Poškodbe in poškodbe v sečnici

V vojnem času do 30% ranjenih ima poškodbe in travme v sečnico. Velika večina jih ima odprti poškodbe. Ta vrsta poškodb je pogostejša pri moških. Uretra pri ženskah je redko poškodovana (ne več kot 6%), praviloma z medeničnim zlomom. Približno 70% poškodb sečnice pride zaradi prometnih nesreč. 

25% zaradi padca z višine in 5% - zaradi drugih vzrokov, vključno z iatrogenimi.

Obstajajo zaprta (podkožna) in odprti poškodbe, pa tudi izolirane in kombinirane poškodbe sečnice. Pri 96% žrtev so opažene zaprte lezije in le 4% so odprti.

ICD-10 koda

S37.3. Poškodba sečnice.

Kaj povzroča poškodbe in poškodbe sečnice?

Vzroki za poškodbe in poškodbe sečnice

Odprte poškodbe pojavljajo pogosteje pri strelnih ran in zaprt - na prelomu medenice in pade na presredek. Včasih je ta poškodba zgodi, ko je prisiljen uvod v sečnico medicinskih instrumentov (kateter kovin, bougie opravili, cistoskop, resektoskop), in med prehodom skozi sečnico kamni poškodovano penisa rojstva poškodb na operacije prostate itd

S anatomskega in praktičnega vidika se lahko uretra razdeli na dva dela: zadnja (fiksna uretra) in anteriorna. Meja med njimi je urogenitalna diafragma. Škoda teh dveh oddelkov se lahko bistveno razlikuje v mehanizmu vzgoje, kliničnega tečaja in taktike zdravljenja. Iz tega razloga so. Praviloma. Obravnava ločeno.

[1], [2]

Patogeneza poškodb in poškodb sečnice

Mehanizem poškodbe sečnice. Z neposrednim učinkom travmatične sile se navadno poškoduje gobasti del sečnice.

V veliki večini primerov se poškodba sečnice pojavlja z zlomi medeničnih kosti (ponavadi kosti in isčij kosti). V teh primerih so membranski in prostatski deli sečnice še posebej poškodovani. Rušenje prostatskega dela sečnice se izredno redko pojavi. Poškodbe sečnice pride zaradi napetosti ligamentne naprave in urogenitalne diafragme ali delcev kosti.

Poškodbe zadnje sečnice

Poškodbe zadnje sečnice so običajno opazne pri zlomih medeničnih kosti (3,5-19% opazovanj medenice medenice), ki so glavni vzrok za poškodbe tega dela sečnice. Pogosteje se uretra poškodujejo zaradi zlomov horizontalnih vej lobelinskih kosti, še posebej v prisotnosti diastaze zglobne zglobne zveze ("stabilen zlom").

Glavni vzroki teh poškodb so prometne nesreče (75%), ki spadajo z višine in vpliva pritisne sile. Zlomi medeničnih kosti zaradi premika običajno privedejo do raztezanja fiksnega odseka sečnice, tako da se lahko uretra spusti iz vrha prostate.

V 10-17% primerov se pojavi motnja mehurja, ki lahko oteži diagnozo.

Sile, ki vodijo do medenici loma, lahko smer udarca se razdeli na spredaj-zadaj, prečni in navpični, od katerih lahko prvi dve skupini privede tako stabilen in nestabilen zlom, in tretji - tvorba samo nestabilnih zlomov ( "zloma kadar offset ").

S stabilno medenične zlome poškoduje sečnice lahko zgodi, kadar je izpostavljen zunanjo silo prodreti vse štiri veje obeh sramnih kosti, ki tvorijo-dušilna obliki fragment, ki se premika sem ter vodi do ločevanja sečnico s strani vrha na prostati; medtem ko je zunanja sfinkter v sečnici poškodovana.

Nestabilen zlom medeničnega dna vključuje zlome prednjih ali stranskih segmentov medeničnega obroča in sakrostealne členke. V tem primeru se zadnji del sečnice poškoduje neposredno s kostnimi delci ali z gibanjem katerega koli kostnega fragmenta, na katerega je pritrjena ječica, ali zaradi raztezanja sečnice.

Kot je pokazalo Siegel et al. Pod vplivom škodljivih sil v smeri anteroposteriornega (glede na bočno) pojavijo resnejše poškodbe medenice spodnjega urinarnega trakta in poveča tveganje za retro peritonealno krvavitve, šok in smrt.

Kljub razširjenemu prepričanju, da se po poškodbi medenice najpogosteje poškoduje sečnica nad urogenitalno diafragmo in pod vrhom prostate, študije nekaterih avtorjev dokazujejo diametralno nasprotno. Po Mouraviev in SANTUCCI, 10 od organov moških z medenično poškodbe ali pretrganja sečnice v 7 primerih je bilo ugotovljeno, poškodovano sečnico pod urogenitalnega prepone. Študija je tudi pokazala, da je pri odvajanju sečnice vedno večja (v povprečju 3,5 ± 0,5 cm) okvare zunanjega sloja (v povprečju 2,0 ± 0,2 cm). Poleg tega je dolžina napake v smeri Dorsala večja kot v ventralni smeri. V povezavi s težo škode na sečnici in medeničnimi kostmi avtorji razlikujejo dve vrsti njenih poškodb:

• enostavno z majhno dislokacijo simfize, splošno ohranjanje sečnice in sorazmerno majhno odvračanje sluznice - do 3,3 cm;
• kompleksna, v kateri je znatna dislokacija simfize. Popolna razhajanja patek v sečnici pogosto z vpetjem drugih tkiv in bolj izrazito odvračanje sluznice - do 3,8 cm in več;

V redkih primerih lahko pride do poškodbe sečnice, ne da bi zlomili medenične kosti. Vzrok za takšno poškodbo je lahko tista poškodba perineala.

Poškodba zadnje sečnice je možna tudi pri endoskopskih in odprtih vaginalnih operacijah. Ishemična poškodba sečnice in vratu mehurja je opisana tudi v primeru podaljšane delovne aktivnosti.

Pri ženskah je navadno opaziti nepopolno ločitev sečnice v predelu sprednje stene. Popolna ločitev prednjega ali zadnjega dela sečnice se izredno redko pojavi.

Iztiskanje ali perforacija sečnice se pojavi v 2% med TUR v prostati.

Razvrstitev poškodb v sečnico

Urologi uporabljajo klasifikacijo poškodb sečnice, odvisno od celovitosti kože, ki te poškodbe razdeli v zaprto in odprto poškodbo.

Lokalizacija lezij razlikuje med poškodbo gobice (penisa), ledvičnim in prostaticnim delom sečnice.

V zadnjih letih v Evropi klasifikaciji rabe zaprta (Dumb poškoduje sečnice, na podlagi podatkov retrogradno urethrogram. Poleg tega so tudi razdelili glede na lokacijo poškodbe na sprednjih in zadnjih delih sečnice kaplja, zaradi nekaterih razlik v diagnostiki in zdravljenju.

Klasifikacija poškodb na zadnjem in sprednjem delu sečnice

Faza	Opis patoloških sprememb
L	Poškodbe zaradi raztezanja. Ločitev sečnice brez zkstravazacij po retrogradni uretografiji
II	Pretres možganov. Urethorrhagija brez ekstravazacije po retrogradni uretografiji
III	Delni poškodbe sprednjega ali zadnjega uretrte. Ekstravazacija kontrasta na mestu poškodbe, vendar s kontrastno proksimalno sečnico in mehurjem
IV	Popolnoma porušen sprednji del sečnice. Ekstravazacija kontrastnega medija. Proksimalni del sečnice in mehurja ne nasprotujejo
V	Popolnoma ruptura zadnje sečnice. Ekstravazacija kontrastnega medija. Mehur ni kontrasten
WE	Poročali so o delnem razpadu zadnje sečnice s sočasno poškodbo vratu mehurja in / ali vagine.

Seč se lahko poškoduje tako s strani lumena. In od zunaj. Glavne vrste zaprtih poškodb sečnice so:

• modrica;
• nepopolno prekinitev stene sečnice;
• popolna ruptura stene sečnice;
• odmor v sečnici;
• drobljenje.

Z odprtimi poškodbami (poškodbami) sečnice,

• modrica;
• tangencialne in slepe poškodbe brez poškodb vseh slojev stene;
• tangencialni, slepi in skozi rane s poškodbo vseh slojev sten
• prekinitve sečnice;
• drobljenje.

Poleg tega so prekinitve sečnice razdeljene na: on

• preprosto - konci poškodovane sečnice se nahajajo vzdolž ene osi in ločijo z majhno vrzeljo;
• zapleteno - če je med koncema razbijane sečnice v medsebojni razdalji precejšnja diastaza.

Teza patanoterapevtskih sprememb, ki se razvijajo po poškodbi sečnice, je odvisna od narave poškodbe in intenzitete infundiranja urinov. Če so plasti kanala prekinjene, kri in urin vstopita v tkiva, ki ob uriniranju obdajajo sečnico. To je vzrok za infiltracijo sečil. Celo sterilni urin, ki vstopa v okolna tkiva, povzroči vnetni proces, ki pogosto vodi do obsežne nekroze tkiv. Intenzivnost infiltracije je v veliki meri odvisna od velikosti škode, stopnje zdrobitve tkiv in zaščitnih reakcij pacientovega telesa.

Če je gobastni del sečnice poškodovan, se medeničnega tkiva ne pojavi, tudi če so tkiva znatno zdrobljena.

Z ločitvijo sečnice iz mehurja se notranja sfinkter razcepi navzgor. Urina se hrani v mehurju in občasno, ko se prelije, se pretaka in se nabira v medeničnem votlini, postopoma se infiltrira v periububično in medenično celulozo.

Poleg tega z zlom medenične kosti v votlini majhne kolke nabere veliko krvi. Resnost teh sprememb je odvisna od časa nastanka urohematemata.

Z urinarnim infiltracijo tudi po operaciji se lahko rana zapleti s suppurationjem, čemur sledi nastanek masivnih brazgotin, zožuje lumen v sečnici.

Glede na celovitost kože je poškodba sečnice razdeljena v zaprto in odprto.

Lokalizacija razlikuje med poškodbo gobice (penile), membranskim in prostaticnim delom sečnice.

Zaprta uretralna poškodba v 40-60% primerov se kombinira z zlomi medeničnih kosti.

[3], [4], [5]

Zapleti travme v seču

Razlikovati med zgodnjim in poznim zapletom poškodbe sečnice. Najpogostejši zgodnji zapleti - urinske infiltracija in nalezljive protivnetno zapleti ( cistitis, uretritis, pielonefritis, medenične urosepsis absces vlaken, osteomielitis medenice). Ta zapleta pogosto postane neposreden vzrok smrti, še posebej pri ranjenih s strelnimi orožji.

[6], [7], [8], [9]

Urinarna infiltracija

Sečne infiltracija v medenico s kasnejšo tvorbo medeničnega celulitis vlaken se najbolj pogosto razviti po 2-3 tednih po poškodbi. Klinika za urinarno infiltracijo je odvisna od lokacije lezije. Če je poškodovana sečnica denarni urogenitalnega membrana urin prodre globoko presredka prostor, včasih se dvigne do iliakalnih jame in pošlje hrbtenice, otslaivaya podbryushinnye vlaken. Malo pogosto se urin preide na površino perineuma. Posoda iz urina se izliva skozi tanjšanje septum-vezikularnega septuma in poteka ob straneh rektuma v foshi ischiorectalis. Če poškodovani sečnice urogenitalnega membrana z urinom predre površino vlaken perineja, moda območje, spolne član pubis stranskih odsekov na želodcu.

Z urinarnim infiltracijo bolniki takoj odpirajo območje infiltracije sečil, umaknejo urin s površinsko fistulo, predpisujejo intenzivno antibakterijsko ter terapijo z detoksikacijo.

Flegmon medenične maščobe

Z razvojem medenice celulitis in maščob brez težkega stanja žrtve se hitro slabša, telesna temperatura močno naraste, so suhi jezik, žeja, bruhanje, driska, bolnik izgubi apetit. Z odprtimi lezijami se iz gumijastih lukenj sprosti gnoj z ostrim vonjem. Če bolnik ne deluje pravočasno, njegovo stanje poslabša: obrazne poteze oster, bolnik je v deliriju, koža postane Vrba, pokrita s hladno vlažna potu, so gnojni metastatskim lezije v drugih organih, anurija pojavi in bolnik umre urosepsis.

Cistitis, uretritis in pielonefritis

Praktično so opazili vse žrtve. Vendar pa je le 20% bolnikov (običajno s hudimi poškodbami v sečnico in podaljšani drenažne cevi v sečil, kot tudi urinske infiltracije) pielonefritis zapletene ledvična insuficienca različne stopnje.

[10], [11], [12], [13], [14]

Osteomielitis medeničnih kosti

Če je sečnica poškodovana, nastane osteomielitis medeničnih kosti pod vplivom nabrekanja urina, flegmona in abscesov, ki se nahajajo v bližini kosti. Razvoj osteomielitisa lahko prispeva tudi k pretoku urina v vestibularni prostor z nizko suprapubično fistulo in slabo drenažo.

Grezenje in oblitiranje sečnice

Med poznimi komplikacijami sečnice so najpogostejši stiskanje in obliteracija uretrnih in urinskih fistul.

Kot rezultat, brazgotin zamenjavo sečnice steno v okoliško tkivo po poškodbi, ko plastična kirurgija ležala na kasnejši čas, da zožitve uničenju in fistule sečnico pogosto zaplet opazili naslednje postopke predelave v sečnico opraviti takoj po poškodbi Za diagnosticiranje te striktur uporabljati spuščajočo in naraščajočo uretografijo. Na urethrogram vidne podobe zoženih ali izbrisane dele sečnice, njihovo velikost, naravo in lokacijo, kot tudi statusa segmentu sečnice, ki se nahaja v ozadju zožitve. Sčasoma sila težavnega uriniranja sečnice sega nad rumen vesoljski zoženjem ton mehurja in zgornjih sečil zmanjša vnetje razvije kanal sluznico, sečnega mehurja, pridruži pielonefritis.

Urinarne fistule

Sečnice fistula tvorba pogosteje po odprtih poškodbah gobasti del gospodarstva, še posebej, če ni bilo pravočasno uporabila suprapubic fistulo. Praviloma so fistule oblikujejo namesto vhodu ali izhodu odprtine rane, v krajih kosi prevzel sečnega zatokov in modrice na mestu, ki je pokazala spontano zatokov in hematomov spontano ali na spletni strani razkrila zatokov in abscesov.

Diagnoza fistul iz sečnice

Diagnoza fistul v uretri temelji na zgodovini pregleda in ne predstavlja posebnih težav. S pomočjo naraščajoče ali padajoče urethrography more določiti stanje kanala na lokacijo fistule fistule na urethrogram iz sence v sečnico, saj pušča senco fistulo v ozkem kanalu, ki se konča slepo Obstaja eno- in več trakta.

Z uretrektrektno fistulo na ureterogramu se določi polnjenje rektuma. Če odprte predele na koži penisa, presredek, ali v drugih vpisnih mest za študij, je vedno potrebno storiti urethrography kombinaciji z fistulografijo.

Zaprite fistule v sečnici, ponavadi operativno. Z gorečimi fistulami je brazgotinsko tkivo skupaj s fistulo popolnoma izrezano, napetost tkiva pa se šuti nad katetrom, vstavljenim v sečnico. Guboidna fistula je zaprta na različne načine. Na najpreprostejši način se fistula izloča z reznim rezom. V mehurje se vstavi kateter, na katerem je okvara sečnice zaprta s šivalnimi šivalmi. Rana kože se je močno šivala. V drugih primerih z majhno fistulo sprednjega dela sečnice se uporabljajo naslednje plastične operacije.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Operacija Aliot

Štirinožni rez je izločen fistula. Iz obeh kotov okvare v prečni smeri sta dva vzporedna reza kože zadnje stene penisa na razdalji, ki je enaka dolžini napake. Oblikovana kožna loputa se raztegne na osušene robove fistule, nodularne šivane pa so obrobljene na robovih defektov. Po zacelitvi rane se kateter odstrani.

Operacija Albarran

Razpad reže fistulo, nato pa se nad zgornji in spodnji konec rane naredijo dodatni prerezi. Mobilizirajte robove kože rane in tvorite dve pravokotni zavihki. Pomanjkljivost sečnice je šivana s šivalnimi šivi. Ravna koža je prekrita s šivi, ki so nadgrajeni na kožnih loputah. V mehur se vstavi kateter 5-7 dni.

Delovanje Guyona

V mehur se vstavi kateter. Nad fistulo in spodnjo stranjo sta dve enaki kosi kože vzporedni drug drugemu v prečni smeri in povezani z medianim rezom. Cepiči so mobilizirani in njihovi robovi osveženi. Na spodnjem robu rane se kvadrankularna kožna loputa izreza s podnožjem na fistulo. Zapiralo se zavije in epidermalna površina zapira fistulo v steni sečnice. Presežna loputa se prenaša pod kožo zgornjega roba rane in je pritrjena. Povrśinska povrśina lopute je zaprta s stranskimi kutnimi loputami in zleżena. Ostanek po mobilizaciji kvadrangularne krpe je rana zategnjena in šivana. Pustite stalen kateter za 7-10 dni

Operacija Holtsova

V operaciji so fistule srednjega dela sečnice prekrite s kožnimi pokrovi, ki so razrezani iz molznice. V ta namen se s prehoda na obod fistule v obeh smereh za 0,5 cm izvedejo dve vzporedni rezki s prehodom v modo. Na zgornjem koncu rezov je fistula izrezana. Če se odmaknete po razdalji, ki je enaka dolžini okvare, se med vzdolžnim rezom naredi prečni prerez. Robovi rane se razrezajo navzdol in tvorijo dve kožni loputi: notranji in zunanji. Notranji pokrov se zavije navzgor z epidermisom navznoter in zapre pomanjkljivost sečnice. Zunanja napaka se potisne na notranjo napako, tako da se njihove rane dotikajo med seboj. Ločene šive zunanje sponke se šivajo na kožo penisa, se širijo šiv in notranja loputa.

Kadar so kombinirane poškodbe pogosto tvorijo uretrektrektalne fistule za zdravljenje, kar je zelo težavno. Pri kirurškem zdravljenju uretrektektualnih fistul ni dovolj ločiti anastomoze in zapreti okvar rektuma in sečnice. Da bi se izognili ponovitvi, je treba pestrostne odprtine premakniti med seboj. Če želite to narediti, uporabite različne operacije plastike.

Mladinsko delovanje

Pacient je postavljen na hrbet, pri čemer so boki podaljšani in prineseni v želodec. Vzdolžni in okolinski anus z rezom razkrijejo sečnico, sprednje in stranske stene rektuma do fistuloznega seveda. Soust je razkosan in mobiliziran v rektumu. Kalloznye odprtina rob kanala in fistulo kanal izrezali zašite katgut šivanje Zatem je ločen od zunanjega zapiralke danke oslabilo njen navzdol in resecting zgoraj fistulous odprtin. Proksimalni segment resektiranega rektuma je pritrjen na anus. Na mesto šivov na fistuli v sečnici je gumijast diplomant. Urin se odstrani preko suprapubične urinske fistule.

Izločanje uretrerektalne fistule se lahko opravi tudi z odvajanjem fistule, zapiranjem fistule in nato z mišicnim presadkom med rektumom in sečnico. V ta namen lahko uporabite bulbous-spongy mišice, mišico, ki dvigne anus. Nenadno mišico stegna ali pokrov gluteusne mišice. Najbolj primerno je uporabiti loputo iz velike gluteusne mišice. S to operacijo se urina odstrani preko suprapubične urinske fistule. Presredek, da lokasto rez, ki se razširi proti ischiorectal Fosse in se izvaja v okviru ischial tuberosity na sacrococcygeal artikulacije. Ločite kožo s podkožnimi maščobami in izpostavite mišico gluteus maximus.

Ureterrektalna anastomoza se sprošča in cepi. Fistula rektuma in sečnice je šivana. Mobilizacija mišic loputo gluteus maximus in vozliščnih katgut šivanje, pritrjenih na sprednje stene danke jih zajema fistulous odprtino. Gumijast diplomant se injicira v rano in šivi.

Diagnoza travme v uteri

[22], [23]

Klinična diagnoza travme v seču

Simptomi poškodbe sečnice:

• uretralgija;
• boleče uriniranje ali nezmožnost uriniranja;
• gematuria;
• s palpacijsko napolnjenim mehurjem:
• hematom in oteklino.

V odsotnosti urethremorrhagia in / ali hematurija verjetnosti poškodbe sečnice je zelo nizka, in ga je mogoče zlahka odpraviti z kateterizacijo, ki je v vsakem primeru izvedena pri bolnikih z polytrauma.

Kljub temu, po Lowe et al., Pri fizičnem pregledu, ureterrorhagia, hematoma perineum in visokega stanja prostate niso ugotovili pri 57% opazovanj. To lahko razložimo z dejstvom, da s hitrim hospitalizacijo bolnika ti simptomi nimajo časa za razvoj. To je razlog, zakaj ni očitnih znakov poškodb na sečnice med kliničnim pregledom ni mogoče šteti podlaga za zavrnitev nadaljnjega pregleda bolnika, če je domnevna napaka še vedno obstaja (nestabilna medenici zlom, itd)

Naslednji korak je zbiranje anamneze. Lom medenice, kakršna koli poškodba penisa in perineuma, mora vedno vzbujati sum o morebitni poškodbi sečnice. Z prodornimi ranami je potrebno ugotoviti parametre uporabljenega orožja (kalibra, hitrost projektila). Pri bolnikih, ki so zavestni, je treba zbrati podatke o zadnjem uriniranju (intenzivnost jeter, bolečo uriniranje) in ekstravazacijo urina po TUR pri prostati ugotavlja naslednje simptome:

• tesnoba;
• slabost in bruhanje;
• bolečine v trebuhu, kljub spinalni anesteziji, je bolečina ponavadi lokalizirana v spodnji polovici trebuha ali v hrbtu. Lokalizira

Urethorrhagija z lezijami zadnje sečnice je opaziti pri 37-93%. In sprednji - 75% opazovanj. V tem primeru je treba pred izvedbo celovitega pregleda izločiti vse instrumentalne postopke

Hematurija samo ob prvem uriniranju po travmi lahko kaže na poškodbe sečnice. Ne smemo pozabiti, da je intenziteta hematurije in ureterrorhagije zelo šibko povezana s resnostjo poškodb sečnice Fallon et al. 200 bolnikov s tumorsko travmo v 77 je odkrilo mikrometerurijo, le ena od njih je pokazala znatno poškodbo sečnice

Bolečina in nezmožnost uriniranja lahko kažejo na morebitno poškodbo sečnice

[24], [25]

Hematoma in oteklina

S poškodbami sprednjega dela sečnice lahko mesto hematoma pomaga pri določanju stopnje poškodb. Če se hematom nahaja vzdolž dolžine penisa, je omejen na Bukovo fascijo. Z razpoka te fascije postane limfocitna fascija postala omejena in hematom se lahko razširi do torakoklavikularne fascije in navzdol po fasciji lata. Na območju perineuma se pojavi oteklina, ki spominja na obliko metulja. Pri ženskah z medeničnim travmom lahko otekanje ustnic kaže na poškodbe sečnice

Visok položaj prostate, ki ga odkrije digitalni rektalni pregled, kaže na popolno ločitev sečnice.

Vendar pa z zlom medenične kosti in prisotnostjo velikega hematoma, zlasti pri mladih bolnikih, ni vedno mogoče opraviti palpacije prostate. Nenormalni položaj prostate se določi pri digitalnem rektalnem pregledu med ločevanjem sečnice v 34% primerov.

Instrumentalna diagnoza poškodb in poškodb sečnice

Radiološka študija. "Zlati standard" diagnoza poškodbe sečnice velja retrogradno urethrography. Foley kateter nameščen v 12-14 CH kopit Fosse je balon napolnjen z 2-3 ml, počasi dodamo 20,0 ml vodotopne kontrastno sredstvo, ki se rentgenskem izvede, ko je telo nagnjeno k 30. S tem je mogoče opredeliti zlomljene kosti medenice, prisotnost tujka, kosti fragment v projekciji sečnice ali mehurja. Če diagnosticirali poškodbe sečnice, na splošno določena tsistostomu, s katerim je nato proizvajajo cystography urethrogram in navzdol. Slednji se izvaja v tednih. če je načrtovana zapoznela uretoplastika načrtovana ali po 3 mesecih. če načrtujejo odloženo uretroplastiko.

Če s pomočjo retrogradne uretografije ni mogoče vizualizirati proksimalnega dela sečnice, je MRI in endoskopija, izvedena preko suprapubične fistule, lahko informativna . Lahko združite endoskopijo z retrogradno uretografijo.

Retrogradna uretografija temelji na klasifikaciji poškodb sečnice, čeprav je v določeni meri relativna v naravi, saj prisotnost ekstravazacije v območju lezija brez vizualizacije proksimalnih delitev to ne pomeni. Da je sečnica popolnoma prečrtana. V tem primeru je mogoče ohraniti območje mostu, ki sestoji iz uretralne stene, kar preprečuje nastanek velike diastaze med koncema.

Ultrazvok se ne šteje za rutinsko metodo za diagnosticiranje poškodb sečnice, vendar je lahko zelo koristna za diagnosticiranje medeničnega hematoma ali mesta z visokim mehurjem, kadar je načrtovana vzpostavitev cistostoma.

CT in MRI se ne uporabljajo za začetno preiskavo bolnikov z poškodbami sečnice, saj te študije niso zelo informativne. Uporabljajo se predvsem za diagnosticiranje sočasnih poškodb mehurja, ledvic, intraperitonealnih organov.

Pred zamudo obnovo sečnice nad svojo večjih poškodb MRI razjasniti medeničnega anatomijo, smer in stopnjo motenj prostatičnega in membranska sečnice, obseg in naravo njegovih okvara povezana poškodb (penis stebla, corpora cavernosa).

Endoskopski pregled. Endoskopski pregled se lahko uporabi pri ženskah po predhodni retrogradni uretrografiji.

Zdravljenje poškodb in poškodb sečnice

Posteriorna sečnica

Pomembno je razlikovati med nastavljivo restrikcijsko uretre iz popolne počitek, pri čemer med proksimalnim in distalnih koncev sečnice obstaja odsek napolnjen z brazgotine (sečnice stena v tem odseku je popolnoma odsotna).

Delno nastavljivo vrzel sečnice, v tem primeru, prikazanem enota cystostomy ali sečnice kateter, nakar po 2 tednih izvedemo retransmisije retrogradno urethrogram. Značilno je, da se takšna poškodba strdi brez nastanka strikture ali z oblikovanjem neprekinjene strikture, ki jo je mogoče odpraviti z optično ureterrotomijo ali dilatacijo. V skladu z Glassberg et al., Je pri otrocih priporočljivo nadpublično odtekanje mehurja, ne pa transuretralno kateterizacijo.

Eden od pogostih vzrokov za delno poškodbo sečnice je perforacija prostatne kapsule med TUR v prostati. Če se sumi perforacija, je treba operacijo zaključiti čim prej, vendar je treba zagotoviti hemostazo. Krvavitev je treba ustaviti, tudi če se ekstravazacija povečuje. Več kot 90% takih bolnikov se ozdravi z ukinitvijo kirurškega posega in s transurethralnim postavljanjem samega katetra v mehur. Če je ekstravazacija obsežna in se sumi na okužbo s peri-vesikalnimi vlakni, je treba opraviti suprapubično drenažo mehurja.

Zaprta uretralna poškodba

Terapevtska taktika delnih poškodb sprednjega dela sečnice se lahko zmanjša na nastanek suprapubičnega stoma ali uretralnega katetra. Kasneje je to tudi omogočeno pregledovanje sečnice. Cistostom se zadrži približno 4 tedne. Zagotavljanje obnovitve sečnice. Pred odstranitvijo cistostomije je indicirana funkcionalna cistourethrography.

Možni zgodnji zapleti so striktura in okužba, do izobraženega abscesa, periuretralnega divertikuluma in redko nekrotičnega fasciitisa.

Zaprte lezije sprednjega sečnice, ki ga spremlja tresenje gobasto telo, zaradi česar je težko razlikovati vitalne segmente sečnice na mestu poškodbe, da je iz tega razloga, pa nujni urethroplasty ni prikazana v teh stališčih.

Nežne strikture, nastale po poškodbah, se lahko razkerejo endoskopsko. S hudimi strikturnimi dolžinami dolžine do 1 cm se lahko uretroplastijo opravi kot anastomoza.

S stresom, daljšim od 3-6 mesecev po poškodbah, se opravi uretroplastika. Izjema je primarno okrevanje sečnice, ko se kavernozno telo razbije, ko je poškodba v sečnici običajno delna.

[26], [27], [28]

Penetrirajoče rane v sečnici

V ran anteriorna sečnice pridobljen iz strelnega orožja nizki hitrosti iz hladnega jekla ugriz ali živali, ki so pogosto spremlja lezij penisa in mod, predstavitve prvotnih okrevanje operativno (neizraženo tvorba striktura navedeno v 15% primerov ali manj). Anastomoza se brez napetosti vzpostavi z vodotesnimi šivi. Kontinuiteta sečnice lahko opomore, ne da bi tudi šivi nastavitev le en urinski kateter, pa se povečuje (78%), medtem ko verjetnost zožitve.

S popolno izolacijo na področju škode za mobilizacijo sečnice gobasto telo v distalnih in proksimalnih smeri, in ki ustvarjajo osveževanja panja anastomozo začetka do konca na kateter 14 Fr. Majhne vrzeli se lahko šivijo z vpojnimi šivi. Izvajajo perioperativno profilakso. Po 10-14 dneh se cistourethrography opravi in situ v uretralnem katetru, po katerem (v odsotnosti ekstravazacije) se kateter odstrani. Če je po mobilizaciji pomanjkljivost sečnice večja od 1 cm, je nemogoče opraviti primarno obnovo sečnice. Uporablja se navzkrižnost koncev uretrte z neprepustnimi dvokomponentnimi šivali in površinsko urinsko fistulo. Nadalje se rekonstruktivno delovanje izvaja po 3 mesecih

Če je sprednji del sečnice poškodovan, je mogoče metodo suprapubične drenaže mehurja uspešno uporabiti, ne da bi obnovili poškodovano območje. Pozitiven rezultat je zabeležen pri 80% opazovanj.

Ko poškodovana anteriorni sečnico strelnega orožja, zlasti izgubo velik del sečnice in okoliških tkivih obsežno drobljenje, ko je prva faza zdravljenja prikazano suprapubic odvajanje mehurja.

Santucci et al. Predstavili smo rezultate enega največjih študij strikturami zdravljenja s sprednjo sečnice, ki ga urethroplasty kot anastomoze. V raziskavo je bilo vključenih 168 bolnikov. Povprečna dolžina zožitve 1,7 cm. Opazovanja po zdravljenju povprečno pol leta, v katerem je striktura relapsa opazili pri 8 bolnikih (5 bolnikov optični urethrotomy smo izvedli, način in v 3 urethroplasty tipa anastomozo začetka do konca). V redkih primerih označena zapletov - podaljšanim brazgotinjenja majhen delež rane hematoscheocele in ED (vsaka od teh zapletov pojavila pri 1-2% primerov). Pansadoro Emiliozzi in opisali rezultate endoskopsko zdravljenje zožitve iz sprednjega sečnice pri 224 bolnikih. V 68% primerov so bile ponovljene strikture opažene. Ponavljajoča se ureterotomija ni izboljšala učinkovitosti zdravljenja. Prognostično ugodnejše so bile strikture z dolžino ne več kot 1 cm.

Tako lahko diferencirano zdravljenje motenj sečil, odvisno od njihove vrste, zmanjša na naslednje:

• I tipska obdelava ni obvezna:
• II in III je možno izvajati konzervativno zdravljenje (cistostomija ali uretralni kateter);
• IV in V primarnega ali zapoznelega endoskopskega ali odprtega kirurškega zdravljenja:
• Tip VI - Primarna obnovitev je potrebna.

Popolnoma porušite sečnico

Metode za zdravljenje popolnega razkroja sečnice.

• Primarna endoskopska obnova sečnice.
• Nujna odprta uretroplastika.
• Odložena primarna uretroplastika.
• Zapoznela uretroplastika.
• Zapozneli endoskopski rez.

[29], [30], [31], [32], [33]

Primarno predelavo

Če je hemodinamske parametre bolnika stabilno, položaj lithotomy je mogoče, in ne obstajajo kontraindikacije za anestezijo nego, v prvih 2 tednih je mogoče izvesti sečnice obstrukcijo okrevanje endoskopsko. Prednosti metode so naslednje

• Privede do zmanjšanja pojavnosti strikture (10% v primerjavi s 60%), kar omogoča približno tretjini bolnikov, da se izogne ponovnemu operaciji.
• Obnova sečnice po brazgotinjenju je lažje opravljati (endoskopska disekcija ali dilatacija).
• Če se uretroplastijo izvede pozneje, je tehnično enostavnejša, saj sta oba konca sečnice na "eni liniji".

Pomanjkljivosti: erektilna disfunkcija je opazna pri 40-44% bolnikov (pri odloženi okrevanju - v 11%). Urinska inkontinenca - v 9-20% (pri odloženi okrevanju - v 2%).

Nekateri avtorji portalu tolažba podatki: erektilna disfunkcija - pri 21% primerov (pogosto opazimo popolna erektilno disfunkcijo in zmanjšanje erekcije), stresna inkontinenca - 3,7%. Striktura v 68% (od 36 bolnikov s ponavljajočimi se striktnimi stresnimi uretralami je le 13 prešlo v nadaljnjo resno manipulacijo). Nussman et al. 81 bolnikov ni ugotovilo pomembne razlike med zgodnjim in zakasnjenim okrevanjem. Podobne rezultate so dobili tudi drugi avtorji.

Diametralno nasprotne podatke predstavljajo Muraviev et al. Študija je vključevala 96 bolnikov s hudo poškodbo medeničnega dna in poškodbo sečnice. Ko je odložena sečnice tveganje vračilo zapletov višja kot na začetku: zožitve - 100% (zgodnjemu obnovo - 49%), impotenca - v 42,1% (v okrevanja - 33,6%), urinske inkontinence - v 24,9% (pri zgodnjem okrevanju - 17,7%) opazovanj.

Metode primarne predelave:

• Enostavno namestitev katetra s pomanjkljivostjo sečnice
• Izvedba katetra s prilagodljivim endoskopom in dvodimenzionalnim fluorosskopom.
• Obnova sečnice z uporabo koaksilarnega magnetnega katetra in medsebojne sonde "linearna primerjava".
• Medenice evakuacija hematom in dissekcija temenski prostate (anastomoze šivanje z nitjo ali brez) na uretralni kateter. Napetosti zadrževanje šivanje ali kateter za presredka prostate pritrdilna na položaju vedno ne vodi k odpravi napako, poleg tega pa lahko vodi do nekroze notranjega mišice zapiralke mehurja in posledično, inkontinence.

Enostavna ali endoskopska obnova zadnje sečnice

Metoda, če je izvedljiva, je precej učinkovita in je glede na zaplete ugodna in minimalno invazivna. Lahko se izvede oba takoj po poškodbi in v nekaj tednih po njej. Moundouni et al. Zgodnja obnova zadnjega uretrte je bila opravljena pri 29 bolnikih (23 s polno in 6 z nepopolnim prekinitvijo uretralja) v 1-8 dneh po travmi. Pri nadaljnjem opazovanju (v povprečju 68 mesecev) so 4 bolniki po perinealnem dostopu doživeli uretroplastiko. 12 transurethral manipulacij. Pri 25 bolnikih od 29 bolnikov ni bilo impotence. 4, so bile za doseganje erekcije uporabljene intrakavernozne injekcije prostaglandina E. Nobeden od bolnikov ni imel inkontinence.

Podobne rezultate poroča tudi Ying-Nao. Melekos. Jepson. Tahan in Cohen v študijah z nekaj bolniki. Porter et al. Poročajte o 11 izjemnih opazovanjih primarnega izterja sečnice 1 do 24 ur po travmi s koaksialnimi magnetnimi katetri. Pri nadaljnjem nadaljnjem spremljanju (povprečno 6,1 meseca) je 5 bolnikov razvilo strikture za odpravo, pri katerih je bilo na bolnika potrebno povprečno 1,4 posegov. Urinske inkontinence niso opazili. Rehman et al. S ciljem izboljšati učinkovitost obnove zadnje sečnice, predlagamo uporabo C-Arm fluoroscope, ki med postopkom zagotavlja dvodimenzionalno sliko.

Hkrati z endoskopsko set za obnovitev kot suprapubic drenažo, s katero (mogoče storiti tudi retrogradni na straneh urinarnega katetra) antegrade izvedli urethrogram po 3-6 tednih po poškodbi. Če ni ekstravazacije kontrastnega sredstva, se kateter odstrani. Metoda se uporablja tudi pri operacijah kombiniranih poškodb, če je bolnikovo stanje stabilno.

Pri primarni obnovitvi je splošna statistika zapletov tista:

• erektilna disfunkcija - 35%;
• urinska inkontinenca - 5%;
• striktura relapsa - 60% opazovanj.

Nujna odprta uretroplastika

Mnogi avtorji verjamejo, da takšne taktike niso prikazane, ker so v akutni fazi zaradi slabe vizualizacije in diferenciacije anatomskih struktur njihova mobilizacija in primerjava težavna. Zaradi prisotnosti hematoma in edema je nemogoče natančno določiti stopnjo poškodbe sečnice. S to tehniko sta stopnja inkontinence in erektilne disfunkcije visoki (pri 21 in 56%) v pooperativnem obdobju. Webster et al. Verjamejo, da je treba metodo rezervirati le za take redke primere, ko odkrijejo tako imenovano visoko stoječe prostate, ki spremljajo poškodbe rektuma in vratu mehurja, kot tudi stalno krvavitev.

Odložena primarna uretroplastika

Znano je, da lahko izbira časa zdravljenja poškodb zadnje uretre močno odvisna od izbire metod in časov zdravljenja zlomov medeničnega kostnega mozga. Razširjena uvedba novih metod za zdravljenje zlomov medenice z zunanjo in notranjo fiksacijo je ustvarila priložnost za pregled terapevtske taktike poškodbe zadnje uretre.

Po 10-14 dni po odtekanjem cystostomy mehurja z uporabo ustanovljena takoj po poškodbi, priložnost za izdelavo zamudo primarni Urethroplasty, kot je hematom v tem času resorbira. Urethroplasty se izvaja endoskopsko. Abdominalni ali perinealni dostop. Primarna ureterplastija zagotavlja 80% ugodnega izida brez oblikovanja striktur. Ta metoda velja tudi za najboljšo možnost za zdravljenje poškodb sečnice pri ženskah, kar omogoča ohranjanje običajne dolžine zadrževanja sečnice in urina.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Zapoznela uretroplastika

Pri odloženem zdravljenju lezije podprostatičnega sečilca se med zadnjim in sprednjim delom sečnice navadno tvori kratek napaka (diastazo). V takih primerih je mogoče obnoviti celovitost sečnice s perinealnim dostopom, ki se izvaja v bolnikovem položaju lithotomy. Odstrani vse fibrozne tkivo nahaja med gobastega mochespuskatelnogo delitve kanal in prostate vrha, osveži panj sečnice in proizvajajo njegovi ponovni vzpostavitvi celovitosti koncu anastomozo do konca. Če je dolžina okvare 2-2,5 cm, se lahko uretra mobilizira v proksimalni smeri 4-5 cm, kar omogoča pokrivanje napake zaradi elastičnosti sečnice.

Če je napaka med prostate in gobastega sečnice presega 2-3 cm zaradi visoke stalnega prostate, naslednji manever je ločitev sprednjega dolžine sečnice 8 cm, redčenje drug od drugega v bližini corpora cavernosa oddelkov. Nižja pulectomy in suprakruralno gibanje sečnice. Moray za uporabo zadnje uretroplastike je to metodo uporabil v 37% primerov. Webster et al., Z opisano metodo je zagotovila anastomozo od konca do konca brez napetosti v pogojih napake do 7 cm.

Koraitim je primerjalno analizo lastnih opazovanj 100 771 Objavljeni podatki z ugotovitvami drugih avtorjev, dobimo naslednje rezultate: takojšnje vračilo sečnice (n = 326) striktura ponovi v 53% primerov, urinske inkontinence - 5%, impotenca - 36%. Nato je 42% varno upravljajo bolnikov doživel dodatnih manipulacij odpraviti ponavljajoče striktur. V 33% primerih je prišlo do nujne potrebe po uretroplastiki. Primarna predelava sečnice (n = 37), pri 49% bolnikov dokončal strikturo, 21% - in urinske inkontinence pri 56% - impotence. Za primerjavo, vzpostavitev fistula za suprapubic odloži vračilo (n = 508) je bila zaključena v 97% zožitve, inkontinenca - 4%, in impotenco pri 19% primerov.

Po odloženi uretroplastiki je stopnja ponovitve strikture nižja za 10%, impotenca zaradi intervencije pa za 2,5-5%.

Sorriere je analiziral rezultate 63 opazovanj anteriorne uretroplastike, od katerih jih je 58 izvedel perineal in 5 s kombiniranim peritonealno perinealnim dostopom. Obdobje opazovanja bolnikov je bilo povprečno leto dni. Opazili so naslednje zaplete:

• poškodba rektuma - v dveh primerih;
• striktura relapsa, ki zahteva ponavljajoče se kirurške posege - v treh primerih;
• strikture, ki so bile v 20 primerih odpravljene z razširitvijo ali optičnim izrezom.

V prvem letu pri 42 bolnikih je bil uriniranje normalno. Pet bolnikov je opazilo nevrogeno disfunkcijo mehurja in opravilo periodično samokatterizacijo, 5 bolnikov je imelo urinsko inkontinenco in 5 je imelo umirjeno stresno inkontinenco. Pri 31 bolnikih z normalno erektilno funkcijo ni bilo poslabšanja erekcije pred operacijo v pooperativnem obdobju. Pri preostalih 29 bolnikih je bila erektilna disfunkcija pred in takoj po operaciji. Vendar pa je v enem od njih v enem letu obnovljena erekcija.

Korraitim je preučeval tudi otroke s posttraumatskimi strikturji membranske sečnice. Striktura pogosto pojavljajo zaradi medenične zlomov po vrsti Malgaigne (35% primerov) in tako imenovane ločitev (26% primerov), diastazna sakralno-iliac skupnih ali 6ez njim. Coglasno študija najboljši rezultati so bili pridobljeni po presredek in transsimfizialnoy konec urethroplasty Poškodba, da se konča v 93 do 91% primerov, v tem zaporedju.

Avtorji študije ne svetujejo, da se obrnete transskrotalnoy dvostopenjski urethroplasty urethrotomy in transuretralno, kot v prvem primeru, je rezultat zadovoljiv, medtem ko lahko drugi pa izgubijo možnost nadaljnjega urethroplasty zaradi omejene mobilnosti sprednjo sečnice. Onfez et al. V študiji, vključenih 35 otrok, ki so bili v anastomozo urethroplasty zadaj ali balonasti sečnice, omenjeno ugoden izid pri 31 bolnikih (89%). Od preostalih 4 bolnikov sta dve uspešno izvedeni optični uretrotromiji in dve preostali ponavljajoči se uretroplastiki kot anastomoza.

Posterior sečnice urethroplasty, če je to tehnično izvedljivo, da je vedno bolje mozaik urethroplasty, kot najnovejšo različico verjetnosti ponovne zožitve sečnice daljše (za 10-letnega spremljanja 31 do 12%). Glede operativnega dostopa: v primerjavi z perinealom je dostop do puukektomije bolj travmatičen, traja dlje, povzroča večjo izgubo krvi in podaljšano postoperativno bolečino. Tako bi bilo treba v redkih primerih uporabljati puukektomijo, izkušeni urolog pa naj deluje le.

Navedeni podatki prepričljivo dokazujejo, da bi moral biti zlati standard zdravljenja po treh mesecih po poškodbi odloženo izterjavo sečnice z enostopenjskim dostopom med koreninami.

Preučevanje stanja vratu mehurja in proksimalne sečnice pred uretroplastiko. Iselin in Webster sta ugotovili razmerje med stopnjo resnosti odpiranja vratu mehurja in pooperativno urinsko inkontinenco. Za oceno stanja vratu mehurja so uporabili cistografijo in / ali suprapubično cistoskopijo.

Bolniki, ki so razvili po postopku predelave inkontinence še eno večjo povprečno notranji obroč (povprečje 1.68 cm) kot pri bolnikih, ki imajo tak problem ni bilo opaziti po operaciji (povprečje 0,9 cm). Na podlagi navedenega so študijski avtorji predlagajo bolnike z velikim tveganjem za pooperativne urinske inkontinence, med urethroplasty izvajajo tudi rekonstrukcijo vratu mehurja, ki zagotavlja kontinence (namestitev umetnega zapiralke implantacijo kolagena okoli sečnice).

McDiarmid et al. 4 bolniki so bili upravlja z očitnimi znaki okvare vratu mehurja pred kirurškim posegom in izvaja samo v obliki Urethroplasty anastomozo brez rekonstrukcijo vratu, je bila ugotovljena en primer pooperacijske inkontinence. Avtorji ugotovila, da bi morala biti uporaba kombinacije potrebušnice, presredek dostop do obnove mehurja vratu izvedli le pri bolnikih z očitno poškodovan in mešanje vratu mehurja, s prisotnostjo zapletov (kože, sečnice fistule, preostalo vnetja, diverticula sečnice, in tako naprej. Itd.), kot tudi s spremljajočo strikturo sprednjega dela sečnice.

Kot smo že opozorili, se po prekinitvi hrbtenice v sečnici pojavijo erektilna disfunkcija v 20-60% primerov. Prispevajoči dejavniki vključujejo starost, dolžino napake in vrsto zloma medenice. Dvostranski prelom vej sramnih kosti je najpogostejši vzrok impotence.

To je posledica dvostranske škode kavernoznih živcev na ravni prostomotombranoznega segmenta sečnice (neposredno za sindromom lobanje). Več kot 80% primerov erektilne disfunkcije je v določeni meri povezano s kršenjem oskrbe s krvjo zaradi poškodbe vej a. Pudenda. Še en razlog za erektilno disfunkcijo se šteje tudi za odvajanje kavernoznih teles iz vej kosti. V tem primeru operacija ne poveča pogostosti okrevanja erektilne funkcije

Raziskava problema erektilne disfunkcije, povezane s poškodbo hrbtne strani sečnice. Dhabuvvala je prišel do zaključka, da je bolj povezan s samimi poškodbami kot z rekonstrukcijskim delovanjem. V tem primeru se lahko erektilna disfunkcija pride le, če je skupna poškodovane medenice in sečnico, ampak tudi za zlomov medenice brez poškodbe sečnice in njen vzrok - poškodbe kavernozni živca.

Glede na objektivno razmerje med poškodbami zadnjega sečnice zaradi zlomov medenice in impotenco, Shenfeld, Armenakas et al. Pred uretroplastiko predlagajte, da ugotovite, zakaj je slednji. Za to je priporočljivo opraviti preiskavo MRI medeničnega dna, ponoven test tumescence in dupleksno skeniranje posodice penisa s farmakološkim testom, ki ga po potrebi dopolnimo z angiografijo.

Najpogostejše nepravilnosti, ugotovljene pri MRI, so dislokacija prostate (86,7%) in poškodba kavernoznih teles (80%). Po rekonstruktivnem delovanju sečnice so nekateri avtorji opazili celo primere obnove erekcije. Preostali bolniki so imeli učinkovite intra-kavernozne injekcije vazoaktivnih zdravil. Opisana je tudi uspešna revaskularizacija penisa.

Če povzamemo na vprašanja, povezana z urethroplasty, Mundy je dejal, da je impotenca, povezanih s to manipulacijo, v resnici, bolj pogosta težava, kot je zastopana v različnih poročilih in najbolj boleče vidik na tem področju. Lahko sklepamo, da je vprašanje še vedno odprto in zahteva nadaljnjo poglobljeno študijo.

Po izpadu tipa urethroplasty anastomoze konec-do-konca retransmisija urethroplasty predstavitve - spet v začetka do konca anastomozo ali loputo, ki se izvaja kot presredka ali pubektomicheskim. In kombiniran peritonealno-perinealni dostop, ki je odvisen od obsega strikture in prisotnosti sočasnih zapletov. S pravilnimi operativnimi taktiki lahko dosežete do 87% pozitivnega rezultata. Uspešno se uporablja tudi optična ureterrotomija, ki jo je mogoče dopolniti z več sondami dilatacij sečnice s 6-tedenskimi presledki.

Naslednji pogoji veljajo za pogoje, ki preprečujejo vodenje primarne ureteroplastike.

• Odsotnost motenj je 7-8 cm in več. V tem primeru lahko uporabite krpo iz kože iz perineoskrotalnega območja ali iz penisa;
• Fistula. Možen je kombiniran abdominalni in perinealni dostop, da se zagotovi ustrezna odstranitev fistule;
• Kombinirana striktura sprednjega dela sečnice. V primeru spongiofibroze sprednjega dela sečnice lahko prenehanje krvnega pretoka skozi bulbarske arterije kot posledica mobilizacije povzroči motnje v prehrani.
• Urinska inkontinenca. Če se zunanji sfinkter v uretri poškoduje zaradi uničenja, zadržuje se urina v sfinkterju vratu mehurja. Vendar lahko sočasna poškodba vratu mehurja z veliko verjetnostjo povzroči razvoj urinske inkontinence. V tem primeru je potrebno delovati s kombiniranim dostopom do abdominalnega perineala. Ker je pogosto vzrok urne inkontinence krožna fiksacija vratu mehurja z brazgotinastim tkivom, v takih primerih mobilizacija materničnega vratu lahko povzroči odpravo simptomov inkontinence. Intervencije je treba dopolniti z odstranitvijo preostalih hematomov in premikanjem v uretralno steno sečnice z loputo iz velikega omentuma na pedicle, da bi preprečili fibrozo in zagotovili gibljivost vratu.

[40], [41], [42], [43]

Patchwork urethroplasty

Opisane so operacije uretroplastike z uporabo zavihkov iz radialne arterije, priloge in stene mehurja. Najpogosteje za ta namen uporabite presadke, odvzete iz kože in sluznice na licu. Lopatica kože se večinoma vzame iz modrega moda in penisa, lahko jo uporabljamo prosto in na hranljivem steblu. Glavna pomanjkljivost tega plastičnega materiala se šteje za nadaljevanje rasti las, pojav hiperkeratoze v vlažnem okolju in nastanek divertikula v sečnici.

Trenutno je "zlati standard" plastičnega materiala za umazanijo uretroplastike štetje za pokrov sluznice. To je posledica naslednjih lastnosti:

• prilagoditev na mokre pogoje;
• odsotnost las;
• enostaven dostop;
• odpornost na okužbe;
• prisotnost debele sluznice, ki olajša njegovo nastanek in preprečuje nastanek divertikule tudi v primeru ventralne urethroplasty;
• Prisotnost tanke, samonosilne plošče, ki spodbuja hitro oprijemljivost.

Zapah, ki se vzame iz bukalne sluznice zaradi izvajanja urethroplastije, se lahko uporablja pri dorzalnih, ventralnih in tubularnih metodah umestitve pri enostopenjski in dvostopenjski manipulaciji. Najboljši rezultati so bili pridobljeni z enostopenjsko hrbtno urothroplastiko sprednjega dela sečnice (učinkovitost 96,2% s povprečnim nadaljnjim spremljanjem 38 mesecev).

Zapoznela endoskopska optična disekcija (rez)

Pred posegom je treba razjasniti obseg strikture ali izbrisane površine sečnice, položaj prostate in stanje vratu mehurja. V ta namen je običajno dovolj, da izvedejo cistouretrografijo na tistem mestu in digitalni rektalni pregled. Postopek je indiciran v prisotnosti kratke uretralne pomanjkljivosti, kompetentnega vratu mehurja in najmanjše razdalje med prostato in čebulno čebulo v sečnici.

Izkrivljena kovinska sonda se skozi cistostomijo preide v slepo zaključujočem proksimalnem delu sečnice, nato pa jo pod vizualno kontrolo vstavi v sečnico z uretorojem in se opravi disekcija.

Za translacijo perinealne membrane se opravi suprapubični prehod cistoskopa, po katerem se uretra razreže v smeri svetlobe (sedenje na svetlobo). Trenutno je tehnika sedenja proti svetlobi postala bolj učinkovita pri uporabi fluoroskope C-roke za stereotaktično smer. Na koncu manipulacije za 1-3 tedne je nameščen uretralni kateter in suprapubična drenaža, ki se odstrani po dodatnih 2 tednih.

EI-Ab je predstavil podatke iz ankete o 352 bolnikih s poškodbami zadnjega uretrte brez spremljajočega pomika mehurja. Vsi bolniki so imeli cistostomijo. Pri 284 bolnikih so bili oblikovani strikturi, ki so bili odpravljeni z odloženim optičnim izrezom. Preostalih 68 bolnikov je razvilo popolno oblitacijo, ki je bila uporabljena za odpravo endoskopske resekcije in ustvarjanje pogojev za nadaljnje uresničitev ureterotomije (podoben pristop opisujejo tudi Liberman in Barry). Ta metoda se uporablja za olajšanje ravnanja z oddaljeno uretralgijo.

Posledično je bilo v 51,8% primerov mogoče zagotoviti, da je bila odprtina v sečnici, ostali bolniki pa so imeli odprto ureteroplastiko. Pojav impotence zaradi takšnega vmešavanja ni bil opažen. Lahko razvije napačen gib sečnice, stresne inkontinence, ali danke poškodbe Po Chiou et al., Kljub navedenih zapletov s popolno zaporo od zadaj sečnice agresivnih endoskopskih taktike, ki ga serijsko optično urethrotomy pogosto lahko popolnoma odpravili strikturo za 2 leti, zatekanje k uretroplastiki.

Marshall zdravljenje Postopek endoskopski popolnoma uničena odsekih posterior dolžine sečnice ne več kot 3 cm z uporabo katetra in vodilni valj. Balon-kateter se prevaža v antistradi iz sečnice vzdolž epikistostome trocar. Ko je napihnjen, se balon razširi, kar vodi do razcepitve brazgotinskega tkiva, ki se kasneje lahko izloča s pomočjo optične ureterrotomije.

Metoda omogoča doseganje dobrih rezultatov brez razvoja resnih zapletov. Dogra in Nabi so predstavili zanimivo metodo za zdravljenje popolne obliteracije zadnje uretrte v ambulantnem okolju z vodeno ureterrotomijo z uporabo YAG laserja. Za stabilizacijo večine sečnice je včasih morala uporabiti optično ureterrotomijo kasneje. Ugoden izid brez zapletov je bil opažen pri 61 od 65 bolnikov. Ponovljena razjeda se je pojavila pri dveh bolnikih.

Vzpostavitev intrauretralnih stentov s strikturo in obliteracijo zadnje sečnice ni priporočljiva. Saj lahko vlaknato tkivo kalini v lumen sečnice skozi steno stenta. Kar vodi do ponavljajočega poneverjanja.

Nasprotno, Milroy et al. Opisali 8 opazovanj endourethralne uporabe endovaskularnih stentov. Po 4 do 6 mesecih po njihovi namestitvi je bila opažena epitelizacija notranje površine stenta namesto obliteration. Kratek čas opazovanja bolnikov nam ne omogoča sklepanja iz oddaljenih rezultatov te metode.

Če povzamemo, je treba opozoriti, da številni načini zdravljenja poškodb zadnje sečnice ne kažejo na njihovo nedoslednost. Kljub dejstvu, da ni univerzalnih metod zdravljenja poškodb zadnje sečnice, je mogoče reči, da se pri moških odpirajo kirurške in endoskopske metode dopolnjujejo. Izbira metode je odvisna od narave travme in značilnosti kliničnega sevanja ter od osebnih izkušenj urologa, instrumentalne opreme itd. V vsakem posameznem primeru bi morala izbira najprimernejšega načina zdravljenja temeljiti na pravilni analitični oceni vseh teh okoliščin.

Največji specialist pri rekonstrukciji sečnice Thurner-Waagwick poudarja posebno vlogo urološke individualnosti na tem področju. Opozarja, da je hiter razvoj urologije privedel do tega, da se v nasprotju z optično ureterrotomijo in dilatacijo sečnice rekonstrukcija slednjega ne šteje za splošen poklicni poseg.

[44], [45], [46], [47]