Nenadna izguba govora: vzroki, simptomi, diagnoza

V primeru nenadne izgube govora je treba najprej ugotoviti, ali gre za anartrijo (torej nezmožnost izgovarjanja besed zaradi motnje usklajene dejavnosti dihalnega, glasotvornega in artikulacijskega aparata zaradi njihove pareze, ataksije itd.) ali afazijo (torej motnjo govorne prakse).

Ta naloga ni lahka, niti ko je bolnik pri zavesti in lahko sledi navodilom, kar je pri akutni patologiji običajno redko. Na preprosta vprašanja je mogoče odgovoriti z odgovori da/ne, ki so v 50 % naključni. Poleg tega lahko bolniki tudi z afazijo izjemno dobro razumejo pomen slišanega z uporabo strategije "ključne besede", s katero razumejo splošni pomen besedne zveze zaradi obstoječih situacijskih ("pragmatičnih") veščin, na katere govorna okvara ne vpliva.

Pregled s preprostimi ukazi je težaven, če je bolnik hemiplegičen in/ali imobiliziran. Poleg tega lahko sočasna apraksija omeji zdravnikove zmogljivosti. V primeru oralne apraksije bolnik ne bo mogel slediti niti dokaj preprostim navodilom (npr. "odpri usta" ali "potisni jezik").

Sposobnost branja je težko preučiti, saj branje zahteva ohranjanje odziva na ustne kretnje in motorične sposobnosti, vendar lahko preučevanje pisnega govora pomaga pri sprejemanju pravilne odločitve. Pri desnostranski hemiplegiji se uporablja naslednji test: pacienta prosijo, naj besede celotnega stavka razporedi v pravilnem vrstnem redu, ki jih prejme v pisni obliki na ločenih listih papirja, pomešane. Vendar pa v nekaterih primerih niti izkušen specialist za afazijo ne more takoj sprejeti pravilne odločitve (na primer, ko pacient niti ne poskuša izgovoriti vsaj enega glasu). Ne smemo pozabiti, da se sčasoma slika lahko hitro spremeni in namesto afazije, ki jo je imel pacient ob sprejemu, lahko hitro pride v ospredje dizartrija, torej zgolj artikulacijska govorna motnja. Starost pacienta igra veliko vlogo pri postavljanju diagnoze.

Glavni vzroki za nenadno izgubo govora:

1. Migrena z avro (afazna migrena)
2. Možganska kap v levi hemisferi
3. Postiktalno stanje
4. Možganski tumor ali absces
5. Tromboza intracerebralnega sagitalnega sinusa
6. Encefalitis, ki ga povzroča virus herpes simpleksa
7. Psihogeni mutizem
8. Psihotični mutizem

Migrena z avro

Pri mladih bolnikih je migrena z avro prva, na katero pomislimo. V teh primerih je prisotna naslednja tipična kombinacija simptomov: akutna ali subakutna izguba govora (običajno brez hemiplegije), ki jo spremlja glavobol, ki se je pri bolniku v preteklosti večkrat pojavil in ga lahko spremljajo spremembe nevrološkega statusa ali pa tudi ne. Če se je tak napad migrene pri določenem bolniku pojavil prvič, lahko koristne informacije zagotovi študija družinske anamneze (če je mogoče), saj je ta bolezen v 60 % primerov družinska.

EEG bo najverjetneje razkril žarišče počasnovalovne aktivnosti v levi temporoparietalni regiji, ki lahko traja 3 tedne, medtem ko nevrološko slikanje ne razkrije nobene patologije. Izrazite žariščne spremembe v EEG-ju ob odsotnosti nepravilnosti v rezultatih nevrološke slikovne študije drugi dan bolezni načeloma omogočajo pravilno diagnozo, z izjemo primerov herpesnega encefalitisa (glejte spodaj). Bolnik ne sme imeti srčnih šumov, ki bi lahko kazali na možnost kardiogene embolije, ki jo je mogoče opaziti v kateri koli starosti. Možen vir embolije se ugotovi (ali izključi) z ehokardiografijo. Avskultacija žilnih šumov nad žilami vratu je manj zanesljiva v primerjavi z ultrazvočno dopplerografijo. Če je mogoče, je treba opraviti transkranialno ultrazvočno dopplerografijo. Bolnik, ki trpi za migreno in spada v starostno skupino od 40 do 50 let, ima lahko asimptomatsko stenotično žilno lezijo, vendar tipična narava glavobola, hiter preobrat simptomov in odsotnost strukturnih sprememb v možganih glede na rezultate nevroslikovnih preiskav v kombinaciji z zgoraj opisanimi spremembami EEG omogočajo postavitev pravilne diagnoze. Če simptomi ne napredujejo, preiskava cerebrospinalne tekočine ni potrebna.

Možganska kap leve hemisfere

V primeru motnje govora pri starejšem bolniku je najverjetnejša diagnoza možganska kap. V večini primerov motnje govora pri možganski kapi ima bolnik desnostransko hemiparezo ali hemiplegijo, hemihipestezijo, včasih hemianopsijo ali okvaro desnega vidnega polja. V takih primerih je nevrološko slikanje edini način za zanesljivo razlikovanje intracerebralne krvavitve od ishemične možganske kapi.

Izguba govora se skoraj vedno pojavi pri kapi leve hemisfere. Lahko se pojavi tudi pri kapi desne hemisfere (tj. pri poškodbi nedominantne hemisfere), vendar se v teh primerih govor obnovi veliko hitreje in verjetnost popolnega okrevanja je zelo visoka.

Mutizem lahko predhodi pojavu afazije v primeru poškodbe Brocovega območja, opisan je bil tudi pri bolnikih s poškodbo dodatnega motoričnega območja, pri hudi psevdobulbarni paralizi. Na splošno se mutizem najpogosteje razvije v primeru bilateralne poškodbe možganov: talamusa, sprednjih področij cingularnega girusa, poškodbe putamena na obeh straneh, malih možganov (cerebelarni mutizem v primeru akutne bilateralne poškodbe cerebelarnih hemisfer).

Huda kršitev artikulacije se lahko pojavi pri motenem krvnem obtoku v vertebrobazilarnem bazenu, popolna odsotnost govora pa se opazi le pri okluziji bazilarne arterije, ko se razvije akinetični mutizem, kar je precej redek pojav (dvostranska poškodba mezencefalona). Mutizem kot pomanjkanje vokalizacije je možen tudi pri dvostranski paralizi mišic žrela ali glasilk ("periferni" mutizem).

Postiktalno stanje (stanje po napadu)

V vseh starostnih skupinah, razen pri dojenčkih, je lahko izguba govora postiktalni pojav. Sam napad lahko ostane neopažen, grizenje jezika ali ustnic pa je lahko odsotno; zvišanje kreatin fosfokinaze v krvi lahko kaže na pojav napada, vendar je ta ugotovitev nezanesljiva z vidika diagnoze.

EEG pogosto olajša diagnozo: zabeleži se generalizirana ali lokalna aktivnost počasnih in ostrih valov. Govor se hitro obnovi in zdravnik se sooči z nalogo ugotavljanja vzroka epileptičnega napada.

Možganski tumor ali absces

Anamneza bolnikov z možganskim tumorjem ali abscesom lahko ne vsebuje nobenih dragocenih informacij: ni bilo glavobola, vedenjskih sprememb (aspontanost, sploščenost afekta, apatija). Prav tako ni lahko prisoten očitn vnetni proces v ORL organih. Nenadna izguba govora se lahko pojavi: zaradi pretrganja žile, ki oskrbuje tumor s krvjo, in posledične krvavitve v tumor; zaradi hitrega povečanja perifokalnega edema; ali - v primeru tumorja ali abscesa leve hemisfere - zaradi delnega ali generaliziranega epileptičnega napada. Pravilna diagnoza je mogoča le s sistematičnim pregledom bolnika. Potrebna je EEG študija, ki lahko zabeleži žarišče aktivnosti počasnih valov, katere prisotnosti ni mogoče nedvoumno razlagati. Vendar pa lahko prisotnost zelo počasnih delta valov v kombinaciji s splošnim upočasnjevanjem električne aktivnosti možganov kaže na možganski absces ali tumor hemisfere.

V primeru tumorja in abscesa lahko računalniška tomografija razkrije volumetrični intracerebralni proces v obliki žarišča nizke gostote z absorpcijo kontrasta ali brez nje. Pri abscesih je pogosto prisoten izrazitejši perifokalni edem.

Tromboza intracerebralnega sagitalnega sinusa

Obstaja naslednja tipična triada simptomov, ki lahko kažejo na intracerebralno sinusno trombozo: parcialni ali generalizirani epileptični napadi, hemisferični fokalni simptomi, zmanjšana raven budnosti. EEG beleži generalizirano nizkoamplitudno aktivnost počasnih valov po celotni hemisferi, ki se razteza tudi na nasprotno hemisfero. Pri nevroslikovnem slikanju se sinusna tromboza kaže s hemisferičnim edemom (predvsem v parasagitalni regiji) z diapedetičnimi krvavitvami, hiperintenzivnostjo signala v sinusu(-ih) in cono v obliki deltoida, ki ne kopiči vbrizganega kontrasta in ustreza prizadetemu sinusu.

Encefalitis, ki ga povzroča virus herpes simpleksa (HSV)

Ker herpesni encefalitis, ki ga povzroča HSV, pretežno prizadene temporalni reženj, je afazija (ali parafazija) pogosto prvi simptom. EEG razkrije fokalno počasno valovno aktivnost, ki se ob ponavljajočem se snemanju EEG pretvori v periodično pojavljajoče se trifazne komplekse (triplete). Postopoma se ti kompleksi razširijo v frontalne in kontralateralne odvode. Nevroslikanje razkrije območje nizke gostote, ki kmalu pridobi značilnosti volumetričnega procesa in se širi iz globokih delov temporalnega režnja v frontalni reženj in nato kontralateralno, predvsem pa vključuje cone, povezane z limbičnim sistemom. Znake vnetnega procesa najdemo v cerebrospinalni tekočini. Žal je preverjanje okužbe s HSV z neposredno vizualizacijo virusnih delcev ali z imunofluorescenčno analizo možno le s precejšnjim časovnim zamikom, medtem ko je treba protivirusno zdravljenje začeti takoj ob prvem sumu na virusni encefalitis (glede na to, da stopnja umrljivosti zaradi HSV encefalitisa doseže 85 %).

Psihogeni mutizem

Psihogeni mutizem se kaže v odsotnosti odzivnega in spontanega govora z ohranjeno sposobnostjo govorjenja in razumevanja govora, naslovljenega na bolnika. Ta sindrom lahko opazimo v sliki konverzijskih motenj. Druga oblika nevrotičnega mutizma pri otrocih je elektivni (selektivni, ki se pojavi pri komunikaciji samo z eno osebo) mutizem.

Psihotični mutizem je mutizem na sliki sindroma negativizma pri shizofreniji.

Diagnostični testi za nenadno izgubo govora

Splošna in biokemijska analiza krvi; sedimentacija eritrocita; pregled fundusa; analiza cerebrospinalne tekočine; CT ali MRI; ultrazvočno Dopplersko slikanje glavnih arterij glave; posvet z nevropsihologom je lahko v neprecenljivo pomoč.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]