Hemoglobinurija

Hemoglobinurija je ena od oblik hemolitične anemije (hemoglobinemije), natančneje simptom patološke intravaskularne poškodbe rdečih krvničk (eritrocitov), ko se hemoglobin množično sprošča v perivaskularno okolje in urin. Prisotnost hemoglobina v urinu je neposreden dokaz intenzivne razgradnje rdečih krvničk, ki jo lahko povzroči tako notranja bolezen (gripa, pljučnica, akutna okužba) kot zunanji dejavnik - hipotermija, prekomerni fizični napor, poškodbe, zastrupitev.

V zdravem stanju lahko krvna plazma vsebuje tudi majhno količino hemoglobina - ne več kot 5 % celotnega volumna plazme. Zvišanje ravni hemoglobina na 20-25 % lahko kaže na prirojene motnje strukturne sestave beljakovine (hemoglobinopatijo) - beta-talasemijo, srpastocelično anemijo. Za hemoglobinurijo je značilno znatno preseganje vseh dovoljenih norm, ko med hemolizo raven hemoglobina doseže 200 %. Takšne količine krvnega pigmenta makrofagni sistem (RES) ne more ustrezno predelati in hemoglobin začne vstopati v urin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki hemoglobinurija

Hemoglobinurija se pojavlja pri nekaterih krvnih boleznih, transfuziji krvi druge krvne skupine, zastrupitvi z nekaterimi barvili (anilin) in strupi (karbolna kislina, kalijev klorat), obsežnih opeklinah, ko je večina hemoglobina v vezanem stanju, njegov majhen prosti delež pa nastane zaradi uničenja stene eritrocitov. Prava hemoglobinurija ne obstaja brez hemoglobinemije in z njo povezane zlatenice. Hemoglobinurija se pojavlja tudi pri dolgotrajnem fizičnem naporu, teku, hoji itd.

Omeniti velja tista redkejša opažanja, ko je lahko obarvanje urina posledica jemanja določenih zdravil ali hrane (npr. pese). Urin lahko dobi temno rdeč odtenek kot posledica hemoglobinurije, ki jo povzroči intravaskularna hemoliza in posledično sproščanje prostega hemoglobina skozi ledvice.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi hemoglobinurija

Prvi očitni znak hemoglobinurije je temno rdeča obarvanost urina, kar je razloženo s prisotnostjo velike količine oksihemoglobina v urinu. Urin, zbran za analizo, se sčasoma razdeli na plasti, zgornja postane prozorna, vendar ohrani svojo barvo, v spodnji plasti pa so jasno vidni delci odmrle organske snovi (detritus). Simptomi hemoglobinurije se razvijejo hitro, spremljajo pa jih bolečine v sklepih, vročina, močno zvišanje telesne temperature, slabost in bruhanje ter glavobol.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Obrazci

• Paroksizmalna nočna hemoglobinurija Marchiafava-Micheli (ali Strubing-Marchiafava bolezen) je pridobljena hemolitična patologija, pri kateri pride do stalne intravaskularne razgradnje okvarjenih rdečih krvničk.
• Strupena hemoglobinurija je patološka masna hemoliza, ki se razvije kot posledica hude zastrupitve s kemičnimi ali naravnimi strupenimi snovmi (sulfonamidi, gobe, ugrizi strupenih živali in žuželk).
• Marčevska hemoglobinurija, ki jo imenujemo "vojaška bolezen", ker je mehanska hemoliza rdečih krvničk povezana s prekomernim, intenzivnim stresom na stopalih.
• Hladna paroksizmalna hemoglobinurija je najredkejša oblika avtoimunske hemolize.
• Hemoglobinurija, glavni znaki in simptomi

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija Marchiafava-Micheli

Paroksizmalno hemoglobinurijo sta prvi opisala italijanski zdravnik Marchiafava in njegova dva kolega, Micheli in Strubing. Od takrat se ta redki sindrom v različnih državah imenuje različno: nočna hemoglobinurija, paroksizmalna nočna hemoglobinurija Marchiafava-Micheli in Strubing-Marchiafava bolezen.

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija je oblika pridobljene anemije, ki je izjemno redka. Za ta hemolitični simptom je značilna stalna hemoliza rdečih krvničk, ki se kaže v napadih (paroksizmalna), spremlja jo tromboza in vodi v hipoplazijo kostnega mozga. Hemoglobinurija te vrste je diagnosticirana pri mladih obeh spolov, starih od 20 do 40 let, redkeje pri starejših bolnikih.

Simptomi nočne hemoglobinurije so lahko večvariatni in se najpogosteje pojavijo zgodaj zjutraj ali zvečer. To je posledica značilne značilnosti sindroma - razgradnje rdečih krvničk ponoči, ko je pH krvi nekoliko znižan. Simptomi so vročina, bolečine v sklepih, splošna šibkost, letargija in apatija. Možno je tudi, da koža porumeni, saj paroksizmalno nočno hemoglobinurijo Marchiafava-Micheli spremlja znatno povečanje jeter (splenomegalija). Paroksizmi hemolize so lahko povezani s prekomerno intenzivno telesno aktivnostjo, hudo okužbo, nepravilno transfuzijo krvi, kirurškim posegom. Drug vzrok je lahko dajanje zdravil, ki vsebujejo železo, v tem primeru pa paroksizmalna hemoglobinurija velja za začasen, prehoden simptom.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Nočna hemoglobinurija, zdravljenje

Glavna metoda za zaustavitev intenzivnosti hemolize eritrocitov je transfuzija odmrznjenih rdečih krvničk (transfuzija), ki za razliko od transfuzije sveže krvi daje pozitiven, stabilen rezultat. Pogostost transfuzij je odvisna od resnosti hemoglobinurije, od kazalnikov bolnikovega stanja, velja, da ne sme biti manj kot pet transfuzij.

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija se zdravi tudi z anaboličnim zdravilom nerobol, ki je začasno simptomatsko zdravilo. Po prekinitvi zdravljenja se lahko hemoliza ponovi.

Kot dodatni ukrepi so indicirana zdravila, ki vsebujejo železo, antikoagulanti in hepatoprotektorji.

Za hemoglobinurijo v tej obliki ni preprečevanja, prognoza velja za neugodno: s stalnim vzdrževalnim zdravljenjem bolnikova življenjska doba ne presega petih let.

Marčevska hemoglobinurija

Prvič jo je opisal nemški zdravnik Fleischer konec 19. stoletja, ki je opazil nenavadno temno, rdečkasto barvo urina vojaka. Po njem je njegov kolega Voigl začel preučevati povezavo med obremenitvijo v obliki večkilometrske hoje in pojavom sledi hemoglobina v urinu vojakov med prvo svetovno vojno. Zanimivo je, da med dolgimi sprehodi ali tekom po mehkih tleh ali travi ni simptomov marčevske hemoglobinurije; ta sindrom je značilen le za tiste, ki se gibljejo po trdi, skalnati ali leseni površini.

Marčevska hemoglobinurija se vedno diagnosticira pri praktično zdravih, fizično močnih ljudeh, ki so izpostavljeni dolgotrajnim obremenitvam pri hoji - pri športnikih, vojakih, popotnikih. Sindrom ostaja do konca neraziskan, saj ni jasne razlage, zakaj ravno obremenitev stopal izzove hemolizo eritrocitov, medtem ko so obremenitvi podvržene skoraj vse mišice telesa. Po eni različici intenzivna mehanska agresija na kožo stopala povzroči uničenje eritrocitov v kapilarni mreži podplata, nato pa se ta proces razširi na celoten hematopoetski sistem.

Marčevska hemoglobinurija se razvija postopoma in jo redko spremljajo mrzlica, vročina in povišana temperatura. Opažena je rahla šibkost, ki pa jo je mogoče razložiti s splošno telesno utrujenostjo zaradi dolge hoje. Glavni simptom je izločanje hemoglobina z urinom in značilna barva urina. Takoj ko se obremenitev s pohodom ustavi, simptomi popustijo, urin postopoma postane svetlejši. Laboratorijske krvne preiskave prav tako ne kažejo pomembnih odstopanj od norme niti pri sedimentaciji eritrocita niti pri levkocitih, možna je le povečana raven nevtrofilcev in pospešena sedimentacija eritrocita. Marčevska hemoglobinurija se ne diagnosticira pogosto, saj simptomi izginejo skupaj s telesno aktivnostjo. Sindrom ima 100-odstotno ugodno prognozo in velja za benignega.

Hladna paroksizmalna hemoglobinurija

Najredkejša oblika hemoglobinurije, ki je bila prvič opisana v začetku 19. stoletja kot vrsta hemolize eritrocitov. Sindrom je sprva veljal za posledico ledvične hemolize, dokler se radovedni um dr. Rosenbacha ni domislil povsem eksotične vrste diagnostike - hlajenja roke ali noge v ledeni vodi. Kasneje se je Rosenbachov test začel uporabljati v nežni različici - hlajen je bil le en prst. Ugotovljeno je bilo tudi, da je lahko hladna paroksizmalna hemoglobinurija posledica osnovne bolezni - sifilisa, kar sta kasneje potrdila dva zdravnika - Landsteiner in Donat.

Paroksizmalna hladna hemoglobinurija je izjemno redka, število diagnosticiranih primerov ne presega 1/100.000 vseh bolnikov. Vendar pa se ta oblika hemolitičnega sindroma veliko pogosteje odkrije med skupnim številom bolnikov s hemoglobinurijo, med bolniki s hladno hemoglobinurijo prevladujejo ljudje z diagnosticirano sifilistično boleznijo. V zadnjih dvajsetih letih se je zanimanje za PCH (paroksizmalna hladna hemoglobinurija) znatno povečalo, v procesu preučevanja sindroma pa so ugotovili, da ima tudi idiopatsko obliko, torej ni povezana s sifilisom ali katero koli drugo boleznijo.

Če je PCH akutna, potem hude simptome praviloma pojasnimo z virusno ali bakterijsko boleznijo, kot so gripa, ošpice, mumps, infekcijska mononukleoza. Wassermanova reakcija je v takih primerih lahko tudi pozitivna, vendar zaradi nizke specifičnosti ta metoda ne more biti diagnostično merilo na ozadju paroksizmalne hladne hemoglobinurije.

Vzroki za razvoj paroksizmalne hladne hemoglobinurije niso povsem razumljeni, vendar je bilo ugotovljeno, da prav mraz izzove intenzivno razgradnjo rdečih krvničk. V tem primeru se v krvni plazmi pojavijo patološki dvofazni avtohemolizini, poimenovani po avtorjih odkritja - Donatu in Landsteinerju. Hlajenje je lahko katero koli - močno ali šibko, včasih je dovolj, da si bolnik umije roke pod tekočo vodo, da se po rahli spremembi temperature v smeri segrevanja začne patološka hemoliza rdečih krvničk. Simptomi, ki so značilni za PCH, so podobni znakom drugih bolezni, ki se pojavljajo v akutni obliki, zato se paroksizmalna hladna hemoglobinurija najpogosteje diagnosticira v poznih fazah razvoja. Hipertermija, bolečine v trebušnem delu trebuha, mrzlica, rumenkasta barva kože in beločnice, hepatomegalija in splenomegalija - to so simptomi bolezni žolčnika, hepatitisa itd.

Glavni simptom paroksizmalne hladne hemoglobinurije je bila in ostaja značilna barva urina in njegova struktura - plasti, v spodnjem delu katerih so zaznani methemoglobin in hemoglobinski cilindri. Zdravljenje paroksizmalne hladne hemoglobinurije je odprava stika s provokatorji mraza in zdravljenje osnovne bolezni, zlasti če gre za sifilis. Paroksizmalna hladna hemoglobinurija, ki se razvije na ozadju akutnih virusnih okužb (gripe), ne zahteva specifičnega zdravljenja in prehaja skupaj s splošnim okrevanjem. Kronična oblika hladne hemoglobinurije ima hujši potek, ki pogosto zahteva transfuzijo krvi in dajanje spazmolitikov. Na splošno je za paroksizmalno hladno hemoglobinurijo značilno popolno klinično okrevanje in ugodna prognoza.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika hemoglobinurija

Hemoglobinurijo je treba razlikovati od drugega hemolitičnega sindroma – hematurije (sproščanje krvi v urin).

Kljub očitnim barvnim znakom (obarvanje urina), subjektivnim in objektivnim kliničnim simptomom se hemoglobinurija potrdi z amonijevim sulfatnim testom, informativni so tudi odkrivanje detritusa in hemosiderina v urinski usedlini, "papirni" test z elektroforezo in imunoelektroforezo, ki določa prisotnost beljakovin v urinu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zdravljenje hemoglobinurija

• Pri hujših oblikah, kot sta hladna paroksizmalna hemoglobinurija ali paroksizmalna nočna hemoglobinurija, je indicirana transfuzija krvi (eritrociti).
• Predpisovanje anaboličnih zdravil (antikomplementarno delovanje).
• Dolgotrajno zdravljenje z antioksidanti za zmanjšanje aktivnosti lipidne peroksidacije in njenih derivatov.
• Antianemična terapija, vključno z zdravili, ki vsebujejo železo.
• Antitrombotična terapija, dajanje direktnih in posrednih antikoagulantov.