Choledocholithiasis: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Holedoholitiaza je nastanek ali prisotnost kamnov v žolčnih poteh. Holedoholitiaza lahko povzroči napade žolčne kolike, obstrukcijo žolčnih poti, pankreatitis zaradi žolčnih kamnov ali okužbo žolčnih poti ( holangitis ).

Diagnozo holedoholitiaze običajno potrdimo z magnetnoresonančno holangiopankreatografijo ali ERCP. Indicirana je pravočasna endoskopska ali kirurška dekompresija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča holedoholitiazo?

V žolčevodu se lahko tvorijo primarni kamni (običajno pigmentni kamni). Sekundarni kamni (običajno holesterolski kamni) se tvorijo v žolčniku in nato migrirajo v žolčevod. Pozabljeni kamni so kamni, ki jih med holecistektomijo niso odkrili. Ponavljajoči se kamni se v žolčevodih tvorijo več kot 3 leta po operaciji. V razvitih državah je več kot 85 % kamnov v skupnem žolčevodu sekundarnih; pri teh bolnikih je bila diagnosticirana tudi holelitiaza. Hkrati so pri 10 % bolnikov simptomi žolčnih kamnov povezani s kamni v skupnem žolčevodu. Po holecistektomiji se lahko zaradi zastoja žolča (npr. pooperativnih striktur) in okužbe tvorijo rjavi pigmentni kamni. Obstaja neposredna povezava med nastankom pigmentnih kamnov v duktu in povečanjem časa po holecistektomiji.

Vzroki za obstrukcijo žolčevoda (razen kamnov in tumorjev):

• Poškodba kanalov med kirurškimi posegi (najpogostejše)
• Brazgotinjenje zaradi kroničnega pankreatitisa
• Obstrukcija žolčevoda zaradi zunanje kompresije s cisto skupnega žolčevoda (holedohocela) ali psevdocisto trebušne slinavke (redko)
• Ekstrahepatična ali intrahepatična striktura kot posledica primarnega sklerozirajočega holangitisa
• Z aidsom povzročena holangiopatija ali holangitis; direktna holangiografija lahko pokaže značilnosti, podobne primarnemu sklerozirajočemu holangitisu ali papilarni stenozi; možna je infekcijska etiologija, najverjetneje okužba s citomegalovirusom, kriptosporidijem ali mikrosporidijem.
• Clonorchis sinensis lahko povzroči obstruktivno zlatenico z vnetjem intrahepatičnega kanala, proksimalno stazo, nastajanjem kamnov in holangitisom (v jugovzhodni Aziji)
• Migracija Ascaris lumbricoides v skupni žolčevod (redko)

Simptomi holedoholitiaze

Žolčni kamni lahko brez simptomov migrirajo v dvanajstnik. Biliarna kolika se razvije, ko je njihovo gibanje ovirano in postanejo delno blokirani. Popolnejša obstrukcija povzroči razširitev skupnega žolčevoda, zlatenico in sčasoma bakterijsko okužbo (holangitis). Kamni, ki blokirajo Vaterjevo ampulo, lahko povzročijo žolčni pankreatitis. Pri nekaterih bolnikih (običajno starejših) se lahko žolčna obstrukcija s kamni razvije brez predhodnih simptomov.

Akutni holangitis zaradi obstruktivnih lezij žolčevodov sproži flora dvanajstnika. Čeprav je večina (85 %) primerov posledica kamnov v žolčevodih, lahko obstrukcijo žolčevoda povzročijo tumorji ali drugi vzroki. Flora je sestavljena predvsem iz gramnegativnih organizmov (npr. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); redkeje iz grampozitivnih organizmov (npr. Enterococcus) in mešane anaerobne flore (npr. Bacteroides Clostridia). Simptomi vključujejo bolečine v trebuhu, zlatenico, vročino in mrzlico (Charcotova triada). Palpacija razkrije občutljivost trebuha in povečana ter občutljiva jetra (pogosto nastanejo abscesi). Zmedenost in hipotenzija sta manifestaciji napredovale bolezni, stopnja umrljivosti pa je približno 50 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnoza holedoholitiaze

Pri bolnikih z zlatenico in žolčnimi koliko je treba posumiti na kamne v skupnem žolčevodu. Opraviti je treba teste delovanja jeter in instrumentalne preiskave. Zvišane ravni bilirubina, alkalne fosfataze, ALT in gama-glutamil transferaze, značilne za ekstrahepatično obstrukcijo, so diagnostično pomembne, zlasti pri bolnikih z znaki akutnega holecistitisa.

Z ultrazvokom lahko potrdimo prisotnost kamnov v žolčniku in včasih tudi v skupnem žolčevodu. Srednji žolčevod je razširjen (premera > 6 mm, če žolčnik ni bil odstranjen; > 10 mm po holecistektomiji). Če ni razširitve skupnega žolčevoda (npr. prvi dan), so se kamni verjetno premaknili. Če dvomi ostajajo, je treba za diagnozo preostalih kamnov opraviti bolj informativno magnetnoresonančno holangiopankreatografijo (MRCP). ERCP se izvede, če MRCP ni informativna; ta študija je lahko tako terapevtska kot diagnostična. CT je manj informativen kot ultrazvok.

Če obstaja sum na akutni holangitis, je treba opraviti tudi popolno krvno sliko in hemokulturo. Značilna je levkocitoza, povečanje aminotransferaz na 1000 ie/l pa kaže na akutno nekrozo jeter, predvsem zaradi nastanka mikroabscesov. Izbira antibiotika mora biti odvisna od rezultatov hemokulture.

[ 10 ]

Zdravljenje holedoholitiaze

Če se odkrije žolčna obstrukcija, je treba izvesti ERCP z odstranitvijo kamna in sfinkterotomijo. Laparoskopska holecistektomija, ki ni povsem primerna v primerih, ko je potrebna intraoperativna holangiografija ali za pregled skupnega žolčevoda na splošno, se lahko izvede strogo individualno po ERCP in sfinkterotomiji. Odprta holecistektomija s pregledom skupnega žolčevoda ima višjo stopnjo umrljivosti in hujši pooperativni potek. Za bolnike z visokim kirurškim tveganjem za holecistektomijo, kot so starejši, je sfinkterotomija edina alternativa.

Akutni holangitis je bolezen, ki zahteva nujno medicinsko pomoč, aktivno kompleksno terapijo in nujno odstranitev kamnov z endoskopskimi ali kirurškimi metodami. Antibiotiki se predpisujejo tako kot pri akutnem holecistitisu. Bolj zaželena alternativna zdravila so imipenem in ciprofloksacin; metronidazol se predpisuje zelo hudim bolnikom za vplivanje na anaerobno okužbo.