Pnevmokokna okužba

Pnevmokokna okužba je antropozoonotična nalezljiva bolezen s prenosom patogena po zraku, za katero je značilna najpogostejša poškodba organov ORL, pljuč in osrednjega živčnega sistema.

Streptococcus pneumoniae (pnevmokok) je grampozitiven, aerobni, enkapsulirani diplokok. Pnevmokokna okužba v Združenih državah Amerike vsako leto povzroči 7 milijonov primerov otitisa, 500.000 primerov pljučnice, 50.000 primerov sepse, 3.000 primerov meningitisa in 40.000 smrti. Diagnoza pnevmokokne okužbe temelji na barvanju po Gramu. Zdravljenje pnevmokokne okužbe je odvisno od profila odpornosti in vključuje betalaktame, makrolide in fluorokinolone.

Koda MKB-10

A40.3. Septikemija zaradi Streptococcus pneumoniae.

Kaj povzroča pnevmokokno okužbo?

Pnevmokokno bolezen povzročajo pnevmokokne bakterije, ki imajo pnevmokokno kapsulo. Ta je sestavljena iz kompleksa polisaharidov, ki določajo serotip in prispevajo k virulenci in patogenosti. Obstaja več kot 91 serotipov, vendar najresnejše bolezni povzročajo tipi 4, 6, 9, 14, 18, 19 in 23. Ti serotipi predstavljajo 90 % invazivnih okužb pri otrocih in 60 % teh okužb pri odraslih. Vendar se odstotki počasi spreminjajo, kar je mogoče delno pojasniti s široko uporabo polivalentnih cepiv.

Pnevmokoki običajno kolonizirajo dihalne poti, zlasti pozimi in zgodaj spomladi. Širijo se z aerosoli, ki nastanejo pri kihanju. Prave epidemije pnevmokokne okužbe so redke.

Najbolj dovzetni za resne in invazivne pnevmokokne okužbe so ljudje s kroničnimi boleznimi (kronične kardiorespiratorne bolezni, sladkorna bolezen, bolezni jeter, alkoholizem), ljudje z imunosupresijo, funkcionalno ali anatomsko asplenijo ali srpastocelično anemijo, kronično priklenjeni na posteljo bolniki, kadilci, domorodci Aljaske in nekatere populacije ameriških Indijancev. Pri starejših je prognoza običajno neugodna, tudi brez sočasne patologije. Dihalni epitelij, poškodovan zaradi kroničnega bronhitisa ali pogostih respiratornih virusov, je lahko ugodno ozadje za razvoj pnevmokokne invazije.

Kakšni so simptomi pnevmokokne okužbe?

Primarno žarišče okužbe je najpogosteje v dihalih. Pnevmokoki lahko povzročijo tudi otitis media, rinosinusitis, meningitis, endokarditis, infekcijski artritis in redkeje peritonitis. Pnevmokokna bakteriemija je lahko primarna manifestacija infekcijskega procesa pri dovzetnih bolnikih in lahko spremlja tudi akutno fazo lokalizirane pnevmokokne okužbe. Kljub zdravljenju pnevmokokne okužbe je stopnja umrljivosti pri otrocih in odraslih 15–20 %, pri starejših pa 30–40 %.

Pnevmokokna pljučnica je najpogostejša resna okužba, ki jo povzroča pnevmokok. Lahko je lobarna ali (redkeje) fokalna (bronhopnevmonija). Plevralni izliv se pojavi v 10 % primerov. Med zdravljenjem lahko spontano izzveni. V manj kot 3 % primerov se lahko pojavita inkapsulirani plevritis in fibrinozno-gnojni izliv, ki tvorita plevralni empiem. Pljučni abscesi so redki.

Pnevmokokna okužba ima veliko kliničnih različic.

Akutno vnetje srednjega ušesa pnevmokokne etiologije pri dojenčkih (po neonatalnem obdobju) in otrocih se pojavlja s pogostostjo 30–40 %. Več kot tretjina otrok v večini populacij zboli za pnevmokoknim vnetjem srednjega ušesa v drugem letu življenja. Ponavljajoči se pnevmokokni otitis je pogost. Mastoiditis in tromboza lateralnega sinusa (najpogostejša zapleta vnetja srednjega ušesa v predantibiotični dobi) sta danes redka.

Rinosinusitis lahko povzročijo tudi pnevmokoki. Lahko postane kroničen ali polimikrobni. Najpogosteje so prizadeti maksilarni in etmoidni sinusi. Okužba v čelnem in sfenoidnem sinusu se lahko razširi na možganske ovojnice, kar povzroči bakterijski meningitis.

Akutni gnojni meningitis pogosto povzroča pnevmokok, lahko pa je tudi sekundarni zaradi bakteriemije iz drugih žarišč okužbe (zlasti pri pljučnici), pa tudi zaradi neposrednega širjenja infekcijskega procesa iz ušesa, mastoidnega odrastka ali paranazalnih sinusov ali zaradi zloma baze lobanje, pri katerem je poškodovano eno od teh področij ali kribriformna plošča.

Redko lahko bakterijemija povzroči endokarditis, tudi pri posameznikih brez bolezni srčnih zaklopk. Pnevmokokni endokarditis povzroča korozivno poškodbo zaklopk, kar vodi do hitre rupture ali fenestracije, kar posledično vodi do akutnega srčnega popuščanja.

Septični artritis je pogosto posledica pnevmokokne bakteriemije z drugega mesta okužbe. Na splošno je podoben septičnemu artritisu, ki ga povzročajo drugi grampozitivni organizmi.

Spontani pnevmokokni peritonitis se najpogosteje pojavi pri bolnikih s cirozo in ascitesom.

Kako se diagnosticira pnevmokokna okužba?

Pnevmokokno bolezen diagnosticiramo z identifikacijo pnevmokokov v zgodnji fazi bolezni na podlagi njihovega tipičnega enkapsuliranega videza pri barvanju po Gramu. Značilna kapsula se vizualizira tudi pri barvanju z metilenskim modrim. Identifikacijo potrdimo s kulturo in serotipizacijo (kadar je indicirano). Serotipizacija izolatov je lahko koristna iz epidemioloških razlogov. Omogoča korelacije v porazdelitvi specifičnih klonov MO in odkrivanje vzorcev odpornosti na protimikrobna zdravila. Testiranje občutljivosti na protimikrobna zdravila je treba opraviti na izoliranih sevih. Pnevmokoke v sklepih je mogoče identificirati z neposrednimi razmazi ali s kulturo aspiratov gnojne sinovialne tekočine.

Kako se zdravi pnevmokokna okužba?

Ob sumu na bolezen je začetno zdravljenje pnevmokokne okužbe, po testiranju občutljivosti, odvisno od lokalnih vzorcev odpornosti na specifične skupine protimikrobnih zdravil. Čeprav so beta-laktami in makrolidi prednostna zdravila za pnevmokokne okužbe, lahko migracija odpornih sevov oteži zdravljenje. Sevi, ki so zelo odporni na penicilin, ampicilin in druge beta-laktame, so razširjeni po vsem svetu. Najpogostejši predispozicijski dejavnik za odpornost je uporaba beta-laktamskih zdravil v zadnjih nekaj mesecih. Če se odkrijejo srednje odporni sevi, se lahko razmisli o zdravljenju s standardnim ali visokim odmerkom penicilina G ali drugih beta-laktamov.

Hudo bolne bolnike z nemeningealno okužbo, ki jo povzroča MRSA, odporna proti penicilinu, lahko pogosto zdravimo s ceftriaksonom ali cefotaksimom za pnevmokokno okužbo. Če minimalna inhibitorna koncentracija izolata ni previsoka, se za zdravljenje lahko uporabijo tudi visoki odmerki parenteralnega penicilina G (20–40 milijonov enot na dan za odrasle). Vsi izolati, odporni proti penicilinu, so občutljivi na vankomicin, vendar parenteralni vankomicin ne doseže vedno ustreznih koncentracij v cerebrospinalni tekočini za zdravljenje meningitisa (zlasti kadar se kortikosteroidi uporabljajo sočasno z antibiotiki). Zato se pri bolnikih z meningitisom ceftriakson ali cefotaksim in/ali rifampin pogosto uporabljata sočasno z vankomicinom. Fluorokinoloni najnovejše generacije, kot so gatifloksacin, gemifloksacin, levofloksacin in moksifloksacin, so učinkoviti za zdravljenje okužb dihal pri odraslih, ki jih povzročajo pnevmokoki, odporni proti penicilinu, z visoko odpornostjo.

Kako se preprečuje pnevmokokna okužba?

Predhodna pnevmokokna okužba povzroči specifično imunost, ki se ne razširi na druge serotipe patogena. Trenutno obstajata dve pnevmokokni cepivi: polivalentno polisaharidno cepivo, ki je usmerjeno proti 23 serotipom, ki povzročajo več kot 80 % resnih pnevmokoknih okužb, in konjugirano cepivo, ki je usmerjeno proti 7 serotipom patogena.

Konjugirano pnevmokokno cepivo je priporočljivo za vse otroke, stare od 6 tednov do 5 let. Shema cepljenja je odvisna od otrokove starosti in zdravstvenega stanja.
Če se cepljenje začne pred 6. mesecem starosti, naj otroci prejmejo 3 cepljenja v približno 2-mesečnih presledkih, nato pa 4. cepljenje pri 12–15 mesecih. Prvo cepljenje se da pri 2 mesecih. Če se cepljenje začne pri 7–11 mesecih, se dajo dve cepljenji, ki jim sledi poživitveni odmerek. Pri 12–23 mesecih se dajo 2 cepljenji brez poživitvenega odmerka. Od 24 mesecev do 9 let otroci prejmejo en odmerek.

Polisaharidno cepivo je neučinkovito pri otrocih, mlajših od 2 let, vendar zmanjša pnevmokokno bakteriemijo pri odraslih za 50 %. Ni dokumentiranih primerov zmanjšanja pljučnice. Zaščita pred uporabo tega cepiva običajno traja več let, vendar je pri zelo dovzetnih posameznikih zaželeno ponovno cepljenje po 5 letih. Polisaharidno cepivo je indicirano za osebe, stare 65 let, pa tudi za osebe, stare od 2 do 65 let, s povečano dovzetnostjo in pred splenektomijo. Ni priporočljivo za otroke, mlajše od 2 let, ali osebe, preobčutljive na sestavine cepiva.

Za otroke s funkcionalno ali anatomsko asplenijo, mlajše od 5 let, je priporočen peroralni odmerek penicilina V v odmerku 125 mg. Trajanje kemoprofilakse se določi empirično, vendar nekateri strokovnjaki nadaljujejo s kemoprofilakso skozi vse otroštvo in odraslost zaradi visokega tveganja za pnevmokokno bolezen pri bolnikih z asplenijo. Pnevmokokna bolezen pri otrocih in mladostnikih se zdravi s penicilinom (250 mg peroralno) vsaj 1 leto po splenektomiji.