Cistometrija

Cistometrija je osnovna metoda urodinamskih študij, med katero se preučujeta obe fazi mikcijskega cikla – polnjenje (kopičenje) in praznjenje, ter odvisnost intravezikalnega tlaka od stopnje polnjenja mehurja. Cistometrija omogoča oceno delovanja detruzorja in sečnice v različnih obdobjih. Tako se mehur v fazi polnjenja običajno ne krči in je pasiven, sečnica pa je zaprta (skrčena). V fazi praznjenja se mehur skrči, sečnica pa se sprosti, kar zagotavlja normalen pretok urina. Polnjenje se ocenjuje glede na občutljivost, kapaciteto, stabilnost kompliance in kompetenco: torej se preučujejo tako motorične kot senzorične komponente mikcijskega refleksa.

Cistometrija je invaziven pregled. Pred izvedbo se preuči bolnikova zdravstvena anamneza, opravi se fizični pregled ter ocenijo dnevnik uriniranja in rezultati splošne analize urina. Fizični pregled lahko glede na specifičnost imenujemo nevrourološki in uroginekološki. Določijo se nekateri refleksi (analni, bulbokavernozni) in kognitivne funkcije. Pri ženskah je potreben vaginalni pregled, ocena mišic medeničnega dna in po potrebi test z vatirano palčko ali ravnim katetrom za ugotavljanje gibljivosti sečnice ter test z blazinicami. Pri moških je potreben digitalni rektalni pregled in po potrebi ultrazvočni pregled prostate.

Indikacije za cistometrijo

• polakiurija,
• nokturija,
• nujnost uriniranja,
• enureza,
• težave pri "zagonu" uriniranja,
• urinska inkontinenca,
• prisotnost preostalega urina v mehurju (retencija),
• disurija v odsotnosti vnetnega procesa v sečilih.

Glavna merila za ocenjevanje cistometrije

Merilo	Značilnost
Občutljivost	Subjektivni občutek, ki se pojavi, ko je mehur poln. Opredeljen je od trenutka prvega občutka polnjenja do močne potrebe po urinu.
"Stabilnost" (v stari terminologiji) ali odsotnost nehotenih kontrakcij detruzorja	Med fazo polnjenja je mehur inhibiran in se ne krči. Uriniranje se začne s hotenim krčenjem detruzorja.
Skladnost	Sposobnost sečnega mehurja, da vzdržuje nizek intraluminalni tlak pri različnih volumnih polnjenja. Določena s formulo C=V/P detruzorja (ml/cm H2O)
Zmogljivost	Cistometrični - volumen mehurja, pri katerem je dan ukaz za uriniranje. Maksimalni cistometrični - volumen, pri katerem bolnik ne more več zadržati potrebe po uriniranju.
Kompetenca (sečnice)	Sposobnost vzdrževanja in po potrebi povečanja tlaka v območju zaprtja, kar zagotavlja konstantnost razlike med tlakom v sečnici in mehurju v njeno korist (zagotavljanje zadrževanja urina med polnjenjem)

Cistometrija je lahko preprosta enokanalna, ko se beleži le intravezikalni tlak. Takšna študija se izvaja na dva načina: intermitentna, ko se polnjenje mehurja s sterilno raztopino/vodo izmenjuje z obdobji beleženja tlaka (uporablja se enokanalni kateter), ali neprekinjena, ko se polnjenje in beleženje izvajata hkrati (uporablja se dvokanalni kateter).

Trenutno se dvokanalna cistometrija šteje za standardno, pri čemer se intravezikalni in intraabdominalni tlak merita hkrati. Za merjenje intravezikalnega tlaka (običajno 6-10 CH) se uporablja dvokanalni kateter, za merjenje intraabdominalnega tlaka pa rektalni balonski kateter.

Uporabljajo se lahko katetri, napolnjeni z vodo, zrakom, in katetri "mikro tipa" s piezoelektričnim senzorjem na koncu. Vodni katetri so najbolj dostopni in široko uporabljeni. V prihodnosti je možen prehod na zračne ali "mikro" katetre, ki zagotavljajo natančnejše meritve brez vpliva hidrostatične komponente. Katetri so povezani s tlačnimi senzorji in računalniškim sistemom, ki beleži odčitke. Študija se izvaja v stoječem, sedečem ali ležečem položaju. Tlačni senzorji morajo biti nameščeni na ravni sramne simfize. V laboratorijih strokovnega razreda se število merilnih kanalov včasih poveča na šest, pri čemer se cistometrija združuje z EMG in stalnim rentgenskim nadzorom (video urodinamska študija).

Mednarodno združenje za kontinenco (ISC) priporoča minimalni seznam zahtev za opremo za cistometrijo:

• dva kanala za merjenje tlaka s prikazom in varnim shranjevanjem treh odčitkov tlaka (mehur, trebuh, detruzor);
• en kanal za merjenje pretoka urina s prikazom in shranjevanjem informacij;
• beleženje kazalnikov količine vnesenega in količine izločenega urina (v grafični in digitalni obliki);
• ustrezna merila in merilne lestvice brez izgube informacij zunaj meja merila;
• računovodstvo standardnega beleženja informacij.

Metodologija za izvajanje cistometrije

Pregled se začne tako, da pacienta namestimo na stol ali kavč za obdelavo "terena", namestimo katetre, jih priključimo na senzorje in preverimo ustreznost njihovega delovanja. Mehur mora biti prazen. Med bolnišničnim urodinamskim pregledom se polnjenje izvaja s hitrostjo 10-100 ml/min (odvisno od bolnikove starosti in kapacitete mehurja). Ambulantni urodinamski pregled vključuje naravno polnjenje mehurja. Volumen polnjenja se izračuna glede na kapaciteto: za odrasle - 400-500 ml, za otroke - po formuli 30 + 30p, kjer je p bolnikova starost v letih.

Med polnjenjem se beležijo bolnikovi občutki, tlak in kazalniki volumna. Glavni parametri, ki se beležijo med uriniranjem (mikcijska cistometrija), so tlak, pretok in volumen. Med študijo so glavni dogodki označeni na grafu:

• kašelj za potrditev, da je prenos tlaka v redu (izvede se na začetku, na koncu in po vsakih 100 ml polnjenja):
• začetek infuzije;
• prvi občutek;
• prva želja po uriniranju;
• normalna želja po uriniranju;
• močna želja po uriniranju;
• spontano in s kašljem ali napenjanjem povzročeno uhajanje urina;
• največja cistometrična zmogljivost;
• ustavite infuzijo in začnite urinirati;
• nespecifični občutki, bolečina, nujnost;
• artefakti (morda s komentarji).

V raziskovalnem poročilu morajo biti vsi dogodki podrobno opisani z odčitki tlaka vseh kanalov za beleženje in prostornino polnjenja v času dogodka.

Dešifriranje rezultatov

Urodinamične motnje, določene s cistometrijo:

• povečana občutljivost - pojav v zgodnjih fazah polnjenja prvega občutka ali nagona, močan dolgotrajen nagon po uriniranju;
• zmanjšana občutljivost
• zmanjšana občutljivost med polnjenjem;
• pomanjkanje občutljivosti - med celotno fazo polnjenja mehurja ni občutljivosti;
• zmanjšana komplianca - oslabljena sposobnost vzdrževanja nizkega intravezikalnega tlaka med polnjenjem, kar vodi do zmanjšanja cistometrične kapacitete;
• Prekomerna aktivnost detruzorja - nehoteno povečanje detruzorskega tlaka z različno amplitudo. Lahko je nevrogena (nevrološki vzrok) in idiopatska. Za nevrogeno prekomerno aktivnost detruzorja je značilna večja amplituda kontrakcij,
• urinska inkontinenca zaradi prekomerne aktivnosti detrusorja (urgentna urinska inkontinenca):
• stresna urinska inkontinenca: izguba urina zaradi povečanega trebušnega/intraabdominalnega tlaka:
• IVO - povečanje detruzorskega mikturijskega tlaka in zmanjšanje pretoka, kadar sta zabeležena sinhrono (standardizirano samo za moške; za ženske jasna merila še niso opredeljena). IVO pogosto povzroča povečana prostata pri moških in prolaps medeničnih organov pri ženskah (glejte "Študija razmerja tlak/pretok");
• disfunkcionalno uriniranje (psevdodisinergija) neusklajena sprostitev mišic medeničnega dna in krčenje detrusorja med uriniranjem brez nevrološke motnje, kar vodi v moteno praznjenje mehurja. Za diagnosticiranje te motnje se cistometrija kombinira z EMG mišic medeničnega dna;
• detrusor-sfinkterska disinergija - krčenje sečnice in periuretralnih progastih mišic, ki tekmuje s krčenjem detruzorja, zabeleženo med uriniranjem. V tem primeru je lahko pretok urina prekinjen. Ugotovimo ga le pri bolnikih s poškodbami hrbtenjače. Za diagnozo detrusor-sfinkterske disinergije se cistometrija dopolni z EMG in/ali izvede kot del videourodinamskega pregleda.

Tako je cistometrija zelo klinično pomembna, saj pomaga pravilno interpretirati simptome motenj uriniranja in izbrati najučinkovitejšo vrsto zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Študija razmerja med tlakom in pretokom

Sestavljen je iz merjenja intravezikalnega tlaka, intraabdominalnega tlaka in volumskega pretoka med celotno fazo uriniranja. Študija se uporablja za analizo motenj praznjenja mehurja in ugotavljanje njihovega vzroka (bodisi intravezikalnega tlaka bodisi motnje kontraktilnosti mehurja).

Z vidika fiziologije uriniranja velja, da se pretok urina pospeši, ko tlak detruzorja začne presegati tlak v sečnici. Ta vrednost se imenuje tlak odpiranja sečnice (Pdet _, odpr.). Nato pretok doseže svoj maksimum (Qmax), ki ga določa razmerje med tlakom detruzorja in tlakom sečnice. Takoj ko tlak detruzorja preneha presegati tlak v sečnici, mehur ne more več izločati urina in pretok postane nič.

Popolno praznjenje mehurja zagotavljajo trije elementi:

• zadostna amplituda in trajanje krčenja detruzorja;
• ustrezno in pravočasno zmanjšanje sečnice (odprtje sfinktra);
• odsotnost mehanskih ovir.

Poleg tega se za oceno koordinacije mišic medeničnega dna in kontrakcij detruzorja lahko izvede EMG, po posebnih indikacijah pa tudi video urodinamski pregled.

Študija razmerja med pretokom in prostornino se izvede po polnilni cistometriji, ko pacient izrazi željo po uriniranju in se mehur preneha polniti. Priporočena velikost katetra je 7-8 CH, da se ne ustvari dodatna ovira za pretok urina. Uroflowmeter se namesti čim bližje zunanji odprtini sečnice, da se pretok zabeleži brez umetnega zadrževanja. Študija se izvaja v najbolj udobnih pogojih, brez zunanjih dražljajev in provokacij. Za interpretacijo se uporabljajo naslednji zabeleženi kazalniki:

• intravezikalni tlak - Pves (mm H2O);
• trebušni/intraabdominalni tlak - Pabd (mm H2O);
• detruzorski tlak - Pdet (mm H2O)
• najvišji tlak detruzorja (cm H2O);
• detruzorski tlak pri maksimalnem pretoku (cm H2O);
• preostali volumen urina.

Testiranje razmerja med pretokom in volumnom je edini način za razlikovanje moških z nizkim Qmax zaradi disfunkcije detruzorja od bolnikov s pravo IVO. IVO je označena z nizkimi vrednostmi Qmax z visokim intravezikalnim tlakom. Po drugi strani pa kombinacija nizkega intravezikalnega tlaka z relativno visokimi vrednostmi Qmax kaže na neobstruktivno uriniranje. Pri bolnikih z nizkim intravezikalnim tlakom in vrednostmi Qmax lahko posumimo na disfunkcijo detruzorja, bodisi primarno bodisi zaradi IVO.

Za lažje ocenjevanje parametrov obstrukcije in kontraktilnosti je bilo predlaganih veliko število nomogramov. Najpogosteje se uporabljata dva.

Abrams-Griffithsov nomogram (1979). Za njegovo izdelavo so avtorji uporabili grafe razmerja tlak/pretok za identifikacijo bolnikov z IVO. Nomogram omogoča opredelitev uriniranja kot obstruktivnega (visok tlak, nizek pretok), neobstruktivnega (nizek tlak in visok pretok) ali dvoumnega. Meje med tremi območji nomograma so bile določene empirično.

Schaferjev nomogram (1985) je alternativna metoda za interpretacijo stopnje obstrukcije. Avtor je uporabil enaka osnovna načela kot pri ustvarjanju Abrams-Griffithsovega nomograma. Razmerje tlak/pretok je bilo ocenjeno ob upoštevanju koncepta elastičnosti in raztegljivosti sečnice. Analiza nam je omogočila uvedbo koncepta "pasivnega sečnega upora", ki kvantitativno interpretira podatke študije tlak/pretok. Pasivni sečnični upor je opredeljen kot razmerje med minimalno vrednostjo tlaka odpiranja sečnice in konstanto C. Ti parametri odražajo optimalne pogoje za odtok urina iz mehurja za dano dejanje uriniranja s sproščenim stanjem sečnice in najnižjim možnim sečnim uporom. Lokacija grafa in oblika zanke linearnega razmerja pasivnega upora sečnice sta odvisna od narave in stopnje obstrukcije. S prenosom poenostavljenega študijskega grafa tlak/pretok na nomogram je postalo mogoče oceniti stopnjo obstrukcije na 7-stopenjski lestvici (od 0 do VI). Primerjava predlaganih metod pri klinični oceni obstrukcije je pokazala njihovo popolno ujemanje, kar dokazuje veljavnost temeljnih teoretičnih predpostavk.

Razmerje med pretokom in prostornino urina je standardizirano le za moške, za katere so bili razviti nomogrami za oceno mikturicijske funkcije. Pristopi k ocenjevanju obstrukcije pri ženskah so v razvoju. Za določanje obstrukcije pri ženskah se trenutno uporabljajo naslednji urodinamični kriteriji: Pdet/Qmax >35 cm H2O z Qmax <15 ml/s.

Pri pregledu moških je razmerje med pretokom in prostornino urina "zlati standard". Pravočasna ugotovitev narave urodinamskih motenj (predvsem IVO) je praktičnega pomena pri zdravljenju bolnikov z adenomom prostate, saj se brez upoštevanja tega dejavnika funkcionalni rezultati kirurškega zdravljenja znatno poslabšajo. Menijo, da približno 25-30 % bolnikov, napotenih na operacijo na podlagi rezultatov celovitega pregleda, izpolnjuje urodinamska merila za obstrukcijo, povezano z boleznijo prostate, do 30 % bolnikov z zmanjšano kontraktilnostjo detruzorja brez znakov obstrukcije pa se podvrže kirurškemu zdravljenju.

Evropsko združenje urologov je trenutno razvilo stroge indikacije za izvajanje študij pretoka/volumna pri bolnikih, ki so načrtovani za operacijo adenoma prostate:

• starost manj kot 50 let;
• starost nad 80 let;
• preostali volumen urina več kot 300 ml;
• Qmax > 15 ml/s;
• sum na nevrogeno disfunkcijo;
• predhodna radikalna operacija medeničnih organov;
• v primeru nezadovoljivih rezultatov predhodnega kirurškega zdravljenja

Predlaga se, da se na seznam indikacij doda dodatna točka - neskladje med stopnjo pritožb (z uporabo mednarodnega sistema celovite ocene simptomov prostate (IPSS)) in podatki primarnega uroflowmetričnega presejanja (izrazite pritožbe in manjše motnje uriniranja ali manjše pritožbe z izrazitimi motnjami uriniranja, določenimi z uroflowmetrijo).

Kombinirano urodinamsko testiranje je priporočljivo tudi za bolnike s sočasno sladkorno boleznijo pred načrtovanim kirurškim ali minimalno invazivnim zdravljenjem. Pravočasno testiranje pretoka/volumna bistveno izboljša rezultate kirurškega zdravljenja, prepreči diagnostične napake in s tem izboljša kakovost življenja bolnikov.

Študija tlaka na mestu puščanja

Izvaja se pri bolnikih z insuficienco funkcije zaklepanja sečnice iz različnih razlogov. Razlikujemo med trebušnim in detruzorskim tlakom na mestu puščanja. Trebušni tlak se meri med kašljanjem ali napenjanjem. Zaželeno je meriti med napenjanjem, saj je treba določiti minimalni tlak, ki povzroči uhajanje. Med testom kašlja je amplituda običajno višja od minimalne zahtevane. Najpomembnejši parameter je detruzorski tlak, ko do uhajanja urina pride zaradi povečanja detruzorskega tlaka brez "stresne" provokacije ali napenjanja. Intravezikalni tlak, izmerjen na začetku uriniranja/puščanja, je opredeljen kot odpiralni tlak.

Pri bolnikih z IVO je ta kazalnik precej visok. V nekaterih primerih med obstrukcijo tlak detruzorja preseže 80 cm H2O (eden od kazalnikov IVO). V tej situaciji je to odraz sečnice in ne značilnost kontinenčne funkcije. Bolniki s patološko visokim uhajanjem detruzorja imajo lahko hkrati nizek kazalnik trebušnega tlaka. Moški s poškodbo progastega sfinktra (na primer po radikalni prostatektomiji) imajo nizek tlak detruzorja na mestu uhajanja, prav tako zdrave ženske s kratko, zlahka odprto sečnico. Zato je po tem kazalniku težko oceniti delovanje samega detruzorja.

Klinični pomen določanja tlaka detruzorja na mestu puščanja je napoved stanja v zgornjih sečilih ob sočasni obstrukciji (običajno funkcionalni) in urinski inkontinenci pri bolnikih z nevrogenimi motnjami uriniranja. Pri takih bolnikih se zmanjša komplianca mehurja, diagnosticira se visokoamplitudna prekomerna aktivnost detruzorja, kar vodi v razvoj retrogradnega hidravličnega tlaka in poškodbe zgornjih sečil. Vrednosti, ki presegajo 40 cm H2O, veljajo za kritične. Za to skupino bolnikov je primerno izmeriti tlak puščanja detruzorja kot del video-urodinamske študije.

Tlak trebušnega puščanja se uporablja predvsem za diagnosticiranje stresne urinske inkontinence pri ženskah:

• za tip III je značilen tlak pod 80 cm H2O (zaradi insuficience notranjega sfinktra);
• za tip II - nad 80 cm H2O (zaradi hipermobilnosti sečnice).

Za študijo se uporablja standardna oprema, kater katere koli vrste (vodni, napolnjen z zrakom, "mikrotip") najmanjše možne velikosti za merjenje intravezikalnega tlaka in standardni rektalni kateter. Pri interpretaciji podatkov je pomembno pravilno izračunati parametre ob upoštevanju položaja bolnika, začetnega tlaka in morebitnih artefaktov.

Profil intrauretralnega tlaka

Gre za meritev in grafični prikaz intraluminalnega tlaka vzdolž celotne dolžine sečnice. Obstajata dve glavni metodi merjenja: statična in dinamična. Pri statični meritvi teoretična osnova temelji na stališču, da mora biti tlak pretoka urina sila, ki je potrebna za odprtje sečnice in začetek uriniranja. Tako se tlak/upor meri na vsaki točki vzdolž celotne dolžine sečnice. Med statično pasivno profilometrijo pacient miruje. Med stresno profilometrijo pacienta prosimo, naj občasno kašlja in se napenja, pri čemer se meri upor sečnice.

Dinamično merjenje profila intrauretralnega tlaka se izvaja v trenutku uriniranja. Merjeni parametri:

• tlak zaprtja sečnice - razlika med tlakom sečnice in mehurja;
• tlak (stres) ob zaprtju sečnice - razlika med tlakom sečnice in mehurja med kašljanjem;
• največji tlak v sečnici - največji zabeleženi tlak v merilnem območju;
• največji tlak zaprtja sečnice - tlak na mestu, kjer tlak v sečnici najbolj presega tlak v mehurju;
• največji tlak zaprtja sečnice (stres) - tlak na mestu, kjer tlak v sečnici med kašljanjem najbolj presega tlak v mehurju;
• Profil tlaka zapiranja sečnice - razlika med tlakom v sečnici in mehurju na vseh točkah vzdolž sečnice med kašljanjem. Pozitivni vrhovi ustrezajo conam zadrževanja urina (tlak v sečnici je višji od tlaka v mehurju), negativni vrhovi pa conam inkontinence (tlak v mehurju je višji od tlaka v sečnici);
• dolžina funkcionalnega profila je dolžina sečnice, kjer je tlak v sečnici višji od tlaka v mehurju;
• prenos tlaka - je določen z razmerjem med povečanjem intravezikalnega tlaka in povečanjem sečnice med kašljanjem, izraženim v odstotkih. Običajno je razmerje 1:1 (100%). Pri hipermobilnosti sečnice, ko njen proksimalni del izgubi normalen intraabdominalni položaj in je zunaj cone prenosa, se indikator zmanjša.

Profil intrauretralnega tlaka se preučuje z uporabo standardne opreme s tristranskim katetrom s kanali za infuzijo, merjenje intravezikalnega in uretralnega tlaka. Prednost ima mikrotipski kateter. Za napredovanje katetra vzdolž sečnice s konstantno hitrostjo in njegovo fiksacijo na zunanji odprtini se uporablja posebna naprava, puller.

Študija profila intrauretralnega tlaka je vključena v standardni pregled žensk, ki trpijo zaradi urinske inkontinence. Manj pogosto se izvaja pri moških (predvsem v primeru dekompenzacije zunanjega sfinktra in pooperativne urinske inkontinence).

O preučevanju profila intrauretralnega tlaka za določanje urodinamike ni enotnega mnenja. Različni strokovnjaki dajejo prednost eni ali drugi metodi merjenja, nekateri pa je sploh zavračajo. Kljub temu je ta študija v številnih kliničnih situacijah potrebna in omogoča oceno urodinamične situacije kot celote, s tem pa natančnejšo.