Askaridoza

Askaridoza (latinsko: ascaridosis) je helmintoza iz skupine črevesnih ogorčic, ki jo povzročajo okrogli črvi (običajno Ascaris lumbricoides), za katero so v zgodnji fazi značilni alergijski pojavi, v pozni fazi pa dispeptični pojavi in zapleti, ko helminti prodrejo v druge organe, pa tudi kot posledica črevesne zapore ali spazma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija askariaze

Askariaza je geohelmintoza. Vir onesnaženja okolja je samo oseba z askariazo. Okuži se z zaužitjem jajčec invazivnih bakterij. Okužena zelenjava, jagodičevje, drugi živilski izdelki, voda in roke služijo kot dejavniki prenosa. V zmernem podnebnem pasu sezona okužbe traja do 7 mesecev - od aprila do oktobra, v toplem, vlažnem podnebju - vse leto.

Samica askarisa izleže do 240.000 jajčec na dan. Največje število jajčec se sprosti pri 5-6 mesecih življenja samice. Do 7. meseca se ovulacija konča in samica preneha sproščati jajčeca.

Da jajčeca postanejo invazivna, so potrebni naslednji pogoji: kisik, vlažnost vsaj 8 %, temperatura 12–37 °C in določen čas. V optimalnih pogojih (temperatura 24–30 °C in vlažnost 90–100 %) se v jajčecu 2–3 tedne po prvem levjenju oblikuje invazivna ličinka, ki lahko okuži ljudi. Razvoj jajčec traja v zmernem in hladnem podnebju dlje kot v toplem. V ugodnih pogojih lahko jajčeca ostanejo sposobna preživetja do 10 let.

V zmernem podnebju se razvoj jajčec v tleh začne v aprilu in maju. Pozimi se jajčeca ne razvijejo. V maju in juliju se v jajčecu oblikujejo invazivne ličinke. Okužba ljudi z jajčeci invazivnih askaridov se lahko pojavi skozi vse leto, saj so odporna na zunanje vplive in ostanejo sposobna preživetja dlje časa. Največje število invazivnih jajčec se v tleh kopiči v poletno-jesenskem obdobju, ko pride do množične okužbe populacije z askaridozo. Najdaljša sezona okužbe je opazna na jugu, najkrajša pa v severnih regijah. Najvišja stopnja invazije populacije z odraslimi askaridi se pojavi pozimi, najnižja pa v začetku poletja.

Dejavniki prenosa askariaze so zemlja, onesnažena z jajčeci askaridov, zelenjava, jagodičevje, sadje in voda. Odpadna voda iz kanalizacije ali blato iz bližnjih stranišč lahko vstopi v vodna telesa. Muhe in ščurki so lahko mehanski prenašalci jajčec.

Ljudje se okužijo z neposrednim stikom z zemljo, ki vsebuje jajčeca invazivnih bakterij. Če se ne upoštevajo pravila osebne higiene, lahko jajčeca iz zemlje vstopijo v usta osebe z neumitimi rokami. Okužba se lahko pojavi z različnimi gospodinjskimi predmeti in živilskimi izdelki, onesnaženimi z jajčeci askarisov. Jajčeca lahko vstopijo v bivalne prostore s prahom ali pa se vnesejo s podplati čevljev.

Žarišča askariaze se razlikujejo po intenzivnosti prenosa okužbe, odvisno od stopnje kontaminacije zunanjega okolja z jajčeci invazivnih askarisov, sanitarnih razmer, higienskih veščin prebivalstva in podnebnih dejavnikov. Žarišča askariaze se običajno oblikujejo na podeželju ali v tistih območjih mest, kjer so viri okužbe, nezadostne sanitarne izboljšave, obstajajo značilnosti življenja in gospodarske dejavnosti, ki prispevajo k prodiranju invazivnih jajčec iz zunanjega okolja v ljudi. V mestih ljudje najpogosteje zbolijo za askariazo po vrnitvi s podeželja, z vrtov in poletnih koč, kjer se nerazkuženi človeški iztrebki včasih uporabljajo kot gnojilo, pa tudi pri uživanju neoprane zelenjave in sadja, jagodičevja, prinesenega iz žarišč askariaze, in pri neupoštevanju pravil osebne higiene.

Dovzetnost za askariazo je visoka. Na območjih z visoko stopnjo epidemije zboli za askariazo do 90 % otrok. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da askariaza ne pušča izrazite imunosti.

Askariaza je najpogostejša helmintoza na svetu. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je z askariazo okuženih več kot 1,2 milijarde ljudi na svetu. Od teh jih približno 100.000 zaradi te okužbe vsako leto umre. Askariaza je pogosta v 153 od 218 držav sveta, ki se nahajajo v zmernih, subtropskih in tropskih podnebnih pasovih.

Več kot 50 % pregledane populacije je okužene z askariazo v Nigeriji, Kongu, Braziliji, Ekvadorju, Iraku, Maleziji, Afganistanu in Indoneziji. Askariaza je zelo redka v puščavskih, polpuščavskih in permafrostnih območjih.

V endemičnih žariščih ljudje razvijejo imunost na superinvazijo in ponovno invazijo. Imunski odziv je bolj izrazit v obdobju parazitizma ličink helminta, ki so v procesu migracije. Imunske reakcije proti ličinkam helminta ščitijo gostitelja pred nenadzorovanim povečanjem intenzivnosti invazije med ponavljajočo se okužbo. Za prebivalce endemičnih žarišč, ki so nagnjeni k pogostim ponavljajočim se okužbam, je značilen razvoj določene imunosti in s tem tudi nizkointenzivna črevesna invazija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki za askariazo

Askariazo povzroča Ascaris lumbricoides, ki spada v vrsto Nematheiminthes, razred Nematoda, red Rhabditida, družino Oxyuridae. V razvojnem ciklu A. lumbricoides ločimo naslednje faze: spolno zrela oblika, jajčece, invazivno jajčece, ličinka.

Zaradi pomembnih morfoloških in presnovnih sprememb v različnih fazah razvoja se pri glistah, tako kot pri drugih vrstah helmintov, eksogeni in endogeni antigeni ter njihove imunogene lastnosti bistveno spremenijo.

Odrasli osebki imajo dolgo, tanko, belkasto-rožnato telo. Samica je velika 20–40 cm x 3–6 mm, samec pa 15–25 cm x 2–4 mm. Ustno odprtino, ki se nahaja na sprednjem koncu telesa, obdajajo tri kutikularne ustnice. Rep je kratek, pri samcu je upognjen proti trebušni strani. Notranja struktura je značilna za ogorčice. Odrasli okrogli črvi parazitirajo v tankem črevesu človeka in se hranijo z vsebino črevesja. Vsaka samica na dan odloži do 240.000 oplojenih in neoplojenih jajčec. Oplojena jajčeca (50–70 x 40–50 µm) so skoraj okrogla ali podolgovata, rumene ali rumeno-rjave barve, imajo tri membrane. V ugodnih okoljskih pogojih (kisik, visoka vlažnost, temperatura 20–25 °C) razvoj ličinke v jajčecu traja 2–3 tedne. Odrasle ličinke lahko preživijo 20 dni pri temperaturi –20…–27 °C. Pri -30 °C ličinke hitro poginejo, temperatura 47 °C pa povzroči njihovo smrt v 1 uri.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Razvojni cikel askariaze

Oseba se okuži z askariazo tako, da pogoltne jajčeca, ki vsebujejo ličinke, ki so dosegle invazivno stopnjo. V tankem črevesu osebe se ličinke sprostijo iz jajčnih ovojnic, prodrejo skozi črevesno steno v krvne žile in se selijo skozi krvni obtok in tkiva gostitelja. S tokom krvi vstopijo v portalno veno, žile jeter, spodnjo votlo veno, desni atrij in skozi pljučno arterijo v kapilare alveolov pljuč.

Skozi stene kapilar ličinke prodrejo v votlino alveolov, nato v bronhiole in se selijo po dihalnih poteh. Iz sapnika ličinke pri izkašljevanju sputuma vstopijo v žrelo, jih drugič pogoltnejo in ponovno končajo v tankem črevesu. Med selitvijo se ličinke dvakrat levijo in povečajo svojo velikost z 0,19-0,25 mm na 1,5-2,2 mm. Selitev ličink askarisov traja približno dva tedna. V črevesju ličinke rastejo, se ponovno levijo in po 2-2,5 mesecih spolno dozorijo. Življenjska doba odraslih askarisov je približno 1 leto.

Patogeneza askariaze

Patogeneza askariaze se razlikuje med obdobjem migracije ličink v krvi in njihovega bivanja v dihalnih organih ter med obdobjem parazitizma odraslih helmintov v tankem črevesu osebe. Iz invazivnih jajčec askaridov v tankem črevesu osebe se pojavijo ličinke rabditiformne oblike, ki po 3-4 urah prodrejo v debelino sluznice.

Nato ličinke migrirajo skozi portalni venski sistem v jetra, nato v pljuča, kjer se še naprej razvijajo 1-2 tedna. V jetrih se 5.-6. dan po okužbi in v pljučih (10. dan) ličinke levijo. V pljučih, ko prebijejo kapilarno mrežo in stene alveolov, prodrejo v lumen bronhijev in se po dihalnih poteh premaknejo do orofarinksa. Z zaužito slino in hrano ličinke ponovno vstopijo v tanko črevo, kjer se po predhodnem še dvakrat levijo spremenijo v spolno zrele samce in samice. Trajanje migracije ličink je približno 2 tedna, zorenje samic pred začetkom odlaganja jajčec pa traja več kot 10 tednov. V človeškem telesu odrasla oseba živi 11-13 mesecev.

V zgodnji fazi migracije patološke spremembe temeljijo na senzibilizaciji telesa s produkti presnove, levitve in razpadanja mrtvih ličink. Alergeni askarisov so najmočnejši med alergeni parazitskega izvora. Pri intenzivni invaziji opazimo mehanske poškodbe stene tankega črevesa, krvnih žil, jetrnega tkiva in pljuč. Opaženi so tudi eozinofilni infiltrati v pljučih, kapilarna staza in krvavitve. Klinične manifestacije v pozni črevesni fazi so povezane z mehanskim učinkom helmintov in njihovih presnovnih produktov na črevesno sluznico, kar vodi do prebavnih motenj, motorične funkcije, neravnovesja dušika in hipovitaminoze. Eden od polipeptidov, ki jih izloča askaris, ima toksičen učinek na centralni živčni sistem. Askarisi lahko migrirajo izven tankega črevesa: v žolčne in trebušne slinavke, slepič in dihala. Včasih kopičenje glist povzroči črevesno obstrukcijo, volvulus in invaginacijo. Črevesna obstrukcija se pogosto pojavi pri intenzivni invaziji, invaginacija pa se pojavi ob prisotnosti posameznih helmintov ali več posameznikov istega spola. Okrogli črvi znatno zavirajo imunološko reaktivnost gostitelja.

Med parazitizmom odraslih glist v črevesju se senzibilizacija organizma nadaljuje. V patogenezi črevesne faze ima glavno vlogo zastrupitev organizma s strupenimi odpadnimi produkti glist, kar ima za posledico motnje prebavnega, živčnega, reproduktivnega in drugih sistemov. Helminti mehansko vplivajo na črevesno sluznico, kar vodi v njene spremembe: motena je parietalna prebava, otežena je absorpcija in asimilacija beljakovin, maščob, vitaminov, zmanjša se aktivnost encima laktaze itd.

Simptomi askariaze

Bolezen poteka v dveh kliničnih fazah - zgodnji (migracijska) in pozna (črevesna). Simptomi askariaze v zgodnji fazi so pogosto odsotni. V klinično izraženi obliki se 2. do 3. dan po okužbi pojavijo simptomi askariaze, kot so slabo počutje, šibkost, subfebrilnost. Opaženi so urtikarni izpuščaji na koži, možno je povečanje vranice in jeter. Tipičniji simptomski kompleks je poškodba pljuč z nastankom prehodnih infiltratov, ki se določijo radiološko, in eozinofilija v periferni krvi (Löfflerjev sindrom). V teh primerih se pojavi suh kašelj, včasih s sputumom s krvnimi progami, zasoplostjo, bolečinami v prsih, zadušitvijo. V pljučih se sliši suho in mokro piskanje.

V črevesni fazi se askariaza pri odraslih pogosto pojavlja z blagimi simptomi ali asimptomatsko. Opaženi simptomi askariaze (izguba apetita, slabost, včasih bruhanje, krči v trebuhu, driska ali nestabilno blato) niso zelo specifični. Zdravstveno stanje bolnikov se poslabša, zmanjša se njihova delovna sposobnost, pojavijo se glavoboli in omotica.

Pri otrocih se lahko v zgodnjih fazah askariaze razvije pljučnica, pri intenzivni invaziji pa se lahko pojavi huda zastrupitev. Telesna teža se zmanjša, otroci postanejo muhasti, raztreseni, možni so epileptiformni napadi, meningizem in Menierov sindrom; krvne preiskave kažejo normo- in hipokromno anemijo, eozinofilijo.

Zapleti askariaze

Obstajajo črevesni in zunajčrevesni zapleti askariaze, ki se pojavijo v pozni fazi invazije in so pogosto posledica povečane gibljivosti odraslih helmintov. Najpogostejši zaplet, zlasti pri otrocih, starih od 4 do 8 let, je črevesna obstrukcija. Pri destruktivnih spremembah črevesne sluznice ali po kirurških posegih je možen prodor glist v trebušno votlino in razvoj peritonitisa. Vnos helmintov v žolčne in trebušne slinavke lahko povzroči mehansko zlatenico, reaktivni pankreatitis, v primeru sekundarne bakterijske okužbe pa se razvije gnojni holangitis, jetrni abscesi in včasih apendicitis. Z bruhanjem, antiperistaltičnimi gibi lahko gliste vstopijo v požiralnik, od koder prodrejo v žrelo, dihala in povzročijo zadušitev.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnoza askariaze

Pri prepoznavanju zgodnje (migracijske) faze askariaze se je treba osredotočiti na simptome pljučne okvare v kombinaciji z eozinofilijo krvi. Ličinke askariaze je redko mogoče odkriti v sputumu. Obstaja serološka diagnostika askariaze (ELISA, RLA), vendar se v praksi ne uporablja pogosto. V črevesni fazi se diagnoza postavi z odkritjem jajčec ali askaridov v blatu. Upošteva se sezona pregleda. Največje odkrivanje okuženih osebkov se zgodi v decembru-februarju. Pri parazitiranju v črevesju samo samcev starih ali nezrelih samic so lahko jajčeca odsotna.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencialna diagnoza askariaze

Diferencialna diagnoza askariaze v migracijski fazi se izvaja s toksokariazo, zgodnjo fazo drugih helmintoz, za katero so značilne alergijske manifestacije, akutni bronhitis, pljučnica. V črevesni fazi je askariazo skoraj nemogoče razlikovati od kroničnih bolezni prebavil na podlagi kliničnih simptomov. Če se pojavijo zapleti, se glede na njihovo naravo diferencialna diagnoza askariaze izvaja s črevesno obstrukcijo, holangitisom, jetrnim abscesom, pankreatitisom druge etiologije. V teh primerih so potrebne dodatne instrumentalne preiskave (ultrazvok trebušnih organov) in posvet s kirurgom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje askariaze

Indikacije za hospitalizacijo

Zdravljenje askariaze se izvaja ambulantno ali v dnevni bolnišnici. Bolniki s kirurškimi zapleti askariaze so hospitalizirani.

Zdravljenje askariaze z zdravili

Vsi bolniki z askariazo so podvrženi zdravljenju z antihelmintičnimi zdravili.

• Albendazol se odraslim predpisuje v enkratnem odmerku 400 mg peroralno po obroku, otrokom, starejšim od 3 let, pa 10 mg/kg v dveh odmerkih 1-3 dni.
• Mebendazol je indiciran za odrasle in otroke, starejše od 2 let, peroralno po 100 mg dvakrat na dan, 3 dni.
• Karbendacim je priporočljivo jemati peroralno 20–30 minut po obroku v odmerku 10 mg/kg v treh odmerkih, 3 dni.
• Pirantel se predpisuje v odmerku 10 mg/kg enkrat peroralno po obroku.

Pri jemanju navedenih antihelmintičnih zdravil ni potrebna posebna dieta ali predpisovanje odvajal.

V primeru dolgotrajne in intenzivne invazije je potrebno patogenetsko in simptomatsko zdravljenje askariaze: uporabljajo se probiotiki in encimski pripravki.

Dodatno zdravljenje askariaze

Če se pojavijo kirurški zapleti, je potrebno kirurško zdravljenje askariaze ali instrumentalni poseg.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinični pregled

Ambulantno opazovanje ozdravljenih se izvaja 2-3 mesece. Kontrolne študije blata na prisotnost jajčec askarisa se izvajajo 3 tedne po koncu zdravljenja z razmikom 2 tednov. Če je zdravljenje neučinkovito, je treba potek zdravljenja ponoviti.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Preprečevanje

Askariazo je mogoče preprečiti z izboljšanjem sanitarnih razmer v naseljenih območjih in zaščito tal pred fekalno kontaminacijo. Pri individualni preventivi je pomembno dosledno upoštevati pravila osebne higiene, temeljito umivati surovo zelenjavo, jagodičevje in sadje, ki se uživa v hrani. V žariščih askariaze s stopnjo okužbe manj kot 10 % prebivalstva se 20 % prebivalcev enkrat na dve leti opravi parazitološki pregled; v žariščih, kjer je okuženih več kot 10 % prebivalcev, se letno pregleda celotno prebivalstvo. Za razglistenje se uporabljajo antihelmintiki, pri čemer se upoštevajo posebnosti njihove uporabe v različnih starostnih skupinah.

Napoved

Askariaza v nezapletenem poteku ima ugodno prognozo. Če ni ponovne okužbe, se samozdravljenje pojavi po 9-12 mesecih zaradi naravne smrti helmintov. Zapleti askariaze so relativno redki, vendar predstavljajo resno grožnjo zdravju in lahko vodijo v smrt, zlasti pri otrocih.

[ 34 ]