Cistometrija

Cystometry - osnovna metoda urodinamskih študije, v katerem sta obe fazi raziskovanjem uriniranja cikel - polnjenje (kopičenje) in praznjenje študijski odvisnosti intravezikalno tlačno stopnjo polnjenja mehurja. Cistometrija vam omogoča, da v različnih obdobjih ocenite delovanje detrusora in sečnice. Torej, običajno v fazi polnjenja se mehur se ne zoži in je pasiven, sečnica pa je zaprta (skrajšana). V fazi praznjenja se sprostijo mehurji in sečnica, kar zagotavlja normalen pretok urina. Polnjenje se ocenjuje z vidika občutljivosti, zmogljivosti, stabilnosti skladnosti in kompetenc: to pomeni, da je treba raziskati motor / motor in občutljive sestavine urinskega refleksa.

Cistometrija je invazivna študija. Preden ga uvedete, preučite zgodovino medicine, opravite fizični pregled, ocenite dnevnik uriniranja in rezultate splošnega testa urina. Fizikalni pregled za specifičnost lahko imenujemo nevro-urološki in uroginekološki. Določite nekatere reflekse (analne, bulbous-cavernous), kognitivne funkcije. Za ženske je potreben vaginalni pregled, ocena mišic medeničnega dna, kot tudi Q-tip ali neposredni test katetra za določitev mobilnosti v seču, test z blazinicami). Za moške, digitalni rektalni pregled in po potrebi - ultrazvok (ultrazvok) prostate.

Indikacije za cistometrijo

• pollakiuria,
• nokturija,
• Nujnost zahteva urjenje,
• enureza,
• težave pri "začetku" uriniranja,
• urinska inkontinenca,
• prisotnost preostalega urina v mehurju (zadržanje),
• disurija v odsotnosti vnetnega procesa v sečnem sistemu.

Glavna merila ocenjevanja za cistometrijo

Merila	Značilnosti
Občutljivost	Subjektivna senzacija, ki nastane pri polnjenju mehurja. Od trenutka prvega občutka polnjenja določite močno naklon
"Stabilnost" (v stari terminologiji) ali odsotnost neprostovoljnih detrusorskih kosov	Med fazo polnjenja je mehurček zaviran in se ne sklene. Urina se začne s samovoljno zaustavljenim detrusornim zmanjšanjem
Združljivost	Lastnost mehurja je ohraniti nizek intraluminalni tlak pri različnih volumnih njegovega polnjenja. Določimo s formulo C = V / P detrusor (ml / cm vode)
Zmogljivost	Cistometrični - volumen mehurja, ki mu je ukazano, da urinirate. Najvišja cistometrična - volumen, pri katerem bolnik ne more več imeti želje po uriniranju
Kompetence (sečnice)	Zmožnost vzdrževanja in, če je potrebno, povečanja tlaka v zaprtem območju, ki zagotavlja konstantno razliko v uteralni in papilarni tlak v njeno korist (zagotavlja zadrževanje urina med polnjenjem)

Cistometrija je lahko enostavna enokanalna, kadar se zabeleži samo intravenski tlak. Takšna študija se izvaja v dveh načinih: prekinitveni. Kadar je meh polnjenjem sterilne raztopine / vode zamenjati z zapisovalno tlaka obdobji (se enokanalno kateter rabljena) ali neprekinjeno pri polnjenju in snemanje se izvede hkrati (z dvojno kateter).

Trenutno velja za standardno dvokanalno cistometrijo, kadar se istočasno zabeležijo indikatorji intravesičnega in intraabdominalnega tlaka. Dvokanalni kateter se uporablja za merjenje intravesičnega tlaka (običajno od 6 do 10 CH) in rektalni balonski kateter za merjenje intra-trebušnega tlaka.

Na koncu lahko uporabite katetre, napolnjene z vodo, zrakom in "mikrotističnim" katetrom, s piezo-elektronskim senzorjem. Najbolj razširjeni in široko uporabljeni vodni katetri. V prihodnosti je možno preklopiti na katetre z zrakom ali "mikrotipom", ki zagotavljajo natančnejše meritve brez vpliva hidrostatične komponente. Kateterji so povezani s senzorji tlaka in računalniškim sistemom, ki beleži odčitke. Študija se izvaja v stoječem, sedečem ali ležečem položaju. Tlačni senzorji morajo biti nameščeni na nivoju stožčaste ploskve. V laboratorijih strokovnega razreda se število merilnih kanalov včasih poveča na šest, ki združuje cistometrijo z EMG in konstantnim rentgenskim nadzorom (video-dinamična študija).

Društvo za mednarodno zvezo (ISC) priporoča minimalen seznam zahtev za opremo za cistometrijo:

• dva kanala merjenja tlaka s prikazom in varno hrambo treh indikatorjev tlaka (vesicou, abdominalna, detrusor);
• en kanal, ki meri pretok urina z prikazom in shranjevanjem informacij;
• registracija indikatorjev vnesenega volumna in prostornine dodeljenega urina (v grafični in digitalni obliki);
• ustrezne lestvice in merilne lestvice brez izgube informacij, ki presegajo meje lestvice;
• obračunavanje standardnega informacijskega zapisa.

Tehnika cistometrije

Študija se začne s postavitvijo pacienta v stol ali na terenski kavč, namestitev katetrov, povezavo s senzorji, preverjanje ustreznosti njihovega dela. Mehurček mora biti prazen. Za stacionarno urodinamiko se polnjenje izvaja s hitrostjo 10-100 ml / min (odvisno od starosti bolnika in kapacitete mehurja). Ambulantna urodinamična raziskava vključuje naravno polnjenje mehurja. Prostornina polnila se izračuna glede na kapaciteto: za odrasle - 400-500 ml. Za otroke - po formuli 30 + 30p, kjer je n starost bolnika v letih.

Med polnjenjem se zabeležijo občutki bolnika, parametri tlaka in volumna. Glavni parametri, zabeleženi med uriniranjem (cistometrija praznjenja), so tlak, pretok in prostornina. Pri raziskovanju na grafikonu označite glavne dogodke:

• kašelj potrdi, da je prenos tlaka v redu (izveden na začetku, na koncu in vsakih 100 ml polnila):
• začetek infuzije;
• prvi občutek;
• prvi poziv k uriniranju;
• normalna potreba po uriniranju;
• močna želja po uriniranju;
• Spontano in povzročeno s kašljem ali napenjanjem uhajanja urina;
• največja cistometrična zmogljivost;
• zaustavite infuzijo in začnite uriniranje;
• nespecifična občutja, bolečina, nujnost;
• artefakte (lahko komentirate).

V poročilu o študiji je treba vse dogodke podrobno opredeliti glede na kazalnike tlaka vseh kanalov registracije in količino polnjenja v času dogodka.

Pojasnilo rezultatov

Urodinamične motnje, določene s cistometrijo:

• preobčutljivost - pojav v zgodnjih fazah zapolnjevanja prvega občutka ali želje, močno podaljšano potrebo po uriniranju;
• zmanjšana občutljivost 
• zmanjšana občutljivost med polnjenjem;
• pomanjkanje občutljivosti - med celotno fazo polnjenja mehurja ni občutljivosti;
• zmanjšana skladnost - kršitev sposobnosti vzdrževanja nizkega intravesičnega tlaka med polnjenjem, kar vodi do zmanjšanja cistometrične zmogljivosti;
• hiperaktivnost detrusorja - neprostovoljno dviganje tlaka detrusorja z različno amplitudo. Lahko je nevrogeni (nevrološki vzrok) in ideopatičen. Za nevrogensko hiperaktivnost detrusorja je značilna višja amplituda kontrakcij, 
• urinska inkontinenca zaradi hiperaktivnosti detruktorja (obvezna urinska inkontinenca):  
• stresna urinska inkontinenca: izguba urina zaradi povečanega trebuha / intraabdominalnega tlaka:
• Povečanje IVO detonacijskega pritiska detrusa in zmanjšanje pretoka med sinhrono registracijo (standardizirano samo za moške za ženske, jasna merila še niso določena). IVO je pogosto posledica povečanja prostate pri moških, prolapsa medeničnega organa pri ženskah (glejte "Študija razmerja med tlakom in tlakom");
• disfunkcionalne uriniranje (psevdodissinergnya) neusklajeno sprostitev mišic medeničnega dna in detruzorske krčenje med razveljavili v odsotnosti nevrološke motnje, ki vodi v motnje praznjenja mehurja. Za diagnosticiranje take motnje se cistometrija združuje z EMG mišic medeničnega dna;
• detrusor-sfinkter dissynergy - konkurenčno zmanjšanje detrusorskega zmanjšanja v sečnici in periuretralnih progastih mišic, zabeleženih med praznjenjem. V tem primeru se lahko pretok urina prekine. Določite le pri bolnikih s poškodbami hrbtenjače. Za diagnosticiranje disinergije detrusor-sfinktra se cistometrija dopolni z EMG in / ali izvede v okviru videodinamičnega pregleda.

Tako je klistometrija klinično pomembna, saj pomaga pravilno razlagati simptome motenj urinov in izbrati najučinkovitejšo vrsto zdravljenja.

[1], [2], [3], [4], [5]

Študija razmerja tlaka / pretoka

Sestavljen je v merjenju intravesičnega tlaka, intraabdominalnega tlaka in volumetričnega pretoka med celotno fazo uriniranja. Študija se uporablja za analizo kršitve izpraznitve in za določitev njegovega vzroka (dejansko IVO ali kršenje kapacitivnosti mehurja).

Z vidika fiziologije uriniranja se verjame, da pretok urina zbira hitrost, ko detrusorski tlak začne presegati uretralni tlak. Ta vrednost se imenuje odpiralni tlak uretre (P _det, odprt). Nadalje stopnja pretoka doseže največjo vrednost (Qmax), ki se določi z razmerjem med pritiskom detrusora in sečnice. Takoj, ko detrusorski tlak preneha presegati tlak v sečnici, urinarni mehur ni več sposoben izliti urina in stopnja pretoka postane nič.

Popolno praznjenje mehurja zagotavljajo trije deli:

• zadostna amplituda in trajanje zmanjšanja detrusora;
• ustrezno in pravočasno zmanjšanje uretralne rezistence (odpiranje sfinktra);
• odsotnost mehanskih ovir.

Poleg tega je za oceno koordinacije mišic medeničnega dna in detrusorskih rezov mogoče izvesti EMG, glede na posebne indikacije - video-dinamična študija.

Študija razmerja med pretokom in prostornino se opravi po polnilni cistometriji, ko bolnik izrazi željo po uriniranju in preneha polnjenje mehurja. Priporočena velikost katetra je 7-8 CH, da se ne ustvari dodatna ovira za pretok urina. Urofluometer je čim bližje zunanji odprtini sečnice za snemanje pretoka brez umetne zamude. Študija poteka v najbolj udobnih pogojih brez zunanjih dražljajev in provokacij. Za tolmačenje se uporabljajo naslednji kazalniki:

• intravesični tlak - PVE (mm.v.st.);
• trebušni / intraabdominski tlak - Pabd (mm.v.st.);
• detrusornoe tlak - Pdet (mm.v.st.)
• maksimalni detrusorski tlak (cmW.water);
• detrusorski tlak pri največjem toku (cm Hg);
• volumen preostalega urina.

Študija razmerja med fluxjem in volumnom je edini način za ločevanje moških z nizkim Qmax zaradi motene funkcije detrusorja pri bolnikih z resničnim IVO. V tem primeru je prisotnost IVO označena z nizkimi vrednostmi Qmax v ozadju visokega intravezičnega tlaka. Po drugi strani. Kombinacija nizkega intravesialnega tlaka s sorazmerno visokim Qmax kaže na neobčutljivo uriniranje. Pri bolnikih z nizkimi vrednostmi intravezialnega tlaka in Qmax se lahko sumi na kršitev detrusorjeve kapacitivnosti: primarni ali pogojeni IVO.

Za lažje ocenjevanje parametrov obstrukcije in kontraktilnosti je bilo predlagano veliko število nomogramov. Najpogosteje uporabljana dva sta.

Nomogram Abrams-Griffiths (1979). Da bi ga zgradili, so avtorji uporabili diagrame tlaka / pretoka, da bi identificirali bolnike z IVO. Nomofarma omogoča opredelitev uriniranja kot obstruktivne (visokotlačne, nizke hitrosti), brez obstrukcije (nizki tlak in visoka hitrost) ali kot dvoumni. Meje med tremi območji nomoframa so bile empirično določene.

Nomograf Schafer (1985) je alternativna metoda razlaganja stopnje ovir. Avtor uporablja enaka osnovna načela, kot pri ustvarjanju naziva Abrams-Griffiths. Razmerje tlaka / pretoka smo ocenili ob upoštevanju koncepta elastičnosti in raztegljivosti sečnice. Izvedena analiza je omogočila uvedbo pojma "pasivna uretralna upornost", s kvantitativno interpretacijo podatkov o tlaku / toku. Pasivni odpor uretralni je definirana kot razmerje med minimalno odprtja tlaka sečnice in konstantne C. Ti parametri odražajo optimalne pogoje za pretok urina iz mehurja do akta uriniranja v sproščenem stanju sečnice in sečevodov najmanjšo možno odpornost. Lokacija grafika in oblika zanke linearnega odnosa s pasivnim odporom sečnice odvisna od narave in stopnje obstrukcije. S prenosom poenostavljeno študijsko graf tlaka / pretoka na nomograma je bilo mogoče oceniti stopnjo zapore na 7-stopenjski lestvici (0 do VI). Primerjava predlaganih metod v klinični oceni obstrukcija je pokazala svojo popolno naključje, ki dokazuje veljavnost osnovnih teoretičnih predpostavk.

Razmerje pretoka / prostornine urina je standardizirano samo za moške, da bi ocenili urinomsko funkcijo, ki je bila oblikovana za noge. Pristopi k ocenjevanju ovir pri ženskah so v razvoju. Za določitev ženske ovire: Pdet / Qmax> 35 cm vode so trenutno na voljo naslednji urodinamični merili. Pri Qmax <15 ml / s.

Pri preučevanju moških je razmerje pretoka / volumna urina "zlati standard". Pravočasno zaznavanje narave urodinamskih motenj (predvsem Ivo) je praktičnega pomena pri zdravljenju BPH, saj ne da bi se ta dejavnik bistveno poslabšal funkcionalne kirurške rezultate zdravljenja. Domneva se, da je približno 25-30% bolnikov iz delovanja rezultatov kompleksne urodinamskih merila pregled izpolnjujejo obstrukcijo, povezane z boleznijo prostate, in do 30% bolnikov z nizko detruzorske kontraktilnosti brez znakov obstrukcije je izpostavljen operaciji.

Trenutno je Evropsko združenje urologije razvilo stroge indikacije za študijo pretoka / obseg pri bolnikih, ki načrtujejo operativno intervencijo za adenoma prostate:

• starost, mlajša od 50 let;
• starost nad 80 let;
• volumen preostalega urina je več kot 300 ml;
• Qmax> 15ml / s;
• sum negoregenske disfunkcije;
• prenesena radikalna operativna intervencija na medenične organe;
• pri nezadovoljivih rezultatih prejšnjega kirurškega zdravljenja

Predlaga, da se na seznam označb dodatna postavka - pritožb neusklajenosti ravni (s skupno oceno simptomov prostate bolezni mednarodni sistem (IPSS)] in podatkov urofloumetricheskogo primarno presejanje (izražene manjše pritožbe in motnje uriniranja ali manjše pritožbe, ko izražene motnje uriniranja opredeljeno Uroflowmeter).

Kombiniran urodinamski pregled je priporočljiv tudi za bolnike s sočasno diabetes mellitusom, pred načrtovanim kirurškim ali minimalnim invazivnim zdravljenjem. Pravočasno izvajanje študije pretoka / obsega bistveno izboljša rezultate kirurškega zdravljenja, omogoča preprečevanje diagnostičnih napak in s tem dvig kakovosti življenja bolnikov.

Preiskava "tlaka na mestu uhajanja"

Izvajajo se pri bolnikih z nezadostno obstruktivno funkcijo sečnice iz različnih razlogov. Dodajte trebušni in detrusorski tlak na mestu uhajanja. Abdominalni tlak se meri s kašljanjem ali napenjanjem. Meritev je bolj priporočljiva pri napenjanju, saj je potrebno določiti najmanjši tlak, ki vodi do puščanja. Z preskusom kašlja je amplituda običajno višja od najmanjšega zahtevanega. Najpomembnejši parameter je detrusorski tlak, ko pride do uhajanja urina zaradi povečanega pritiska detrusora brez "stresne" provokacije ali napenjanja. Merjeno na začetku uriniranja / uhajanja je intravenski tlak definiran kot odpiralni tlak.

Pri bolnikih z IVO je ta indikator precej visok. V številnih opazovanjih z ovirami tlak detrusorja presega 80 cm vode. (eden od kazalcev IWO). V tem primeru je to odsev odpornosti na sečem in ne značilnost zadrževalne funkcije. Bolniki z patološko visokim detrusorskim uhajanjem imajo lahko istočasno indeks nizkega trebušnega tlaka. Moški s poškodbami prečnoprogaste sfinkter (npr radikalno prostatektomijo) imajo nizko indeks detruzorja pritiska na mestih puščanja kot zdravo žensko s kratko sečnice odpiranje enostavno. Tako je glede na ta indikator težko oceniti funkcijo samega detruktorja.

Klinični pomen opredelitve tlakom točke detruzor puščanja je napovedati razmere v obstrukcije zgornjih sečil v hkratne prisotnosti (najbolj funkcionalno) in urinske inkontinence pri bolnikih z nevrogenim motenj mehurja. Pri teh bolnikih, zmanjšana komplaentnost mehurja, diagnosticirano vysokoaplitudnaya detruzorja hiperaktivnost, kar lahko privede do retrogradna in poškodbe hidravličnega tlaka VMP. Kritične vrednosti so večje od 40 cm vode. Art. Za to skupino pacientov je merjenje tlaka iztiskovanja detrusora primerljivo v okviru videodinamične študije.

Tlak uhajanja v trebuhu se uporablja predvsem za diagnosticiranje stalne urinske inkontinence pri ženskah:

• Za tip III je značilen tlak pod 80 cm vode. (zaradi pomanjkanja notranjega sfinktra);
• za tip II - nad 80 cm vode. (zaradi hipermobilnosti sečnice).

V študijo uporabljamo standardno opremo, katero koli vrsto katetra (vodo, napolnjeno z zrakom, "mikrotip") najmanjše možne velikosti za merjenje intravezialnega tlaka in standardni rektalni kateter. Pri tolmačenju podatkov je pomemben pravilen izračun parametrov ob upoštevanju bolnikovega položaja, začetnega pritiska in možnih artefaktov.

Profil intrauretralnega tlaka

To je merjenje in grafična predstavitev intraluminskega tlaka po celotni dolžini sečnice. Obstajata dve glavni merilni metodi: statična in dinamična. Za statične meritve je teoretična podlaga predlog, da. Da mora biti tlak pretoka urina sila, ki je potrebna za odpiranje sečnice in za uriniranje. Tako se tlak / upor meri na vsaki točki vzdolž celotne dolžine sečnice. S statično pasivno profilometrijo pacient počiva. Pri stresni profilometri se bolniku ponovi periodično kašelj in sev, med katerim se meri uretralna rezistenca.

Dinamično merjenje profila intrauretralnega tlaka se izvaja v času uriniranja. Merjeni parametri:

• pritisk uretralnega zapiranja - razlika v pritisku uretra in meziksov;
• tlak v uretralnem zaprtju (stres) - razlika v uretralnem in cističnem tlaku pri kašljanju;
• največji uretralni tlak - največji tlak v merilnem območju;
• največji zapiralni tlak v sečnici je tlak v točki, kjer se uravnalni tlak najbolj presega tlak v mehurju;
• maksimalni tlak pritrjevanja pritiska sečnice (tlak) na mestu, kjer je uretralni tlak najbolj topen tlaku pri mehurju pri kašljanju;
• tlak uretralnega zapiranja profil razlike v uretralnem in cističnem tlaku na vseh točkah vzdolž dolžine sečnice med kašljanjem. Pozitivni vrhovi ustrezajo območjem zadrževanja urina (tlak v sečnici nad vezikelom), negativni vrh pa ustreza območjem inkontinence (tlak v mehurčku je višji od uretralnega);
• funkcionalno dolžino profila dolžino sečnice, pri kateri je uravralni tlak nad vezikelom;
• prenašanje tlaka - se določi z razmerjem povečanja intravesičnega tlaka na povečanje uretralnega tlaka med kašljem, izraženo v odstotkih. Običajno je razmerje 1: 1 (100%). S hipermobilnostjo sečnice, ko njen proksimalni del izgubi normalno intraabdominalno lego in je izven območja prenosa, se kazalnik zmanjša.

Preiskava profila intrauretralnega tlaka se izvaja na standardni opremi s trosmernim katetrom z infuzijskimi kanali, z merjenjem intravesialnega in uretralnega tlaka. Prednosten je "mikrotipski" kateter. Če želite premakniti kateter skozi sečnico s konstantno hitrostjo in jo pritrditi na zunanjo odprtino, uporabite posebno napravo - puller.

Študija profila intrauretralnega tlaka je vključena v standardni pregled žensk, ki trpijo za urinsko inkontinenco. Manj pogosti pri moških (predvsem z dekompenzacijo zunanjega sfinktra in pooperacijske urinske inkontinence).

Študija profila intrauretralnega tlaka za določitev urodinamike nima nedvoumnega mnenja. Različni strokovnjaki dajejo prednost enemu ali drugemu načinu merjenja, nekateri celo to zavrnejo. Kljub temu je v številnih kliničnih situacijah ta raziskava nujna in nam omogoča skupno oceno urodinamskih razmer in zato. Natančneje.