Hemoragična kap

Hemoragična možganska kap je vrsta možganske kapi, ki se pojavi, ko arterija v možganih poči, kar povzroči krvavitev v možgansko tkivo. Vendar pa se izraz "hemoragična možganska kap" v klinični praksi običajno uporablja za intracerebralno krvavitev, ki jo povzročajo najpogostejše cerebrovaskularne bolezni: hipertenzija, ateroskleroza in amiloidna angiopatija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Hemoragična možganska kap predstavlja 8–15 % vseh možganskih kapi.

Polietiologija hemoragične kapi določa možnost njenega razvoja v kateri koli starosti, vključno z otroštvom, vendar če upoštevamo najpogostejše etiološke dejavnike, se možganska krvavitev najpogosteje pojavi v starosti 50-70 let.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vzroki hemoragična možganska kap

Vzrok hemoragične kapi je izpust krvi izven žilnega dna v možgansko snov, ventrikle ali pod možganske membrane. Hemoragične kapi predstavljajo do 15 % vseh cerebrovaskularnih dogodkov.

Vzrok so lahko različne bolezni in patološka stanja: arterijska hipertenzija različnega izvora, amiloidna angiopatija, anevrizme in žilne malformacije osrednjega živčnega sistema, krvne bolezni (eritremija, trombofilija), vaskulitis, sistemske bolezni vezivnega tkiva. Krvavitve se lahko pojavijo med zdravljenjem z antikoagulanti in fibrinolitiki, pa tudi pri zlorabi drugih drog (npr. amfetamina, kokaina).

Najpogostejša vzroka sta hipertenzija in amiloidna angiopatija.

Vzroki za hemoragično možgansko kap so naslednji:

• Pri 60–70 % bolnikov je vzrok arterijska hipertenzija.
• V 20% primerov - arterijska anevrizma ali arteriovenska malformacija.
• Približno 8-10 % predstavljajo različne žilne lezije zaradi ateroskleroze.
• Spontana krvavitev v subarahnoidni prostor je v 70-80 % primerov posledica rupture arterijskih anevrizem (AA), v 5-10 % - arteriovenskih malformacij (AVM).
• Motnje sistema strjevanja krvi in uporaba antikoagulantov so zelo redki vzroki za subarahnoidno krvavitev (SAH).
• V 15 % primerov vir krvavitve ostane neznan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Patogeneza hemoragične kapi je povezana s pretrganjem arterije v možganih in krvavitvijo v možgansko tkivo. Do tega lahko pride zaradi več glavnih mehanizmov:

1. Anevrizme: Anevrizme so vozlaste razširitve arterij v možganih. Ko anevrizma raste, stene arterij postanejo tanjše in manj stabilne. Ko anevrizma poči, povzroči uhajanje krvi v možgansko tkivo.
2. Arteriovenske malformacije (AVM): AVM so nenormalne povezave med arterijami in venami v možganih. AVM imajo nenavadno strukturo, ki je lahko šibkejša od normalnih arterij in ven. Ko AVM poči, povzroči krvavitev v možgane.
3. Hipertenzija (visok krvni tlak): Visok krvni tlak lahko oslabi stene arterij v možganih, zaradi česar so bolj dovzetne za rupturo.
4. Travma: Travma glave lahko poškoduje arterije ali vene v možganih, kar lahko povzroči krvavitev.

Simptomi hemoragična možganska kap

Klinična slika intracerebralne krvavitve je precej tipična. Hemoragična možganska kap ima akutni nenaden začetek, pogosto na ozadju visokega krvnega tlaka. Značilni so hud glavobol, omotica, slabost in bruhanje, hiter razvoj žariščnih simptomov, ki mu sledi progresivno zmanjšanje stopnje budnosti - od zmerne stupornosti do kome. Depresiji zavesti lahko predhodi kratko obdobje psihomotorne vznemirjenosti. Subkortikalne krvavitve se lahko začnejo z epileptiformnim napadom.

Fokalni nevrološki simptomi hemoragične kapi so odvisni od lokacije hematoma. Tipični fokalni simptomi, upoštevajoč najpogostejšo lokalizacijo intracerebralnih hematomov, so hemipareza, motnje govora in občutljivosti, frontalni simptomi v obliki okvare spomina, kritike, vedenja.

Resnost bolnikovega stanja takoj po krvavitvi in v naslednjih dneh je odvisna predvsem od resnosti splošnih možganskih in dislokacijskih simptomov, ki jih določata volumen intracerebralnega hematoma in njegova lokalizacija. V primeru obsežnih krvavitev in krvavitev globoke lokalizacije se v klinični sliki hitro pojavijo sekundarni simptomi možganskega debla, ki jih povzroča dislokacija možganov. Za krvavitve v možganskem deblu in obsežne cerebelarne hematome je značilna hitra okvara zavesti in vitalnih funkcij. Najhujše so krvavitve s prebojem v ventrikularni sistem. Zanje je značilen pojav hormetičnih napadov, hipertermija, meningealni simptomi, hitra depresija zavesti in razvoj simptomov možganskega debla.

Resnost fokalnih simptomov pri parenhimskih krvavitvah je odvisna predvsem od lokalizacije hematoma. Majhni hematomi v predelu notranje kapsule lahko povzročijo veliko hujši fokalni sindrom kot večji hematomi, ki se nahajajo v funkcionalno manj pomembnih delih možganov.

Potek hemoragične kapi

Najhujše obdobje krvavitve, zlasti pri obsežnih hematomih, so prva 2-3 tedna bolezni. Resnost bolnikovega stanja v tej fazi je posledica tako samega hematoma kot naraščajočega možganskega edema v prvih dneh bolezni, ki se kaže v razvoju in napredovanju splošnih možganskih in dislokacijskih simptomov. Edem in dislokacija možganov postaneta glavni vzrok smrti bolnikov v akutnem obdobju bolezni. Za to obdobje je značilen tudi dodatek ali dekompenzacija že obstoječih somatskih zapletov (pljučnica, disfunkcija jeter in ledvic, sladkorna bolezen itd.). Zaradi bolnikove negibnosti je v tej fazi bolezni velika nevarnost pljučna embolija. Do konca 2-3. tedna bolezni se pri preživelih bolnikih splošni možganski simptomi začnejo umikati, v ospredje pa pridejo posledice žariščne poškodbe možganov, ki nato določajo stopnjo bolnikove invalidnosti.

Obrazci

Intrakranialne krvavitve, odvisno od lokacije razlite krvi, delimo na intracerebralne (parenhimatozne), subarahnoidne, ventrikularne in mešane (parenhimatozno-ventrikularne, subarahnoidno-parenhimatozne, subarahnoidno-parenhimatozno-ventrikularne itd.). Vrsta krvavitve je v veliki meri odvisna od etiološkega dejavnika.

Intracerebralni hematomi

Kode ICD-10

I61.0-I61.9. Intracerebralna krvavitev.

Poleg etiologije se intracerebralni hematomi delijo tudi po lokaciji in volumnu. V veliki večini primerov (do 90 %) so hematomi lokalizirani v supratentorialnih delih možganov. Ločimo lobarne, lateralne, medialne in mešane intracerebralne hematome.

• Lobarne krvavitve so tiste, pri katerih kri ne presega skorje in bele snovi ustreznega režnja ali reženj možganov.
• Krvavitve v subkortikalna jedra (zunaj notranje kapsule) se običajno imenujejo lateralne kapi, krvavitve v talamus pa medialne kapi (znotraj notranje kapsule).
• V praksi se najpogosteje pojavljajo mešani intracerebralni hematomi, pri katerih se kri širi znotraj več anatomskih struktur.

Hematomi zadnje lobanjske jame predstavljajo približno 10 % vseh intracerebralnih hematomov. Najpogosteje se nahajajo v malih možganih, redkeje v možganskem deblu, kjer je njihova "najljubša" lokalizacija most.

Krvavitve v medialnih delih možganskih hemisfer, kot tudi hematomi zadnje lobanjske jame, v približno 30 % primerov spremlja preboj krvi v ventrikularni sistem.

Volumen intracerebralnih hematomov pri hemoragični kapi se lahko zelo razlikuje - od nekaj mililitrov do 100 ml ali več. Obstajajo različni načini za določitev volumna hematoma. Najenostavnejši med njimi je izračun volumna na podlagi podatkov CT z uporabo naslednje formule: največja višina x največja dolžina x največja širina: 2. Porazdelitev hematomov po volumnu je zelo poljubna. Običajno se hematomi delijo na majhne (do 20 ml), srednje (20-50 ml) in velike (>50 ml). Majhni, srednji in veliki hematomi se pojavljajo s približno enako pogostostjo.

Hemoragična možganska kap se lahko pojavi v več oblikah, vključno z naslednjimi:

1. Intracerebralna krvavitev (ICH): To je najpogostejša oblika hemoragične kapi. ICH se pojavi, ko arterija v možganih poči, kar povzroči uhajanje krvi v okoliško možgansko tkivo. To lahko povzroči poškodbo možganskega tkiva na območju krvavitve.
2. Subarahnoidna krvavitev (SAH): SAH se pojavi, ko kri uhaja v prostor med površino možganov in njihovo notranjo ovojnico, imenovano arahnoidno membrano. Najpogosteje jo povzroči ruptura anevrizme, lahko pa je tudi posledica drugih vzrokov. SAH običajno spremlja hud glavobol in lahko povzroči epileptične napade.
3. Subduralna krvavitev: Za to obliko hemoragične kapi je značilna krvavitev pod dura mater, ki je membrana med možgani in notranjostjo lobanje. Pogosto je povezana s poškodbo glave in ima lahko počasen pojav simptomov.
4. Epiduralna krvavitev: Epiduralna krvavitev se pojavi, ko se kri nabere med lobanjo in duro mater. Povezana je tudi s travmo in lahko povzroči stiskanje možganskih struktur, kar zahteva nujno operacijo.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zapleti in posledice

Hemoragična možganska kap ima lahko resne zaplete in posledice. Nekateri od teh vključujejo:

1. Okvarjeno delovanje možganov: Hemoragična možganska kap povzroči poškodbo možganskega tkiva na območju krvavitve. To lahko povzroči okvaro motoričnih funkcij, senzoričnih funkcij, koordinacije in govornih sposobnosti.
2. Napadi: V nekaterih primerih lahko hemoragična možganska kap povzroči napade (epileptične napade), kar še poslabša bolnikovo stanje.
3. Paraliza: Krvavitev v možganih lahko povzroči paralizo polovice telesa (hemipareza) ali ene strani telesa (hemiplegija), odvisno od tega, kateri del možganov je poškodovan.
4. Izguba zavesti: Hemoragična možganska kap lahko povzroči izgubo zavesti in komo, kar lahko zahteva podporo ventilatorja in intenzivno nego.
5. Okužbe: Po možganski kapi, zlasti če je bolnik v bolnišnici ali se dolgotrajno rehabilitacijira, se lahko razvijejo okužbe, kot so pljučnica ali okužbe sečil.
6. Srčni zapleti: Hemoragična možganska kap lahko prizadene srce in povzroči srčne aritmije, nizek krvni tlak in druge srčne zaplete.
7. Dolgoročne posledice invalidnosti: Mnogi bolniki, ki preživijo hemoragično možgansko kap, doživljajo dolgoročne posledice, kot so izguba sposobnosti skrbi zase, invalidnost in zmanjšana kakovost življenja.
8. Ponovitve: Ljudje, ki so doživeli hemoragično možgansko kap, so lahko v nevarnosti, da bodo imeli več kapi, zlasti če ne sprejmejo ukrepov za nadzor dejavnikov tveganja, kot sta hipertenzija ali ateroskleroza.

Diagnostika hemoragična možganska kap

Diagnoza hemoragične kapi vključuje številne metode in postopke, katerih cilj je ugotoviti prisotnost kapi, določiti njeno vrsto in oceniti obseg poškodb. Pomembno je omeniti, da je hitra in natančna diagnoza hemoragične kapi ključnega pomena za izbiro ustreznega zdravljenja. Glavne metode diagnosticiranja hemoragične kapi so navedene spodaj:

1. Klinični pregled: Zdravnik začne s pregledom bolnika in oceno njegovih simptomov. Značilni znaki hemoragične kapi lahko vključujejo hud glavobol, bruhanje, epileptične napade, zmanjšano raven zavesti in simptome, povezane z visokim krvnim tlakom in težavami s srcem.
2. Izobraževalne študije: Za vizualizacijo možganov in odkrivanje krvavitev se lahko izvedejo naslednje izobraževalne študije:

• Računalniška tomografija (CT) glave: Omogoča odkrivanje prisotnosti krvavitve in določitev njene lokacije.
• Slikanje z magnetno resonanco (MRI) glave: Zagotavlja podrobnejše slike možganov in krvavitev.

Glavna diagnostična metoda za akutno možgansko kap je CT ali MRI. Ti metodi omogočata razlikovanje med vrsto možganske kapi, določanje lokacije in volumna intracerebralnega hematoma, stopnje sočasnega edema in dislokacije možganov ter prisotnosti in razširjenosti ventrikularne krvavitve. Študijo je treba opraviti čim prej, saj njeni rezultati v veliki meri določajo taktiko vodenja in zdravljenja bolnika. Ponavljajoče se CT preiskave so potrebne tudi za spremljanje razvoja hematoma in stanja možganskega tkiva v dinamiki. Slednje je še posebej pomembno za pravočasno korekcijo zdravilne terapije. Vrednotenje podatkov CT praviloma ne predstavlja težav ne glede na čas, ki je pretekel od nastanka bolezni. Interpretacija podatkov MRI se zdi bolj zapletena, kar je posledica spremembe MP signala glede na razvoj hematoma. Najpogostejša napačna diagnoza je "intracerebralni tumor s krvavitvijo".

• Digitalna angiografija: Test, ki uporablja radioopakno snov za vizualizacijo krvnih žil v možganih in identifikacijo vira krvavitve.

3. Krvni test: To se naredi za merjenje ravni trombocitov, koagulacijskega statusa in drugih parametrov, ki so lahko povezani s hemoragično možgansko kapjo.
4. Lumbalna punkcija (hrbtenica): V nekaterih primerih je to morda potrebno za izključitev drugih možnih vzrokov simptomov.
5. Elektrokardiografija (EKG): Preizkus srčne aktivnosti za oceno delovanja srca in odkrivanje aritmij.
6. Dodatni testi: Drugi dodatni testi lahko vključujejo ehokardiografijo (ultrazvok srca), ki je lahko koristna pri prepoznavanju virov embolij (krvnih strdkov), ki povzročajo hemoragično možgansko kap.

[ 23 ]

Diferencialna diagnoza

Hemoragično možgansko kap je treba razlikovati predvsem od ishemične možganske kapi, ki predstavlja do 80–85 % vseh možganskih kapi. Za čim prejšen začetek ustreznega zdravljenja je treba postaviti natančno diagnozo. Diferencialna diagnostika na podlagi kliničnih podatkov ni vedno mogoča, zato je bolnike z diagnozo možganske kapi bolje hospitalizirati v bolnišnicah, opremljenih s CT ali MRI opremo.

Za ishemično možgansko kap je značilno počasnejše naraščanje splošnih možganskih simptomov, odsotnost meningealnih simptomov in v nekaterih primerih prisotnost predhodnikov v obliki prehodnih možganskih dogodkov ter anamneza srčne aritmije. Likvor, odvzet z lumbalno punkcijo, ima pri ishemični možganski kapi normalno sestavo, pri hemoragični možganski kapi pa lahko vsebuje kri. Poudariti je treba, da je v primeru splošno resnega stanja bolnika lumbalne punkcije bolje ne izvajati ali pa jo izvajati z veliko previdnostjo, saj lahko odstranitev likvorja povzroči dislokacijo možganov.

Intracerebralne hematome hipertenzivne geneze je treba razlikovati tudi od hematomov drugih etiologij, pa tudi od krvavitev v ishemično žarišče ali tumor. Zelo pomembni so anamneza bolezni, starost bolnika in lokalizacija hematoma v možganski snovi.

V primeru krvavitve iz anevrizme imajo hematomi tipično lokalizacijo - mediobazalne dele čelnega režnja pri anevrizmah sprednje možganske/sprednje komunikantne arterije in bazalne dele čelnega in temporalnega režnja ob Sylvijevem razpoku pri anevrizmah notranje karotidne ali srednje možganske arterije. Z magnetno resonanco (MRI) lahko prikažemo tudi samo anevrizmo ali patološke žile arteriovenske malformacije.

Če obstaja sum na rupturirano anevrizmo ali arteriovensko malformacijo, na kar lahko kaže predvsem mlada starost bolnika, je potrebna angiografska preiskava.

[ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje hemoragična možganska kap

Zdravljenje bolnikov z intracerebralnim hematomom je lahko konzervativno in kirurško.

Vprašanje taktike zdravljenja je treba odločiti na podlagi rezultatov celovite klinične in instrumentalne ocene bolnika ter obveznega posvetovanja z nevrokirurgom.

Zdravljenje hemoragične kapi z zdravili

Načela konzervativnega zdravljenja bolnikov z intracerebralnimi hematomi ustrezajo splošnim načelom zdravljenja bolnikov s katero koli vrsto možganske kapi. Ukrepe za zdravljenje bolnika s sumom na intracerebralni hematom je treba začeti v predbolnišnični fazi, kjer je treba najprej oceniti ustreznost zunanjega dihanja in kardiovaskularno aktivnost. Intubacija s povezavo umetne ventilacije je potrebna, če so prisotni znaki dihalne odpovedi. Normalizacija arterijskega tlaka je najpomembnejša pri korekciji stanja kardiovaskularnega sistema: praviloma je pri bolnikih s hemoragično možgansko kapjo močno povišan.

V bolnišnici je treba nadaljevati z ukrepi za zagotavljanje ustreznega zunanjega dihanja in oksigenacije krvi, normalizacijo delovanja srčno-žilnega sistema ter vzdrževanje vodno-elektrolitskega ravnovesja. Najpomembnejši ukrep je terapija, namenjena zmanjšanju možganskega edema. Priporočljiva je uporaba hemostatskih zdravil in zdravil, ki zmanjšujejo prepustnost žilne stene. Potrebno je preprečevanje trombembolije. Skrbna oskrba bolnika je zelo pomembna.

Pri korekciji arterijskega tlaka se je treba izogibati njegovemu ostremu in znatnemu znižanju, saj lahko to povzroči znižanje perfuzijskega tlaka, zlasti v pogojih intrakranialne hipertenzije. Priporočljivo je vzdrževati povprečni arterijski tlak na ravni 130 mm Hg. Za znižanje intrakranialnega tlaka se osmodiuretiki uporabljajo v kombinaciji s saluretiki, pod pogojem, da se krvne elektrolite spremlja vsaj 2-krat na dan, barbiturati, intravensko dajanje koloidnih raztopin. Uporaba glukokortikoidov je neučinkovita. Zdravljenje z zdravili je treba izvajati pod pogoji spremljanja glavnih kazalnikov, ki označujejo stanje cerebrovaskularnega sistema in vitalnih funkcij. Obseg spremljanja je odvisen od resnosti bolnikovega stanja.

Pri zdravljenju bolnika z intracerebralnim hematomom je treba upoštevati, da hipertenzija vodi do poškodb ne le možganskega žilnega sistema, temveč tudi drugih organov in sistemov. Bolniki s hipertenzijo imajo pogosto različne sočasne bolezni (sladkorna bolezen, ateroskleroza, debelost), zato so bolniki z intracerebralnim hematomom značilni po hitrem dodajanju različnih somatskih zapletov.

Kirurško zdravljenje hemoragične kapi

Odločitev o indikacijah za kirurški poseg pri intracerebralnem hematomu je odvisna od številnih dejavnikov, med katerimi so najpomembnejši volumen, lokalizacija razlite krvi in bolnikovo stanje. Kljub številnim študijam o priporočljivosti kirurškega zdravljenja intracerebralnih hematomov ni soglasja o tem vprašanju. Randomizirane študije niso uspele dokazati prednosti ene ali druge metode. Nerandomizirane študije kažejo na učinkovitost operacije pod določenimi pogoji in pri določenih skupinah bolnikov.

Pri utemeljevanju operacije je glavni cilj rešiti bolnikovo življenje, zato se večina posegov izvede takoj po krvavitvi. V nekaterih primerih je mogoče odstraniti hematome, da bi učinkoviteje odpravili žariščne nevrološke motnje. Takšne operacije je mogoče odložiti.

Primerjalna analiza rezultatov konzervativnega in kirurškega zdravljenja je pokazala, da je pri supratentorialnih hematomih do 30 ml kirurško zdravljenje neprimerno ne glede na lokacijo hematoma, saj majhni hematomi redko povzročajo vitalne motnje. Pri hematomih nad 60 ml je izid s konzervativnim zdravljenjem na splošno slabši. Pri bolnikih s hematomi srednjega volumna (30–60 ml) je najtežje določiti indikacije za operacijo in izbrati metodo kirurškega posega. V teh primerih so prognostično pomembni stopnja oslabljene zavesti, resnost dislokacijskih simptomov, lokalizacija hematoma, resnost perifokalnega možganskega edema in prisotnost sočasne ventrikularne krvavitve. Komatozno stanje, zlasti z izrazito okvaro debelega dela, velja za kontraindikacijo za operacijo, saj stopnja umrljivosti pri poskusu operacije takšnih bolnikov doseže 100 %. Lokalizacija hematomov v globokih strukturah je neugodna.

V primeru cerebelarnih hematomov so indikacije za operacijo širše, saj lahko hematomi na tej lokaciji povzročijo hitro motnjo vitalnih funkcij.

Tako so kirurški posegi, namenjeni odstranitvi intracerebralnega hematoma, indicirani predvsem pri bolnikih z lobarnimi ali lateralnimi hematomi z volumnom več kot 50 ml, pa tudi pri bolnikih s cerebelarnimi hematomi.

Izbira kirurške metode je odvisna predvsem od lokacije in velikosti hematoma. Lobarne in lateralne hematome je najbolje odstraniti neposredno. V zadnjih letih se pogosto uporablja tudi metoda punkcije in aspiracije z lokalno fibrinolizo. Pri medialnih in mešanih možganskih kapi velja stereotaktična odstranitev hematomov za bolj nežno. Vendar pa se pri stereotaktični odstranitvi pogosteje pojavljajo ponovitve krvavitve, saj med operacijo ni mogoče izvesti skrbne hemostaze.

Poleg odstranitve hematoma je pri hemoragični kapi lahko potrebna tudi ventrikularna drenaža. Zunanja ventrikularna drenaža je indicirana v primerih obsežne ventrikularne krvavitve, okluzivnega hidropsa pri bolnikih s cerebelarnimi hematomi in za nadzor intrakranialnega tlaka.

Preprečevanje

Neugodni izidi hemoragične kapi še enkrat poudarjajo pomen preprečevanja bolezni. Glavni ukrepi v tej smeri so čim zgodnejše odkrivanje in sistematično ustrezno zdravljenje bolnikov s hipertenzijo, kar omogoča zmanjšanje tveganja za možgansko kap za 40-50 %, pa tudi odprava dejavnikov tveganja za hipertenzijo in možgansko kap: kajenje, pitje velikih odmerkov alkohola, sladkorna bolezen, hiperholesterolemija.

Napoved

Prognoza za hemoragično možgansko kap je na splošno neugodna. Skupna stopnja umrljivosti doseže 60-70 %, po odstranitvi intracerebralnih hematomov pa približno 50 %. Glavna vzroka smrti tako pri operiranih kot pri neoperiranih bolnikih sta naraščajoči edem in dislokacija možganov (30-40 %). Drugi najpogostejši vzrok je ponavljajoča se krvavitev (10-20 %). Približno 2/3 bolnikov, ki so doživeli možgansko kap, ostanejo invalidi. Glavni dejavniki, ki določajo izid bolezni, so volumen hematoma, sočasni preboj krvi v ventrikle, lokalizacija hematoma v možganskem deblu, predhodna uporaba antikoagulantov, predhodna srčna bolezen in starost.

Seznam znanih učbenikov nevrologije, ki bi lahko bili koristni:

1. "Adamsova in Viktorjeva načela nevrologije" avtorjev Mortona S. Dighta, Martina Samuela in Allana H. Roperja.
2. "Bradleyjeva in Daroffova nevrologija v klinični praksi" avtorjev Roberta B. Daroffa, Josepha J. Fencheauja, Josepha B. Janga in Richarda B. Rosenbluma.
3. "Harrisonova načela interne medicine" avtorjev Dennisa L. Kasperja, Anthonyja S. Faucija, Josepha Loscalza in drugih (obsežen učbenik o interni medicini, vključno z razdelki o nevrologiji).
4. "Nevrologija: Nacionalna medicinska serija za neodvisen študij" avtorja Mortona D. Dighta.
5. "Nevrologija za ne-nevrologe" avtorja Walterja R. Billingsa.
6. "Načela nevrologije" avtorjev Raymonda D. Adamsa in Mauricea V. Victorja.
7. "Nevrologija: učbenik Queen Square" avtorjev Garretta Fitzgeralda, Michaela P. Bleasdala, Roba Phillipsa in drugih.

Reference

Gusev, E. I. Nevrologija: nacionalno vodstvo: v 2 zvezkih / ur. E. I. Guseva, A. N. Konovalova, V. I. Skvortsova. - 2. izd., revidirana in dodatna - Moskva: GEOTAR-Media, 2021