Hipoglikemija in hipoglikemična koma

Hipoglikemija je klinični sindrom, ki ga povzroča znižanje glukoze v krvi in ga zaznamujejo klinični znaki aktivacije avtonomnega živčnega sistema in nevroglikepeničnih simptomov.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Hipoglikemično stanje različnih resnosti se pogosto razvije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 in tipom 2 in pri osebah brez diabetesa. Natančna razširjenost hipoglikemije ni znana, vendar hipoglikemična koma povzroči smrt 3-4% bolnikov z diabetesom mellitusom. 

[5], [6], [7]

Vzroki hipoglikemija in hipoglikemična koma

V središču hipoglikemije je presežek insulina z relativno pomanjkanjem ogljikovih hidratov ali njihova pospešena uporaba.

Glavni dejavniki, ki povzročajo razvoj hipoglikemije pri diabetes mellitusu:

• naključno ali namerno preveliko odmerjanje insulina ali BSSS;
• preskočite naslednji obrok ali ga ne potrebujete,
• povečana telesna aktivnost (v ozadju jemanja stalnega odmerka PTSS);
• uporaba alkohola (zaviranje glukoneogeneze pod vplivom alkohola);
• spremenila farmakokinetike insulina ali PSSS če nepravilno dajemo (npr pospešeno absorpcijo insulina, če ga dajemo intramuskularno namesto subkutano), ledvična insuficienca (kumulacija PSSS v krvi), interakcije zdravilo (npr receptorjev beta, salicilate, MAO inhibitorji in druga potencira ukrep PSSS);
• avtonomna nevropatija (nezmožnost zaznavanja hipoglikemije).

Za redke vzroke za hipoglikemijo (ne samo za sladkorno bolezen) spadajo:

• insulinom  (benigni tumor, ki proizvaja insulin iz beta-celic trebušne slinavke);
• ne-beta-celic tumorja (navadno velike tumorji mezenhimskega prehoda, morda proizvajajo IGF), okvare encimov v presnovi ogljikovih hidratov (z boleznijo shranjevanja glikogena, galaktozemije, fruktoza intoleranca)
• jetrna insuficienca (zaradi krvavitve glukoneogeneze pri velikih poškodbah jeter);
• insuficienca nadledvične žleze (zaradi preobčutljivosti za insulin in neustrezno sproščanje protirezolitnih hormonov kot odgovor na hipoglikemijo).

[8], [9],

Patogeneza

Glukoza je glavni vir energije za celice možganskega skorja, mišičnih celic in rdečih krvnih celic. Večina drugih tkiv uporablja stradanje v stanju na tešče.

Običajno glikogenoliza in glukoneogeneza podpirata koncentracijo glukoze v krvi, tudi s podaljšanim stradanjem. Hkrati se vsebnost insulina zmanjša in vzdržuje na nižji ravni. Ko nivo glukoze 3,8 mmol / l contrainsular znamke izločanje povečanje hormonov - glukagona, epinefrin, kortizola in rastnega hormona (kjer je nivo rastnega hormona in kortizola dvigne le med podaljšanim hipoglikemije). Po vegetativnih simptomih se pojavijo nevroglikenske (zaradi nezadostnega vnosa glukoze v možgane).

S povečanjem trajanja sladkorne bolezni v samo 1 do 3 letih se zmanjša izločanje glukagona kot odgovor na hipoglikemijo. V naslednjih letih se izločanje glukagona še naprej zmanjšuje do popolnega prenehanja. Kasneje se reaktivna sekrecija adrenalina zmanjša tudi pri bolnikih brez avtonomne nevropatije. Zmanjšano izločanje glukagona in adrenalinske hipoglikemije povečuje tveganje za hudo hipoglikemijo.

[10], [11], [12], [13]

Simptomi hipoglikemija in hipoglikemična koma

Simptomi hipoglikemije so raznoliki. Hitreje se raven glukoze v krvi zmanjša, bolj izrazite klinicne manifestacije. Prag glikemije, pri katerem se pojavi klinični pojav, je individualen. Pri bolnikih z dolgotrajno dekompenzacijo diabetesa mellitus so simptomi hipoglikemije možni tudi pri krvnem sladkorju 6-8 mmol / l.

Zgodnji znaki hipoglikemije so vegetativni simptomi. Ti vključujejo simptome:

• aktivacija parasimpatičnega živčnega sistema:
  • občutek lakote;
  • slabost, bruhanje;
  • šibkost;
• aktivacija simpatičnega živčnega sistema:
  • tesnoba, agresivnost;
  • znojenje;
  • tahikardija;
  • tremor;
  • mydriasis;
  •  hipertonska mišica.

Kasneje so simptomi poškodbe CNS ali nevroglikopskih simptomov. Vključujejo:

• razdražljivost, zmanjšana sposobnost koncentriranja, dezorientacija;
• glavobol, omotica,
• kršitev usklajevanja gibanj;
• primitivni avtomatizmi (grimaces, greben refleks);
• konvulzije, osrednji nevrološki simptomi (hemiplegija, afazija, dvojni vid);
• amnezija;
• zaspanost, prizadeta zavest, kateremu;
• dihalne in obtočne motnje centralne geneze.

Klinične značilnosti alkoholno hipoglikemije so zakasnjene naravo pojava in verjetnosti ponovitve hipoglikemije (zaradi zatiranje glukoneogenezo v jetrih), kot tudi razširjenosti pogostih neyroglikemii simptomov avtonomnih simptomov.

Nocna hipoglikemija je lahko asimptomatska. Njihovi indirektni znaki so znojenje, nočne sanje, zaskrbljeni spanec, zjutraj glavoboli in včasih hipoglikemije po hipoglikemiji v zgodnjih jutranjih urah (fenomen Somogyja). Takšna posthigoglikemična hiperglikemija se razvije kot odgovor na hipoglikemijo pri bolnikih s konzerviranim sistemom trpljenja. Vendar je najpogostejša jutranja hiperglikemija posledica nezadostnega zvečnega odmerka podaljšanega insulina.

Klinične manifestacije hipoglikemije niso vedno določene glede na raven sladkorja v krvi. Tako bolnikov s sladkorno boleznijo z avtonomno nevropatijo komplicirana, ne občutimo znižanje ravni glukoze v krvi <2 mmol / l, in bolnikih z dolgotrajno sladkorno boleznijo dekompenzirano občutek simptome hipoglikemije (aktiviranje simptome avtonomnega živčnega sistema) na ravni glukoze> 6,7 mmol / l.

[14]

Diagnostika hipoglikemija in hipoglikemična koma

Diagnoza hipoglikemije temelji na anamnezi, ki ustreza klinični sliki in laboratorijskim študijam. Glede na individualno občutljivost bolnikov na hipoglikemijo normalna vrednost glukoze v krvi ne izključuje te diagnoze v prisotnosti simptomov hipoglikemije in učinka dajanja glukoze. Laboratorijske manifestacije:

• znižanje ravni glukoze v krvi <2,8 mmol / l, skupaj s kliničnimi simptomi;
• zmanjšanje glukoze v krvi <2,2 mmol / l, ne glede na prisotnost simptomov.

Kadar je treba hipoglikemijo in še posebej hipoglikemično komo izključiti druge vzroke za oslabelo zavest.

Bolniki s  sladkorno boleznijo  imajo pogosto razlikovati med hipoglikemije in hipoglikemičnega nekoga z diabetično ketoacidozo, diabetično komo ketoatsidoticheskaya in hiperosmolarnega komo.

Opredelitev hipoglikemije pri bolnikih zahteva pojasnitev njenih vzrokov (podhranjenost, režim insulina, obremenitev, sočasne bolezni itd.).

V primeru hipoglikemije pri osebah brez sladkorne bolezni, zgodovina je treba najprej izključiti nov pojav sladkorne bolezni, alkohola hipoglikemijo, hipoglikemije drog pri ljudeh z duševnimi motnjami (merila za diagnozo hipoglikemije drog je nizka raven C-peptida, ne izpolnjuje visoko raven inzulina, pripravki insulina za injekcije ne vsebujejo C-peptida). Ugotovili so tudi druge možne vzroke za hipoglikemijo.

[15]

Zdravljenje hipoglikemija in hipoglikemična koma

Glavni cilj je preprečevanje hipoglikemije. Vsak bolnik, ki prejme MTSP, mora poznati vzroke za hipoglikemijo, njegove simptome in načine zdravljenja.

Pred načrtovano telesno aktivnost je potrebno zmanjšati odmerek insulina. V primeru nenačrtovanega bremena morate dodatno vzeti hrano za ogljikove hidrate.

Lahka hipoglikemija

Za zdravljenje blage hipoglikemije (zavesti shrani) smotrno vnosom ogljikovih hidratov v višini 1,5-2 XE (npr, 200 ml sladke sadnega soka, 100 ml Pepsi ali Fanta, rafiniran sladkor 4-5 kosov).

V povprečju 1XE zviša glukozo v krvi za 2,22 mmol / l. Preprosto asimilirani ogljikovi hidrati se vzamejo, dokler simptomi hipoglikemije ne izginejo v celoti.

Ne priporočajte sendvičev z maslom, sirah, klobasami, saj masti motijo absorpcijo glukoze.

Huda hipoglikemija in hipoglikemična koma

Pri hudi hipoglikemiji z izgubo zavesti se uporablja parenteralno dajanje raztopine glukoze in glukagona. Po obnovitvi zavesti nadaljujemo z zdravljenjem kot pri bolnikih z blago hipoglikemijo.

• Glucagon subkutano ali intramuskularno 1 ml, enkrat (če 10-15 minut po injiciranju bolnik ne dobi zavesti, ponovite dajanje v istem odmerku) ali
• Dekstroze, 40% raztopina, 20-60 ml intravensko enkrat (po 20 minutah, če bolnik ne povrne zavest, 5-10% raztopino dekstroze, dajemo intravensko okrevanje zavesti in nivo glukoze v krvi nad 11,1 mmol / l) .

Z dolgotrajno hipoglikemično komo, za nadzor edemov možganov,

• Deksametazon. Intravensko spray 4-8 mg, enkrat ali več
• Prednizolon intravenously struino 30-60 mg, enkrat.

Ocena učinkovitosti zdravljenja

Znaki učinkovite terapije hipoglikemije in hipoglikemične kome so obnovitev zavesti, odprava kliničnih pojavov hipoglikemije, doseganje normalne ravni glukoze v krvi bolnika.

[16], [17]

Napake in nerazumne sestanke

Glukagon stimulira endogeno proizvodnjo glukoze v jetrih za neučinkovitost pri hipoglikemiji v alkoholu in tudi z visoko insulinomijo (tj. Z namernim dajanjem visokih odmerkov insulina ali PSM)

Če bolnik prejme akarbozo, sprejem namizni sladkor ne vodi do lajšanje hipoglikemije, kot Akarboza blokira encim-glukozidaze in sladkor je pokvarilo v fruktozo in glukozo. Takim bolnikom je treba uvesti čisto dekstrozo (grozdni sladkor).

[18], [19]

Napoved

Napoved hipoglikemije je odvisna od hitrosti prepoznavanja stanja in ustreznosti terapije. V času, ko hipoglikemična koma ni prepoznana, lahko pride do smrti pacienta.

[20]