Malabsorpcija (sindrom malabsorpcije)

Malabsorpcija (sindrom malabsorpcije, sindrom malabsorpcije, sindrom kronične driske, sprue) je nezadostna absorpcija hranil zaradi motene prebave, absorpcije ali transportnih procesov.

Malabsorpcija vpliva na makrohranila (npr. beljakovine, ogljikove hidrate, maščobe) ali mikrohranila (npr. vitamine, minerale), kar povzroča velike izgube blata, prehranske pomanjkljivosti in prebavne simptome.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča malabsorpcijo?

Malabsorpcija ima veliko vzrokov. Nekatere spremembe malabsorpcije (npr. celiakija) motijo absorpcijo večine hranil, vitaminov in elementov v sledovih (splošna malabsorpcija); druge (npr. perniciozna anemija) so bolj selektivne.

Pankreasna insuficienca povzroči malabsorpcijo, kadar je okvarjenih več kot 90 % delovanja trebušne slinavke. Hiperacidnost (npr. Zollinger-Ellisonov sindrom) zavira lipazo in prebavo maščob. Jetrna ciroza in holestaza zmanjšata sintezo žolča v jetrih in pretok žolčnih soli v dvanajstnik, kar povzroči malabsorpcijo.

Vzroki za malabsorpcijo

Mehanizem	Vzrok
Nezadostno mešanje v želodcu in/ali hitro izločanje iz želodca	Resekcija želodca po Billrothu II Gastrokolična fistula Gastroenterostomija
Pomanjkanje prebavnih dejavnikov	Biliarna obstrukcija Kronična odpoved jeter Kronični pankreatitis Pomanjkanje žolčnih soli, ki ga povzroča holestiramin Cistična fibroza trebušne slinavke Pomanjkanje laktaze v tankem črevesu Rak trebušne slinavke Resekcija trebušne slinavke Pomanjkanje saharaze-izomaltaze v tankem črevesu
Spreminjanje okolja	Sekundarne motnje gibljivosti pri sladkorni bolezni, sklerodermi, hipertiroidizmu Prekomerna rast mikroflore - slepa črevesna zanka (dekonjugacija žolčnih soli) Divertikuli Zollinger-Ellisonov sindrom (nizek pH v dvanajstniku)
Akutna poškodba črevesnega epitelija	Akutne črevesne okužbe Alkohol Neomicin
Kronična poškodba črevesnega epitelija	Amiloidoza Bolezni trebušnih organov Crohnova bolezen Ishemija Radiacijski enteritis Tropska malabsorpcija Whippleova bolezen
Kratko črevo	Ileojejunalna anastomoza pri debelosti Resekcija črevesja (npr. zaradi Crohnove bolezni, volvulusa, invaginacije ali gangrene)
Kršitev prevoza	Akantocitoza Addisonova bolezen Motnja limfne drenaže - limfom, tuberkuloza, limfangiektazija

Patofiziologija malabsorpcije

Prebava in absorpcija potekata v treh fazah:

1. V črevesnem lumnu pod delovanjem encimov poteka hidroliza maščob, beljakovin in ogljikovih hidratov; žolčne soli v tej fazi povečajo solubilizacijo maščob;
2. prebava celičnih mikrovil z encimi in absorpcija končnih produktov;
3. limfni transport hranil.

Malabsorpcija se razvije, če je katera koli od teh faz motena.

Maščobe

Pankreasni encimi razgrajujejo dolgoverižne trigliceride v maščobne kisline in monogliceride, ki se združijo z žolčnimi kislinami in fosfolipidi ter tvorijo micele, ki prehajajo skozi enterocite jejunuma. Absorbirane maščobne kisline se ponovno sintetizirajo in združijo z beljakovinami, holesterolom in fosfolipidi, da tvorijo hilomikrone, ki jih prenaša limfni sistem. Srednjeverižni trigliceridi se lahko absorbirajo neposredno.

Neabsorbirane maščobe vežejo vitamine, topne v maščobah (A, D, E, K), in morda nekatere minerale, kar povzroča njihovo pomanjkanje. Prekomerni razvoj mikroflore vodi do dekonjugacije in dehidroksilacije žolčnih soli, kar omejuje njihovo absorpcijo. Neabsorbirane žolčne soli dražijo debelo črevo in povzročajo drisko.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ogljikovi hidrati

Encimi na mikroresicah razgrajujejo ogljikove hidrate in disaharide na njihove sestavne monosaharide. Mikroflora v debelem črevesu fermentira neabsorbirane ogljikove hidrate v CO2 _, metan, H2 in kratkoverižne maščobne kisline (butirat, propionat, acetat in laktat). Te maščobne kisline povzročajo drisko. Plini povzročajo napihnjenost in vetrove.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Veverice

Enterokinaza, encim v mikroresicah enterocitov, aktivira tripsinogen v tripsin, ki pretvori številne pankreasne proteaze v njihove aktivne oblike. Aktivni pankreasni encimi hidrolizirajo beljakovine v oligopeptide, ki se neposredno absorbirajo ali hidrolizirajo v aminokisline.

Bolezni, povezane s sindromom malabsorpcije

• Eksokrina insuficienca trebušne slinavke.
• Malformacije trebušne slinavke (ektopija, anularna in bifurkirana žleza, hipoplazija).
• Shwachman-Diamondov sindrom.
• Cistična fibroza.
• Pomanjkanje tripsinogena.
• Pomanjkanje lipaze.
• Pankreatitis.
• Sindrom holestaze katere koli etiologije.
• Primarne črevesne bolezni.
• Primarne motnje prebave in absorpcije beljakovin in ogljikovih hidratov:
  • pomanjkanje enterokinaze, duodenaze, tripsinogena;
  • pomanjkanje laktaze (prehodno, primarno pri odraslih, sekundarno);
  • pomanjkanje saharaze-izomaltaze;
  • prirojena malabsorpcija monosaharidov (glukoza-galaktoza, fruktoza).
• Primarne motnje absorpcije snovi, topnih v maščobah:
  • abetalipoproteinemija;
  • motena absorpcija žolčnih soli.
• Slaba absorpcija elektrolitov:
  • driska zaradi klorida,
  • natrijeva driska.
• Malabsorpcija mikrohranil:
  • vitamini: folati, vitamin _B12;
  • aminokisline: cistin, lizin, metionin; Hartnupova bolezen, izolirana motnja absorpcije triptofana, Lowejev sindrom;
  • minerali: enteropatski akrodermatitis, primarna hipomagneziemija, familiarna hipofosfatemija; idiopatska primarna hemokromatoza, Menkesova bolezen (malabsorpcija bakra).
• Prirojene motnje strukture enterocitov:
  • prirojena atrofija mikrovil (sindrom vključevanja mikrovil);
  • displazija črevesnega epitelija (tuffing enteropatija);
  • sindromska driska.
• Vnetna črevesna bolezen.
• Črevesne okužbe.
• Crohnova bolezen.
• Alergijske črevesne bolezni.
• Infekcijske in vnetne črevesne bolezni pri prirojenih imunskih pomanjkljivostih:
  • Brutonova bolezen;
  • Pomanjkanje IgA;
  • kombinirana imunska pomanjkljivost;
  • nevtropenija;
  • pridobljena imunska pomanjkljivost.
• Avtoimunska enteropatija.
• Celiakija.
• Zmanjšanje absorpcijske površine.
• Sindrom kratkega črevesja.
• Sindrom slepe zanke.
• Beljakovinsko-energijska podhranjenost.
• Patologija krvnih in limfnih žil (črevesna limfangiektazija).
• Endokrinopatije in tumorji, ki proizvajajo hormone (vipoma, gastrinoma, somatostatinoma, karcinoidi itd.).
• Parazitske lezije prebavil.

[ 13 ]

Simptomi malabsorpcije

Slaba absorpcija snovi povzroča drisko, steatorejo, napihnjenost in pline. Drugi simptomi malabsorpcije so posledica prehranskih pomanjkanj. Bolniki pogosto izgubijo težo kljub ustrezni prehrani.

Glavni simptom je kronična driska. Steatoreja je mastno blato, znak malabsorpcije, ki se razvije, če se z blatom izloči več kot 6 g maščob na dan. Za steatorejo je značilno svetlo, obilno in mastno blato slabega vonja.

Z napredovanjem malabsorpcije se razvijejo izrazite pomanjkljivosti vitaminov in mineralov; simptomi malabsorpcije so povezani s specifičnimi prehranskimi pomanjkljivostmi. Pomanjkanje vitamina B12 _lahko povzroči sindrom slepega žepa ali pa ga povzroči obsežna resekcija distalnega ileuma ali želodca.

Simptomi malabsorpcije

Simptomi	Sredstvo za malabsorpcijo
Anemija (hipokromna, mikrocitna)	Železo
Anemija (makrocitna)	Vitamin B12, folat
Krvavitev, krvavitev, petehije	Vitamina K in C
Mišični krči in bolečine	Sa, Maryland
Edem	Beljakovine
Glositis	Vitamina B2 in B12, folat, niacin, železo
Nočna slepota	Vitamin A
Bolečine v okončinah, kosteh, patološki zlomi	K, Md, Ca, vitamin D
Periferna nevropatija	Vitamina B1, B6

Amenoreja je lahko posledica podhranjenosti in je pomemben simptom celiakije pri mladih ženskah.

Diagnoza malabsorpcije

Pri bolnikih s kronično drisko, izgubo teže in anemijo obstaja sum na malabsorpcijo. Etiologija je včasih očitna. Kroničnemu pankreatitisu lahko predhodijo epizode akutnega pankreatitisa. Bolniki s celiakijo imajo običajno dolgotrajno drisko, ki jo poslabša hrana, bogata z glutenom, in ima lahko značilnosti dermatitisa herpetiformis. Ciroza jeter in rak trebušne slinavke pogosto povzročata zlatenico. Napihnjenost trebuha, prekomerno napenjanje in vodena driska 30 do 90 minut po obroku z ogljikovimi hidrati kažejo na pomanjkanje encima disaharidaze, običajno laktaze. Predhodna operacija trebuha kaže na sindrom kratkega črevesa.

Če anamneza kaže na specifičen vzrok, je treba preiskave usmeriti v njegovo diagnozo. Če vzrok ni očiten, lahko pri diagnozi pomagajo laboratorijske krvne preiskave (npr. popolna krvna slika, indeksi eritrocitov, feritin, kalcij, magnezij, albumin, holesterol, PT).
Če se diagnosticira makrocitna anemija, je treba izmeriti raven folata in vitamina B12 v serumu. Pomanjkanje folata je značilno za bolezni sluznice proksimalnega dela tankega črevesa (npr. celiakija, tropska sprue, Whippleova bolezen). Nizke ravni vitamina B12 _{se lahko} pojavijo pri perniciozni anemiji, kroničnem pankreatitisu, sindromu prekomerne rasti bakterij in terminalnem ileitisu. Kombinacija nizkih ravni vitamina B12 _in visokih ravni folata lahko kaže na sindrom prekomerne rasti bakterij, ker črevesne bakterije uporabljajo vitamin B12 in sintetizirajo folat.

Mikrocitna anemija kaže na pomanjkanje železa, kar se lahko pojavi pri celiakiji. Albumin je pomemben kazalnik prehranskega stanja. Znižan albumin je lahko posledica zmanjšanega vnosa, zmanjšane sinteze ali izgube beljakovin. Nizka raven karotena v serumu (predhodnika vitamina A) kaže na malabsorpcijo, če je vnos s hrano zadosten.

[ 14 ], [ 15 ]

Potrditev malabsorpcije

Testi za potrditev malabsorpcije so uporabni, kadar so simptomi nejasni in etiologija neznana. Večina testov malabsorpcije ocenjuje malabsorpcijo maščob, ker jo je enostavno izmeriti. Potrditev malabsorpcije ogljikovih hidratov je malo uporabna, če se steatoreja odkrije najprej. Testi za malabsorpcijo beljakovin se redko uporabljajo, ker zadostujejo meritve dušika v blatu.

Neposredna meritev maščobe v blatu v 72 urah je standard za ugotavljanje steatorreje, vendar test ni potreben, če je steatoreja očitna in je vzrok prepoznaven. Blato se zbira v 3-dnevnem obdobju, v katerem bolnik zaužije več kot 100 g maščobe na dan. Izmeri se skupna vsebnost maščobe v blatu. Maščoba v blatu, večja od 6 g/dan, velja za nenormalno. Čeprav huda malabsorpcija maščob (maščoba v blatu, večja od 40 g/dan) kaže na insuficienco trebušne slinavke ali bolezen sluznice tankega črevesa, ta test ne more diagnosticirati specifičnega vzroka malabsorpcije. Ker je test neprijeten in zahteva veliko dela, se pri večini bolnikov ne sme izvajati.

Barvanje razmaza blata s Sudanom III je preprosta in neposredna metoda, vendar ne kvantitativna, za dokazovanje vsebnosti maščob v blatu. Steatokrit je gravimetrični test, ki se izvaja kot primarni test blata; občutljivost je 100 %, specifičnost pa 95 % (standard je uporaba 72-urnega blata). Z analizo infrardeče refleksije je mogoče blato hkrati testirati na maščobe, dušik in ogljikove hidrate, kar lahko postane vodilni test.

Če etiologija ni jasna, je treba opraviti tudi test absorpcije D-ksiloze. To je najboljši neinvazivni test za oceno celovitosti črevesne sluznice in razlikovanje med lezijami sluznice in boleznijo trebušne slinavke. Ta test ima specifičnost do 98 % in občutljivost 91 % za malabsorpcijo v tankem črevesu.

D-ksiloza se absorbira s pasivno difuzijo in za prebavo ne potrebuje pankreasnih encimov. Normalni rezultati testa D-ksiloze ob prisotnosti zmerne do hude steatorreje kažejo na eksokrino insuficienco trebušne slinavke in ne na patologijo sluznice tankega črevesa. Sindrom prekomerne rasti bakterij lahko povzroči nenormalne rezultate testa D-ksiloze zaradi presnove pentoznih sladkorjev s strani enteričnih bakterij, kar zmanjšuje pogoje za absorpcijo D-ksiloze.

Na tešče bolnik popije 25 g D-ksiloze v 200–300 ml vode. Urin se zbira 5 ur, vzorec venske krvi pa se odvzame po 1 uri. Ravni D-ksiloze v serumu, manjše od 20 mg/dl ali manj kot 4 g v urinu, kažejo na moteno absorpcijo. Lažno nizke ravni se lahko pojavijo pri bolezni ledvic, portalni hipertenziji, ascitesu ali zapoznelem praznjenju želodca.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnoza vzrokov malabsorpcije

Endoskopija z biopsijo sluznice tankega črevesa se izvede, če obstaja sum na bolezen tankega črevesa ali če se pri masivni steatorrhei odkrijejo spremembe v testu D-ksiloze. Biopsijo tankega črevesa je treba poslati na bakterijsko kulturo in štetje kolonij, da se ugotovi prisotnost sindroma prekomerne rasti bakterij. Histološke značilnosti v biopsiji sluznice tankega črevesa lahko potrjujejo specifično bolezen sluznice.

Rentgensko slikanje tankega črevesa lahko razkrije anatomske spremembe, ki povzročajo prekomerno rast bakterij. Sem spadajo jejunalni divertikuli, fistule, slepe črevesne zanke in anastomoze po kirurških posegih, razjede in stenoza. Abdominalno rentgensko slikanje lahko razkrije kalcifikacije trebušne slinavke, značilne za kronični pankreatitis. Barijeve študije tankega črevesa (sledenje tankega črevesa ali enteroklizma) niso diagnostične, vendar lahko ugotovitve dajo nekaj informacij o bolezni sluznice (npr. razširjene zanke tankega črevesa, stanjšane ali odebeljene gube sluznice, groba fragmentacija barijevih stebrov).

Če anamneza nakazuje bolezen, se opravijo testi za insuficienco trebušne slinavke (npr. test stimuliranega sekretina, bentiromidni test, pankreolaurilov test, serumski tripsinogen, elastaza v blatu, himotripsin v blatu), vendar so testi neobčutljivi pri blagi do zmerni bolezni trebušne slinavke.

Dihalni test s ksilozo pomaga pri diagnosticiranju prekomerne rasti bakterij. Ksiloza se jemlje peroralno in izmeri se njena koncentracija v izdihanem zraku. Katabolizem ksiloze zaradi prekomerne rasti bakterij povzroči, da se pojavi v izdihanem zraku. Dihalni test z vodikom meri vodik v izdihanem zraku, ki nastane z razgradnjo ogljikovih hidratov s strani mikroflore. Pri bolnikih s pomanjkanjem disaharidaze črevesne bakterije razgrajujejo neabsorbirane ogljikove hidrate v debelem črevesu, kar poveča vsebnost vodika v izdihanem zraku. Dihalni test z laktozo in vodikom potrdi le pomanjkanje laktaze in se ne uporablja kot primarni diagnostični test pri obravnavi malabsorpcije.

Schillingov test ocenjuje malabsorpcijo vitamina B12. Ima štiri korake za ugotavljanje, ali je pomanjkanje posledica perniciozne anemije, eksokrine insuficience trebušne slinavke, prekomerne rasti bakterij ali bolezni ileuma. Bolnik peroralno vzame 1 mcg radioaktivno označenega cianokobalamina, nato pa intramuskularno injicira 1000 mcg neoznačenega kobalamina za nasičenje vezavnih mest v jetrih. Urin, zbran v 24 urah, se analizira na radioaktivnost; izločitev manj kot 8 % peroralnega odmerka v urinu kaže na malabsorpcijo kobalamina (1. korak). Če se v tem koraku odkrijejo nepravilnosti, se test ponovi z dodatkom intrinzičnega faktorja (2. korak). Perniciozna anemija se diagnosticira, če ta dodatek normalizira absorpcijo. 3. korak se izvede po dodatku trebušnih encimov; normalizacija indeksa v tej fazi kaže na sekundarno malabsorpcijo kobalamina zaradi insuficience trebušne slinavke. 4. stopnja se izvede po antibakterijski terapiji, vključno z anaerobnimi bakterijami; normalizacija indeksa po antibiotični terapiji kaže na prekomerno rast mikroflore. Pomanjkanje kobalamina kot posledica ilealne bolezni ali po njeni resekciji vodi do sprememb v vseh fazah.

Preiskave za redkejše vzroke malabsorpcije vključujejo serumski gastrin (Zollinger-Ellisonov sindrom), protitelesa proti intrinzičnemu faktorju in parietalnim celicam (perniciozna anemija), znojni klorid (cistična fibroza), elektroforezo lipoproteinov (abetalipoproteinemija) in plazemski kortizol (Addisonova bolezen).

[ 23 ], [ 24 ]