti. Moški in ženske zbolijo približno enako pogosto.

Vodilna klinična simptomatologija je bolečina v dimeljskem predelu z lokalizacijo v območju pritrditve rektusa abdominisa in adduktorjev stegenskih mišic na medenične kosti. Bolečina se pojavi med telesno aktivnostjo, stopnjuje se proti pospeševanju, ostrem izpadu boka, brcanju (na žogo).

V več kot 60% primerov se težava pojavlja pri profesionalnih nogometaših.

Vzroki ARS sindrom

Glavni vzrok sindroma ARS je neskladje med telesno obremenitvijo mišično-skeletnega sistema in njegovimi prilagoditvenimi sposobnostmi. Situacijo "spodbuja" nestabilno stanje mehkih in gosto tkivnih struktur medenice in spodnjih okončin.

Sindrom ARS se razvije v ozadju enakih asimetričnih preobremenitev mišično-ligamentnega mehanizma stegna, spodnjega dela trebuha, dimeljskega območja. Na primer, pri nogometaših je težava pogosto posledica intenzivnega gibanja noge pri udarjanju žoge. Posebno neugodno vlogo ima nepravilen režim treninga, nepismena izbira in izvajanje vaj, prezgodnja vrnitev k treningu po travmatičnih poškodbah mišic in vezi.

Pomanjkanje potrebnega in zadostnega obdobja okrevanja po naporu vodi v poškodbe in nadaljnje uničenje tkiva. Površina sklepne muskulature je prekrita z mrežo mikrorazpok. Čez nekaj časa se na poškodovanih območjih začne odzivna vnetna reakcija, ki jo spremlja bolečina. Proces nastanka ARS-sindroma poslabšajo patološko degenerativne in distrofične spremembe.

Med najpogostejšimi dejavniki tveganja so vse pogostejše bolezni struktur medeničnega obroča.[1]

Dejavniki tveganja

Najvišje stopnje ARS sindroma so značilne za ukvarjanje s športom. Značilna značilnost tovrstnih športnih iger so pogosti in redni poskoki, sprinti, nenadni izpadni koraki in gibi udov.

Tveganje za nastanek sindroma ARS se znatno poveča:

• v profesionalnem športu v primerjavi z amaterskim športom;
• s povečanim športnim naporom;
• med tekmovanjem ali predstavitvijo v primerjavi z običajnim treningom in vadbo;
• med tekmami in nastopi v zaprtih prostorih ali na podstandardnih površinah.

V nekaterih primerih so lahko sprožilni dejavniki za sindrom ARS:

• oslabljeni medenični in femoralni ligamenti;
• zmanjšana prožnost (zlasti igra vlogo pri gimnastiki, umetnostnem drsanju, baletu);
• Stanje kumulativne utrujenosti mišično-skeletnega sistema;
• Zmanjšana fizična zmogljivost mišično-ligamentnega mehanizma zaradi nepravilno razporejene ali odsotne telesne aktivnosti pred tekmovanjem ali nastopom;
• Zmanjšanje števila treningov in tečajev v izven sezone.

Dodatni dejavniki tveganja so lahko prehranske motnje, nepravilno delo in počitek, psihosocialni trenutki (kronični stres, neugodni življenjski pogoji itd.).

Patogeneza

Izraz ARS sindrom se nanaša na razvoj sekundarnega vnetnega procesa, ki vključuje mehke sklepne strukture, vključno z mišicami in kitami. Vnetje se pojavi kot reakcija na dolgotrajno (redno) travmatizacijo, vključno z mikrorazpokami in mikroraztrganinami. Poškodba se pojavi, ko se mišično-skeletni mehanizmi zaradi neskladja s kompenzacijskimi zmožnostmi telesa prenehajo spopadati z intenzivno preobremenitvijo. Posledično se razvijejo degenerativne in distrofične spremembe.

Pri sindromu ARS so pretežno prizadeti:

• področja pritrditve tetiv in mišic na artikulacijo kolka;
• ligamentov rektusa abdominisa;
• ligamentni aparat prsnega sklepa.

Patološko aktivno vlogo pri nastanku motnje - sindroma ARS - igra redna in intenzivna (pogosta) preobremenitev kolčnega sklepa, po kateri stegno in rektus trebušne mišice nimajo časa za okrevanje. Posledično pride do travmatizacije adduktorske mišice, vlakna se postopoma uničijo in na njihovi površini nastanejo mikrorazpoke. Sčasoma poškodovana območja prizadenejo vnetni proces, ki ga spremlja bolečina. Razvija se degeneracija in distrofija tkiv. Dodaten škodljiv dejavnik lahko postane patološka sprememba medeničnega obroča.

Simptomi ARS sindrom

ARS-sindrom je najprej predstavljen s takim simptomom, kot je bolečina: lokalizirana je v zadnjici, ki se širi na zadnjo površino stegna. Povečano bolečino opazimo pri mišični napetosti, pri dolgotrajnem sedenju. Poleg tega se pojavi bolečina pri sondiranju ishiadičnega tuberkula, med masivnim upogibanjem kolka ali iztegom spodnjega dela noge, med intenzivnim upogibanjem kolena na ozadju povratnega upora.

Bolečina pri sindromu ARS je običajno ostra in začne motiti bolnika med (in takoj po) fizično aktivnostjo, povezano z intenzivnimi gibi (nihaji, izpadi itd.) kolčnega sklepa. Na primer, takšen pojav pogosto opazimo med živahnim plesom, tekom z nenadnimi obrati, skakanjem, brcanjem. Bolečina je pogosteje lokalizirana:

• v spodnjem delu trebuha (vzdolž mišic rektus abdominis);
• v dimeljskem območju (z obsevanjem navzdol po notranji površini stegna);
• v predelu prsnega sklepa (vlečno nelagodje).

Bolečina v mirovanju običajno neha več motiti, vendar se z nastopom napora ponovno pojavi s še večjo intenzivnostjo.

Zapleti in posledice

Če sindrom ARS vztraja brez ustreznega zdravljenja, vodi do razvoja izrazitega degenerativnega procesa v kitnem tkivu. Posledično se znatno poveča tveganje za večjo poškodbo sklepnih struktur – zlasti več raztrganin in razpok.

Klinična slika sindroma ARS se s časom slabša in širi. Bolečine postanejo redne, njihova intenzivnost se poveča. V večini primerov je bolnik prisiljen zavrniti telesno aktivnost in udeležbo na nastopih ali tekmovanjih. Športna in plesna kariera takih ljudi se predčasno konča.

Neželeni učinki in zapleti so pogosto posledica pomanjkanja zdravljenja sindroma ARS, temveč tudi intenzivnega zdravljenja z zdravili. Na primer, pogoste blokade s kortikosteroidnimi zdravili lahko poslabšajo razvoj degeneracije v patološko spremenjenih tkivih, dolgotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil pa negativno vpliva na gastrointestinalni trakt.

Diagnostika ARS sindrom

Med pregledom bolnika z ARS-sindromom opazimo povečanje bolečine pri sondiranju stegna, bližje pubisu. Poleg tega se za diagnostične namene izvajajo fiziološki stresni testi: bolnik mora na zahtevo zdravnika narediti nekaj preprostih gibov.

Klinični testi so namenjeni odkrivanju nepravilnosti v kolčnih sklepih in sakralni hrbtenici. Posebna pozornost je namenjena stanju muskulature, ki sodeluje pri nastanku ARS sindroma.

Za določitev vnetnega procesa in možnih patologij, ki neposredno spremljajo sindrom ARS, so predpisani laboratorijski testi:

• splošni krvni test z določitvijo hitrosti sedimentacije eritrocitov;
• ocena ravni kreatin kinaze (ravni so povišane v ozadju izrazite nenehne razgradnje mišic);
• določanje revmatoidnega faktorja ali protiteles proti cikličnemu citruliniranemu peptidu;
• odkrivanje avtoprotiteles.

Za postavitev diagnoze sindroma ARS je nujno predpisana instrumentalna diagnostika:

• radiografija kolka (sprednja in posteriorna projekcija);
• ultrazvok simfize z mesti pritrditve mišic.

MRI je predpisan, če ima bolnik simptomatologijo vnetnega procesa, ki se razvija v območju vstavljanja mišic. Magnetna resonanca vizualizira prisotnost degenerativnih sprememb v kolčnem sklepu in sakroiliakalni hrbtenici.

MRI je nepogrešljiv postopek pri pregledu mišično-veznega in kitnega aparata. Metoda je ustrezna tudi, ko je treba sindrom ARS razlikovati od hude patologije mehkih tkiv (pretrganje velike vezi ali tetive, poškodba pomembnih struktur v kolčnem sklepu).

Diferencialna diagnoza

Ustrezno izvedeni diagnostični ukrepi omogočajo ne samo ugotavljanje razvoja ARS-sindroma pri bolniku, temveč tudi razlikovanje od drugih patologij s podobno simptomatologijo:

• zlomi medenične kosti;
• osteoartritis ;
• miozitis adduktorskih mišic stegna;
• revmatoidni artritis ;
• dimeljska kila ;
• tumorski procesi;
• vnetje prostate .

Diferenciacija sindroma ARS poteka po stopnjah, potem ko so opravljene vse standardne preiskave (vključno z instrumentalnimi študijami).

Zelo pogosto se bolečina, lokalizirana v dimeljskem območju, odkrije skupaj z razširitvijo dimeljskega obroča, šibkostjo zadnje stene dimeljskega kanala. To stanje se lahko pojavi pri številnih patoloških stanjih:

• ARS sindrom in sindrom dimeljskega obroča;
• notranja kila;
• pubični astenitis, Gilmorejev dimelj.

Razlikovanje teh bolezni je razmeroma nov pojav. Strokovnjaki so ugotovili, da ima določen odstotek športnikov (po različnih podatkih - od 1 do 11%), ki se ukvarjajo s športom, ki ga spremljajo obremenitve medenice, pogosto redne bolečine v dimljah. Tako se ARS sindrom pri nogometaših pojavi v približno 3-5% primerov. Istočasno se med pregledom razkrije slika, ki zahteva diferenciacijo: razširitev zunanjega dimeljskega obroča, prolabracija zadnje stene dimeljskega kanala. Naloga zdravnika mora biti ugotoviti vzroke dimeljske bolečine:

• poškodbe kite;
• pravi sindrom ARS;
• poškodbe sklepne ustnice kolčnega sklepa, sklepnega hrustanca acetabuluma in glavice stegnenice ter prisotnost prostih kostnih in hrustančnih teles;
• stresni zlom proksimalne stegnenice ali medenice, kostni tumorski procesi, hondritis in osteohondroza vretenc ter poškodbe diska;
• simfizitis prsnega koša, kile;
• posttravmatska nevropatija;
• vnetje prostate, epididimitis, varikokela, uretritis;
• patologije vezivnega tkiva (ankilozirajoči spondilitis, revmatoidni artritis itd.);
• Osteoartritis, artritis, dorzopatije (bolj značilne za nešportnike).

Zdravljenje ARS sindrom

Zdravljenje sindroma ARS je sestavljeno iz lokalnega injiciranja kortikosteroidnih zdravil in nesteroidnih protivnetnih zdravil. Vključujejo različne fizioterapevtske postopke - zlasti elektroforezo z anestetiki, lasersko terapijo, Bernardove tokove. Uspešnost takšnega zdravljenja je ocenjena na približno 20 %.

Na žalost dolgotrajna uporaba kortikosteroidov in nesteroidnih protivnetnih zdravil pri sindromu ARS pogosto vodi do postopnih degenerativnih sprememb tetiv, patologij prebavnega trakta. Medtem je kirurško zdravljenje predpisano predvsem pri pomembnih poškodbah ali motnjah celovitosti tetiv adduktorskih mišic. Operativni poseg v tej situaciji ni »zlati standard«, saj tudi po operaciji na kitah ostanejo brazgotinske spremembe, ki pacientu še dodatno onemogočajo vrnitev k intenzivnemu treningu. Če pa ni koničnih obremenitev, bolečina po operaciji izgine.

Dober trend pri zdravljenju ARS sindroma kaže terapija z udarnimi valovi. Ta metoda pomaga odpraviti patologijo brez dolgotrajne uporabe zdravil in injekcij kortikosteroidov. Terapija z udarnimi valovi je indicirana tudi po kirurškem posegu pri ARS-sindromu, saj pomaga obnoviti prejšnje telesne sposobnosti.

Strokovnjaki pogojno kategorizirajo bolnike s sindromom ARS v dve skupini:

• ki ne zahtevajo operacije;
• ki imajo raztrgane kite, ki zahtevajo operacijo.

V mnogih primerih tako prva kot druga skupina zahtevata odpravo brazgotin ali degenerativnih sprememb, ki postanejo vir bolečih občutkov. V ta namen se uspešno uporablja tehnika shockwave, ki jo po indikacijah dopolnjujemo s kinezioterapijo ali biomehansko stimulacijo mišic.

Obdobje zdravljenja in rehabilitacije sindroma ARS ne zahteva hospitalizacije. Po končanem tečaju zdravljenja se izvede kontrolna diagnostika z ultrazvokom in MRI, da se oceni odprava degenerativnih procesov v kitah adduktorjev in tkivih prsnega sklepa. Indikatorji pozitivne dinamike so tudi povečana vaskularizacija, liza fibroz in povečani lokalni presnovni procesi.[2]

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja sindroma ARS vključujejo pravilno izbiro telesne dejavnosti, kompetentno porazdelitev režima treninga. Potrebno je ustrezno pripraviti podporne mišice in kite na prihajajoče obremenitve. Intenzivnost vaj je treba postopoma povečevati, aktivnosti pa prepletati z zadostnimi obdobji mišičnega počitka in regeneracije.

Pojav nelagodja ali bolečine v predelu dimelj med vadbo bi moral biti razlog za prenehanje vadbe in posvetovanje s strokovnjakom.

Pomembno vlogo pri preprečevanju razvoja ARS sindroma ima redno spremljanje telesne dejavnosti s strani trenerjev, mentorjev in učiteljev. Pomembna je pravilna izbira vadbenih prostorov, opreme, opreme, zaščitnih sredstev glede na vrsto telesne aktivnosti. Športni zdravnik mora preveriti stanje mišično-skeletnega sistema vsakega mentoriranca, upoštevati vse poškodbe, ki so nastale prej med treningi in tekmovanji.

V gimnastiki, akrobatiki, športnem plesu ima ogrevanje posebno vlogo, ki ustvarja splošno ozadje, ki vam omogoča uspešno izvajanje potrebnih vaj v prihodnosti. Med ogrevanjem je treba zagotoviti obremenitev ne le za mišice, ki opravljajo glavno delo v določeni dejavnosti, ampak tudi za mišice, ki ne bodo izpostavljene obremenitvi. Pomembno: dobro zasnovano ogrevanje ne sme povzročiti utrujenosti ali pretiranega razburjenja.

S posvečanjem potrebne pozornosti preprečevanju poškodb med intenzivno telesno aktivnostjo, pravilno vadbo in treningom je mogoče zmanjšati tveganje za razvoj sindroma ARS.

Napoved

Napoved pri sindromu ARS lahko imenujemo nestabilna, vendar pogojno ugodna. Uspeh samo zdravljenja z zdravili je dvomljiv, trajna pozitivna dinamika je opažena le v manj kot 20% primerov. Najboljšo učinkovitost opazimo pri izvajanju celovitega pristopa, ki vključuje:

• odprava telesne dejavnosti;
• jemanje zdravil (nesteroidna protivnetna zdravila splošnega in lokalnega delovanja, injekcije kortikosteroidov);
• uporaba fizioterapije (laserska terapija, magnetoterapija, Bernardovi tokovi, elektroforeza z analgetiki);
• kiropraktična nega;
• terapija z udarnimi valovi.

Celovit pristop lahko odpravi bolečino, povrne gibljivost in sposobnost za izvajanje določenih telesnih aktivnosti.

Če ni pozitivnega učinka, kirurški poseg kaže dober rezultat. Vendar pa lahko oddaljeno obdobje spremlja razvoj ponovitev sindroma ARS.

Sindrom ARS v mnogih primerih močno omeji fizične zmožnosti bolnika in postane razlog za prisilno prekinitev športne ali plesne kariere.