Pnevmokokni meningitis: simptomi, diagnoza, zdravljenje

Poleg vnetja pljuč in plevre, srednjega ušesa in obnosnih votlin, mehkih tkiv in sklepov lahko pnevmokokna okužba povzroči vnetni proces v mehkih možganskih ovojnicah – pnevmokokni meningitis. Po MKB-10 je koda za to vrsto bakterijskega meningitisa G00.1. [ 1 ]

Epidemiologija

Meningokokna okužba se pojavlja povsod, vendar je po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije najvišja incidenca bakterijskega meningitisa (10 primerov na tisoč ljudi) v podsaharski Afriki, tako imenovanem "pasu meningitisa".

Hkrati je pnevmokokni meningitis pri otrocih, mlajših od pet let, po vsem svetu ocenjen na 17 primerov na 100 tisoč.

CDC ocenjuje, da je v Združenih državah Amerike vsako leto 150.000 hospitalizacij zaradi pnevmokokne pljučnice.[ 2 ]

In stopnja smrtnosti v nekaterih regijah sveta presega 73 %.

Pnevmokokni meningitis predstavlja 61 % primerov meningitisa v Evropi in Združenih državah Amerike. [ 3 ]

Vzroki pnevmokokni meningitis

Vzroki za to vrsto meningitisa so grampozitivne alfa-hemolitične bakterije Streptococcus pneumoniae več serotipov, imenovane pnevmokoki. Skupaj z meningokoki (Neisseria meningitidis) so pnevmokoki prepoznani kot najpogostejši povzročitelj bakterijskega meningitisa in najpogostejši vzrok bakterijskega, zlasti pnevmokoknega meningitisa pri odraslih. In do četrtine vseh primerov piogenega meningitisa bakterijskega izvora je gnojnega pnevmokoknega meningitisa.

Vnetje možganskih ovojnic, ki ga povzroča pnevmokokna okužba, je lahko posledica njenega širjenja iz zgornjih dihal, pljuč, srednjega ušesa, paranazalnih sinusov po hematogeni poti (s krvnim obtokom). Prisotnost bakterij v sistemskem krvnem obtoku - pnevmokokna bakteriemija - vodi do njihovega vstopa v cerebrospinalno tekočino (likvor) in z njo v mehke možganske ovojnice.

Poleg tega je poškodba možganskih ovojnic možna z neposrednim prodiranjem okužbe v možgane - kot posledica TBI z zlomom lobanje.

Dejavniki tveganja

Razširjeno asimptomatsko nazofaringealno nosilstvo S. pneumoniae (15 % pri otrocih, mlajših od 2 let, 49,6 % pri otrocih, starih od 2 do 5 let, 35,4 % pri otrocih, starejših od 5 let) velja za resen predpogoj za pnevmokokno vnetje možganskih membran pri otrocih. [ 4 ]

Prav tako so prepoznani dejavniki tveganja za njegov razvoj:

• starost;
• oslabljen imunski sistem (vključno z virusom HIV in ljudmi z odstranjeno ali nedelujočo vranico);
• nedavno prebolel pnevmokokni otitis media, pljučnico, faringitis, tonzilitis, sinusitis (frontalni, sfenoidni sinus, maksilarni sinus, etmoidni labirint);
• sladkorna bolezen;
• ledvična in/ali jetrna insuficienca;
• zloraba alkohola. [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Kako se prenaša pnevmokokni meningitis? Prenos S. pneumoniae, ki naseljuje dihala, se pojavi kot posledica neposrednega stika s kapljicami v zraku (med kašljanjem in kihanjem). Vendar pa pnevmokokni meningitis sam po sebi ni nalezljiv.

Patogenezo pnevmokokne okužbe povzroča njihov toksin pnevmolizin in antigeni, ki omogočajo okužbi, da se brani pred celičnim imunskim sistemom nazofaringealne sluznice.

Interakcijo bakterijskih celic s človeškimi tkivi (predvsem epitelijem sluznice dihalnih poti) zagotavljajo heteropolimeri bakterijske celične stene, ki vsebujejo ogljikove hidrate in fosfate, v obliki teihojske kisline.

Po adheziji epitelija sledi invazija v krvni obtok, v kri pa se sproščajo provnetni mediatorji – IL-1-β, TNF-α, makrofagi razreda MIP itd.

V tem primeru sproščanje vnetnih mediatorjev in vezava na zunajcelične matriksne glikoproteine olajšata prodiranje S. pneumoniae skozi krvno-možgansko pregrado (KMP) v možgane. Poleg tega uničenje KMP poveča učinek pnevmokokov na žilne endotelijske celice in poveča proizvodnjo kemično aktivnih oblik dušika z njihovimi encimi. Pnevmokokni površinski protein C se lahko veže na receptorje laminina, adhezivnega glikoproteina bazalnih membran endotelijskih celic možganskih mikrožil.

Bakterije se nato prosto razmnožujejo in aktivirajo krožeče antigen-predstavitvene celice in nevtrofilne granulocite (mikroglialne celice) možganov, kar poveča intenzivnost vnetnega procesa v mehkih možganskih membranah. Podrobnosti o patogenezi [ 7 ]

Simptomi pnevmokokni meningitis

Prvi znaki pnevmokoknega meningitisa se kažejo s hudo hipertermijo (s telesno temperaturo do +39°C) in nenadnim glavobolom.

Hitro se pojavijo tudi drugi simptomi, vključno z: slabostjo in bruhanjem, šibkostjo, povečano občutljivostjo na svetlobo, okorelostjo vratnih mišic, krči, hitrim dihanjem, vznemirjenostjo in tesnobo ter moteno zavestjo. Možno je uhajanje cerebrospinalne tekočine. Pri dojenčkih opazimo izbočeno območje fontanele in nenavadno držo z glavo in vratom, upognjenima nazaj (opisthotonus).

Več si preberite v publikaciji – Simptomi meningealnega sindroma

Zapleti in posledice

Pnevmokokni meningitis lahko povzroči hude posledice in zaplete v obliki: [ 8 ]

• subduralni izliv;
• kopičenje tekočine v lobanji (hidrocefalus) (16,1 %), kar vodi do povečanega intrakranialnega tlaka in difuznega možganskega edema (28,7 %);
• konvulzivni sindrom; (27,6 %)
• izguba sluha; (19,7 %)
• izguba vida;
• duševna zaostalost (kar kaže na spremembe v hipokampusu);
• vedenjske in čustvene težave;
• paraliza.

Vnetje, ki prizadene votlino med mehko in arahnoidno membrano možganov (subarahnoidni prostor), pogosto vodi do razvoja vnetja možganskega tkiva - encefalitisa ali vnetja možganskih prekatov - ventrikulitisa. [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika pnevmokokni meningitis

Poleg pregleda in beleženja obstoječih simptomov so za diagnozo pnevmokoknega vnetja možganskih ovojnic potrebni tudi laboratorijski testi.

Potrebni so naslednji testi: PCR krvni test, [ 11 ] serološki krvni test – za protitelesa proti pnevmokoku v krvnem serumu, ter splošna analiza cerebrospinalne tekočine (CSF) (število belih krvničk (WBC) z diferenciacijo, skupne beljakovine), glukoza v krvi (ali glukoza v CSF), ki se uporabljajo v kombinaciji z anamnezo in epidemiologijo za potrditev morebitnih diagnoz). [ 12 ]

Instrumentalna diagnostika vključuje računalniško tomografijo ali magnetno resonanco možganov in encefalografijo. [ 13 ], [ 14 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja predvsem z meningitisom glivične in virusne etiologije, reaktivnim in parazitskim meningitisom, pa tudi z možganskimi tumorji in nevrosarkoidozo.

Zdravljenje pnevmokokni meningitis

Zdravljenje meningitisa, ki ga povzroča pnevmokokna okužba, vključuje parenteralno dajanje antibiotikov. [ 15 ]

Testiranje občutljivosti na antibiotike pokaže, kateri antibiotiki bodo najučinkovitejši pri zdravljenju bakterijske okužbe.[ 16 ]

Rehabilitacija po pnevmokoknem meningitisu traja precej dolgo, bolniki, ki so ga preboleli, pa so registrirani pri nevrologu vsaj 12 mesecev. V primeru hudih zapletov pa se odobri invalidnost.

Preprečevanje

Učinkovit ukrep za preprečevanje bakterijskega meningitisa te etiologije je cepljenje proti pnevmokokni okužbi s konjugiranim (PCV) in polisaharidnim cepivom (PPV). [ 17 ]

CDC priporoča cepljenje vseh otrok, mlajših od 2 let, in vseh odraslih, starih 65 let in več.[ 18 ]

Napoved

Prognozo te bolezni je težko označiti za ugodno, saj je kljub napredku medicine umrljivost pri bolnikih s pnevmokoknim meningitisom višja kot pri bolnikih z meningokoknim meningitisom (30 % v primerjavi s 7 %). V 34 % epizod je bil izid neugoden. Dejavniki tveganja za neugoden izid so bili starejša starost, prisotnost otitisa ali sinusitisa, odsotnost izpuščaja, nizek rezultat na Glasgowski lestvici kome ob sprejemu in tahikardija.