Hipokaliemija

Hipokaliemija je koncentracija kalija v serumu manjša od 3,5 mEq/L, ki jo povzroča pomanjkanje celotnega kalija v telesu ali nenormalno gibanje kalija v celice. Najpogostejši vzroki so povečane izgube skozi ledvice ali prebavila. Klinične manifestacije vključujejo mišično oslabelost, poliurijo; pri hudi hipokaliemiji se lahko razvije miokardna hiperekscitabilnost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki hipokaliemija

Hipokaliemijo običajno delimo na tako imenovano psevdohipokaliemijo, tj. ki se pojavi brez izgube kalija, in hipokaliemijo z izgubo kalija.

Psevdohipokaliemija se razvije z nezadostnim vnosom kalija v telo (sindrom izčrpanosti) ali s premikom kalija iz zunajceličnega v znotrajcelični prostor. Hormoni (insulin in adrenalin) spodbujajo premik elektrolitov v znotrajcelični prostor. Hipokaliemijo povzroči zvišanje ravni insulina, ki ga povzroči hiperglikemija ali vnos eksogenega insulina. Endogeno sproščanje kateholaminov med stresom ali uporabo beta2 adrenomimetikov spremlja tudi zmanjšanje koncentracije kalija v krvnem serumu. Prerazporeditev kalija z njegovim premikom v celice se pojavi pri dedni hipokalemični periodični paralizi, tirotoksikozi (tirotoksična hipokalemična paraliza).

V klinični praksi je hipokaliemija, ki jo povzroča izguba kalija, pogostejša. Izgube kalija delimo na ekstrarenalne (običajno skozi prebavila) in ledvične. Razlikovanje med tema dvema stanjema temelji na določanju koncentracije kloridov v urinu. Če se kloridi izločijo z urinom <15 mmol/l, obstaja velika verjetnost, da se elektroliti izgubljajo skozi prebavila.

Glavni vzroki za zunajledvične izgube kalija so: vztrajno bruhanje (nevrogena anoreksija, bolezni prebavil), driska (bolezni prebavil, prekomerna uporaba odvajal). V teh primerih hipokaliemijo običajno spremlja razvoj presnovne alkaloze, ki nastane zaradi izčrpavanja rezerv kloridov v telesu, kar prilagoditveno vodi do intenzivne reabsorpcije kloridov v ledvicah in povečanega izločanja kalija skozi ledvice.

Izguba kalija skozi ledvice se diagnosticira, ko se pri bolnikih s hipokaliemijo ugotovi prekomerno izločanje kalija in kloridov z urinom, ki »ni primerno stanju« (kaliurija nad 20 mmol/dan, izločanje kloridov nad 60 mmol/l). Bolezni, ki se pojavljajo s podobnimi elektrolitskimi motnjami, se razlikujejo po ravni arterijskega tlaka. V zvezi s tem je klasifikacija vzrokov za izgubo kalija skozi ledvice razdeljena v 2 skupini patoloških stanj: normotenzivna (skupina A) in hipertenzivna (skupina B) stanja. Slednja skupina se nadalje deli glede na raven aldosterona v krvnem obtoku in renina v plazmi.

Normotenzivna stanja (skupina A):

• zloraba diuretikov (zanka, tiazidi, acetazolamid);
• Bartterjev sindrom;
• Gitelmanov sindrom;
• imunski kalijev penični intersticijski nefritis;
• ledvična tubularna acidoza tipa I in II.

Hipertenzivna stanja (skupina B):

• z visokimi ravnmi aldosterona in renina (primarni aldosteronizem zaradi adenoma in hiperplazije nadledvične žleze);
• z visoko ravnjo aldosterona in nizko ravnjo renina (maligna hipertenzija, renovaskularna hipertenzija, tumor, ki izloča renin);
• z nizkimi ravnmi aldosterona in renina (uporaba mineralokortikoidov, glicirizinske kisline, karbenonezolona);
• z normalnimi ravnmi aldosterona in renina (Itsenko-Cushingov sindrom).

Med ledvičnimi izgubami kalija v skupini A sta najpogostejši zloraba diuretikov in Gitelmanov sindrom.

V klinični praksi se hipokaliemija pogosto razvije zaradi zlorabe diuretikov ali odvajal. Praviloma je to stanje značilno za mlade ženske, ki zaradi svojega značaja ali poklica strogo spremljajo svojo postavo. Glavne klinične in laboratorijske manifestacije so šibkost, hipokaliemija in hipokloremija, presnovna alkaloza, visoka koncentracija kalija in klora v urinu (koncentracija klora nad 60 mmol/l), normalne vrednosti krvnega tlaka. Za diagnozo tega stanja je treba skrbno zbrati bolnikovo anamnezo in potrditi prisotnost diuretikov v več vzorcih urina.

Manj pogosto diagnosticiran Bartterjev sindrom se v kliničnih in laboratorijskih manifestacijah ne razlikuje od zlorabe diuretikov. Vendar pa je Bartterjev sindrom običajno patologija zgodnjega otroštva. Najpogosteje ga odkrijemo pri otrocih z intrauterinimi razvojnimi motnjami (intrauterina zaostalost v rasti, polihidramnij) in pogosto pri prezgodnjih porodih. Glavni klinični znaki so hipokaliemija, poliurija z izgubo kalija, nizek krvni tlak, sekundarni hiperaldosteronizem in presnovna alkaloza. Vsebnost Mg2 ⁺ v krvi in izločanje Ca2 ⁺ z urinom sta znotraj normalnih vrednosti. Pri Bartterjevem sindromu se odkrije hiperplazija jukstamedularnega aparata, ki jo spremlja močno povečanje proizvodnje renina in aldosterona. Hude elektrolitske motnje pri tem sindromu so posledica genskih okvar, povezanih z mutacijo v genu TALH, ki je odgovoren za reabsorpcijo klorida v distalnem ravnem tubulu.

Gitelmanov sindrom, opisan v poznih šestdesetih letih prejšnjega stoletja, trenutno velja za najpogostejši vzrok hipokalemične okvare ledvic. Več kot 50 % vseh primerov hipokaliemije je povezanih s tem sindromom. Bolezen se razvije pri odraslih in se kaže z zmerno hipokaliemijo (serumski kalij je med 2,4 in 3,2 mmol/l), ki ne zmanjšuje kakovosti življenja, ne povzroča motenj srčnega ritma in mišične oslabelosti. Pregled pogosto razkrije zmanjšanje koncentracije Mg2 ⁺ v krvi, mejno hipokloremijo, blago presnovno alkalozo in sekundarni hiperaldosteronizem. Delovanje ledvic pri teh bolnikih ostane dolgo časa nespremenjeno. Med pregledom urina sta opazna povečano izločanje kloridov in hipokalciurija. Zmanjšanje ravni magnezija v krvnem serumu in hipokalciurija veljata za diagnostično pomembna znaka. Vzrok Gitelmanovega sindroma je povezan z mutacijo tiazidno občutljivega Na ⁺ -Q~ kotransporterja v distalnih tubulih nefrona, kar omogoča diagnosticiranje tega stanja z uporabo genotipizacije. Za odpravo hipokaliemije se uporabljajo živila, bogata s kalijem, in kalijevi dodatki. Prognoza za bolnike z Gitelmanovim sindromom je ugodna.

Redki vzroki za hipokaliemijo so imunski kalijepenični intersticijski nefritis. Ta bolezen ima tudi hipokaliemijo (zmerno do hudo), hiperkaliumijo, presnovno alkalozo in zmerni hiperaldosteronizem. Koncentracija kalcija in fosforja v krvnem serumu je običajno znotraj normalnih vrednosti. Posebnost bolezni je prisotnost sočasnih avtoimunskih manifestacij (iridociklitis, imunski artritis ali odkrivanje visokega titra revmatoidnega faktorja ali avtoprotiteles). Limfocitne infiltrate v intersticiju pogosto najdemo v biopsijah ledvic. Vzrok elektrolitskih motenj je v tej situaciji povezan s poškodbo ionskih prenašalcev, vendar v nasprotju z Bartterjevim in Gitelmanovim sindromom ni gensko določenega izvora, temveč imunskega.

Pogost vzrok hipokaliemije, poleg zgoraj predstavljenih stanj, je ledvična tubularna acidoza distalnega (I) in proksimalnega (II) tipa. Prevladujoči klinični manifestaciji bolezni sta huda hipokaliemija in metabolična acidoza. Podobno klinično sliko povzroča tudi dolgotrajna uporaba zaviralcev karboanhidraze (acetazolamid).

Pri bolnikih z izgubo kalija v hipertenzivnih stanjih (skupina B) je glavni vzrok hipokaliemije prekomerna proizvodnja mineralokortikoidnih hormonov, predvsem aldosterona. Ti bolniki običajno razvijejo hipokloremično presnovno alkalozo. Kombinacijo visokih koncentracij aldosterona in nizke aktivnosti renina v plazmi opazimo pri primarnem aldosteronizmu, ki se razvije pri adenomu, hiperplaziji ali karcinomu glomerularne cone nadledvične skorje. Hiperaldosteronizem z visokimi ravnmi renina v plazmi običajno odkrijemo pri maligni hipertenziji, renovaskularni hipertenziji in tumorjih, ki izločajo renin. Hipokaliemija na ozadju hipertenzije z normalnimi ravnmi aldosterona in renina v plazmi se razvije pri Itsenko-Cushingovem sindromu.

[ 4 ]

Simptomi hipokaliemija

Blaga hipokaliemija (raven kalija v plazmi 3–3,5 mEq/L) redko povzroča simptome. Ko je raven kalija v plazmi manjša od 3 mEq/L, se običajno razvije mišična oslabelost, ki lahko povzroči paralizo in zastoj dihanja. Druge mišične nepravilnosti vključujejo krče, fascikulacije, paralitični ileus, hipoventilacijo, hipotenzijo, tetanijo in rabdomiolizo. Vztrajna hipokaliemija lahko poslabša koncentracijsko sposobnost ledvic, kar povzroči poliurijo s sekundarno polidipsijo.

Srčni učinki hipokaliemije so minimalni, dokler plazemski kalij ni < 3 mEq/L. Hipokaliemija povzroča depresijo segmenta ST, depresijo vala T in dvig vala U. Pri znatni hipokaliemiji se val T progresivno zmanjšuje, val U pa se povečuje. Včasih se raven ali pokončen val T združi s pokončnim valom U, kar lahko zamenjamo za podaljšan interval QT. Hipokaliemija lahko povzroči prezgodnje atrijske in ventrikularne kontrakcije, ventrikularne in atrijske tahiaritmije ter atrioventrikularne bloke druge ali tretje stopnje. Takšne aritmije se stopnjujejo s hujšo hipokaliemijo; posledica je lahko ventrikularna fibrilacija. Bolniki s osnovno srčno boleznijo in/ali tisti, ki jemljejo digoksin, imajo veliko tveganje za motnje srčne prevodnosti, tudi pri blagi hipokaliemiji.

Simptomi hipokaliemije so naslednji:

• poškodbe skeletnih mišic (mišična oslabelost, utrujenost, ohlapna paraliza, rabdomioliza);
• poškodba gladkih mišic (zmanjšana gibljivost želodca in tankega črevesa);
• poškodba srčne mišice (zmanjšanje vala T, podaljšanje intervala QT, pojav izrazitega vala U, razširitev kompleksa QRS in razvoj atrioventrikularnega bloka);
• poškodbe perifernih živcev (parestezija in okorelost okončin);
• okvara ledvic z razvojem poliurije, nokturije (zaradi oslabljene koncentracijske sposobnosti ledvic) in primarne polidipsije.

Dolgotrajno izčrpavanje zalog kalija lahko povzroči intersticijski nefritis in razvoj odpovedi ledvic, v nekaterih primerih pa tudi nastanek cist v ledvicah.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika hipokaliemija

Hipokaliemija se diagnosticira, ko je raven K v plazmi manjša od 3,5 mEq/L. Če vzrok iz anamneze ni očiten (npr. zdravila), je potrebna nadaljnja ocena. Po izključitvi acidoze in drugih vzrokov za premik K v celici se izmeri 24-urna raven K v urinu. Pri hipokaliemiji je izločanje K običajno manjše od 15 mEq/L. Zunajledvična izguba K ali zmanjšan vnos K s hrano se pojavi v primerih kronične nepojasnjene hipokaliemije, ko je ledvično izločanje K < 15 mEq/L. Izločanje > 15 mEq/L kaže na ledvični vzrok za izgubo K.

Nepojasnjena hipokaliemija s povečanim izločanjem K skozi ledvice in hipertenzijo kaže na tumor, ki izloča aldosteron, ali Liddlejev sindrom. Hipokaliemija s povečano izgubo K skozi ledvice in normalnim krvnim tlakom kaže na Bartterjev sindrom, možni pa so tudi hipomagneziemija, okultno bruhanje in zloraba diuretikov.

[ 8 ]

Zdravljenje hipokaliemija

Simptomi hipokaliemije, potrjeni z odkritjem nizkih ravni elektrolitov v serumu, zahtevajo takojšnjo korekcijo elektrolitskega ravnovesja, saj zmanjšanje kalija v serumu za 1 mmol/l (v koncentracijskem območju 2-4 mmol/l) ustreza zmanjšanju njegovih skupnih rezerv v telesu za 10 %.

Obstajajo različni peroralni pripravki K. Ker povzročajo draženje prebavil in občasne krvavitve, se običajno dajejo v deljenih odmerkih. Tekoči KCI, če ga jemljemo peroralno, zviša raven K v 1-2 urah, vendar ga bolniki pri odmerkih, večjih od 25-50 mEq, zaradi grenkega okusa slabo prenašajo. Filmsko obloženi pripravki KCI so varni in jih bolniki bolje prenašajo. Krvavitev v prebavilih je manj pogosta pri mikrokapsuliranih pripravkih. Na voljo je več pripravkov, ki vsebujejo 8-10 mEq na kapsulo.

Pri hudi hipokaliemiji, ki se ne odziva na peroralno zdravljenje, ali pri hospitaliziranih bolnikih v aktivni fazi bolezni, je treba nadomestno zdravljenje s kalijem izvajati parenteralno. Ker imajo lahko raztopine kalija dražilni učinek na periferne vene, koncentracija ne sme presegati 40 mEq/L. Hitrost korekcije hipokaliemije je omejena s časom premikanja kalija v celice; običajno hitrost dajanja ne sme presegati 10 mEq/uro.

Pri aritmijah, ki jih povzroča hipokaliemija, je treba intravenski KCI dajati hitreje, običajno skozi centralno veno ali hkrati z uporabo več perifernih ven. KCI 40 mEq/h se lahko da, vendar le ob spremljanju EKG in urnih plazemskih ravni K. Raztopine glukoze niso zaželene, ker lahko zvišanje plazemskih ravni insulina povzroči prehodno poslabšanje hipokaliemije.

Pri pomanjkanju K z visokimi koncentracijami K v plazmi, kot je opaženo pri diabetični ketoacidozi, se intravensko dajanje K odloži, dokler se ravni K v plazmi ne začnejo zmanjševati. Tudi v primerih hudega pomanjkanja K običajno ni treba dajati več kot 100–120 mEq K v 24 urah, razen če se izguba K nadaljuje. V primerih hipokaliemije in hipomagneziemije je potrebna korekcija pomanjkanja K in Mg, da se prepreči nadaljnja izguba K skozi ledvice.

Bolniki, ki jemljejo diuretike, ne potrebujejo stalnega vnosa K. Vendar pa je pri jemanju diuretikov potrebno spremljati raven K v plazmi, zlasti pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem levega prekata, ki jemljejo digoksin, pri sladkorni bolezni in pri bolnikih z astmo, ki prejemajo beta-agoniste. Triamteren v odmerku 100 mg peroralno enkrat na dan ali spironolakton v odmerku 25 mg peroralno ne povečata izločanja K in ju lahko jemljejo bolniki, ki razvijejo hipokaliemijo, vendar ne morejo zavrniti jemanja diuretikov. Če se razvije hipokaliemija, je potrebno nadomeščanje K. Če je raven K manjša od 3 mEq/L, je potrebno peroralno dajanje KCI. Ker zmanjšanje ravni K v plazmi za 1 mEq/L korelira s skupnim primanjkljajem K v telesu 200–400 mEq, je za odpravo primanjkljaja potreben vnos 20–80 mEq/dan več dni. Pri ponovni uvedbi hranjenja po daljšem postu bo morda treba več tednov jemati dodatke K.

Hipokaliemija v ozadju jemanja diuretikov in Gitelmanovega sindroma je redko izrazita (od 3 do 3,5 mmol/l), pri bolnikih, ki se ne zdravijo z digitalisom, pa zgoraj navedene spremembe redko vodijo do hudih zapletov. Zaradi sočasne izgube kalija z urinom in izčrpavanja rezerv magnezija, elektrolita, ki sodeluje pri delovanju številnih encimov, ki se pojavljajo s sodelovanjem adenozin trifosfata (ATP) in s tem sodelujejo pri uravnavanju kardiovaskularnega in živčnega sistema, je treba odpraviti tudi blago stopnjo hipokaliemije. V teh primerih mora biti zdravnikova taktika usmerjena v ukinitev diuretikov, ki varčujejo s kalijem (če je glede na bolnikovo stanje mogoče) ali dodatno predpisovanje diuretikov, ki varčujejo s kalijem, v kombinaciji z dajanjem kalijevih pripravkov. Dieta z nizko vsebnostjo natrija (70–80 mmol/dan) prav tako pomaga zmanjšati resnost hipokaliemije.

V primerih hujše in slabo korigirane hipokaliemije se homeostaza kalija normalizira z dajanjem velikih odmerkov kalijevega klorida peroralno v kombinaciji z diuretiki, ki varčujejo s kalijem (amilorid, triamteren ali spironolakton).

Zdravljenje hipokaliemije pri metabolni alkalozi vključuje uporabo kalijevega klorida, pri zdravljenju ledvične tubularne acidoze pa kalijevega bikarbonata. Intravensko dajanje teh zdravil je upravičeno v primeru hude hipokaliemije (koncentracija kalija v serumu manjša od 2,5 mmol/l in prisotnost kliničnih znakov pomanjkanja kalija - spremembe v elektrokardiogramu, mišična oslabelost). Navedeni kalijevi pripravki se dajejo intravensko v odmerkih, ki zagotavljajo vnos kalija v koncentraciji 0,7 mmol/kg v 1-2 urah.

V primeru hude hipokaliemije (serumski kalij pod 2,0 mmol/l) ali razvoja aritmije se odmerek danega kalija poveča na 80–100 mmol/l. Ne smemo pozabiti, da je vnos kalija v periferno veno v odmerku, ki presega 60 mmol/l, tudi pri nizki hitrosti dajanja (5–10 mmol/h), izjemno boleč. Če je potrebno hitro intravensko dajanje kalija, se lahko uporabi femoralna vena. V primeru razvoja nujnih stanj se kalijeve raztopine dajejo s hitrostjo, ki presega izračunano hitrost izgube kalija (od 20 do 60 mmol/h). Vneseni kalij se sprva porazdeli v zunajcelični tekočini in nato vstopi v celico. Intenzivno zdravljenje hipokaliemije se prekine, ko stopnja hipokaliemije ne ogroža več bolnikovega življenja. To se običajno doseže z dajanjem približno 15 mmol kalija v 15 minutah. Nato se pomanjkanje kalija počasneje nadomešča pod stalnim spremljanjem elektrokardiograma in njegove ravni v krvnem serumu.