Choledocholithiasis: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Choledocholithiasis je nastanek ali prisotnost kamnov v žolču. Choledocholithiasis lahko povzroči epileptičnih napadov biliarne kolike, biliarne obstrukcije, žolčnih kamnov pankreatitisa ali okužbo žolčevodov ( holangitisom ).

Diagnoza holedoholitiaze običajno zahteva preverjanje z magnetno resonančno holangiopankreatografijo ali ERCP. Potrebna je pravočasna endoskopska ali kirurška dekompresija.

[1], [2], [3], [4]

Kaj povzroča holedoholitiaza?

Primarni kamni (običajno pigmentirani) se lahko tvorijo v žolču. Sekundarni kamni (običajno holesterol) se tvorijo v žolčniku in nato migrirajo v žolčevod. Pozabljenih kamnov ni bilo mogoče najti med holecistektomijo. Ponavljajoči se kamni se tvorijo v kanalu več kot 3 leta po operaciji. V razvitih državah je več kot 85% choledoch kamnov drugotnega pomena; pri teh bolnikih so diagnosticirali tudi holelitiazo. Istočasno ima 10% bolnikov holelitične simptome, ki so povezani s holedoch kamni. Po cholecystectomy lahko nastanejo rjavi pigmentni kamni zaradi stagnacije žolča (npr. Pooperativnih striktur) in okužb. Obstaja neposredna povezava med nastankom pigmentnega kamna v kanalu in povečanjem časa po holecistektomiji.

Vzroki obstrukcije žolčnika (razen kamnov in tumorjev):

• Poškodbe vodov med operacijo (najpogosteje)
• Brazgotinjenje zaradi kroničnega pankreatitisa
• Obstrukcija kanala zaradi zunanjega stiskanja, ki ga povzroča cista žolčevoda (holedokocele) ali pankreasne (redko) psevdociste
• Ekstrahepatična ali intrahepatična striktura kot posledica primarnega skleroznega holangitisa
• Holangiopatija ali holangitis, ki ga povzroča AIDS; neposredna holangiografija lahko pokaže sliko, podobno primarnemu skleroznemu holangitisu ali papilarni stenozi; možna infekcijska etiologija, najverjetneje okužba s citomegalovirusom, Cryptosporidium ali Microsporidia
• Clonorchis sinensis lahko povzroči obstruktivno zlatenico z vnetjem intrahepatičnega kanala, proksimalno stazo, nastankom kamenca in holangitisom (v jugovzhodni Aziji).
• Migracija losjonov Ascaris v skupni žolčnik (redko) \ t

Simptomi holedoholitiaze

Kamni v žolčnem traktu se lahko asimptomatski selijo v dvanajstnik. Biliarna kolika se razvije v primeru kršitve njihovega napredka in delne obstrukcije. Bolj popolna obturacija povzroči dilatacijo holedoha, zlatenice in končno razvoj bakterijske okužbe (holangitis). Kamni, ki blokirajo papile faterov, lahko povzročijo žolčni kamen pankreatitis. Pri nekaterih bolnikih (običajno pri starejših osebah) se lahko brez predhodnih simptomov pojavi obstrukcija žolča z kamni.

Akutni holangitis pri obstruktivnih lezijah žolčnika se sproži z duodenalno mikrofloro. Čeprav je večina (85%) primerov posledica konkrecij v žolčnem traktu, lahko obstrukcijo žolčnika povzročijo tumorji ali drugi vzroki. Mikroflora večinoma predstavljajo Gram-negativni mikroorganizmi (npr. Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); redkeje so gram-pozitivni mikroorganizmi (na primer Enterococcus) in mešana anaerobna mikroflora (na primer Bacteroides Clostridia). Simptomi vključujejo bolečine v trebuhu, zlatenico, zvišano telesno temperaturo in mrzlico (Charcotova triada). Pri palpaciji se določijo bolečine v trebuhu, povečana in boleča jetra (pogosto nastajajo abscesi). Zmedenost in hipotenzija sta manifestacija zanemarjanja procesa, umrljivost pa je približno 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Diagnoza holedoholitiaze

Pri bolnikih z zlatenico in žolčem kolikom je treba sumiti, da imajo kamni holedoch. Opraviti je treba funkcijske jetrne teste in instrumentalne preglede. Diagnostična vrednost povišanih vrednosti bilirubina, alkalne fosfataze, ALT in gamaglutamiltransferaze, značilnih za zunajtelesno obstrukcijo, zlasti pri bolnikih z znaki akutnega holecistitisa.

Ultrazvok In lahko preveri kamne v žolčniku in včasih v skupnem žolču. Holedoh razširjen (> 6 mm v premeru, če žolčnik ni bil odstranjen;> 10 mm po holecistektomiji). Če ekspanzija holedoha ni prisotna (npr. Prvi dan), so kamni verjetno preselili. Če ostaja dvom, je treba izvesti bolj informativno magnetno resonančno kolangiopanokreatografijo (MRCP) za diagnosticiranje preostalih kamnov. ERCP se izvaja v primeru neinformativnosti MRCP; Ta študija je lahko terapevtska in diagnostična. CT je manj informativen kot ultrazvok.

Če obstaja sum akutnega holangitisa, je treba opraviti tudi popolno krvno sliko in kulturo krvi. Značilna je levkocitoza, povečanje aminotransferaz na 1000 ie / l pa pomeni akutno nekrozo jeter, predvsem zaradi mikroabsorpcije. Pri izbiri antibiotika je treba upoštevati rezultate krvne kulture.

[10]

Zdravljenje holedoholitiaze

Pri zaznavi žolčevoda je treba opraviti ERCP z konkrementom in sfinkterotomijo. Laparoskopsko holecistektomijo, ki ni povsem primerna, če je potrebno opraviti intraoperativno holangiografijo ali na splošno za preučevanje skupnega žolčevoda, se lahko izvede strogo individualno po ERCP in sphincterotomiji. Odprta holecistektomija s preučevanjem skupnega žolčevoda prinaša višjo stopnjo smrtnosti in hujši pooperativni potek. Pri bolnikih z visokim kirurškim tveganjem za holecistektomijo, na primer pri starejših, je edina alternativa sfinkterotomija.

Akutni holangitis je bolezen, ki zahteva nujno oskrbo, aktivno kompleksno zdravljenje in nujno odstranitev kamnov preko endoskopskih ali kirurških sredstev. Antibiotiki so predpisani kot pri akutnem holecistitisu. Bolj prednostna alternativna zdravila so imipenem in ciprofloksacin; Metronidazol se predpisuje zelo hudim bolnikom zaradi izpostavljenosti anaerobni okužbi.