Konvergentni strabizem

Konvergentni strabizem (ezotropija, manifestni konvergentni strabizem) je lahko sočasen ali paralitičen. Pri sočasnem konvergentnem strabizmu opazimo razlike v kotu odklona znotraj 5 D v različnih položajih horizontalnega pogleda. Pri paralitičnem konvergentnem strabizmu je kot odklona v različnih položajih pogleda različen zaradi oslabljene inervacije ali omejitve.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vrste konvergentnega strabizma

Akomodacijski konvergentni strabizem

• Refraktivni konvergentni strabizem
  • popolnoma prilagodljiv
  • delno prilagodljiv
• Nerefraktivni konvergentni strabizem
  • s presežkom konvergence
  • s slabostjo akomodacije
• Mešani konvergentni strabizem

Neakomodacijski konvergentni strabizem

• bistveno infantilno
• mikrotropija
• glavni
• presežek konvergence
• konvergenčni krč
• divergenčna insuficienca
• divergenčna paraliza
• senzorične
• sekundarni
• z akutnim začetkom
• ciklično

Akomodacijski konvergentni strabizem

Pri dejanju vida na blizu sta vključena oba procesa - akomodacija in konvergenca. Akomodacija je proces, s katerim se oko osredotoči na bližnji predmet, kar spremlja sprememba ukrivljenosti leč. Hkrati se oči konvergirajo, da dosežejo bifovealno fiksacijo predmeta. Oba procesa (akomodacija in konvergenca) sta kvantitativno povezana z oddaljenostjo do predmeta in ju zaznamuje relativno konstantno razmerje med njima. Spremembe indeksa AC/A so glavni vzrok za nekatere oblike konvergentnega strabizma.

Refraktivni akomodacijski konvergentni strabizem

Indeks AC/A se ne spreminja, konvergentni strabizem je fiziološki odziv na prekomerno hiperopijo. Običajno med +4,0 in +7,0 D. V tem primeru akomodacijsko napetost, potrebno za fokusiranje celo oddaljenega predmeta, spremlja povečana konvergenca, ki presega pacientove negativne fuzijske rezerve. Izgubi se nadzor in pojavi se manifestna oblika konvergentnega strabizma. Razlika v kotu strabizma pri fiksiranju bližnjih in oddaljenih predmetov je majhna (običajno <10 D). Strabizem se pojavi pri starosti 2,5 let (od 6 mesecev do 7 let).

1. Popoln akomodacijski konvergentni strabizem se popolnoma odpravi z optično korekcijo hiperopije.
2. Delni akomodacijski konvergentni strabizem se zmanjša z optično korekcijo hipermetropije, vendar se ne odpravi v celoti.

Nerefraktivni akomodacijski konvergentni strabizem

Povzroča ga visok indeks AC/L, pri katerem povečano akomodacijo spremlja nesorazmerno veliko povečanje konvergence ob odsotnosti pomembne hiperopije. Obstajata dve vrsti:

Presežek konvergence. Zanj je značilno:

Visok indeks AC/A zaradi povečanega AC (akomodacija je normalna, konvergenca je izboljšana).

• Normalno blizu točke namestitve.
• Pravilen položaj oči pri fiksiranju oddaljenega predmeta, konvergentni strabizem pri fiksiranju bližnjega predmeta.

Z moteno akomodacijo (hipoakomodacija). Zanj je značilno:

• Visok indeks AC/A zaradi zmanjšanega A (šibka akomodacija zahteva dodatne napore, ki jih spremlja povečana konvergenca).
• Oddaljenost od najbližje namestitvene točke.
• Pri fiksiranju bližnjega predmeta je potreben dodaten akomodacijski napor, kar vodi do prekomerne konvergence.

Mešani akomodacijski konvergentni strabizem

Hipermetropija in visok AC/A indeks se lahko kombinirata, kar vodi v konvergentni strabizem pri fiksiranju oddaljenega predmeta in znatno poveča kot odklona (>10 D) pri fiksiranju bližnjega predmeta. Odklon pri fiksiranju oddaljenega predmeta se običajno popravi z očali, konvergentni strabizem pri fiksiranju bližnjega predmeta pa bo vztrajal, če se ne popravi z bifokalnimi očali.

Zdravljenje akomodacijskega konvergentnega strabizma

Refrakcijske napake je treba popraviti, kot je opisano zgoraj. Za otroke, mlajše od 6 let, je priporočljiva popolna refrakcijska korekcija, kar se pokaže z retinoskopijo pri cikloplegiji. Pri akomodacijskem refrakcijskem konvergentnem strabizmu takšna korekcija odpravi kot pri fiksiranju bližnjih in daljnih predmetov. Po 8 letih je treba retinoskopijo izvesti brez cikloplegije (manifestna hipermetropija) in predpisati največjo tolerirano korekcijo plus.

Bifokalna očala so predpisana pri akomodacijskem konvergentnem strabizmu (visok indeks AC/A). Olajšajo akomodacijo (in posledično akomodacijsko konvergenco), kar otroku omogoča ohranjanje bifovealne fiksacije in pravilnega položaja oči pri fiksiranju bližnjega predmeta. To se doseže z minimalno plus korekcijo. Najprimernejša oblika bifokalnih očal je, ko delitveni utor poteka vzdolž spodnjega roba zenice. Moč spodnjih leč je treba s starostjo postopoma zmanjševati: v zgodnji adolescenci je priporočljivo preiti na monofokalna očala. Končna prognoza glede prenehanja korekcije očal je povezana z indeksom AC/A, pa tudi s stopnjo hipermetropije in astigmatizma. Očala so lahko potrebna le pri delu z bližnjimi predmeti.

Pri otrocih z akomodacijskim konvergentnim strabizmom zaradi visokega indeksa AC/A, ki ne želijo nositi očal, je lahko miotično zdravljenje kratkotrajno. Začetni odmerek je 0,125 % ekotiopat jodid ali 4 % pilokarpin 4-krat na dan 6 tednov. Če je zdravljenje učinkovito, se jakost in pogostost postopoma zmanjšata na najmanjši učinkovit odmerek. Nastanek cist šarenice, ki jih povzroča ekotiopat, je mogoče preprečiti s sočasno uporabo 2,5 % fenilefrina 2-krat na dan. Mehanizem miotičnega zdravljenja je stimulacija "periferne" akomodacije (tj. stimulacija ciliarne mišice v večji meri kot delovanje tretjega para možganskih živcev). Potrebna je manjša napetost akomodacije, akomodativna konvergenca pa se povzroči v manjši meri. Možen stranski učinek je zamegljen vid pri fiksiranju oddaljenega predmeta.

Zdravljenje ambliopije je izjemno pomembno in mora predhoditi kirurški korekciji.

Kirurška korekcija je indicirana po zdravljenju ambliopije, če očala ne odpravijo odstopanja v celoti. Načelo kirurškega posega je oslabitev notranjih rektusnih mišic, torej mišic, odgovornih za konvergenco.

• Bilateralna recesija intrinzičnih mišic se izvaja pri bolnikih s simetrično ostrino vida na obeh očesih, kadar je odstopanje pri fiksiranju bližnjega predmeta večje kot pri oddaljenem.
• Če ni bistvene razlike med kotoma fiksacije na blizu in daleč ter je vid na obeh očesih enak, nekateri kirurgi izvedejo kombiniran postopek z resekcijo medialne in lateralne ravne mišice, drugi pa imajo raje bilateralno recesijo medialne ravne mišice.
• Pri bolnikih z rezidualno ambliopijo se izvaja recesija-resekcija na ambliopičnem očesu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Bistveni infantilni konvergentni strabizem

Esencialni infantilni konvergentni strabizem je idiopatski in se razvije v prvih 6 mesecih življenja pri zdravih dojenčkih brez refrakcijskih napak in omejitev gibljivosti oči.

Simptomi

• Kot je običajno velik (>30 D) in konstanten.
• Pri večini bolnikov je izmenična fiksacija v primarnem položaju in križna fiksacija desnega očesa pri pogledu v levo (slika 16.63b) in levega očesa pri pogledu v desno (slika 16.63a). To lahko ustvari lažen vtis o bilateralni abdukcijski insuficienci, kot pri bilateralni paralizi šestega možganskega živca. Vendar pa je abdukcijo običajno mogoče dokazati z manevrom "lutkine glave" ali z vrtenjem otroka. Če je to težko, bo enostranska okluzija, ki traja več ur, razkrila sposobnost drugega očesa za abdukcijo.
• Manifestni nistagmus je običajno horizontalen; če je manifesten, je lahko latenten ali manifestno-latenten.
• Refrakcijska napaka ustreza otrokovi starosti (približno +1,5 D).
• Asimetrija optokinetičnega nistagmusa.
• Hiperfunkcija spodnje poševne mišice je lahko prisotna sprva ali pa se razvije kasneje.
• Disociirana vertikalna deviacija se pojavi pri 80 % bolnikov do 3. leta starosti.
• Nizek potencial za razvoj binokularnega vida.

Diferencialna diagnostika

• Prirojena bilateralna paraliza šestega para možganskih živcev, ki jo je mogoče izključiti na podlagi prej omenjenih metod.
• Senzorični konvergentni strabizem zaradi organske patologije vidnega organa.
• Sindrom nistagmusnega bloka, pri katerem horizontalni nistagmus zavira konvergenca.
• Duaneov sindrom tipa I in III.
• Möbiusov sindrom.
• Fiksni strabizem.

Prve faze zdravljenja

V idealnem primeru bi bilo treba pravilen položaj zrkel doseči kirurško do 12. meseca starosti ali nekoliko kasneje, do 2. leta starosti, šele po korekciji ambliopije ali pomembnih refrakcijskih napak. Najprej se izvede bilateralna recesija notranjih ravne mišice. Pri velikih kotih je lahko recesija 6,5 mm ali več. Upoštevati je treba tudi kombinirano hiperfunkcijo spodnje poševne mišice. Sprejemljiv rezultat je preostali konvergentni strabizem 10 D, povezan s periferno fuzijo (bori se proti diplopiji) in centralno supresijo (bori se proti zmedenosti). Takšen preostali majhen kot je precej stabilen, tudi če otrok nima bifovealne fuzije.

Nadaljnje zdravljenje

1. Premajhna korekcija lahko zahteva ponovno recesijo medialne ravne mišice ali resekcijo ene ali obeh lateralnih ravnih mišic.
2. Hiperfunkcija spodnje poševne mišice se lahko razvije pozneje, najpogosteje do 2. leta starosti. Zato je treba starše opozoriti, da bo kljub začetno dobremu izidu morda potrebno nadaljnje kirurško zdravljenje. Sprva je kirurško zdravljenje enostransko, vendar je pogosto v 6 mesecih potrebna operacija tudi na drugem očesu. Postopki, namenjeni oslabitvi spodnje poševne mišice, vključujejo miotomijo, miektomijo in resekcijo.
3. Disociirana vertikalna deviacija se lahko pojavi več let po začetni kirurški korekciji, zlasti pri otrocih z nistagmusom. Zanjo je značilno naslednje:
   • Navzgor drseče oko z eksciklodeviacijo pod zaklopom ali z oslabljeno pozornostjo.
   • Ko se loputa odstrani, se prizadeto oko premakne navzdol brez spremljajočega premikanja navzdol nasprotnega očesa.

Torej VDD ne upošteva Heringovega zakona. Odklon je običajno obojestranski in je lahko asimetričen. Kirurško zdravljenje je indicirano iz kozmetičnih razlogov. Recesija superiorne rektusne mišice z ali brez Fadenove operacije in/ali repozicija spodnje poševne mišice sta pogosto uporabljena posega za VDD, čeprav je popolna korekcija le redko dosežena.

Ambliopija se sčasoma razvije v 50 % primerov.

Na akomodacijsko komponento lahko posumimo, če je po operaciji položaj oči pravilen ali skoraj pravilen, nato pa pride do ponovne konvergence. Zato je za korekcijo nastale akomodacijske komponente treba pri vseh otrocih ponovno pregledati refrakcijo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Osnovni konvergentni strabizem

Simptomi

• Ni pomembnih refrakcijskih napak.
• Enak kot pri fiksiranju bližnjih in oddaljenih predmetov.

Zdravljenje je kirurško.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Presežek konvergence

Simptomi

• Ni pomembnih refrakcijskih napak.
• Ortoforija ali blaga ezoforija pri fiksiranju oddaljenega predmeta.
• Ezoforija pri fiksiranju bližnjega predmeta z normalnim ali nizkim AC/A indeksom.
• Običajna najbližja točka namestitve.

Zdravljenje: bilateralna recesija notranjih rektusnih mišic.

Ciklični okulomotorni krč

Gre za periodičen pojav, običajno histeričen, lahko pa je tudi organskega izvora (travma ali tumor zadnje lobanjske jame).

Simptomi med napadom:

• Ezotropija zaradi podprte konvergence.
• Lažna kratkovidnost zaradi spazma akomodacije.
• Bilateralna mioza.

Zdravljenje s cikloplegičnimi zdravili in bifokalnimi očali.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Nezadostnost divergence

Vpliva na zdrave mlade ljudi.

Simptomi

• Prekinjena ali stalna ezotropija pri fiksiranju oddaljenega predmeta.
• Minimalno ali brez odstopanja pri fiksiranju bližnjega predmeta.
• Popolna bilateralna abdukcija.
• Zmanjšanje negativnih fuzijskih rezerv.
• Odsotnost nevroloških bolezni.

Zdravljenje: prizmatična korekcija do spontanega okrevanja, v primeru neuspeha pa - bilateralna resekcija zunanjih rektusnih mišic.

Paraliza divergence

Lahko se pojavi v kateri koli starosti. Potrebna je diferencialna diagnoza z enostransko ali dvostransko paralizo šestega para možganskih živcev. Za divergentno paralizo je značilno:

• Konvergentni strabizem, ki se ne spreminja ali se lahko zmanjša z zunanjim pogledom, v nasprotju s paralizo šestega para možganskih živcev.
• Negativne fuzijske rezerve so znatno zmanjšane ali pa jih sploh ni.
• Lahko ga spremljajo nevrološke motnje, kot so poškodba glave, lezije, ki zasedajo intrakranialni prostor, in cerebrovaskularni dogodki.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Senzorični konvergentni strabizem

Senzorični konvergentni strabizem je posledica enostranskega zmanjšanja ostrine vida, ki ovira ali odpravlja fuzijo, na primer pri katarakti, optični atrofiji ali hipoplaziji, toksoplazmatskem retinohoroiditisu ali retinoblastomu.

Pri otrocih s strabizmom je potreben pregled fundusa pod midriazo.

Sekundarni konvergentni strabizem

Sekundarni konvergentni strabizem sledi pretirani korekciji eksodeviacije. Če odstopanje ni zelo veliko, je treba kirurško korekcijo odložiti za več mesecev, saj lahko pride do spontanega izboljšanja.

Akutni konvergentni strabizem

Akutni konvergentni strabizem se pojavi z nenadno dekompenzacijo konvergentnega strabizma ali mikrotropije. Bolnik se pritožuje nad dvojnim vidom. Pomembno je izključiti paralizo šestega para možganskih živcev ali divergentno paralizo.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Ciklični konvergentni strabizem

Ciklični konvergentni strabizem – CEOS je zelo redko stanje, za katerega je značilno izmenjujoče se manifestni konvergentni strabizem in ortoforija, ki traja 24 ur. Stanje lahko traja mesece ali leta in sčasoma privede do trajnega konvergentnega strabizma, ki zahteva kirurško zdravljenje.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]