Encefalitični meningitis: vzroki, simptomi, zdravljenje

V skladu z medicinsko terminologijo se encefalitični meningitis pravilneje imenuje meningoencefalitis, saj pri tej nalezljivi bolezni vnetni proces ne prizadene le možganskih membran, temveč tudi njihovo substanco. [ 1 ]

Epidemiologija

Kot kaže klinična statistika, v polovici primerov etiološki povzročitelj meningoencefalitisa ni ugotovljen.

Meningitis in encefalitis, ki ju povzroča Listeria, se pojavita v 20 % primerov pri novorojenčkih in starejših, stopnja umrljivosti pa je 22 %.

Tuberkulozni meningitis in encefalitis predstavljata približno 6 % vseh primerov zunajpljučne tuberkuloze, vendar sta najhujša zunajpljučna oblika bolezni z visoko stopnjo umrljivosti. [ 2 ]

V primeru rdečk strokovnjaki encefalitični meningitis obravnavajo kot nevrološki zaplet, katerega pogostost ne presega enega primera na pet tisoč bolnikov.

Herpesvirusni meningoencefalitis predstavlja približno 10 % vseh primerov te bolezni. Letna incidenca herpes simpleks encefalitisa je približno 2 do 4 primeri na 1.000.000 prebivalcev po vsem svetu. Le tretjina primerov poškodb možganske membrane in tkiva je posledica začetne okužbe s HSV tipa 1 in 2; v preostalih primerih je encefalitični meningitis povezan z aktivacijo latentne okužbe, ki je že prisotna v telesu. [ 3 ]

Vzroki encefalitični meningitis

Virusne, bakterijske, glivične in parazitske okužbe so glavni vzroki za encefalitični meningitis. [ 4 ]

Virusno vnetje možganskih ovojnic (mening) s sočasnim vnetnim procesom v možganski snovi (cerebrum materia) lahko izzove:

• virusa herpes simpleksa HSV1 in HSV2 (genitalna); [ 5 ]
• Virus varicella zoster (VZV3) – virus noric; [ 6 ]
• virus rdečk (RuV) iz družine Matonaviridae – virus rdečk; [ 7 ]
• virus ošpic (Morbilli virus ); [ 8 ]
• RNA arbovirus iz družine Flaviviridae – virus klopnega encefalitisa (ali arbovirus). [ 9 ], [ 10 ]

Bakterijski meningoencefalitis lahko povzročijo meningokoki (Neisseria meningitidis), listerija (Listeria monocytogenes), bakterija Mycobacterium tuberculosis (povzročitelj tuberkuloze) in tudi bleda treponema (Treponema pallidum), ki vodi v razvoj sifilisa. Hkrati je postopoma razvijajoči se encefalitični meningitis pri tuberkulozi pravzaprav ena od njenih zunajpljučnih oblik – tuberkuloza živčnega sistema, možgansko poškodbo s T. pallidum pa lahko opredelimo kot sifilitični meningoencefalitis, meningovaskularni sifilis ali nevrosifilis. [ 11 ], [ 12 ]

Glivične okužbe, povezane z okvaro možganov, vključujejo naravno prisotne kriptokoke (Cryptococcus neoformans) in v redkih primerih endemične glivične okužbe, kot je Histoplasma capsulatum, ki najpogosteje povzročajo pljučno mikozo. Vendar pa se po nekaterih podatkih okvara osrednjega živčevja opazi v 5–10 % primerov diseminirane histoplazmoze. [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Parazitski protozoji, ki lahko okužijo ljudi in povzročijo meningoencefalitis, vključujejo:

• sladkovodna prebivalka Naegleria fowleri - enocelična ameba Naegleria f owleri tipa Percolozoa;
• Toxoplasma gondii, s katero se lahko okužimo s stikom s hrano ali mačjimi iztrebki, ki vsebujejo oociste tega znotrajceličnega parazita.

Dejavniki tveganja

Ključne dejavnike tveganja za razvoj meningoencefalitisa povzročajo težave z imunskim sistemom: oslabitev obrambnih sposobnosti telesa.

Po drugi strani pa se imunost zmanjša pri boju proti pogostim okužbam različnih lokalizacij, ob prisotnosti žarišč kronične okužbe (na primer v srednjem ušesu, paranazalnih sinusih) ali progresivnih neoplazem, takoj po cepljenju, v povezavi z zdravljenjem proti raku in imunosupresivno terapijo.

Tveganje za razvoj takšnega vnetja je povečano pri novorojenčkih in otrocih v prvih letih življenja, starejših, nosečnicah, bolnikih z virusom HIV, pa tudi pri tistih z obstoječimi avtoimunskimi boleznimi, hudo disfunkcijo organov in sladkorno boleznijo.

Tveganje za nevrosifilis, tako kot tuberkulozni meningoencefalitis, se poveča v primerih, ko se bolezen ne zdravi v zgodnjih fazah.

Plavanje v sladki vodi (vključno z vodnimi parki) poveča tveganje za okužbo z amebo Naegleria f owleri z razvojem protozojskega meningocefalitisa, zlasti pri otrocih.

Patogeneza

Pri odgovoru na vprašanje, ali je encefalitični meningitis nalezljiv ali ne, strokovnjaki poudarjajo, da se oseba lahko okuži z virusi (omenjenimi prej) od nekoga drugega, vendar se encefalitis sam ne prenaša z osebe na osebo.

Meningokoke (Neisseria meningitidis) pa lahko prejmemo tudi od bolne osebe – v prodromalnem obdobju meningoencefalitisa (ki traja 4–6 dni). Pri sifilitičnem meningoencefalitisu je poškodba membran in tkiv možganov posledica reaktivacije treponema med nezdravljenim sifilisom (ki se prenaša spolno in prek gospodinjskih stikov). Čeprav patogeneza nevrosifilisa ni bila v celoti raziskana, se domneva, da se okužba, ki se širi po krvi in limfi, lahko kopiči v tkivih, ki mejijo na žile, čemur sledi vnetje in obliteracija (zoženje lumna) žil, ki oskrbujejo možgane in njihove membrane s krvjo.

Z listerijo se lahko okužimo prek kontaminirane hrane. Te bakterije okužijo krvne in limfne levkocite ter z njimi, premagajo krvno-možgansko pregrado, prodrejo v možgane. Tam se množijo in tvorijo granulome, kar vodi v fokalno nekrozo tkiva.

Virusni virioni se ob stiku s celicami sluznice pritrdijo na receptorje na njihovi površini in – s fagocitozo, neposrednim sproščanjem genomskih nukleinskih kislin ali zlitjem virusne kapside z membrano gostiteljske celice – poškodujejo tkiva, kar povzroči zaščitno antigensko reakcijo v obliki vnetja.

Virus klopnega encefalitisa se prenaša s prenosom: z ugrizi iksodidnih klopov. Patogeneza pa je v distrofiji možganskih nevronov in njihovi nekrozi zaradi prodiranja virusa v splošni krvni obtok skozi žilni endotelij, katerega celice poškodujejo virusni citolitični encimi. Ko virus vstopi v cerebrospinalno tekočino, napade možganske ovojnice in nevroglijo.

Kriptokoki, pa tudi spore histoplazme, vstopijo v telo z vdihanim zrakom, njihov mehanizem delovanja pa je posledica poškodbe fagocitnih celic, znotraj katerih okužba prehaja skozi krvno-možgansko bariero (mikrobiologi to pot imenujejo mehanizem trojanskega konja), prodre v kri in cerebrospinalno tekočino ter nato v možgane, kjer se glive še naprej razmnožujejo in tvorijo kolonije.

Ko voda, okužena s trofozoiti Naegleria fowleri, vstopi v nosno votlino, se okužba zadrži na vohalnem epiteliju, prizadene njegove receptorje in prodre skozi lobanjski vohalni živec za kribriformno ploščo kosti med nosno in lobanjsko votlino, nato pa v možganske membrane in tkiva. Amebni trofozoiti absorbirajo celice možganskega tkiva in jih uničijo s celotnim nizom svojih encimov.

Simptomi encefalitični meningitis

Glede na povzročitelja encefalitičnega meningitisa se prvi znaki pojavijo po različnih časih in so izraženi z različno intenzivnostjo. Najpogosteje so to šibkost, splošno slabo počutje, glavobol in močno zvišanje temperature (˂ +39 °C).

Nato se pojavijo okorelost (rigidnost) vratnih mišic, občutljivost na močno svetlobo, zamegljen in dvojni vid, težave z govorom ali sluhom.

Simptomi klopnega meningoencefalitisa se začnejo en do tri tedne po vbodu klopa (pogosto ljudje tega preprosto ne opazijo) in lahko vključujejo glavobol, vročino, mialgijo in artralgijo, slabost, zmedenost. Sledijo krči, izguba občutka ali paraliza določenih predelov obraza ali telesa; bolniki lahko padejo v komo. [ 16 ]

Meningoencefalitis, ki ga povzroča HSV1, se začne z glavobolom in vročino, ki trajata 5-6 dni, sledijo pa tremor in epileptični napadi, mišična oslabelost, halucinacije ter motnje zavesti in vedenja.

Hemoragično vnetje možganskih membran in tkiv pri amebnem meningoencefalitisu se hitro razvije, v večini primerov s smrtnim izidom.

Kadar je prisotna Listeria monocytogenes, se lahko razvije gnojni encefalitični meningitis s subkortičnimi abscesi v strukturah, kot sta talamus in podaljšana hrbtenjača.

Encefalitični meningitis pri otrocih v prvem letu življenja se kaže s simptomi, kot so vročina, letargija, nezbudljivost za hranjenje, bruhanje, spastičnost skeletnih mišic telesa, razdražljivost in izbočenost sprednje fontanele. [ 17 ]

Zapleti in posledice

Encefalitični meningitis je nevaren zaradi svojih zapletov in posledic, [ 18 ] ki vključujejo:

• hidrocefalus, ki vodi do intrakranialne hipertenzije;
• poškodba možganskih živcev, kar vodi do težav z govorom, požiranjem, vidom, sluhom, koordinacijo gibov, spominom;
• nastanek intracerebralne ciste;
• konvulzije različne intenzivnosti, vključno s generaliziranimi;
• izklop funkcij možganske skorje z razvojem apaličnega sindroma.
• težave s spominom, spremembe osebnosti in vedenja, težave z govorom in jezikom

Otroci doživljajo motnje v duševnem in psihološkem razvoju, pri herpesvirusni etiologiji vnetja pa so pogosto prizadeta tkiva čelnih režnjev možganov, kar povzroča vedenjske in osebnostne spremembe.

Posledice sifilitičnega meningoencefalitisa (nevrosifilisa) so tabes dorsalis, splošna pareza, spastična in progresivna paraliza, oftalmološke motnje in delna izguba kognitivnih sposobnosti.

Poškodba spodnjih motoričnih nevronov in spinalni arahnoiditis – poleg motenj hoje in kognitivnih sprememb – sta huda zapleta kriptokoknega meningoencefalitisa.

Zaradi hudega otekanja in poškodbe možganov se pri encefalitičnem meningitisu razvije koma, za več podrobnosti glejte – Cerebralna koma.

Diagnostika encefalitični meningitis

Prej ko je meningoencefalitis diagnosticiran, prej ga je mogoče zdraviti, kar poveča bolnikove možnosti za ozdravitev.

Najprej se opravi pregled, zbere anamneza in ugotovijo klinični simptomi. Opravijo se naslednji testi: splošna krvna preiskava, krvna preiskava za protitelesa (IgM in IgG) proti virusom, za RW; serološka analiza krvnega seruma; splošna, PCR in mikrobiološka analiza cerebrospinalne tekočine (CSF) - za določitev vrste patogene okužbe.

Uporabljajo se instrumentalna diagnostika: nevroslikanje z računalniško tomografijo možganov ali magnetno resonanco (MRI) in elektroencefalografija (EEG) za spremljanje električne aktivnosti možganov. [ 19 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza vključuje virusni encefalomielitis, avtoimunski encefalitis, meningealno karcinomatozo, vaskulitis osrednjega živčevja itd. Pomembno je tudi razlikovati med virusnim in bakterijskim (ali glivičnim) meningocefalitisom.

Zdravljenje encefalitični meningitis

Zdravljenje meningoencefalitisa, tako kot zdravljenje meningitisa, vključuje odpravo osnovnega vzroka, lajšanje simptomov in podporo telesnim funkcijam. Vnetje možganskih membran in tkiv se običajno zdravi na oddelku za intenzivno nego. [ 20 ]

Kako zdraviti meningokokni meningoefalitis, preberite v publikaciji - Meningokokna okužba

Več o zdravljenju listerioze meningoencefalitisa z antibiotiki si preberite v članku - Listerioza

V primerih tuberkulozne etiologije vnetja se uporablja antibiotik Rifampicin ( Macox ), v primerih nevrosifilisa pa Penicilin in Ceftriakson (Cefamed, Triaxone).

V primeru encefalitskega meningitisa virusne etiologije se dajejo glukokortikosteroidi, na primer deksametazon. Če pa meningoencefalitis povzročajo virusi HSV1, HSV2 ali Varicella zoster, se protivirusno zdravilo Aciklovir ali Ganciklovir daje parenteralno.

Kriptokokni meningoencefalitis se zdravi na enak način kot kriptokokni meningitis: s polienskim antibiotikom amfotericinom B in fungicidom flucitozinom.

Liposomski amfotericin B se uporablja tudi za zdravljenje encefalitičnega meningitisa, ki ga povzroča Histoplasma; takrat se predpiše dolgotrajno dajanje fungicidnega zdravila Itrakonazol (Itracon, Sporagal) v obliki kapsul ali tablet ketokonazola.

Letna incidenca herpes simpleks encefalitisa po vsem svetu je približno 2 do 4 primerov na 1.000.000 prebivalcev. Le tretjina primerov poškodb možganske membrane in tkiva je posledica začetne okužbe s HSV tipa 1 in 2; v preostalih primerih je encefalitični meningitis povezan z aktivacijo že latentne okužbe v telesu.

Poleg tega se izvaja intenzivna terapija z intravenskimi infuzijami za vzdrževanje telesnih funkcij in lajšanje simptomov.

Preprečevanje

Na srečo preprečevanje encefalitičnega meningitisa ni omejeno le na upoštevanje pravil osebne higiene in uporabo sredstev proti klopom, ki lahko preprečijo nalezljivo okužbo. [ 21 ]

Obstajajo učinkovita cepiva, zato se morate cepiti proti klopnemu encefalitisu, noricam in meningokokni okužbi.

Napoved

Vsi primeri encefalitičnega meningitisa nimajo dobre prognoze: ta se razlikuje glede na specifično okužbo, resnost bolezni in pravočasnost zdravljenja.

V blagih primerih in z malo ali brez simptomov si bolniki opomorejo v nekaj tednih, čeprav lahko traja več mesecev, da se nevrološke posledice odpravijo. [ 22 ]

V hujših primerih so možne nepopravljive poškodbe možganov ali smrt. Smrtni izid v primerih vnetja možganskih membran in tkiv je ocenjen na približno 10 %, v primerih encefalitičnega meningitisa, ki ga povzroča HSV, na 20 %, v primerih poškodbe možganov, ki jo povzroča ameba Naegleria fowleri, pa na skoraj 98 %.