Mokra gangrena

Zaplet razgradnje mehkih tkiv zaradi bakterijske okužbe povzroči kolikvativno ali gnojno nekrozo, diagnostično opredeljeno kot infekcijska ali vlažna gangrena. [ 1 ]

Vzroki mokra gangrena

Mokra gangrena ima lahko vzroke, kot so hude opekline, razjede mehkih tkiv, ozebline ali poškodbe. Najpogosteje se mokra gangrena pojavi v spodnjih okončinah: prstih, stopalih, golenih - saj so nagnjene k otekanju s poslabšanjem pretoka krvi in kapilarne cirkulacije. Več informacij v gradivih:

• Gangrena noge
• Gangrena stopala

Ta zaplet se pogosto razvije pri ljudeh s sladkorno boleznijo, ki si poškodujejo prst na nogi ali stopalu. Vlažna gangrena pri sladkorni bolezni je obravnavana v članku - Suha in vlažna gangrena prstov pri sladkorni bolezni [ 2 ]

Za razliko od suhe (ishemične) gangrene je pri vlažni gangreni vedno prisoten patogen, ki povzroča nekrotično okužbo: β-hemolitični streptokok skupine A (Streptococcus pyogenes), stafilokoki (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), proteus (Proteus mirabilis), Pseudomonas aeruginosa, anaerobne bakterije Clostridium spp., črevesne bakterije (Escherichia coli), enterobakterije (vključno s Klebsiella aerosacus), bakteroidi (Bacteroides fragilis). [ 3 ]

Poleg tega se lahko, če se med suho gangreno v odmrlem tkivu začne razvijati mikrobna okužba, razvije v vlažno okužbo, zlasti pri diabetikih in ljudeh, okuženih z virusom HIV. [ 4 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za razvoj vlažne gangrene so:

• poškodbe, predvsem globoke opekline, ozebline, dolgotrajni mehanski (kompresijski) vplivi, vbodne rane itd.;
• okužba odprtih ran;
• sladkorna bolezen – s trofičnimi razjedami na nogah in sindromom diabetičnega stopala;
• ateroskleroza in kronične bolezni perifernih žil spodnjih okončin, ki jih spremlja ishemija mehkih tkiv;
• dolgotrajno kajenje, kronični alkoholizem;
• intrakavitarni kirurški posegi.

Patogeneza

Mehanizem razvoja, tj. patogeneza vlažne gangrene, je povezan s prodiranjem okužbe (invazije) v globlja tkiva – v medcelični prostor in znotraj celic – ter njihovim otekanjem pod vplivom toksinov in encimov, ki jih proizvajajo bakterije (hialuronidaza, nevraminidaza, lecitinaza, plazmokogulaza itd.). [ 5 ], [ 6 ]

To vodi do blokade venskega in limfnega odtoka ter pretoka krvi v tkiva, s čimer se prekine njihova prehrana in levkociti ter fagociti v krvi ne morejo upreti hitremu širjenju bakterij na območju spremembe. Posledično pride do razvoja in poslabšanja okužbe z nekrozo (odmiranjem) in gnojnim taljenjem tkiv. [ 7 ]

Več si preberite v publikaciji – Gangrena

Simptomi mokra gangrena

Prvi znaki - v začetni fazi vlažne gangrene - se kažejo kot lokalizirano otekanje (edem) in rdečina, pa tudi splošna subfebrilna vročina (z mrzlico) in huda bolečina.

Z napredovanjem patološkega procesa, ki se pri tej vrsti gangrene pojavi zelo hitro, se pojavijo drugi simptomi: območje odmrlega tkiva lahko postane rjavo-rdeče, vijolično-vijolično ali zelenkasto-črno - z nastankom mehurjev in razjed; delci neaktivne kože in podkožnega tkiva se luščijo; na odmrlem tkivu se tvori precej ohlapna umazano-siva krasta; sprošča se eksudat serozno-gnojne narave, ki ima gnusen vonj.

V tem primeru meja med mrtvim tkivom gangrenoznega območja in zdravim tkivom – razmejitvena črta pri vlažni gangreni – praktično ni prisotna.

Obrazci

Strokovnjaki razlikujejo naslednje vrste ali podvrste mokre gangrene:

• Fournierjeva gangrena (nekrotizirajoči fasciitis ali nekroza vezivnega tkiva moških genitalij);
• notranja gangrena (ali akutno gangrenozno vnetje) različnih tkiv in organov - vlažna gangrena črevesja, slepiča, žolčnika, žolčevoda ali trebušne slinavke;
• Melenijeva sinergistična gangrena ali bakterijska sinergistična gangrena, ki se lahko razvije pri bolnikih po operaciji (v drugem tednu po njeni izvedbi) in jo povzročata Staphylococcus aureus in streptokokna okužba.

V Afriki in Aziji je pogosta tudi vlažna gangrena mehkih tkiv obraza ali noma, ki jo povzročajo Staphylococcus aureus, anaerobne bakterije Prevotella intermedia, Fusobacterium necrophorum, Tannerella forsythia, patogeni bakteroidi Porphyromonas gingivalis itd. Ta vlažna gangrena je še posebej pogosta pri otrocih, starih od dveh do šestih let, ki živijo v regijah južno od Sahare – v razmerah skrajne revščine, nehigienskih razmer in nenehne podhranjenosti. Strokovnjaki menijo, da je ta bolezen (z 90-odstotno stopnjo umrljivosti dojenčkov) posledica akutnega ulceroznega nekrotičnega vnetja dlesni. [ 8 ]

Zapleti in posledice

Razvoj in napredovanje mokre gangrene je lahko hitro in vodi do smrtno nevarnih zapletov in posledic.

Strupene spojine, ki jih proizvajajo bakterije, se absorbirajo in vstopijo v krvni obtok, kar povzroča splošno zastrupitev telesa, odpoved več organov, sepso in smrt.

Diagnostika mokra gangrena

Pri diagnosticiranju mokre gangrene se opravi popoln pregled prizadete okončine.

Preiskave vključujejo popolno krvno sliko in biokemijo z diferencialno krvno sliko in sedimentacijo eritrocita, koagulogram, raven kreatinina in laktat dehidrogenaze v serumu, kulturo rane (za bakterioskopski pregled) ali biopsijo kože za določitev mikrobne kulture. [ 9 ]

Instrumentalna diagnostika uporablja rentgenske žarke in ultrazvok mehkih tkiv, CT ali MRI angiografijo.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza vključuje abscese, nekrotične erizipele, okužen dermatitis in gangrenozno piodermo. Suha in vlažna gangrena se običajno klinično razlikujeta. [ 10 ]

Zdravljenje mokra gangrena

Zdravljenje vlažne gangrene je treba začeti čim prej zaradi njenega hitrega razvoja, ki zahteva nujno medicinsko pomoč, vključno s kirurškim posegom.

V tem primeru kirurško zdravljenje obsega kirurško odstranjevanje neživih tkiv – nekrektomijo.

Glavna zdravila so sistemski (parenteralno uporabljeni) antibiotiki širokega spektra, vključno z zdravili iz skupine penicilinov, cefalosporini, linkozamidi, makrolidi in glikopeptidnimi antibiotiki. [ 11 ]

Poleg tega se za boljše celjenje tkiv lahko uporabi fizioterapevtsko zdravljenje – hiperbarična oksigenacija.

Radikalni kirurški poseg – amputacija dela okončine – se izvede, kadar poskusi zaustavitve patološkega procesa z antibakterijskimi zdravili niso uspešni. Notranja gangrena pa zahteva obsežen kirurški poseg za odstranitev gangrenoznega tkiva. [ 12 ]

Preprečevanje

Da bi se izognili razvoju mokre gangrene, je potrebna antiseptična obravnava katere koli rane. Zdravniki svetujejo bolnikom s sladkorno boleznijo, naj zaščitijo svoja stopala pred travmatičnimi poškodbami in jih redno pregledujejo, saj lahko celo praska, ki je ne opazimo pravočasno, postane vstopna točka za okužbo z razvojem nekrotičnega procesa v tkivih.

Napoved

Strokovnjaki menijo, da je prognoza vlažne gangrene negotova, saj je vse odvisno od njenega stadija v času iskanja zdravniške pomoči in ustreznega zdravljenja. To določa tudi, kako dolgo ljudje živijo z vlažno gangreno. Brez zdravljenja umre 80 % bolnikov z gangreno; po zdravljenju do 20 % bolnikov preživi pet let. Poleg tega je bila po kliničnih opazovanjih po amputaciji prizadete okončine pod kolenom v 15 % primerov [ 13 ] dve leti kasneje potrebna amputacija nad kolenom, tretjina primerov pa se je končala s smrtjo.