Faringomikoza

Faringomikoza (tonzilomikoza, glivična okužba ustne votline, glivični faringitis, glivični tonzilitis, glivična okužba žrela, soor) je faringitis (vnetje mandljev), ki ga povzročajo glive. Faringitis je vnetje sluznice orofarinksa. Tonzilitis je vnetje ene ali več limfoidnih formacij faringealnega debelega črevesa, najpogosteje palatinskih tonzil. V večini primerov bolezen povzročajo kvasovkam podobne glive, redkeje plesni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Incidenca faringomikoze se je v zadnjih 10 letih močno povečala in predstavlja 30–45 % infekcijskih lezij žrela in tonzil. Povečanje števila bolnikov s to patologijo je posledica znatnega povečanja števila dejavnikov tveganja za njihov razvoj, med katerimi so vodilna jatrogena stanja imunske pomanjkljivosti, ki nastanejo kot posledica obsežne antibakterijske terapije, dolgotrajne uporabe glukokortikoidov in imunosupresivnih zdravil pri onkoloških boleznih, krvnih boleznih, okužbi z virusom HIV in endokrinopatijah. V takih situacijah obstajajo vsi predpogoji za razvoj faringomikoze, saj so povzročitelji bolezni oportunistične glive, ki se saprofitirajo na sluznici orofarinksa in v okolju.

Problem faringomikoze pridobiva pomemben družbeni pomen ne le zaradi njene vse večje razširjenosti, temveč tudi zato, ker je glivična okužba orofarinksa hujša od drugih vnetnih procesov te lokalizacije. Glivična okužba orofarinksa lahko postane primarno žarišče diseminirane visceralne mikoze ali vzrok glivične sepse.

V otroštvu je pojavnost faringomikoze visoka. Kandidiaza ustne sluznice je še posebej pogosta pri novorojenčkih (soor). Pojav kandidiaze je povezan z nepopolnim oblikovanjem imunske zaščite pri novorojenčkih pred učinki glivične okužbe. Starejši otroci pogosto zbolevajo za faringomikozo. Pri mnogih od njih je pojav bolezni povezan z glivično okužbo v zgodnji starosti in nepopolno izločitvijo povzročitelja iz vira okužbe.

Pri odrasli populaciji se mikoza žrela diagnosticira z enako pogostostjo pri starosti od 16 do 70 let, v nekaterih primerih pa tudi pri starejši starosti.

Vzroki faringomikoza

Glavni povzročitelji faringomikoze so različne vrste kvasovkam podobnih gliv iz rodu Candida (v 93 % primerov): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake itd. Glavni povzročitelj je C. albicans (v 50 % primerov), na drugem mestu po pogostosti pojavljanja pa je C. stellatoidea. Ta vrsta je po svojih morfoloških in biokemijskih lastnostih blizu C. albicans in mnogi avtorji ju identificirajo.

V 5 % primerov glivične okužbe orofarinksa povzročajo plesni iz rodov Geotrichum, Aspergillus, Penicillium itd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dejavniki tveganja

Razvoj bolezni olajša dolgotrajna uporaba antibiotikov, kortikosteroidov, citostatikov, poškodbe in kronični vnetni procesi v grlu, sladkorna bolezen, tuberkuloza, hipo- in avitaminoza.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Glavni povzročitelji faringomikoze so različne vrste kvasovkam podobnih gliv iz rodu Candida (v 93 % primerov): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake itd. Glavni povzročitelj je C. albicans (v 50 % primerov), na drugem mestu po pogostosti pojavljanja pa je C. stellatoidea. Ta vrsta je po svojih morfoloških in biokemijskih lastnostih blizu C. albicans in mnogi avtorji ju identificirajo.

V 5 % primerov glivične okužbe orofarinksa povzročajo plesni iz rodov Geotrichum, Aspergillus, Penicillium itd.

Simptomi faringomikoza

Pri faringomikozi se bolniki pritožujejo nad nelagodjem v grlu, pekočim občutkom, suhostjo, bolečino in draženjem, ki so bolj izraziti kot pri bakterijski okužbi žrela. Bolečina je zmerne intenzivnosti in se stopnjuje pri požiranju in uživanju dražeče hrane. Bolniki opažajo bolečino, ki seva v submandibularno regijo, sprednjo površino vratu in uho. Specifični znaki faringomikoze vključujejo odkrivanje zobnih oblog, otekanje sluznice in izrazito zastrupitev. Za faringomikozo so značilna tudi pogosta poslabšanja (2–10-krat na leto) in razvoj bolezni v kateri koli starosti.

Klinični potek faringomikoze je lahko akuten in kroničen. Proces je lokaliziran predvsem na palatinalnih tonzilah, palatinalnih lokih in zadnji steni žrela. Bolniki občutijo praskanje, pekoč občutek in nelagodje v grlu, slabo počutje, glavobol in subfebrilno telesno temperaturo. Pri faringomikozi, ki jo povzročajo kvasovkam podobne glive, se v grlu nahajajo belkaste obloge različnih velikosti, ki jih je mogoče zlahka odstraniti, pri čemer se razkrijejo hiperemična območja sluznice in redkeje krvaveče razjede. Za faringomikozo, ki jo povzročajo plesni, je značilno, da so obloge rumenkaste barve in jih je težko odstraniti, kar lahko vzbudi sum na davico žrela. Glive se lahko razširijo v grlo, požiralnik in tvorijo paratonzilarne abscese.

[ 11 ], [ 12 ]

Obrazci

Glede na lokalizacijo mikotične lezije ločimo naslednje:

• heilitis;
• glositis;
• stomatitis;
• gingivitis;
• vnetje mandljev;
• faringitis.

Glede na klinični potek se razlikujejo naslednje oblike faringomikoze:

• akutno:
• kronično.

V mnogih primerih akutni proces postane kroničen zaradi napačne diagnoze in neracionalnega zdravljenja.

Klinične in morfološke različice faringomikoze:

• psevdomembranski. Zanj so značilne bele, siraste usedline, ki se luščijo in razkrijejo svetlo rdečo podlago, včasih s krvavečo površino:
• eritematozni (kataralni). Zanj je značilen eritem z gladko "lakirano" površino, medtem ko bolniki opazijo bolečino, pekoč občutek, suhost v ustni votlini;
• hiperplastična. V ustni votlini se nahajajo bele lise in plaki, ki jih je težko ločiti od spodnjega epitelija;
• erozivno-ulcerativno.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika faringomikoza

Med pregledom je treba upoštevati naslednje podatke: čas nastopa bolezni, značilnosti poteka. Ugotoviti je treba, ali je bolnik že imel paratonzilitis in paratonzilarne abscese, pogostost, trajanje in naravo poslabšanj tonzilitisa. Upošteva se predhodno izvedeno zdravljenje (lokalno ali splošno) in njegova učinkovitost. Ugotoviti je treba, ali je bil bolnik zdravljen z antibiotiki, glukokortikoidi, citostatiki (trajanje in intenzivnost zdravljenja), značilnosti delovnih in domačih pogojev, predhodne bolezni, alergijsko anamnezo. Upoštevati je treba, da imajo bolniki s faringomikozo pogosta poslabšanja, učinek standardnih metod zdravljenja pa je odsoten ali je zanemarljiv.

[ 15 ], [ 16 ]

Fizični pregled

Med pregledom se odkrijejo naslednje morfološke spremembe: infiltracija sluznice, razširitev in injekcija krvnih žil ter luščenje epitelija. Značilen klinični znak kroničnega faringitisa glivične etiologije je neenakomerna hiperemija in infiltracija sluznice zadnje stene žrela. Na ozadju subatrofije se opazi povečanje stranskih grebenov. Pogosto se na ozadju opisanih patoloških sprememb odkrijejo belkaste, siraste, lahko odstranljive plošče, pod katerimi se nahajajo območja erozije sluznice. Pri ulcerozno-nekrotičnem videzu glivičnega tonzilitisa se plošče raztezajo preko palatinskih tonzil do palatinskih lokov in mehkega, včasih pa tudi trdega neba. Odkrivanje plošč in enostranske poškodbe velja za patognomonične diagnostične znake faringomikoze.

V primeru kroničnega tonzilitisa se pregled opravi izven obdobja poslabšanja. Pozornost je treba nameniti barvi sluznice orofarinksa, tonzil, naravi plaka (njihova barva, razširjenost), velikosti tonzil, stopnji otekanja, konsistenci (gosta ali ohlapna), prileganju na loke, prisotnosti gnojne vsebine v lakunah. Pregledati je treba jezični tonzil (pozornost je potrebna na njegovi barvi, velikosti, prisotnosti plaka) in bezgavke.

[ 17 ]

Laboratorijske raziskave

Glivično okužbo žrela lahko posumimo na podlagi podatkov endoskopskega pregleda, vendar so mikološke laboratorijske raziskovalne metode ključne za postavitev pravilne diagnoze. Hkrati posamezni negativni rezultati ne kažejo na odsotnost glivične bolezni, zato je v takšni situaciji potrebno opraviti ponovne študije patološkega izcedka. Hkrati pa enkratna rast gliv v kulturi ne kaže vedno na glivično okužbo.

Mikološki pregled vključuje mikroskopijo in nato setev patološkega izcedka na hranilne medije. Za natančno diagnozo je pomembno pravilno odvzeti patološki material za pregled. Obloge s površine tonzil se običajno zlahka odstranijo. Velike, goste obloge se s pinceto za ušesa odstranijo na preparat in se brez razmazovanja prekrijejo z drugim preparatom. Redke obloge se odstranijo z Volkmamovo žlico, previdno, da se ne poškoduje tkivo.

Pri kandidiazi tonzil so pomembne mikroskopske preiskave tako nativnih kot obarvanih vzorcev. Barvanje po Romanovsky-Giemsi razkrije spore kvasovkam podobnih gliv iz rodu Candida. Glivične celice so okrogle ali podolgovate, jasno je viden brsteči proces, pa tudi nitke psevdomicelija. Micelij kvasovkam podobnih gliv iz rodu Candida je sestavljen iz snopov podolgovatih celic, povezanih v verige, ki spominjajo na pravi micelij. Pravi micelij je dolga cev, razdeljena s prečnimi pregradami z eno samo membrano. Psevdomicelij nima skupne membrane. Morfološke značilnosti psevdomicelija glive iz rodu Candida veljajo za eno od zanesljivih značilnosti, ki jo ločijo od drugih gliv.

V začetni fazi bolezni mikroskopski pregled plaka razkrije skupke glivičnih blastospor, niti psevdomicelija pa so posamezne ali odsotne. Na vrhuncu bolezni so v razmazu vidne skupke brstečih glivičnih celic in številne niti psevdomicelija. Tako je mogoče na podlagi podatkov mikroskopskega pregleda postaviti natančno diagnozo.

Študije kulture veljajo za eno pomembnih metod za diagnosticiranje kandidiaze. S pomočjo teh metod se ne potrdi le diagnoza glivične bolezni, temveč se določi tudi vrsta patogena in oceni učinkovitost zdravljenja.

Pri setvi na elektivna gojišča pri bolnikih s faringomikozo najpogosteje izoliramo kvasovkam podobne glive iz rodu Candida. Pri setvi na trdno Sabouraudovo gojišče opazimo enakomerno rast kvasovkam podobnih gliv iz rodu Candida na vsaki setveni točki (da bi se izognili napakam, se setev izvede v 2-4 epruvete).

Pri kroničnem tonzilitisu, kadar ni zobnih oblog, se sejanje opravi na naslednji način. Material za sejanje se odvzame iz obeh tonzil in zadnje stene žrela s sterilno vatirano palčko. Palice se dajo v sterilne epruvete s tekočim Sabouraudovim medijem in nato v termostat za 24 ur pri sobni temperaturi 27-28 °C. Po tem se material ponovno zaseje na trdno Sabouraudovo gojišče hkrati v 3 epruvete. Po ponovnem zasevanju se epruvete ponovno dajo v termostat za 8-10 dni. Že 4.-5. dan dajo glive Candida značilno rast kolonij, ki so okrogle, bele ali belkasto sive barve, njihova površina je konveksna, gladka in sijoča, konsistenca pa je sirasta.

Če med mikroskopskim pregledom v tonzilnih oblogah odkrijemo glive, jih lahko izoliramo tudi s setvijo v čisto kulturo. Praviloma opazimo neprekinjeno rast (30–45 tisoč kolonij v 1 ml).

Poleg tega so potrebni klinični krvni testi (vključno z okužbo z virusom HIV, markerji hepatitisa, sifilis), testi urina, določanje ravni glukoze v krvi in imunogramski kazalniki.

Diagnoza glivične okužbe žrela se torej postavi na podlagi:

• klinični podatki;
• odkrivanje gliv z mikroskopijo razmazov s sluznice;
• pozitivni rezultati pri gojenju na elektivnih hranilnih medijih.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Presejanje

Presejalna metoda za odkrivanje faringomikoze je mikroskopija nativnega in obarvanega razmaza s sluznice žrela in površine tonzil.

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo je treba izvesti z akutnim bakterijskim faringitisom in tonzilitisom, škrlatinko, davico, tuberkulozo, sifilisom, angino pektoris infekcijske mononukleoze, angino pektoris Simanovsky-Plaut-Vincent in malignimi novotvorbami.

[ 23 ], [ 24 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Za prepoznavanje in odpravljanje stanj imunske pomanjkljivosti je potreben posvet z imunologom; z endokrinologom za prepoznavanje endokrine patologije in odpravljanje endokrinopatij; z onkologom za izključitev novotvorb ustne votline in žrela; z nalezljivim specialistom za izključitev davice in mononukleoze.

Zdravljenje faringomikoza

Zdravljenje je namenjeno odpravi povzročitelja glive in odpravljanju stanja imunske pomanjkljivosti.

Indikacije za hospitalizacijo

Zapletene oblike faringomikoze.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zdravljenje faringomikoze z zdravili

Splošna načela farmakoterapije glivičnih okužb orofarinksa:

• Uporabo sistemskih protiglivičnih zdravil je treba kombinirati z lokalnim delovanjem na vir okužbe;
• Zdravljenje z antimikotiki mora temeljiti na rezultatih laboratorijskih preiskav občutljivosti glive na uporabljeno zdravilo.

Zdravljenje faringomikoze sestoji iz predpisovanja naslednjih zdravil: nistatin v tabletah, ki se žvečijo in nastala masa se nanese na površino žrela z gibi jezika in požiranjem. Če ni učinkovita - levorin, dekamin. Lezije se namažejo z 1% raztopino encijanove vijolice, 10% raztopino natrijevega tetraborata v glicerinu, Lugolovo raztopino.

Če zdravljenje s standardnimi odmerki flukonazola ni učinkovito, se itrakonazol predpiše v odmerku 100 mg na dan ali ketokonazol v odmerku 200 mg na dan en mesec. Itrakonazol ne deluje le na kvasovke iz rodu Candida, temveč tudi na plesni.

V primeru faringomikoze, odporne na druge antimikotike, se amfotericin B daje intravensko v odmerku 0,3 mg/kg na dan 3-7 dni. Zdravljenje faringomikoze z amfotericinom B in ketokonazolom se izvaja pod nadzorom biokemijskih parametrov delovanja jeter in ledvic, saj imajo ta zdravila, zlasti amfotericin B, izrazit nefro- in hepatotoksični učinek.

Pri sistemskem zdravljenju faringomikoze se uporabljajo zdravila iz naslednjih skupin antimikotikov:

• polieni: amfotericin B, nistatin, levorin, natamicin:
• azoli: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol;
• alilamini: terbinafin.

Najučinkovitejši pri faringomikozi je flukonazol, ki se predpisuje enkrat na dan v odmerku 50 ali 100 mg, v hujših primerih - 200 mg. Potek zdravljenja je 7-14 dni.

Alternativni režimi zdravljenja faringomikoze, ki trajajo tudi 7-14 dni, so naslednji:

• Suspenzija levorina (20.000 enot/ml), 10–20 ml 3–4-krat na dan; suspenzija natamicina (2,5 %), 1 ml 4–6-krat na dan;
• Suspenzija nistatina (100.000 enot/ml), 5–10 ml 4-krat na dan.

Če zdravljenje s standardnimi odmerki flukonazola ni učinkovito, se itrakonazol predpiše v odmerku 100 mg na dan ali ketokonazol v odmerku 200 mg na dan en mesec. Itrakonazol ne deluje le na kvasovke iz rodu Candida, temveč tudi na plesni.

V primeru faringomikoze, odporne na druga protiglivična zdravila, se amfotericin B daje intravensko v odmerku 0,3 mg/kg na dan 3-7 dni. Zdravljenje z amfotericinom B in ketokonazolom se izvaja pod nadzorom biokemijskih parametrov delovanja jeter in ledvic, saj imajo ta zdravila, zlasti amfotericin B, izrazit nefro- in hepatotoksični učinek.

Pri plesnivih mikozah veljata za najučinkovitejša itrakonazol in terbinafin. Zdravljenje z itrakonazolom traja 14 dni pri odmerku 100 mg enkrat na dan, s terbinafinom pa 8-16 dni pri odmerku 250 mg enkrat na dan.

Za lokalno zdravljenje se uporabljajo antiseptiki in antimikotiki (miramistin, oksikinolin, klotrimazol, boraks v glicerinu, suspenzija natamicina) za mazanje, izpiranje, namakanje in pranje vrzeli tonzil.

Protiglivična zdravila se uporabljajo ob ozadju odpravljanja dejavnikov tveganja, kot so nevtropenija, skrbno zdravljenje zobnih protez itd.

Nadaljnje upravljanje

V primeru poslabšanja faringomikoze se azoli predpisujejo peroralno ali lokalno 7-14 dni, pri čemer se upošteva občutljivost povzročitelja na zdravilo. Treba je odpraviti dejavnike tveganja. Po doseganju remisije se izvaja protirecidivno zdravljenje s sistemskimi antimikotiki ali protiglivičnimi zdravili za lokalno uporabo.

Preprečevanje

Glavni ukrepi za preprečevanje faringomikoze morajo biti usmerjeni v odpravo dejavnikov, ki prispevajo k aktivaciji glivične flore, in sicer v odpravo antibiotikov, glukokortikoidov, korekcijo glikemičnega profila in splošno krepilno terapijo.

Napoved

S pravočasnim zdravljenjem in ustrezno protiglivično terapijo je prognoza ugodna. Približno obdobje nezmožnosti za delo med poslabšanjem faringomikoze je 7-14 dni.