Družinska adenomatozna polipoza

Družinska adenomatozna polipoza je dedna bolezen, ki temelji na razvoju več polipov v debelem črevesu, kar pri 40 letih vodi do karcinoma debelega črevesa. Bolezen je običajno asimptomatska, lahko pa se opazi tudi blato s pozitivnim hemom. Diagnoza se postavi s kolonoskopijo in genetskim testiranjem. Zdravljenje družinske adenomatozne polipoze je kolektomija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj povzroča družinsko adenomatozno polipozo?

Družinska adenomatozna polipoza (FAP) je avtosomno dominantna motnja, pri kateri več kot 100 adenomatoznih polipov obloži debelo črevo in danko. Bolezen se pojavi pri 1 od 8000 do 14000 ljudi. Polipi so prisotni pri 50 % bolnikov pri 15 letih in pri 95 % pri 35 letih. Malignom se razvije pri skoraj vseh nezdravljenih bolnikih do 40. leta starosti.

Bolniki imajo lahko tudi različne zunajčrevesne manifestacije (prej imenovane Gardnerjev sindrom), vključno z benignimi in malignimi lezijami. Benigne lezije vključujejo desmoidne tumorje, osteome lobanje ali spodnje čeljusti ter lojnice in adenome drugje v prebavilih. Bolniki imajo povečano tveganje za malignost dvanajstnika (5 % do 11 %), trebušne slinavke (2 %), ščitnice (2 %), možganov (meduloblastom < 1 %) in jeter (hepatoblastom pri 0,7 % otrok, mlajših od 5 let).

Difuzna družinska polipoza je dedna bolezen, ki se kaže s klasično triado: prisotnostjo več polipov (približno nekaj sto) iz epitelija sluznice; družinsko naravo lezije; lokalizacijo lezije po celotnem prebavnem traktu. Bolezen se konča z obveznim razvojem raka kot posledice malignosti polipov.

Simptomi difuzne (družinske) polipoze

Mnogi bolniki z familiarno adenomatozno polipozo nimajo simptomov, včasih pa se opazi rektalna krvavitev, ki je običajno prikrita.

Klasifikacija družinske adenomatozne polipoze

Obstaja veliko klasifikacij polipoze. V tujini je priljubljena klasifikacija V. S. Morsona (1974), v kateri ločimo 4 tipe: neoplastične (adenomatozne), hamartomatozne (vključno z juvenilno polipozo in Peutz-Jeghersovo polipozo), vnetne, nerazvrščene (več majhnih polipov). Razvrstitev bolezni, ki jih spremlja nastanek psevdopolipov, kot sta nespecifični ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen, kot difuzne polipoze, vzbuja pomisleke, saj te tvorbe niso povezane s pravimi polipi.

V domači literaturi se je razširila klasifikacija V. D. Fedorova in A. M. Nikitina (1985), ki upošteva ne le morfološke spremembe, temveč tudi stopnje razvoja bolezni. Po tej klasifikaciji ločimo 3 oblike polipoze: proliferativno difuzno, juvenilno difuzno in hamartomatozno.

Proliferativna difuzna polipoza (prevalenca proliferativnih procesov v polipih) je oblika, ki je razdeljena na 3 stopnje, kar nam omogoča sledenje dinamiki bolezni do razvoja raka. Prav v tej skupini bolnikov je pogostost malignosti polipov najvišja. V stadiju I (hiperplastična ali miliarna polipoza) je sluznica posejana z drobnimi (manjšimi od 0,3 cm) polipi, pri katerih histološko na ozadju nespremenjene sluznice odkrijemo posamezne kripte s hiperkromnim epitelijem in tvorimo skupine velikih žlez. Z razmnoževanjem epitelija se v proces vključi vse večja skupina kript in nastanejo polipi. V stadiju II (adenomatozna polipoza) nastanejo tipični tubularni adenomi velikosti do 1 cm, v stadiju III (adenopapilomatozna polipoza) pa tipični tubulovilozni in resasti adenomi. Indeks malignosti polipov v stadiju I je bil 17 %, v stadiju III pa 82 %. Malignost se je včasih razvila v enem, pogosteje pa v več polipih hkrati.

Pri juvenilni difuzni polipozi se malignost opazi veliko manj pogosto (ne več kot 20 %), pri Peutz-Jeghersovem sindromu pa v posameznih primerih.

Morfolog se sooča s posebnimi težavami pri postavljanju diagnoze oziroma pri poimenovanju variante difuzne polipoze, saj ima lahko en sam bolnik kombinacijo vseh variant - od hiperplastične do juvenilne. Priporočljivo je, da diagnozo postavimo na podlagi "prevladujočih" polipov. V tem primeru se rak včasih diagnosticira pri bolnikih s hamartomatozno ali juvenilno varianto polipoze. V teh primerih se malignost pojavi v tubularnem ali tubuloviloznem adenomu, ki je bil izoliran med juvenilnimi in hamartomatoznimi polipi, ali pa se je pojavila malignost adenomatoznih področij v mešanih polipih.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnoza družinske adenomatozne polipoze

Diagnoza se postavi, ko se med kolonoskopijo odkrije več kot 100 polipov. Diagnoza zahteva genetsko testiranje za identifikacijo specifične mutacije, ki mora biti prisotna pri sorodnikih prve stopnje. Če genetsko testiranje ni na voljo, naj se sorodniki pri 12. letu starosti vsako leto podvržejo sigmoidoskopiji, pri čemer se pogostost presejanja zmanjša na vsakih deset let. Če se polipi ne odkrijejo do 50. leta starosti, se pogostost presejanja določi kot pri bolnikih s povprečnim tveganjem za malignost.

Otroke staršev z družinsko adenomatozno polipozo je treba od rojstva do 5. leta starosti pregledati na hepatoblastom z letnim spremljanjem ravni fetoproteinov v serumu in po možnosti z ultrazvokom jeter.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje difuzne (družinske) polipoze

Kolektomija je indicirana, ko je diagnoza postavljena. Totalna proktokolektomija z ileostomijo ali proktektomija z oblikovanjem ileoanalnega žepa odpravi tveganje za raka. Če se izvede subtotalna kolektomija (odstranitev večine debelega črevesa, pri čemer se danki pusti) z ileorektalno anastomozo, je treba preostali del danke pregledati vsake 3 do 6 mesecev; nove polipe je treba odstraniti ali elektrokavterizirati. Aspirin ali zaviralci COX-2 lahko pomagajo zmanjšati pojavnost novih polipov. Če se novi polipi pojavijo prehitro ali v velikem številu, je potrebna odstranitev danke s trajno ileostomijo.

Po kolektomiji morajo bolniki 4 leta vsakih 6 mesecev, odvisno od števila polipov (ne glede na vrsto) v želodcu in dvanajstniku, opraviti endoskopijo zgornjih prebavil. Priporočljiva sta tudi letni fizični pregled ščitnice in ultrazvok po potrebi.