Hipoglikemija in hipoglikemična koma

Hipoglikemija je klinični sindrom, ki ga povzroča znižanje ravni glukoze v krvi in ga zaznamujejo klinični znaki aktivacije avtonomnega živčnega sistema in nevroglikopenski simptomi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Hipoglikemična stanja različne resnosti se pogosto razvijejo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 in tipa 2, pa tudi pri posameznikih brez sladkorne bolezni. Natančna razširjenost hipoglikemije ni znana, vendar hipoglikemične kome povzročijo smrt pri 3-4 % bolnikov s sladkorno boleznijo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki hipoglikemija in hipoglikemična koma

Hipoglikemija temelji na presežku insulina z relativnim pomanjkanjem ogljikovih hidratov ali njihovo pospešeno izrabo.

Glavni dejavniki, ki izzovejo razvoj hipoglikemije pri sladkorni bolezni:

• nenamerno ali namerno preveliko odmerjanje insulina ali PSSS;
• preskakovanje obrokov ali uživanje nezadostnih količin hrane,
• povečana telesna aktivnost (med jemanjem stalnega odmerka PSSS);
• uživanje alkohola (zaviranje glukoneogeneze pod vplivom alkohola);
• spremembe farmakokinetike insulina ali PSSS zaradi nepravilne uporabe (na primer pospešena absorpcija insulina pri intramuskularni uporabi namesto pri subkutani), odpoved ledvic (kopičenje PSSS v krvi), interakcije z zdravili (na primer zaviralci beta, salicilati, zaviralci MAO in drugi okrepijo delovanje PSSS);
• avtonomna nevropatija (nezmožnost zaznavanja hipoglikemije).

Redki vzroki hipoglikemije (ne le sladkorne bolezni) vključujejo:

• inzulinom (benigni tumor beta celic trebušne slinavke, ki proizvaja inzulin);
• tumorji, ki niso beta celice (običajno veliki tumorji mezenhimskega izvora, ki lahko proizvajajo inzulinu podobne faktorje), okvare encimov za presnovo ogljikovih hidratov (pri glikogenozah, galaktozemiji, intoleranci za fruktozo),
• odpoved jeter (zaradi motene glukoneogeneze v primeru obsežne poškodbe jeter);
• insuficienca nadledvične žleze (zaradi povečane občutljivosti na inzulin in nezadostnega sproščanja hormonov, ki delujejo proti inzulinu, kot odziv na hipoglikemijo).

[ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Glukoza je primarni vir energije za celice možganske skorje, mišične celice in rdeče krvne celice. Večina drugih tkiv porablja proste maščobne kisline v pogojih stradanja.

Normalno glikogenoliza in glukoneogeneza vzdržujeta raven glukoze v krvi tudi med dolgotrajnim stradanjem. V tem primeru se raven inzulina zniža in se vzdržuje na nižji ravni. Pri ravni glikemije 3,8 mmol/l opazimo povečano izločanje kontrainsularnih hormonov - glukagona, adrenalina, somatotropnega hormona in kortizola (pri čemer se raven somatotropnega hormona in kortizola poveča le med dolgotrajno hipoglikemijo). Po vegetativnih simptomih se pojavijo nevroglikopenični simptomi (ki jih povzroča nezadostna oskrba možganov z glukozo).

Z naraščajočim trajanjem sladkorne bolezni se že po 1-3 letih izločanje glukagona kot odziv na hipoglikemijo zmanjša. V naslednjih letih se izločanje glukagona še naprej zmanjšuje do popolne ukinitve. Kasneje se reaktivno izločanje adrenalina zmanjša tudi pri bolnikih brez avtonomne nevropatije. Zmanjšano izločanje glukagona in adrenalina zaradi hipoglikemije poveča tveganje za hudo hipoglikemijo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi hipoglikemija in hipoglikemična koma

Simptomi hipoglikemije so različni. Hitreje kot se raven glukoze v krvi zniža, bolj izrazite so klinične manifestacije. Prag glikemije, pri katerem se pojavijo klinične manifestacije, je individualen. Pri bolnikih z dolgotrajno dekompenzacijo sladkorne bolezni so simptomi hipoglikemije možni že pri ravni sladkorja v krvi 6-8 mmol/l.

Zgodnji znaki hipoglikemije so avtonomni simptomi. Mednje spadajo simptomi:

• aktivacija parasimpatičnega živčnega sistema:
  • občutek lakote;
  • slabost, bruhanje;
  • šibkost;
• aktivacija simpatičnega živčnega sistema:
  • tesnoba, agresivnost;
  • potenje;
  • tahikardija;
  • tremor;
  • midriaza;
  • mišična hipertoničnost.

Kasneje se pojavijo simptomi okvare osrednjega živčevja ali nevroglikopenija. Ti vključujejo:

• razdražljivost, zmanjšana sposobnost koncentracije, dezorientacija;
• glavobol, omotica,
• oslabljena koordinacija gibov;
• primitivni avtomatizmi (grimase, refleks prijemanja);
• konvulzije, fokalni nevrološki simptomi (hemiplegija, afazija, dvojni vid);
• amnezija;
• zaspanost, oslabljena zavest, koma;
• motnje dihanja in krvnega obtoka centralne geneze.

Klinično sliko alkoholne hipoglikemije zaznamuje zapoznela narava njenega nastopa in verjetnost ponovitev hipoglikemije (zaradi zaviranja glukoneogeneze v jetrih), pa tudi pogosta prevlada simptomov nevroglikemije nad vegetativnimi simptomi.

Nočna hipoglikemija je lahko asimptomatska. Njeni posredni znaki vključujejo potenje, nočne more, nemiren spanec, jutranje glavobole in včasih posthipoglikemično hiperglikemijo v zgodnjih jutranjih urah (Somogyijev fenomen). Takšna posthipoglikemična hiperglikemija se razvije kot odziv na hipoglikemijo pri bolnikih z nedotaknjenim protiinzularnim sistemom. Vendar pa jutranjo hiperglikemijo pogosteje povzroči nezadosten večerni odmerek podaljšanega insulina.

Klinične manifestacije hipoglikemije niso vedno določene z ravnjo sladkorja v krvi. Tako bolniki s sladkorno boleznijo, zapleteno z avtonomno nevropatijo, morda ne bodo občutili znižanja ravni glukoze v krvi < 2 mmol/l, bolniki z dolgotrajno dekompenzirano sladkorno boleznijo pa občutijo simptome hipoglikemije (simptome aktivacije avtonomnega živčnega sistema) pri ravni glukoze > 6,7 mmol/l.

[ 14 ]

Diagnostika hipoglikemija in hipoglikemična koma

Diagnoza hipoglikemije se postavi na podlagi anamneze, ustrezne klinične slike in laboratorijskih preiskav. Glede na individualno občutljivost bolnikov na hipoglikemijo normalne ravni glukoze v krvi ne izključujejo te diagnoze ob prisotnosti hipoglikemičnih simptomov in učinku dajanja glukoze. Laboratorijske manifestacije:

• znižanje ravni: glukoze v krvi < 2,8 mmol/l, ki ga spremljajo klinični simptomi;
• znižanje ravni glukoze v krvi na < 2,2 mmol/l ne glede na prisotnost simptomov.

Pri hipoglikemiji in zlasti hipoglikemični komi je treba izključiti druge vzroke za motnje zavesti.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je najpogosteje treba razlikovati hipoglikemijo in hipoglikemično komo od diabetične ketoacidoze, diabetične ketoacidotične kome in hiperosmolarne kome.

Za odkrivanje hipoglikemije pri bolnikih je potrebna pojasnitev njenih vzrokov (prehranske motnje, režim dajanja insulina, stres, sočasne bolezni itd.).

V primeru hipoglikemije pri posameznikih brez sladkorne bolezni v anamnezi je treba najprej izključiti novo diagnosticirano sladkorno bolezen, alkoholno hipoglikemijo in hipoglikemijo, povzročeno z zdravili, pri posameznikih z duševnimi motnjami (merilo za diagnozo hipoglikemije, povzročene z zdravili, je nizka raven C-peptida, ki ne ustreza visoki ravni insulina; insulinski pripravki za injiciranje ne vsebujejo C-peptida). Ugotovljeni so tudi drugi možni vzroki za hipoglikemijo.

[ 15 ]

Zdravljenje hipoglikemija in hipoglikemična koma

Glavni cilj je preprečiti hipoglikemijo. Vsak bolnik, ki prejema PSSS, mora poznati vzroke hipoglikemije, njene simptome in načela zdravljenja.

Pred načrtovano telesno aktivnostjo je potrebno zmanjšati odmerek inzulina. V primeru nenačrtovane aktivnosti je potrebno dodatno zaužiti hrano, bogato z ogljikovimi hidrati.

Blaga hipoglikemija

Za zdravljenje blage hipoglikemije (zavest je ohranjena) je priporočljivo jemati lahko prebavljive ogljikove hidrate peroralno v količini 1,5-2 XE (na primer 200 ml sladkega sadnega soka, 100 ml Pepsi-Cole ali Fante, 4-5 kosov rafiniranega sladkorja).

V povprečju 1XE zviša raven glukoze v krvi za 2,22 mmol/l. Lahko prebavljive ogljikove hidrate jemljemo, dokler simptomi hipoglikemije popolnoma ne izginejo.

Sendviči z maslom, sirom in klobaso niso priporočljivi, saj maščobe motijo absorpcijo glukoze.

Huda hipoglikemija in hipoglikemična koma

Pri hudi hipoglikemiji z izgubo zavesti se uporablja parenteralno dajanje raztopine glukoze in glukagona. Po povrnitvi zavesti se zdravljenje nadaljuje kot pri bolnikih z blago hipoglikemijo.

• Glukagon subkutano ali intramuskularno 1 ml, enkrat (če se bolnik ne zave v 10–15 minutah po injiciranju, ponovite dajanje v enakem odmerku) ali
• Dekstroza, 40 % raztopina, intravenski curek 20–60 ml, enkratno (če se bolnik po 20 minutah ne zave, se mu 5–10 % raztopina dekstroze daje intravensko kapalno, dokler se zavest ne povrne in raven glukoze v krvi ne doseže 11,1 mmol/l).

V primeru dolgotrajne hipoglikemične kome je za boj proti možganskemu edemu predpisano naslednje:

• Deksametazon. Intravenski curek 4–8 mg, enkratni odmerek ali
• Prednizolon intravensko s curkom 30-60 mg, enkrat.

Vrednotenje učinkovitosti zdravljenja

Znaki učinkovitega zdravljenja hipoglikemije in hipoglikemične kome vključujejo povrnitev zavesti, odpravo kliničnih manifestacij hipoglikemije in doseganje normalne ravni glukoze v krvi bolnika.

[ 16 ], [ 17 ]

Napake in neupravičena imenovanja

Glukagon spodbuja endogeno proizvodnjo glukoze v jetrih in je neučinkovit pri hipoglikemiji, ki jo povzroča alkohol, kot tudi pri visoki insulinemiji (tj. pri namernem dajanju visokega odmerka insulina ali PSM).

Če bolnik prejema akarbozo, jemanje namiznega sladkorja ne bo odpravilo hipoglikemije, saj akarboza blokira encime α-glukozidaze in sladkor se ne razgradi v fruktozo in glukozo. Takšnim bolnikom je treba dati čisto dekstrozo (grozdni sladkor).

[ 18 ], [ 19 ]

Napoved

Prognoza hipoglikemije je odvisna od hitrosti prepoznavanja stanja in ustreznosti terapije. Hipoglikemična koma, ki ni pravočasno prepoznana, lahko privede do smrti bolnika.

[ 20 ]