Suha in mokra gangrena prstov pri sladkorni bolezni

Ena od resnih težav, povezanih s kronično hiperglikemijo (visokim krvnim sladkorjem), je diabetična gangrena, ki se pri bolnikih s to presnovno boleznijo pojavi zaradi slabe prekrvavitve tkiv in poslabšanja njihove trofike.

Epidemiologija

Po statističnih podatkih SZO je povprečna prevalenca sladkorne bolezni na svetu dosegla 6,3 % (v Severni Ameriki je dvakrat višja) in se še naprej povečuje. [ 1 ], [ 2 ]

Vsako leto se trofični ulkusi in tkivna nekroza, ki jih povzroča sladkorna bolezen, pojavijo pri 2–5 % bolnikov, tveganje za te zaplete kronične hiperglikemije pa je ocenjeno na 15–20 %.

Približno vsak tretji bolnik sčasoma razvije sindrom diabetičnega stopala, posledica njegove odsotnosti zdravljenja pa je gangrena stopala pri sladkorni bolezni. V skoraj 85 % primerov se konča z amputacijo okončine, v 5,5 % primerov pa s smrtjo. [ 3 ]

Po podatkih kirurgov je danes 60–70 % vseh operacij amputacije spodnjih okončin povezanih s sladkorno boleznijo.

Vzroki diabetična gangrena

Strokovnjaki ugotavljajo naslednje osnovne vzroke, ki vodijo do odmrtja tkiva – gangrene – pri bolnikih s sladkorno boleznijo:

• poškodbe žil - diabetična angiopatija spodnjih okončin, to je motena periferna cirkulacija z omejitvijo pretoka krvi v distalne dele okončin in lokalno ishemijo tkiva. To negativno vpliva na proces celjenja ran, upočasni naravno regeneracijo poškodovanih celic, zmanjša hitrost ponovne epitelizacije in obnove anatomske integritete tudi pri najmanjših ranah; [ 4 ]
• diabetična nevropatija – poškodba občutljivih živčnih vlaken, zaradi katere je moten prenos živčnih impulzov in se izgubi občutljivost in/ali občutek bolečine. Tako nastanejo predpogoji za neopažene poškodbe (ureznine, odrgnine, praske itd.) in napredovanje razvijajočega se vnetja. [ 5 ]

Prisotnost kroničnih lezij krvnih žil in živčnih vlaken povzroča gangreno spodnjih okončin pri sladkorni bolezni, najpogosteje pa gre za gangreno stopala ali gangreno prstov na rokah (nogah ali rokah).

Poleg tega hiperglikemija negativno vpliva na lokalno imunost, saj zmanjšuje odziv imunokompetentnih celic na okužbe in njihove zaščitne funkcije. [ 6 ]

Dejavniki tveganja

Absolutni dejavniki tveganja za razvoj gangrene pri bolnikih s sladkorno boleznijo vključujejo:

• mehanske poškodbe (travme) kože in mehkih tkiv;
• trofične razjede pri sladkorni bolezni na nogah;
• spremlja okužba razjed kože in podkožnega tkiva, sprememba vezivnega tkiva, sklepnih struktur in kostnega tkiva na stopalu, imenovana diabetična noga, ko patološki proces doseže 4.-5. stopnjo razvoja.

Obstajajo podatki, da zdravila Canagliflozin in Dapagliflozin, ki znižujeta raven sladkorja v krvi (z blokiranjem beljakovinskih spojin, ki prenašajo glukozo v kri), povečata verjetnost razvoja gangrene anogenitalnega področja - Fournierjeve gangrene. Njeni simptomi lahko vključujejo utrujenost in vročino ter otekanje in rdečico kože na genitalnem področju. Kot ugotavljajo strokovnjaki, je ta vrsta gangrene redka in se lahko pojavi pri diabetikih z nezadostnim vnosom tekočine in funkcionalno odpovedjo ledvic zaradi okužbe sečil. [ 7 ]

Patogeneza

Gangrena je nekroza tkiva zaradi prenehanja oskrbe s krvjo, v mnogih primerih z okužbo območja poškodbe integritete kože z bakterijami, ki povzročajo vnetje, zlasti Staphylococcus aureus (zlati stafilokok), Streptococcus pyogenes (β-hemolitični streptokok), Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Proteus mirabilis (Proteus) itd.

Patogeneza tkivne nekroze, ki jo povzročajo, je podrobno obravnavana v gradivu – Gangrena.

Pri razlagi mehanizma razvoja gangrene pri sladkorni bolezni zdravniki poudarjajo, da se pri tej endokrini bolezni – s specifičnimi presnovnimi motnjami – izražanje provnetnih citokinov poveča, vendar so glavne faze normalnega procesa celjenja upočasnjene. To pa vodi do neceljivih trofičnih razjed pri sladkorni bolezni, ki se pogosto okužijo z zapleti v obliki abscesov in gangrene.

Simptomi diabetična gangrena

Kako se začne gangrena pri sladkorni bolezni? Neposredno je odvisno od njene vrste, saj je gangrena lahko suha, mokra in anaerobna (plinska).

Najpogosteje pri sladkorni bolezni prste na nogah prizadene suha gangrena – brez sodelovanja bakterij, ki jo povzroči ishemija tkiva in se razvije v obliki njihove koagulativne nekroze. Njeni prvi znaki so odrevenelost, mravljinčenje in znižanje lokalne temperature kože (prizadeto območje okončine postane hladno in bledo zaradi odtoka krvi). Nato se v globini prizadetega območja pojavi huda bolečina, ki se spremeni v rjavo-zeleno razjedo s hitro črnečo kožo ob robu. [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi vlažne gangrene nog, povezane z bakterijsko okužbo pri sladkorni bolezni, v bistvu kažejo vse značilne znake kolikvacijske (talilne) nekroze, ki se razvija v tkivih - z otekanjem in rdečico kože, krvavitvami in bolečino (s poznejšo izgubo občutljivosti), pa tudi s hitrim rahljanjem tkiv, ki postanejo zelo nenavadne barve (od sivkasto-zelene do vijolično-rdeče) z gnilobnim vonjem. Telesna temperatura se dvigne. V eni od stopenj nekroze tkiva se na površini oblikuje krasta, pod katero se lahko nabira gnoj, in ko skorja razpoka, se izlije. [ 10 ]

Ko tkiva prizadene anaerobna okužba, predvsem s klostridijami (Clostridium septicum, Clostridium perfringens itd.), se pri sladkorni bolezni razvije plinska gangrena, pri čemer bolnik v začetni fazi začne čutiti težo, otekanje in pekočo bolečino v prizadetem udu. Vse podrobnosti o njenih značilnostih in simptomih so v publikaciji - Plinska gangrena.

Kako nastane gangrena spodnjih okončin in kako se zdravi pri sladkorni bolezni, glejte publikacijo – Gangrena noge.

Zapleti in posledice

Zapleti suhe gangrene vključujejo njeno okužbo in preobrazbo v mokro gangreno, pa tudi spontano amputacijo prizadetega dela okončine (zaradi zavrnitve odmrlega tkiva).

Najresnejši posledici vlažne in plinske gangrene sta splošna zastrupitev telesa in sepsa.

Diagnostika diabetična gangrena

Diagnoza se začne s pregledom lezije in bolnikove anamneze.

Potrebni so naslednji testi: splošni in biokemični krvni testi; raven glukoze v krvi; bakteriološka kultura gnojnega eksudata; test občutljivosti na antibiotike.

Za oceno vitalnosti tkiva in možnosti obnove žil okončin se uporablja instrumentalna diagnostika: rentgensko slikanje in ultrazvok mehkih tkiv na prizadetem območju, ultrazvočno dupleksno skeniranje žil, ultrazvočna dopplerografija in sfigmomanometrija, radioizotopska scintigrafija. [ 11 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza diabetične gangrene vključuje absces, vnetje pri flebotrombozi ali emboliji arterij spodnjih okončin, piodermo, pa tudi nekrozo pri erizipelah ali streptokoknih lezijah mišičnega tkiva.

Zdravljenje diabetična gangrena

Zdravljenje diabetične gangrene je mogoče, če jo odkrijemo v zgodnjih fazah. Glavna zdravila, ki se uporabljajo za gangreno, so antibiotiki širokega spektra, torej tisti, ki lahko vplivajo na večino bakterij, ki lahko povzročijo vnetje tkiva s posledično nekrozo. Uporabljajo se injekcije Amoksiklava, Ampillin + Klindamicin, Karbenicilin, Amikacin, cefalosporini ( Cefazolin, Ceftriakson itd.), Metronidazol ali Vankomicin. [12 ]

Za zdravljenje prizadetega območja in oblog uporabite raztopino dioksidina, mazilo z antibiotikom (Baneocin, Levosin, Levomekol ).

Če je gangrena plinasta in jo spremlja zastrupitev, se intramuskularno daje antitoksični antigangrenozni serum.

Fizioterapevtsko zdravljenje je možno z metodo hiperbarične oksigenacije, ki – z izboljšanjem oskrbe poškodovanih celic s kisikom – spodbuja celjenje in regeneracijo tkiv.

Strokovnjaki menijo, da je zdravljenje z zelišči v primerih gangrene neučinkovito in le v najblažjih oblikah je dovoljeno kot pomožno zdravilo, na primer v obliki pranja in namakanja poškodovanih območij z decoctioni šentjanževke, ognjiča, arnike, trpotca, kamilice, timijana ali rožmarina.

V skoraj vseh primerih je potrebno kirurško zdravljenje. Najprej se izvede sanacija – odstranitev prizadetega tkiva, po kateri je možna rekonstruktivna operacija, med katero se prizadeto območje okončine zapre s presaditvijo kožnega lopute. [ 13 ]

V primeru suhe gangrene se zatečejo k žilni kirurgiji: obnovijo pretok krvi na prizadetem območju, torej izvedejo revaskularizacijo – stentiranje ali presaditev dela zdrave žile. [ 14 ]

Ko progresivna gangrena pri sladkorni bolezni doseže pozno fazo, se sprejme odločitev o potrebi po amputaciji prizadetega dela okončine.

Preprečevanje

Da bi se izognili gangreni, je treba nadzorovati raven sladkorja v krvi z ustrezno prehrano in ustreznim zdravljenjem sladkorne bolezni ter vseh njenih zapletov, preberite več:

• Zdravljenje trofičnih ulkusov na nogah pri sladkorni bolezni
• Zdravljenje diabetičnega stopala

Po mnenju endokrinologov je pomembno, da se vsak bolnik s sladkorno boleznijo zaveda narave te bolezni in njenih možnih posledic. [ 15 ]

Za diabetično stopalo strokovnjaki priporočajo naslednje preventivne ukrepe: ohranjajte stopala čista in si redno strizite nohte; nosite udobne čevlje (ki ne drgnejo ali tiščijo nikjer), vsak dan pregledujte stopala (da preverite prisotnost/odsotnost morebitnih poškodb ali sprememb barve kože).

Napoved

Bolniki s suho gangreno (ki ni povezana z bakterijsko okužbo) imajo dokaj dobre možnosti za uspešen izid.

In prognoza za vlažno in plinsko gangreno pri sladkorni bolezni ni zelo ugodna zaradi tveganja za sepso. Smrtnost pri bolnikih s sladkorno boleznijo z gangreno stopala se giblje od 6 do 35 %.