Divertikli požiralnika: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Divertikul požiralnika je izboklina sluznice skozi mišično plast požiralnika. Stanje je lahko asimptomatsko ali pa povzroči disfagijo in regurgitacijo. Diagnoza se postavi z zaužitjem barija; kirurško zdravljenje divertikula požiralnika je redko.

Razlikujemo med pravimi in lažnimi divertikuli požiralnika. Pravi so obloženi z normalno sluznico, lažni pa so povezani z vnetnim ali brazgotinskim procesom in niso obloženi s sluznico. Po izvoru ločimo pulzijske in trakcijske divertikule. Po A. V. Sudakevichu (1964), ki je pregledal 472 bolnikov z divertikuli, pulzijski divertikuli predstavljajo 39,8 %, trakcijski pa 60,2 %.

Obstaja več vrst divertikul požiralnika, vsak z drugačno etiologijo. Zenkerjevi (faringealni) divertikuli so posteriorni izrastki sluznice ali submukoze skozi krikofaringealno mišico, verjetno zaradi neusklajenosti med faringealnim propulziranjem in krikofaringealno sprostitvijo. Midesofagealni (trakcijski) divertikuli nastanejo zaradi vlečenja zaradi vnetnih procesov v mediastinumu ali pa so posledica motenj gibljivosti. Epifreni divertikuli se nahajajo nad diafragmo in jih običajno spremljajo motnje gibljivosti (ahalazija, difuzni ezofagealni krč).

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi divertikula požiralnika

Ko hrana vstopi v Zenkerjev divertikul, se lahko pri sklanjanju ali ležanju pojavi regurgitacija. Med spanjem se lahko pojavi pljučna aspiracija. Redko se divertikularna vrečka poveča, kar povzroči disfagijo in veliko, otipljivo maso v vratu. Trakcijski in epifrenični divertikul redko povzročata specifične simptome kljub prisotnosti osnovne bolezni.

Pravi divertikuli požiralnika

Pravi divertikuli požiralnika se najpogosteje nahajajo v začetnem delu požiralnika in se imenujejo Zenkerjevi (ali mejni) po avtorju, ki jih je opisal. V tem delu požiralnika so divertikuli večinoma pulzijskega izvora. V preostalem delu požiralnika se pogosteje pojavljajo trakcijski divertikuli, ki se nato, ko se povečajo, lahko spremenijo v pulzijske. Zenkerjevi divertikuli se oblikujejo neposredno nad sfinktrom požiralnika v tako imenovanem Limerjevem trikotnem prostoru, kjer so stene požiralnika manj razvite in bolj dovzetne za pritisk od znotraj (pulzijski mehanizem), zlasti pri brazgotinah po poškodbi spodaj ležečega dela, pa tudi pri drugih boleznih (ujetje tujka, krč, tumorji, golša itd.), ki ovirajo prehod hrane. V tem primeru peristaltična kontrakcija zgornjih mišic ustvari povečan pritisk na vsebino požiralnika, ki se nahaja nad strikturo; ta pritisk raztegne steno požiralnika na točki najmanjšega upora, kar povzroči nastanek divertikula. Zenkerjevi divertikuli se običajno nahajajo na zadnji steni požiralnika, nekoliko ob strani in levo. Njihova velikost se giblje od graha do velikega jabolka ali več. S požiralnikom komunicirajo z ozkim, špranastim ali okroglim prehodom, skozi katerega se divertikul postopoma napolni s hrano, ki ga poveča do velikosti, ki omogoča, da ga odkrijemo med zunanjim pregledom sprednje površine vratu.

Divertikul se postopoma povečuje skozi mesece in leta. Zaradi zastajanja mase hrane v sluznici, ki obdaja divertikul, se razvije kronično vnetje, ki lahko ponekod razjeda, vnetni proces pa se lahko razširi v globlje plasti divertikula in preseže njegove meje v globlja periezofagealna tkiva. Zaradi vnetnega procesa, ki sega onkraj divertikula, se v okoliških tkivih okoli njegovih sten, na vratu in v zgornjem delu prsnega koša razvije brazgotinski proces, ki vodi do zrastkov požiralnika z okoliškimi tkivi. Ker imajo brazgotine lastnost, da se med razvojem krčijo, se tkiva in organi, s katerimi so zrasle, raztegnejo in deformirajo. V požiralniku ta proces vodi do nastanka trakcijskih divertikul.

Simptomi Zenkerjevega divertikula

Začetni simptomi tega divertikula so tako blagi, da bolniki ne morejo natančno določiti, kdaj so začeli opažati težave pri požiranju. Bolnik, ki je poiskal pomoč pri zdravniku zaradi disfagije, se spominja, da je »pred davnimi časi«, pravzaprav pred 10–20 leti, začel opažati obilnejše slinjenje, občutek draženja in suhosti v grlu, izkašljevanje znatne količine sputuma, včasih s primesjo zaužite hrane, boleče grlo in nenehen kašelj, ki se po jedi stopnjuje (pritisk napolnjene sluznice na grlene živce), pogosto pa se konča z bruhanjem. Kasneje se pri prehodu hrane skozi požiralnik pojavi občutek obstrukcije, zaradi česar bolnik počasi in previdno pogoltne dobro prežvečeno hrano v majhnih porcijah. V začetnih fazah razvoja se divertikul, ker je majhen, med prvimi požirki napolni s hrano, nato pa ne moti več požiranja. V kasnejših fazah, ko doseže znatno velikost, se nahaja zunaj požiralnika, vendar v njegovi neposredni bližini, prepoln in ga stisne, kar povzroča izrazite pojave disfagije. Mnogi bolniki se začnejo "dušiti", umetno izzvati bruhanje in izpirati mase hrane, ki se zadržujejo v divertikulu. Divertikul požiralnika se izprazni in bolnik ponovno dobi priložnost pogoltniti, dokler se ta vrečkasta razširitev požiralnika ponovno ne napolni. Vendar se slabost, bruhanje in regurgitacija ne pojavijo vedno, nato pa požiralnik, ki ga stisne divertikul, ne prepusti niti enega požirka, niti tekočine. Bolniki občutijo hude bolečine zaradi raztezanja požiralnika čez stisnjen del, hitijo sem ter tja, obračajo in upogibajo glave v različne smeri, poskušajo najti položaj, v katerem lahko izpraznijo divertikul. V večini primerov bolniki že vedo, s kakšnimi gibi in v kakšnem položaju glave je mogoče izprazniti divertikul, če ne v celoti, pa vsaj delno. Po izpraznitvi divertikula bolniki občutijo znatno olajšanje in občutek lakote se jim vrne, vendar začinjen s strahom pred novo ponovitvijo neprijetne epizode. Trdno hrano razredčijo s tekočino in jo vzamejo v majhnih požirkih, med katerimi ustvarijo "čakalne intervale", pri čemer poskrbijo, da je kepa hrane neovirano prešla v želodec.

Hrana, ki ostane v divertikulu, postane njegova stalna vsebina, stagnira, se razgrajuje, zaradi česar se pri bolnikih pojavi neprijeten vonj iz ust, vstop teh gnilih mas v želodec in nato v črevesje pa povzroča številne dispeptične motnje. Če je v divertikulu zrak in tekočina, lahko bolnik sam in okolica pri stresanju glave in telesa slišijo zvoke polivanja in pljuskanja v njem.

Številni znaki prisotnosti divertikula izhajajo iz njegovega mehanskega vpliva na sosednje organe (sapnik, cervikalni in brahialni pletež, rekurentni živec, cervikalne žile), kar lahko v nekaterih primerih izzove disfunkcije teh organov in številne patognomonske simptome. Tako se pri stiskanju grlnih živcev pojavi disfonija, pareza intralaringealnih mišic, katere oblika je odvisna od živca, ki doživlja pritisk, pri stiskanju sapnika in velikih žil pa se lahko pojavijo specifični zvoki, sinhroni z dihalnimi cikli in pulzom.

Vnetni proces iz divertikula se širi na sosednje anatomske strukture, kar povzroča bolečino, ki seva v vrat, zadnji del glave, za prsnico, v predel lopatice itd.

Bolniki se pritožujejo nad nenehno žejo, lakoto; izgubljajo težo. Če se ne sprejmejo ustrezni radikalni ukrepi, umrejo zaradi izčrpanosti in kaheksije. Smrtni izidi so možni tudi pri divertikulih, ki jih zapletajo sekundarni vnetni procesi v sosednjih organih. Tako po Lyudinovih podatkih 16–17 % bolnikov z divertikuli požiralnika umre zaradi pljučnice, gangrene, pljučnih bolezni ali drugih bolezni, povezanih s hudimi infekcijskimi procesi, ki so se razširili iz perforiranega divertikula. To olajša progresivno stanje imunske pomanjkljivosti prehranske (alimentarne) geneze (pomanjkanje beljakovin).

Diagnoza Zenkerjevega divertikula

Diagnoza Zenkerjevega divertikla se postavi na podlagi zgoraj opisane klinične slike. Med najpomembnejše simptome spadajo periodično otekanje sprednje površine vratu med obroki in njegovo izginotje med pritiskom; značilni zvoki prelivanja tekočine po pitju vode in drugih tekočin; regurgitacija pravkar zaužite hrane, prehodna bolečina za prsnico, ki izgine po regurgitaciji ali bruhanju itd. Ko se ta divertikul spusti v zgornji del prsnega koša, lahko s perkusijo zaznamo visok timpanitis, kar kaže na kaverno (Lefflerjev simptom).

Sondiranje požiralnika je zelo pomembno za diagnosticiranje divertikul. Majhne divertikule je s to metodo težko diagnosticirati, saj je njihova ozka odprtina skrita v gubah sluznice. Pri velikih divertikulih sonda skoraj vedno vstopi v divertikul in se nasloni na njegovo dno v višini približno 20 cm. Na tej točki je mogoče konec sonde palpirati skozi kožo na sprednji površini vratu. Vendar pa se lahko sonda, zataknjena v divertikul, med večkratnimi poskusi te manipulacije vstavi v želodec. Na enak način, kot poudarja V. Ya. Levit (1962), je včasih mogoče v želodec poleg sonde, ki se nahaja v divertikulu, vstaviti še eno, tanjšo sondo, kar je dragocena diagnostična tehnika, ki kaže na prisotnost divertikula.

Ezofagoskopija razkrije koncentrično zoženo režo, ki se odpre z globokim vdihom in je videti kot lijak, v katerega gre fibrogastroskopska cev. Sluznica, vidna v praznem divertikulu, je bleda, prekrita z gosto sluzjo, ponekod raztegnjena, ponekod nagubana, z ločenimi področji vnetja in celo razjed.

Rentgensko slikanje (grafija) prikazuje, kako kontrastna masa vstopi neposredno v divertikulum in ga napolni. V tem primeru je divertikulum prikazan kot okrogla ali ovalna senca z gladkimi robovi. Neenakomerni robovi divertikula kažejo na zlitje njegovih sten z okoliškimi tkivi.

Veliko redkeje se Zenkerjevi divertikuli nahajajo med sfinktrom in kardijo ter v skoraj vseh primerih po 40. letu starosti, pogosteje pri moških. Velikost teh divertikul se lahko giblje od velikosti graha do pesti odrasle osebe, njihova oblika pa je lahko okrogla ali hruškasta. Divertikuli nad diafragmo se imenujejo epifrenični, za razliko od epibronhialnih, ki se nahajajo na ravni presečišča požiralnika z levim glavnim bronhusom. Simptomi divertikul v tej lokalizaciji se pokažejo, ko dosežejo znatno velikost. Bolniki se pritožujejo predvsem nad palpitacijami, pomanjkanjem zraka, težko dihanjem, občutkom podpore v epigastrični regiji, ki izginejo takoj po bruhanju. Pritožbe zaradi disfagije so bodisi odsotne bodisi niso izražene, saj lahko le veliki vrečasti divertikuli na teh območjih pritiskajo na požiralnik in otežujejo požiranje.

Raven divertikula je mogoče določiti z večkratnim sondiranjem; običajno se epibroihialni divertikul nahaja na razdalji 25–30 cm od sprednjih zob, epifrenični divertikul pa na 40–42 cm. Med gastroskopijo je lahko težko najti odprtino, ki povezuje požiralnik z divertikulom. Velike divertikule v spodnjem delu požiralnika lahko zamenjamo za njegovo difuzno razširitev. Osnova za diagnozo je rentgenski pregled, ki skoraj vedno omogoča diagnozo divertikula ter določitev njegove oblike, velikosti in lokacije.

[ 3 ]

Zdravljenje pravih divertikul požiralnika

Zdravljenje pravih divertikul požiralnika se deli na simptomatsko, neoperativno in kirurško. Vsi ukrepi morajo biti usmerjeni v odpravo stiskanja požiralnika s strani napolnjenega divertikula, kar vodi do širjenja sten zgornjega segmenta, kar je sekundarni zaplet divertikula in znatno poslabša simptome disfagije. Ker bolezen v zgodnjih fazah ostane neopažena, zdravnik obravnava bolnike z bistveno razvitim divertikulom z vsemi njegovimi inherentnimi kliničnimi znaki. Prva pomoč pri napolnjenem divertikulu je odstranitev stagnirajočih mas z izpiranjem, vendar ta postopek ne odpravi bolezni, ki vztrajno napreduje in na koncu vodi do hudih zapletov. Nekirurški ukrepi ne morejo prekiniti začaranega kroga (polnjenje divertikula, njegovo širjenje, stagnacija in razgradnja nakopičenih mas, vnetje sluznice, njena razjeda, širjenje okužbe v okoliška tkiva, periezofagitis, ruptura divertikula, mediastinitis itd.), zato je v takih primerih indicirano kirurško zdravljenje. V primeru prehranskih pomanjkljivosti in hude šibkosti bolnika (anemija, zmanjšana imunost, presnovne motnje itd.) se pred glavnim kirurškim posegom (namestitev gastrostome za zagotovitev popolne visokoenergijske prehrane, bogate z vitamini in beljakovinami, dajanje imunomodulatornih in vitaminskih pripravkov ter prehranskih dodatkov, ki normalizirajo presnovo, in drugih zdravil, kot je navedeno) izvede predoperativna priprava.

Obstaja več metod kirurške odstranitve divertikul. Popolno odstranitev divertikul je predlagal nemški kirurg F. Kluge sredi 19. stoletja in od takrat je ta metoda najbolj radikalna in vodi do popolnega okrevanja. Kasneje so bile predlagane naslednje metode.

1. Girardova metoda je namenjena invaginaciji izoliranega divertikula v požiralnik brez odpiranja lumna požiralnika in šivanja sten požiralnika nad njim. Metoda je uporabna za majhne divertikule, ki ne motijo delovanja požiralnika.
2. Metoda premika, ki jo je predlagal Schmidt: izolirana vrečka se premakne pod kožo in pritrdi na mišice žrela. To je približno enaka metoda kot pri N. A. Bogorazu (1874–1952), izjemnem sovjetskem kirurgu, diplomantu Vojaško-medicinske akademije, enem od ustanoviteljev rekonstruktivne kirurgije, ki je izolirano vrečko subkutano zašil in jo premaknil navzgor. Goldman je izolirano vrečko po 9 dneh s termokavterjem ločil in jo premaknil pod kožo.
3. Najučinkovitejša in najzanesljivejša metoda je izrez vrečke na samem vratu, ki ji sledi nanos dvoslojnega šiva na rano požiralnika.

Pred uvedbo antibiotikov v prakso je bila pooperativna umrljivost po podatkih tujih avtorjev 8-10%. Trenutno so neugodni izidi pri takšnih kirurških posegih praktično odsotni.

V prvi tretjini 20. stoletja se je kirurško zdravljenje intratorakalnih divertikul izvajalo zelo redko zaradi visokega tveganja tako samega posega kot tudi pogostih intra- in pooperativnih zapletov. Trenutno zaradi znatnega napredka na področju anesteziologije in reanimacije te operacije potekajo brez večjih negativnih posledic. Od kirurških metod je bila predlagana invaginacija izoliranega divertikula v lumen požiralnika, v primeru nizke lege vrečke pa so ustvarili anastomozo med divertikulom in želodcem, potegnjenim do odprtine diafragme. Pooperativna umrljivost v primeru torakalne lokalizacije divertikula je bila višja kot pri Zenkerjevih divertikulih, zato so menili, da majhni intratorakalni ezofagealni divertikuli sploh niso predmet zdravljenja, v primeru velikih pa je bilo indicirano nekirurško zdravljenje, vključno s sistematičnim izpiranjem divertikula s šibkimi antiseptičnimi raztopinami in hranjenjem bolnika po želodčni sondi. Vendar pa od petdesetih let prejšnjega stoletja praksa zdravljenja bolnikov z nizko ležečimi divertikuli vključuje kirurško metodo z uporabo metod radikalne ekscizije ali resekcije požiralnika z namestitvijo ezofagogastrične anastomoze. Nekirurške metode se uporabljajo le kot sredstvo predoperativne priprave pri shujšanih bolnikih, ob prisotnosti peri- ali ezofagitisa itd.

Lažni divertikuli požiralnika

Lažni divertikuli požiralnika so najpogosteje povezani z vnetnimi procesi, ki se pojavljajo v paraezofagealnih bezgavkah. Slednje, ki so podvržene brazgotinski degeneraciji in gubanju, izvajajo stalen vlečni učinek na steno požiralnika navzven, kar povzroči njegovo deformacijo z nastankom vlečnih divertikul. V steni apikalnega dela takšnih divertikul sluznico nadomesti brazgotinsko tkivo. Takšni divertikuli se nahajajo na sprednji ali stranski steni požiralnika, predvsem na ravni bifurkacije. Komunikacija s požiralnikom je običajno široka, vzdolžno-ovalna, doseže premer 6-8 cm.

[ 4 ], [ 5 ]

Simptomi lažnih divertikul požiralnika

Lažni divertikuli požiralnika z razvito klinično sliko se pojavijo po 30 letih, ko kronični mediastinalni adenitis različnih etiologij zaključi svoj razvojni cikel (brazgotinjenje in krčenje paraezofagealnih bezgavk). Simptomi so v večini primerov odsotni. Bolečina, ki se pojavi, je lahko odvisna od vnetnega procesa v steni divertikula ali v zunanji bezgavki.

Diagnoza lažnih divertikul požiralnika

Diagnoza se postavi na podlagi sondiranja, fibrogastroskopije in rentgenskega slikanja. Pri sondiranju je potrebna previdnost zaradi obstoječega tveganja za perforacijo trakcijskega divertikla, katerega stena je vedno stanjšana in se zlahka poškoduje.

[ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje lažnih divertikul požiralnika

Zdravljenje lažnih divertikul požiralnika v primeru nedokončanega regionalnega vnetnega procesa je le nekirurško in mora biti usmerjeno v odpravo tega vnetnega procesa. V primeru zaceljene lezije je cilj zdravljenja odpraviti dejavnike, ki prispevajo k prehodu trakcijskega divertikula v pulzijski divertikul, predvsem preprečiti ali odpraviti ezofagealni spazem in ezofagitis. Če se tujek zatakne ali se v divertikulu zadržijo mase hrane, jih je treba odstraniti. Odprava kroničnega vnetja sluznice divertikula in požiralnika se doseže z večkratnim izpiranjem z antiseptičnimi in adstringentnimi raztopinami. Če divertikul prodre v sosednje organe, nastanejo izjemno nevarni zapleti, ki zahtevajo nujno kirurško poseganje. Kirurško zdravljenje intratorakalnih divertikul požiralnika je v pristojnosti torakalnih kirurgov. Pri Zenkerjevih divertikulih so kirurški posegi na voljo ORL kirurgom z izkušnjami s kirurškimi posegi na grlu in vratu.

Diagnoza divertikula požiralnika

Vse divertikule požiralnika se diagnosticirajo radiografsko z barijevim požiranjem.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje divertikula požiralnika

Specifično zdravljenje običajno ni potrebno, vendar je resekcija včasih potrebna pri velikih ali simptomatskih divertikulih. Divertikuli požiralnika, povezani z motnjami gibljivosti, zahtevajo zdravljenje osnovne bolezni. Na primer, obstajajo poročila o primeru, ko je bila med resekcijo Zenkerjevega divertikula opravljena krikofaringealna miotomija.