Labirintitis (vnetje notranjega ušesa)

Labirint (otitis media, vnetje notranjega ušesa) je vnetna bolezen notranjega ušesa, ki nastane kot posledica prodiranja patogenih mikroorganizmov ali njihovih toksinov in se kaže v kombinirani disfunkciji perifernih receptorjev vestibularnega in slušnega analizatorja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Glede na zbirno statistiko je otogeni labirintitis do konca petdesetih let prejšnjega stoletja predstavljal 1,4–5,4 % celotnega števila gnojnih otitisov srednjega ušesa. Glede na to, da je največ primerov labirintitisa povezanih z vnetjem srednjega ušesa, je preventiva pravočasna diagnoza in učinkovito zdravljenje otitisa srednjega ušesa, ki prizadene predvsem otroke. Srednji otitis v dlesni je posledica prehoda vnetnega procesa iz nazofarinksa in žrela skozi slušno cev v votlino srednjega ušesa. Zato je skrbna sanacija nosu, nazofarinksa in žrela preventivni ukrep med njihovimi otitisi in otogenimi zapleti.

Vzroki labirintitis

Labirintitis lahko povzročijo različni virusi, bakterije in njihovi toksini, travme. Vir okužbe je najpogosteje vnetno žarišče v votlinah srednjega ušesa ali lobanji, ki se nahaja v neposredni bližini labirinta (akutno in kronično vnetje srednjega ušesa, mastoiditis, holesteatom, petrozitis). Pri gnojnem vnetju srednjega ušesa okužba prodre v labirint.

Prevladujočo vlogo imajo bakterije - streptokok, stafilokok, Mycobacterium tuberculosis. Povzročitelj meningogenega labirintitisa so meningokok, pnevmokok, Mycobacterium tuberculosis, bledi treponema, virusi gripe in mumpsa.

Patogeneza

Za razvoj labirintitisa so pomembni različni dejavniki: splošna in lokalna reaktivnost organizma, narava in stopnja virulence patogena, značilnosti manifestacije vnetnega procesa v srednjem ušesu in lobanjski votlini, poti prodiranja okužbe v notranje uho. Razlikujemo naslednje vrste prodiranja okužbe v notranje uho: timpanogeni (iz votline srednjega ušesa skozi labirintna okna, fistulo), meningogeni (iz subarahnoidnega prostora možganov), hematogeni (skozi žile in limfogene poti pri bolnikih s splošnimi nalezljivimi boleznimi virusne etiologije).

Prehod vnetnega procesa iz srednjega ušesa je možen v kateri koli del stene labirinta, običajno pa se zgodi skozi membranske formacije labirintnih oken in lateralnega polkrožnega kanala. Pri akutnem gnojnem vnetju srednjega ušesa in kroničnem gnojnem mezotimpanitisu se vnetni proces širi skozi okna, ne da bi pri tem kršil njihovo celovitost ali prebil skozinje, kar vodi v razvoj akutnega difuznega seroznega ali gnojnega labirintitisa. Pri kroničnem gnojnem epitimpanitisu se širjenje vnetja pojavi z uničenjem kostne stene labirinta s strani patološkega procesa, pogosto v kombinaciji s prebojem membranskih formacij oken; okužba lahko prehaja po "reformiranih poteh" (žile, tesnila).

Pri patogenezi labirintitisa, ki je posledica travme, so pomembni naslednji dejavniki: kršitev integritete kosti in membranskega labirinta, stopnja edema, krvavitev v peri- in endolimfatični prostor. Če poleg labirintitisa pride tudi do motenj krvnega obtoka v eni od končnih vej notranje slušne arterije (kompresija, zastoj krvi), se razvije nekrotični labirintitis. Kompresijo arterij majhnega premera, kot je notranja slušna arterija, olajša endolimfatični edem, ki se še posebej pogosto izraža pri seroznem vnetju. Omejeni labirintitis opazimo le pri kroničnem gnojnem epitimpanitisu s kariesom in holesteatomom. Pri kroničnem gnojnem epitimpanitisu pride do uničenja stene kostnega labirinta pod vplivom vnetnega procesa ali holesteatoma, ki s pritiskom prispeva k nastanku fistule labirinta.

Najpogosteje je fistula lokalizirana v območju lateralnega polkrožnega kanala, lahko pa se oblikuje tudi v območju baze stremenjaka, rta in drugih polkrožnih kanalov. V obdobju poslabšanja vnetja se v srednjem ušesu pojavi eksudat, zaradi česar omejeni labirintitis preide v difuznega. Pri sifilisu je možna katera koli pot prehoda specifičnega vnetnega procesa v labirint, vključno s hematogeno.

Iz lobanjske votline na strani možganskih ovojnic okužba prodre v notranje uho skozi kohlearni akvadukt in notranji slušni kanal.

Pri patogenezi labirintitisa, ki se je razvil kot posledica travme, so pomembni: motnja integritete membranskega in kostnega labirinta, pretres možganov in krvavitev v peri- in endolimfatične prostore.

Morfološke spremembe v notranjem ušesu pri seroznem, gnojnem in nekrotičnem labirintitisu so različne.

Serozni labirintitis je značilen po endolimfatičnem edemu, otekanju, vakuolizaciji in razpadu nevroepitelija. Gnojni labirintitis je značilen po kopičenju polimorfonuklearnih levkocitov in bakterij v perilimfatičnem prostoru na ozadju razširjenih krvnih žil. Nato se te spremembe pojavijo v endolimfatičnem prostoru, edem napreduje in pride do nekroze membranskih in kasneje kostnih sten labirinta. Ob ugodnem izidu sta možna fibroza in nastanek novega vlaknatega tkiva, kar vodi v uničenje vseh repektomatskih in živčnih elementov. Nekrotični labirintitis je značilen po izmenjujočih se področjih gnojnega vnetja in nekroze mehkih tkiv ter labirintne kapsule. Vnetni proces lahko prizadene celoten labirint ali pa je omejen na en njegov del. Proces se konča z labirintno sklerozo.

V primeru specifične okužbe ima labirintitis nekatere morfološke značilnosti. Spremembe pri tuberkuloznem labirintitisu se tako kažejo v dveh oblikah: proliferativni in eksudativno-nekrotični. Poškodba notranjega ušesa pri sifilisu se kaže kot meningonevrolabirintitis, z ostitisom temporalne kosti, ki zajema membranski labirint. Morfološko sliko zaznamujejo edem, naraščajoča distrofija membranskega labirinta, področja proliferacije vlaknatega tkiva in resorpcija kosti.

[ 5 ]

Simptomi labirintitis

V tipičnih primerih se akutni labirintitis kaže kot labirintni napad nenadne hude omotice v kombinaciji s slabostjo in bruhanjem, motnjo optičnega in dinamičnega ravnovesja, šumom v ušesu in izgubo sluha. Omotica je sistemska, zelo izrazita; bolnik ne more dvigniti glave ali je obrniti na stran; najmanjši gib poveča slabost in povzroči bruhanje, obilno potenje in spremembe barve kože obraza. Pri seroznem labirintitisu simptomi trajajo 2-3 tedne, nato pa postopoma izgubljajo svojo resnost in izginejo. Pri gnojnem labirintitisu se lahko bolezen po umiku akutnega vnetja zavleče.

Včasih se labirintitis razvije kot primarno kronična oblika in je značilen po periodičnih očitnih ali manj izrazitih simptomih labirintnih motenj, kar otežuje pravočasno natančno diagnozo. Trenutno je v takih primerih koristno izvesti študijo temporalne kosti z uporabo visokoločljivostnih nevroslikovnih metod.

Kohlearni simptomi - hrup in izguba sluha do gluhosti - se pojavljajo tako pri difuznem seroznem kot gnojnem labirintitisu. Vztrajna gluhost pogosteje kaže na gnojno vnetje v labirintu.

Meningokokna okužba običajno prizadene oba labirinta, kar spremljajo blage periferne vestibularne motnje; pogostejša je motnja ravnotežja. Sočasno bilateralno popolno izgubo vestibularne vzdražnosti pogosto spremlja močno zmanjšanje slušne funkcije,

Tuberkulozni labirintitis je značilen po kroničnem latentnem poteku in progresivni disfunkciji labirinta.

Klinična slika sifilitičnega labirintitisa je raznolika. Za tipične primere so značilne nihajoče epizode izgube sluha in omotice. Pri pridobljenem sifilisu ločimo tri oblike labirintitisa:

• apoplektiformni - nenadna in nepopravljiva kombinirana ali izolirana izguba labirintnih funkcij v enem ali obeh ušesih. Pogosto pride do sočasne poškodbe obraznega živca (proces v pontinsko-cerebelarnem kotu). Pojavi se v vseh fazah sifilisa, pogosteje pa v drugi.
• akutna oblika (pri sifilisu) - občasen hrup v ušesih in omotica - se močno povečata do konca 2.-3. tedna, hitro pride do ostre supresije labirintnih funkcij. Opaženo v drugi in tretji fazi sifilisa.
• kronična oblika - tinitus, postopna izguba sluha in vestibularna vzdraženost, ki je za bolnika neopazna in jo je mogoče diagnosticirati le z dodatnim pregledom bolnika. Opažena je v drugi fazi bolezni.

[ 6 ], [ 7 ]

Obrazci

Razlikuje se labirintitis.

• Glede na etiološki dejavnik - specifični in nespecifični.
• Glede na patogenezo - timpanogene, meningogene, hematogene in travmatske.
  • Timpanogeni labirintitis nastane zaradi prodiranja povzročitelja okužbe v notranje uho iz votline srednjega ušesa skozi labirintna okna.
  • Meningogeni labirintitis se razvije z meningitisom zaradi prodiranja povzročiteljev okužb iz subarahnoidnega prostora skozi kohlearni akvadukt ali notranji slušni kanal.
  • Hematogeni labirintitis nastane zaradi prodiranja povzročiteljev okužb v notranje uho s krvnim obtokom: pogosteje se pojavlja pri virusnih nalezljivih boleznih.
  • Travmatski labirintitis povzroči travma (na primer zlom baze lobanje, strelna rana).
• Po naravi vnetnega procesa - seroznega, gnojnega in nekrotičnega.
  • Za serozni labirintitis je značilno povečanje količine perilimfe, otekanje endosteuma labirinta, pojav fibrina in oblikovanih elementov krvi v endo- in perilimfi.
  • Gnojni labirintitis povzročajo povzročitelji gnojne okužbe in je značilen po levkocitni infiltraciji peri- in endolimfe ter nastanku granulacij.
  • Za nekrotični labirintitis so značilna območja nekroze mehkih tkiv in kostnega labirinta, ki se običajno izmenjujejo z žarišči gnojnega vnetja.
• Glede na klinični potek - akutni in kronični (manifestni in latentni).
  • Labirintitis je akutni serozni ali gnojni labirintitis, ki se kaže z nenadno razvitimi simptomi disfunkcije notranjega ušesa (omotica s slabostjo in bruhanjem, moteno statično in dinamično ravnovesje telesa, hrup v ušesu, izguba sluha); pri seroznem labirintitisu simptomi postopoma izginejo po 2-2 tednih, pri gnojnem labirintitisu pa lahko bolezen postane kronična.
  • Kronični labirintitis, za katerega je značilen postopen razvoj disfunkcije notranjega ušesa (omotica s slabostjo in bruhanjem, tinitus, motnje statičnega in dinamičnega ravnovesja telesa, izguba sluha), prisotnost simptoma fistule, spontani vestibulovegetativni, vestibulosenzorični in vestibulosomatski refleksi.
• Po razširjenosti - omejena in difuzna (posplošena).
  • Omejeni labirintitis je lezija omejenega območja stene kostnega labirinta; opazimo ga pri kroničnem vnetju srednjega ušesa in ga povzroča granulacijski osteitis ali pritisk holesteatoma.
  • Difuzni labirintitis je gnojni ali serozni labirintitis, ki se je razširil na vse dele kostnega in membranskega labirinta.
• Virusni labirintitis se najpogosteje razvije na ozadju herpes zoster oticus, začenši z bolečino v ušesu in za ušesom, vezikularnimi izpuščaji v zunanjem sluhovodu. Kombinacijo slušnih in vestibularnih motenj pogosto spremlja pareza obraznega živca. Virusna okužba se razširi na vestibularni živec, zadnji polkrožni kanal in sakulus.

Diagnostika labirintitis

Osnova za pravočasno diagnozo labirintitisa je zanesljiva in skrbno zbrana anamneza.

Najpogostejši je timpanogeni labirintitis. Za diagnozo je potrebna otoskopija, vestibulometrija in avdiometrija, radiografija ali CT temporalnih kosti. Če se pri bolniku odkrije akutno ali kronično vnetje srednjega ušesa, se pregleda simptom fistule.

Patognomonski znak omejenega labirintitisa s fistulo, vendar ob ozadju ohranjene funkcije nevroepitelija notranjega ušesa, je simptom fistule, to je pojav omotice in nistagmusa proti obolelemu ušesu, ko se zrak stisne v zunanjem slušnem kanalu.

Bistveni diagnostični znaki labirintitisa so spontane vestibularne reakcije, ki se pojavljajo po perifernem tipu. Pravilna ocena spontanega nistagmusa v kombinaciji s harmonično nastalim vestibulospinalnim refleksom je odločilnega diagnostičnega pomena. Smer in intenzivnost nistagmusa se spreminjata glede na resnost vnetnega procesa in stadij bolezni.

V začetnih fazah tako seroznega kot gnojnega labirintitisa je spontani nistagmus usmerjen proti prizadetemu labirintu in ima I, II, III stopnjo izraženosti. Ta nistagmus je kombiniran z odklonom rok in telesa proti počasni komponenti, opazuje se več ur, včasih dni, postopoma spreminja smer v nasprotno (proti zdravemu labirintu). Pojav spontanega nistagmusa v nasprotni smeri je posledica razvoja kompenzacijskih mehanizmov v osrednjih delih vestibularnega analizatorja, katerih cilj je izenačiti funkcionalno stanje obeh labirintov. Ta vrsta nistagmusa se redko opazi in odkrije, saj traja kratek čas.

Pogosto se spontani nistagmus, ki ga med vizualno oceno ni, zabeleži z elektronistagmografijo. Po 2-3 tednih spontani nistagmus izgine. Eksperimentalne vestibularne reakcije v tem obdobju labirintitisa so kontraindicirane in neprimerne, saj lahko povzročijo povečano omotico in ne pomagajo pri postavitvi diagnoze. Vendar pa nam nadaljnji eksperimentalni vestibularni testi omogočajo, da ugotovimo asimetrijo nistagmusa vzdolž labirinta, fazo supresije, in ocenimo razvoj centralnih vestibularnih kompenzacijskih reakcij. Sprva zmanjšanje vestibularne vzdražnosti na strani prizadetega labirinta spremlja hiperrefleksija na strani zdravega labirinta, v ponavljajočem se obdobju bolezni pa vestibulometrija razkrije simetrično hiporefleksijo in odsotnost spontanega nistagmusa. Poleg spontanega nistagmusa se razkrijejo tudi drugi labirintni simptomi - motnje hoje in odklon glave in telesa na zdravo stran. Pomembno je vedeti, da obračanje glave na stran pri bolniku z labirintitisom spremlja sprememba smeri spontanega nistagmusa, kar vodi do spremembe smeri odklona trupa bolnika. Pri cerebralni patologiji bolnik vedno odstopa proti leziji.

Pri pregledu sluha pri bolnikih z labirintitisom opazimo mešano izgubo sluha, najpogosteje s prevlado senzorinevralne izgube sluha.

Pri prirojenem sifilisu sta potek in simptomi odvisni od resnosti okužbe in specifičnih sprememb v telesu. Bolezen se začne v otroštvu in se kaže s simptomi disfunkcije notranjega ušesa. Pri poznem prirojenem sifilisu se atipični simptom fistule pogosto odkrije ob prisotnosti nepoškodovanega bobniča in odsotnosti fistule v lateralnem polkrožnem kanalu. Za razliko od tipičnega simptoma fistule je nistagmus s kompresijo v zunanjem sluhovodu usmerjen proti zdravi strani, z dekompresijo pa proti razdraženemu ušesu.

Posebnost poteka travmatskega labirintitisa je narava in resnost same poškodbe.

Presejanje

Ni izvedeno.

[ 8 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Glede na etiologijo bolezni je v nekaterih primerih potreben posvet z nevrologom, nevrokirurgom ali dermatovenerologom.

Diferencialna diagnoza

Pri timpanogenem in travmatskem labirintitisu lahko gnojna okužba prodre v lobanjsko votlino in povzroči intrakranialne zaplete - meningitis in absces. Diagnoza intrakranialnih zapletov je lahko težka. Značilno je poslabšanje splošnega stanja, vročina, glavobol, povečana omotica in cerebelarni simptomi. Za prepoznavanje zapletov je potreben CT možganov ter posvet z nevrologom in nevrooftalmologom.

Za prepoznavanje labirintitisa je torej potrebno:

• ugotoviti dejstvo bolezni notranjega ušesa (anamneza);
• zagotoviti, da je bolezen nalezljive narave;
• pojasniti etnološki dejavnik;
• določiti razširjenost procesa v labirintu.

Diagnoza ni težka, če so prisotne značilne vetibulo-slušne motnje, ki jih povzroča okužba. Upoštevajo se anamnestični podatki, izvidi otoskopije, slušni in vestibulometrični testi ter pozitivni rezultati testa fistule. Trenutno ni več pomembna radiografija temporalnih kosti, kot je bilo to prej, temveč CT in MRI možganov in notranjega ušesa. Visokoločljivostna MRI in CT z vizualizacijo struktur notranjega ušesa sta postali najpomembnejši diagnostični metodi za preučevanje patologij notranjega ušesa, vključno z labirintitisom vnetne geneze.

Avdiometrija in vestibulometrija pomagata prepoznati periferno naravo slušnih in vestibularnih motenj. Značilno je, da je pri negnojni patologiji notranjega ušesa gluhost redka (infarkt notranjega ušesa). Celovita ocena rezultatov vseh metod pregleda bolnika prispeva k uspešni diagnostiki labirintitisa. Diferencialno diagnostiko je treba izvesti tudi z omejenim otogenim pahimeningitisom (arahnoiditisom) zadnje lobanjske jame in pontocerebrospinalnega kota, akutno trombozo slušne arterije. Otogeni arahnoiditis je značilen po otonevroloških simptomih, ki razkrivajo kombinirano lezijo korenin VIII, V in VII možganskih živcev. Akutno trombozo notranje slušne arterije so značilni akutni simptomi izgube funkcije slušnih in vestibularnih receptorjev na ozadju žilne patologije (arterijska hipertenzija, ateroskleroza).

Zdravljenje labirintitis

Zdravljenje se izvaja v bolnišnici, pri čemer se upošteva etiologija in patogeneza bolezni,

Zdravljenje labirintitisa z zdravili

Konzervativno zdravljenje vključuje uporabo antibiotikov ob upoštevanju občutljivosti na patogen in njihovega prodiranja skozi hematolabirintno pregrado. Bolnikom z labirintitisom se predpisujejo zdravila, ki imajo protivnetni, hiposenzibilizirajoči učinek, normalizirajo presnovne procese v notranjem ušesu in možganih. Med labirintnim napadom - vestibulolitiki. zdravila, ki izboljšajo prekrvavitev notranjega ušesa.

Kirurško zdravljenje labirintitisa

Kirurško zdravljenje otogenega labirintitisa vključuje obvezno odstranitev gnojnega žarišča iz votlin srednjega ušesa in skrbno revizijo stene promontorijuma. Sanitarna operacija ušesa se izvaja pri kateri koli obliki labirintitisa. Kirurški posegi na labirintu so indicirani pri gnojnem labirintitisu in sekvestraciji labirinta. Labirintotomija je omejena na drenažo gnojnega žarišča v notranjem ušesu z njegovim odprtjem in odstranitvijo patološke vsebine. Mastoidektomija pri akutnem nezapletenem labirintitisu se izvaja le v primerih, ko je v proces vključen mastoidni odrastek. Labirintogeni intrakranialni zapleti zahtevajo labirintektomijo: odstrani se celoten labirint, izpostavi se dura mater zadnje lobanjske jame in ustvari se dobra drenaža lobanjske votline.

Preprečevanje

Sanacija žarišč okužbe v votlini srednjega ušesa.

Napoved

Približna obdobja nezmožnosti za delo segajo od 3 tednov do 3 mesecev. Obdobja so določena s počasnim obnavljanjem vestibularne funkcije.