Poškodbe in poškodbe sečnice

V vojnem času ima do 30 % ranjenih poškodbe in poškodbe sečnice. Velika večina jih ima odprte poškodbe. Ta vrsta poškodbe je pogostejša pri moških. Sečnica pri ženskah je redko poškodovana (ne več kot 6 %), običajno z zlomi medenice. Približno 70 % poškodb sečnice se zgodi kot posledica prometnih nesreč.

25 % zaradi padca z višine in 5 % zaradi drugih vzrokov, vključno z jatrogenimi.

Razlikujemo med zaprtimi (subkutanimi) in odprtimi poškodbami ter izoliranimi in kombiniranimi poškodbami sečnice. Zaprte poškodbe opazimo pri 96 % žrtev, odprte pa le pri 4 %.

Koda MKB-10

S37.3. Poškodbe sečnice.

Kaj povzroča poškodbe in poškodbe sečnice?

Vzroki za poškodbe in poškodbe sečnice

Odprte poškodbe se najpogosteje pojavijo pri strelnih ranah, zaprte poškodbe pa pri zlomu medenične kosti in padcu na presredek. Včasih se ta poškodba lahko pojavi pri prisilnem vstavljanju medicinskih instrumentov (kovinski kateter, bugie, cistoskop, resektoskop) v sečnico, pa tudi pri prehodu kamnov skozi sečnico, poškodbi penisa, porodni travmi, operaciji prostate itd.

Z anatomskega in praktičnega vidika se sečnica običajno deli na dva dela: zadnji (fiksna sečnica) in sprednji. Meja med njima je urogenitalna diafragma. Poškodbe teh dveh delov se lahko bistveno razlikujejo po mehanizmu nastanka, kliničnem poteku in taktiki zdravljenja. Zaradi tega se običajno obravnavata ločeno.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogeneza poškodb in poškodb sečnice

Mehanizem poškodbe sečnice. Pri neposrednem vplivu travmatske sile se običajno poškoduje gobasti del sečnice.

V veliki večini primerov pride do poškodb sečnice z zlomi medeničnih kosti (običajno sramne in sednične kosti). V teh primerih sta še posebej pogosto poškodovana membranski in prostatični del sečnice. Ruptura prostatičnega dela sečnice se pojavi izjemno redko. Poškodba sečnice nastane zaradi napetosti ligamentnega aparata in urogenitalne diafragme ali kostnih fragmentov.

Poškodbe zadnje sečnice

Poškodba zadnje sečnice se običajno opazi pri zlomih medeničnih kosti (3,5–19 % zlomov medeničnih kosti), ki so glavni vzrok za poškodbe tega dela sečnice. Najpogosteje se sečnica poškoduje pri zlomih horizontalnih vej sramnih kosti, zlasti ob prisotnosti diastaze trtično-iliakalnega sklepa ("stabilni zlom").

Glavni vzroki za te poškodbe so prometne nesreče (75 %), padci z višine in sila zmečkanja. Zlomi medenice zaradi izpaha običajno povzročijo raztezanje fiksnega dela sečnice, kar lahko povzroči, da se sečnica odlepi od vrha prostate.

V 10-17 % primerov pride do kombinirane rupture mehurja, kar lahko oteži diagnozo.

Sile, ki vodijo do zloma medenice, se običajno delijo glede na smer udarca na anteroposteriorne, lateralne in vertikalne, od katerih lahko prvi dve skupini vodita tako do stabilnega kot nestabilnega zloma, tretja pa do nastanka le nestabilnih zlomov ("zlom z premikom").

Pri stabilnem zlomu medenice lahko pride do poškodbe sečnice, ko zunanja sila zlomi vse štiri veje obeh sramnih kosti, pri čemer nastane metuljast delček, ki se premakne nazaj, zaradi česar se sečnica odlepi od vrha prostate in poškoduje zunanji sečnični sfinkter.

Nestabilni zlomi medenice vključujejo zlome sprednjega ali stranskega segmenta medeničnega obroča in sakrosidiatičnega sklepa. V tem primeru je zadnji del sečnice poškodovan bodisi neposredno zaradi kostnih fragmentov bodisi zaradi premika katerega koli kostnega fragmenta, na katerega je sečnica pritrjena, ali zaradi raztezanja sečnice.

Kot so pokazali Siegel in sod., ko škodljiva sila deluje v anteroposteriorni smeri (v primerjavi z lateralno smerjo), pride do hujših poškodb medeničnih kosti in spodnjih sečil ter se poveča tveganje za retroperitonealno krvavitev, šok in smrtnost.

Kljub razširjenemu prepričanju, da poškodbe medenice najpogosteje povzročijo poškodbo sečnice nad urogenitalno diafragmo in pod vrhom prostate, nekatere študije dokazujejo ravno nasprotno. Po Mouraviev in Santucci je imelo od 10 moških trupel s poškodbami medenice in rupturo sečnice 7 poškodbo sečnice pod urogenitalno diafragmo. Študija je tudi pokazala, da je pri popolni rupturi sečnice okvara sluznice vedno večja (v povprečju 3,5 ± 0,5 cm) kot okvara zunanje plasti (v povprečju 2,0 ± 0,2 cm). Poleg tega je obseg okvare v dorzalni smeri večji kot v ventralni smeri. Zaradi resnosti poškodbe sečnice in medeničnih kosti avtorji ločijo dve vrsti poškodb:

• preprosta z majhno dislokacijo simfize, splošno ohranitvijo sečnice in relativno majhno distrakcijo sluznice - do 3,3 cm;
• kompleks, pri katerem je opaziti znatno dislokacijo simfize. popolna divergenca sečnice, pogosto z interpozicijo drugih tkiv in izrazitejšo distrakcijo sluznice - do 3,8 cm ali več;

V redkih primerih je možna poškodba sečnice brez zloma medeničnih kosti. Vzrok za takšno poškodbo je lahko topa travma presredka.

Poškodba zadnje sečnice je možna tudi med endoskopskimi in odprtimi vaginalnimi operacijami. Opisana je bila tudi ishemična poškodba sečnice in vratu mehurja med dolgotrajnim porodom.

Pri ženskah običajno opazimo nepopolno rupturo sečnice v sprednji steni. Popolna ruptura sprednjega ali zadnjega dela sečnice je izjemno redka.

Ekstravazacija ali perforacija sečnice se med TURP pojavi v 2 % primerov.

Klasifikacija poškodb sečnice

Urologi uporabljajo klasifikacijo poškodb sečnice glede na integriteto kože, pri čemer te poškodbe delijo na zaprte in odprte.

Glede na lokalizacijo poškodbe obstajajo poškodbe gobastega (penilnega), penilnega in prostatičnega dela sečnice.

V Evropi se v zadnjem času uporablja klasifikacija zaprtih (topih) poškodb sečnice, ki temelji na podatkih retrogradne uretrografije. Poleg tega se zaradi nekaterih razlik v njihovi diagnozi in zdravljenju delijo tudi glede na lokalizacijo na poškodbe sprednjega in zadnjega dela sečnice.

Klasifikacija topih poškodb zadnje in sprednje sečnice

Oder	Opis patoloških sprememb
L	Distenzijska poškodba. Ruptura sečnice brez ekstravazacije glede na retrogradno uretrografijo.
Drugi	Pretres možganov. Uretroragija brez ekstravazacije po retrogradni uretrografiji.
III.	Delna ruptura sprednje ali zadnje sečnice. Ekstravazacija kontrastnega sredstva na mestu poškodbe, vendar s kontrastnim ojačanjem proksimalne sečnice in mehurja.
IV.	Popolna ruptura sprednje sečnice. Ekstravazacija kontrastnega sredstva. Proksimalna sečnica in mehur nista kontrastirana.
V	Popolna ruptura zadnje sečnice. Ekstravazacija kontrastnega sredstva. Mehur ni kontrastiran.
VI.	Prišlo je do delne ali posteriorne rupture sečnice s sočasno poškodbo vratu mehurja in/ali nožnice.

Sečnica se lahko poškoduje tako iz lumna kot od zunaj. Glavne vrste zaprtih poškodb sečnice so:

• poškodba;
• nepopolna ruptura stene sečnice;
• popolna ruptura stene sečnice;
• prekinitev sečnice;
• drobljenje.

Pri odprtih poškodbah (ranah) sečnice se razlikuje

• poškodba;
• tangencialne in slepe rane brez poškodb vseh plasti stene;
• tangencialne, slepe in penetrirajoče rane s poškodbo vseh plasti sten
• prekinitve sečnice;
• drobljenje.

Poleg tega se rupture sečnice delijo na:

• preprosto - konci raztrgane sečnice se nahajajo vzdolž iste osi in so ločeni z majhno režo;
• kompleksno - ob prisotnosti znatne diastaze med konci raztrgane sečnice, ki sta med seboj premaknjena.

Resnost patoloških sprememb, ki se razvijejo po poškodbi sečnice, je odvisna od narave poškodbe in intenzivnosti infiltracije urina. Če so vse plasti kanala pretrgane, kri in urin med uriniranjem vstopita v tkiva, ki obdajajo sečnico. To povzroči infiltracijo urina. Tudi sterilni urin, ki vstopi v okoliška tkiva, povzroči vnetni proces, ki pogosto vodi do obsežne nekroze tkiva. Intenzivnost infiltracije je v veliki meri odvisna od velikosti poškodbe, stopnje zdrobljenosti tkiva in zaščitnih reakcij bolnikovega telesa.

Ko je gobast del sečnice poškodovan, tudi pri znatnem drobljenju tkiva ni infiltracije medeničnega tkiva z urinom.

Ko se sečnica odtrga od mehurja, se notranji sfinkter premakne navzgor. Urin se zadržuje v mehurju in občasno, ko je poln, izteče ven in se kopiči v medenični votlini, kjer postopoma infiltrira perivezikalno in medenično tkivo.

Poleg tega se pri zlomu medeničnih kosti v medenični votlini nabere velika količina krvi. Resnost teh sprememb je odvisna od časa nastanka urohematoma.

Pri infiltraciji urina se lahko rana, tudi po operaciji, zaplete z gnojenjem, čemur sledi nastanek ogromnih brazgotin, ki zožijo lumen sečnice.

Glede na celovitost kože se poškodba sečnice deli na zaprto in odprto.

Glede na lokalizacijo obstajajo poškodbe gobastega (penilnega), membranskega in prostatičnega dela sečnice.

Zaprte poškodbe sečnice so v 40-60% primerov kombinirane z zlomi medeničnih kosti.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zapleti poškodb sečnice

Obstajajo zgodnji in pozni zapleti poškodb sečnice. Najpogostejši zgodnji zapleti so infiltracija urina ter infekcijsko-vnetni zapleti ( cistitis, uretritis, pielonefritis, medenični celulitis, urosepsa, osteomielitis medeničnih kosti). Ti zapleti pogosto postanejo neposredni vzrok smrti, zlasti v primeru strelnih ran.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Infiltracija urina

Urinarna infiltracija v medeničnem predelu s poznejšim nastankom flegmona medeničnega tkiva se najpogosteje razvije 2-3 tedne po poškodbi. Klinična slika urinske infiltracije je odvisna od mesta poškodbe. Če je sečnica poškodovana nad urogenitalno diafragmo, urin infiltrira globok prostor presredka, včasih se dvigne do iliakalne jame in se usmeri v hrbtenico, pri čemer se odlušči od subperitonealnega tkiva. Redkeje urin prehaja v površinski prostor presredka. Najpogosteje urin pronica skozi stanjšanje rektovezikalnega septuma in prehaja vzdolž stranic rektuma v fossa ischiorectalis. Če je sečnica poškodovana pod urogenitalno diafragmo, urin prodre v tkivo površinskega prostora presredka, predel mošnje, penis, sramnico in stranske dele trebuha.

V primeru infiltracije sečil se pri bolnikih takoj odpre območje infiltracije sečil, seč se odvaja z ustvarjanjem suprapubične fistule ter se predpiše intenzivna antibakterijska in razstrupljevalna terapija.

Flegmon medeničnega tkiva

Z razvojem celularnega flegmona medenice se že tako resno stanje žrtve hitro poslabša, telesna temperatura se močno dvigne, jezik postane suh, žejen, pojavi se mrzlica, driska, bolnik izgubi apetit. Pri odprtih poškodbah se iz ran izloča gnoj z močnim vonjem. Če bolnika ne operiramo pravočasno, se njegovo stanje poslabša: obrazne poteze postanejo ostrejše, bolnik je v deliriju, koža postane bleda, prekrita s hladnim lepljivim znojem, v drugih organih se pojavijo metastatska gnojna žarišča, pojavi se anurija in bolnik umre zaradi urosepse.

Cistitis, uretritis in pielonefritis

Opaža se pri skoraj vseh žrtvah. Vendar pa je pielonefritis le pri 20 % bolnikov (običajno s hudo poškodbo sečnice in dolgotrajno prisotnostjo drenažnih cevk v sečilih, pa tudi z infiltracijo sečil) zapleten zaradi odpovedi ledvic različne stopnje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Osteomielitis medeničnih kosti

V primeru poškodbe sečnice se pod vplivom uhajanja urina, flegmonov in abscesov, ki se nahajajo v bližini kosti, razvije osteomielitis medeničnih kosti. Razvoj osteomielitisa lahko olajša tudi uhajanje urina v prevezikalni prostor z nizko ležečo suprapubično fistulo in slabo drenažo.

Striktura in obliteracija sečnice

Med poznimi zapleti poškodb sečnice so najpogostejši striktura in obliteracija sečnice ter urinske fistule.

Zaradi brazgotinske zamenjave sten sečnice v okoliških tkivih po poškodbi, ko se plastična operacija preloži na kasnejši čas, se pojavijo strikture, obliteracije in fistule sečnice. Takšen zaplet se pogosto opazi po rekonstruktivni operaciji sečnice, opravljeni takoj po poškodbi. Za diagnosticiranje teh striktur se uporabljata descendentna in ascendentna uretrografija. Uretrogrami prikazujejo slike zoženih ali obliteriranih odsekov sečnice, njihovo velikost, naravo in lokalizacijo, pa tudi stanje odseka sečnice, ki se nahaja za strikturo. Sčasoma se zaradi težkega uriniranja sečnica razširi nad mestom brazgotinske stenoze, tonus mehurja in zgornjih sečil se zmanjša, razvije se vnetje sluznice kanala, mehurja, pojavi se pielonefritis.

Urinske fistule

Fistule sečnice najpogosteje nastanejo po odprtih poškodbah njenega gobastega dela, še posebej, če suprapubična fistula ni bila pravočasno nameščena. Praviloma se fistule oblikujejo na mestu vstopne ali izstopne rane, na mestih rezov zaradi urinskih izpustov in hematomov, na mestu spontano odprtih izpustov in hematomov ali na mestu spontano odprtih izpustov in abscesov.

Diagnoza uretralnih fistul

Diagnoza uretralnih fistul temelji na anamnezi in podatkih pregleda ter ni posebej težka. S pomočjo ascendentne ali descendentne uretrografije je mogoče ugotoviti stanje kanala in lokacijo fistule. V primeru fistul se na uretrogramih senca fistulnega trakta razteza iz sence sečnice v obliki ozkega kanala, ki se konča slepo. Obstajajo enojni in večkratni fistulni trakti.

V primeru uretrorektalnih fistul uretrogram določi polnjenje rektuma. Če se fistulni kanali odpirajo na koži penisa, presredka ali na drugih mestih, dostopnih za pregled, je vedno potrebna uretrografija v kombinaciji s fistulografijo.

Fistule sečnice se običajno zaprejo kirurško. Pri gnojnih fistulah se brazgotinsko tkivo skupaj s fistulo popolnoma izreže, tkivni defekt pa se zašije čez kateter, vstavljen v sečnico. Labialna fistula se zapre na različne načine. Pri najpreprostejši metodi se fistula izreže z robnim rezom. V mehur se vstavi kateter, na katerem se defekt sečnice zapre s prekinjenimi šivi. Kožna rana se tesno zašije. V drugih primerih se za majhne fistule sprednjega dela sečnice uporabljajo naslednje plastične operacije.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operacija Aliota

Fistula se izreže s štirikotnim rezom. Prečno se iz obeh vogalov defekta na koži zadnje stene penisa naredita dva vzporedna reza na razdalji, ki je enaka dolžini defekta. Nastali kožni loput se potegne čez osvežene robove fistule in se s prekinjenimi šivi prišije na robove defekta. Po celjenju rane se kateter odstrani.

Operacija Albarran

Fistula se izreže z robnim rezom, nato pa se naredijo dodatni prečni rezi nad zgornjim in spodnjim koncem rane. Robovi kože rane se mobilizirajo in tvorijo dva pravokotna loputa. Defekt sečnice se zašije s prekinjenimi šivi. Kožna rana se zapre z ločenimi šivi, nameščenimi na kožnih loputah. V mehur se za 5-7 dni vstavi kateter.

Guyonova operacija

Najprej se v mehur vstavi kateter. Nad in pod fistulo se naredita dva enaka kožna reza v prečni smeri, vzporedno drug z drugim, ki sta povezana z rezom na sredini. Loputi se mobilizirata in njihovi robovi se osvežijo. Na spodnjem robu rane se izreže štirikotni kožni loputi z osnovo proti fistulnemu traktu. Loputa se prepogne navzgor in z epidermalno površino prekrije odprtino fistule v steni sečnice. Presežek lopute se namesti pod kožo zgornjega roba rane in fiksira. Ranjena površina lopute se prekrije s stranskimi kožnimi loputami in zašije. Rana, ki ostane po mobilizaciji štirikotne lopute, se potegne skupaj in zašije. Trajni kateter se pusti na mestu 7–10 dni.

Operacija Holtzoff

Med operacijo se fistule srednjega dela sečnice zaprejo s kožnimi loputami, izrezanimi iz mošnje. V ta namen se od oboda fistule v obe smeri umakneta za 0,5 cm in naredita dva vzporedna reza s prehodom v mošnjo. Fistula se izreže na zgornjem koncu reza. Umakne se navzdol za razdaljo, ki je enaka dolžini defekta, in med vzdolžnima zarezoma naredi prečni rez. Robovi rane se ločijo navzgor in navzdol, tako da se tvorita dva kožna loputa: notranja in zunanja. Notranja loputa se prepogne navzgor z epidermisom navznoter in se uporablja za zapiranje defekta sečnice. Zunanja defekt se potisne čez notranjo, tako da se njuni površini rane dotikata. Zunanja loputa se z ločenimi šivi prišije na kožo penisa, pri čemer se notranji loputa zajame v šiv.

Kombinirane poškodbe pogosto povzročijo uretrorektalne fistule, ki jih je zelo težko zdraviti. Pri kirurškem zdravljenju uretrorektalnih fistul ni dovolj le ločiti anastomozo in zapreti defekt rektuma in sečnice. Da bi se izognili ponovitvi, je treba odprtini fistule premakniti druga glede na drugo. V ta namen se uporabljajo različne plastične operacije.

Jungova operacija

Pacienta položimo na hrbet z razprtimi stegni, ki jih potegnemo k trebuhu. Z vzdolžnim rezom okoli anusa se razkrije sečnica, sprednja in stranska stena rektuma do fistule. Ustje se secira in rektum se mobilizira. Odstranijo se žuljevit rob fistulne odprtine kanala in fistula se zašije s katgutnimi šivi. Nato se rektum loči od zunanjega sfinktra, spusti navzdol in se resecira nad odprtino fistule. Proksimalni del reseciranega rektuma se pritrdi na anus. Na mesto šivov na fistuli sečnice se pripelje gumijast dren. Urin se odvaja skozi suprapubično vezikalno fistulo.

Uretrorektalno fistulo lahko odpravimo tudi z odklopom anastomoz, zaprtjem odprtin fistule in nato vstavitvijo mišičnega lopute med rektum in sečnico. V ta namen se lahko uporabi bulbospongiosus mišica, mišica levator ani, nežna mišica stegna ali loputa iz mišice gluteus maximus. Najprimernejša loputa za uporabo je mišica gluteus maximus. Pri tej operaciji se urin odvaja skozi suprapubično vezikalno fistulo. Na presredku se naredi ločen rez, ki se razširi proti ishiorektalni jami in izvede pod sedničnim tuberkulozom do sakrokokcigealnega sklepa. Koža s podkožnim tkivom se loči in izpostavi mišica gluteus maximus.

Uretrorektalna anastomoza se sprosti in razcepi. Fistula rektuma in sečnice se zašije. Mišični loput iz gluteus maximusa se mobilizira in s prekinjenimi katgutnimi šivi pritrdi na sprednjo steno rektuma, tako da se z njim prekrije odprtina fistule. V rano se vstavi gumijast dren in se zašije.

Diagnoza poškodb sečnice

[ 22 ], [ 23 ]

Klinična diagnostika poškodb sečnice

Simptomi poškodbe sečnice:

• uretroragija;
• boleče uriniranje ali nezmožnost uriniranja;
• hematurija;
• palpacija - napolnjen mehur:
• hematom in oteklina.

V odsotnosti uretroragije in/ali hematurije je verjetnost poškodbe sečnice zelo majhna in jo je mogoče enostavno izključiti s kateterizacijo mehurja, ki se tako ali tako izvaja pri bolnikih z večkratnimi poškodbami.

Vendar pa po Lowe et al. uretroragija, perinealni hematom in visoka prostata med fizičnim pregledom niso odkriti v 57 % primerov. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da se ti simptomi ob hitri hospitalizaciji bolnika nimajo časa razviti. Zato odsotnost očitnih znakov poškodbe sečnice med fizičnim pregledom ne more biti razlog za zavrnitev nadaljnjega pregleda bolnika, če obstaja sum na takšno poškodbo (nestabilen zlom medenice itd.).

Naslednji korak je zbiranje anamneze. Zlomi medenice, kakršne koli poškodbe penisa in presredka morajo vedno vzbuditi sum na morebitno poškodbo sečnice. V primeru penetrirajočih ran je treba ugotoviti parametre uporabljenega orožja (kaliber, hitrost izstrelka). Pri zavestnih bolnikih je treba zbrati podatke o zadnjem uriniranju (intenzivnost curka, boleče uriniranje), pri čemer se opazijo naslednji simptomi ekstravazacije urina po TUR prostate:

• tesnoba;
• slabost in bruhanje;
• bolečine v trebuhu, kljub spinalni anesteziji, je bolečina običajno lokalizirana v spodnjem delu trebuha ali hrbtu. lokalizira

Uretroragija s poškodbo zadnje sečnice je opažena v 37–93 % primerov, sprednje pa v 75 %. V tem primeru je treba vse instrumentalne postopke izključiti, dokler se ne opravi popoln pregled.

Hematurija samo pri prvem uriniranju po travmi lahko kaže na poškodbo sečnice. Ne smemo pozabiti, da intenzivnost hematurije in uretroragije zelo slabo korelira s resnostjo poškodbe sečnice. Fallon in sod. Od 200 bolnikov s travmo medenice jih je imelo 77 mikrohematurijo, od katerih je imel le eden znatno poškodbo sečnice.

Bolečina in nezmožnost uriniranja lahko kažeta tudi na morebitno poškodbo sečnice.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematom in oteklina

Pri poškodbah sprednje sečnice lahko lokacija hematoma pomaga določiti stopnjo poškodbe. Če se hematom nahaja vzdolž penisa, ga omejuje Buckova fascija. Če je ta fascija strgana, postane Colisova fascija omejujoči dejavnik in hematom se lahko razširi navzgor do torakoklavikularne fascije in navzdol vzdolž fascije late. V presredku se pojavi oteklina v obliki metulja. Pri ženskah s travmo medenice lahko otekanje sramnih ustnic kaže na poškodbo sečnice.

Visok položaj prostate, ki ga razkrije digitalni rektalni pregled, kaže na popolno ločitev sečnice.

Vendar pa v primeru zloma medenične kosti in prisotnosti velikega hematoma, zlasti pri mladih bolnikih, ni vedno mogoče palpirati prostate. Nenormalen položaj prostate se ugotovi z digitalnim rektalnim pregledom med odtrganjem sečnice v 34 % primerov.

Instrumentalna diagnostika poškodb in poškodb sečnice

Radiološki pregled. Retrogradna uretrografija velja za "zlati standard" za diagnosticiranje poškodb sečnice. V skafoidno jamo se vstavi Foleyjev kateter 12-14 CH, balon se napolni z 2-3 ml, počasi se vbrizga 20,0 ml vodotopnega kontrastnega sredstva in se posname rentgensko slikanje s telesom, nagnjenim pod kotom 30. To omogoča odkrivanje zlomov medeničnih kosti, prisotnosti tujka ali kostnega fragmenta v projekciji sečnice ali mehurja. Če se diagnosticira poškodba sečnice, se običajno namesti cistostomija, s katero se nato izvede cistografija in descendentna uretrografija. Slednja se izvede v enem tednu, če je načrtovana primarna odložena uretroplastika, ali v 3 mesecih, če je načrtovana odložena uretroplastika.

Če retrogradna uretrografija ne prikaže proksimalne sečnice, sta lahko informativna slikanje z magnetno resonanco (MRI) in endoskopija, izvedena skozi suprapubično fistulo. Endoskopijo je mogoče kombinirati z retrogradno uretrografijo.

Klasifikacija poškodb sečnice temelji na podatkih retrogradne uretrografije, čeprav je nekoliko relativna, saj prisotnost ekstravazacije na območju poškodbe brez vizualizacije proksimalnih odsekov ne kaže na popolno prerez sečnice. V tem primeru je mogoče ohraniti mostičast odsek, ki ga sestavlja stena sečnice, kar preprečuje nastanek velike diastaze med koncema.

Ultrazvok ne velja za rutinsko metodo za diagnosticiranje poškodb sečnice, vendar je lahko zelo uporaben za diagnosticiranje medeničnega hematoma ali visoke lege mehurja pri načrtovanju cistostomije.

CT in MRI se ne uporabljata pri začetnem pregledu bolnikov s poškodbo sečnice, saj ti študiji nimata veliko informacij. Uporabljata se predvsem za diagnosticiranje sočasnih poškodb mehurja, ledvic in intraabdominalnih organov.

Pred odloženo rekonstrukcijo sečnice zaradi hude poškodbe se MRI uporablja za razjasnitev anatomije medenice, smeri in resnosti dislokacije prostatičnega in membranskega dela sečnice, obsega njene okvare in narave povezane poškodbe (crura penisa, kavernozna telesa).

Endoskopski pregled. Endoskopski pregled se lahko uporabi pri ženskah po predhodni retrogradni uretrografiji.

Zdravljenje poškodb in poškodb sečnice

Zadnji del sečnice

Pomembno je razlikovati med stenozo zadnje sečnice in njeno popolno rupturo, pri kateri je med proksimalnim in distalnim koncem sečnice določeno območje, napolnjeno z brazgotinskim tkivom (stene sečnice so na tem območju popolnoma odsotne).

Delna ruptura zadnje sečnice, v tem primeru se vstavi cistostomija ali uretralni kateter, čemur sledi ponovna retrogradna uretrografija 2 tedna kasneje. Običajno se takšne poškodbe zacelijo brez nastanka strikture ali z nastankom kratke strikture, ki jo je mogoče odpraviti z optično uretrotomijo ali dilatacijo. Po Glassbergu in sod. je pri otrocih suprapubična drenaža mehurja boljša od transuretralne kateterizacije.

Eden od pogostih vzrokov za delno poškodbo sečnice je perforacija prostatične kapsule med TUR prostate. Če obstaja sum na perforacijo, je treba operacijo zaključiti čim prej, vendar je treba zagotoviti hemostazo. Krvavitev je treba ustaviti, tudi če se ekstravazacija poveča. Več kot 90 % takih bolnikov ozdravi z ustavitvijo operacije in vstavitvijo transuretralnega katetra samo v mehur. Če je ekstravazacija obsežna in obstaja sum na okužbo perivezikalnega tkiva, je treba izvesti suprapubično drenažo mehurja.

Zaprte poškodbe sečnice

Taktika zdravljenja delne poškodbe sprednje sečnice se lahko zreducira na namestitev suprapubične stome ali uretralnega katetra. Kasneje to omogoča tudi pregled sečnice. Cistostoma se ohrani približno 4 tedne, kar zagotavlja obnovo sečnice. Pred odstranitvijo cistostome je indicirana funkcionalna cistouretrografija.

Možni zgodnji zapleti vključujejo strikturo in okužbo, vse do nastanka abscesa, periuretralnega divertikula in redko nekrotizirajočega fasciitisa.

Zaprte poškodbe sprednje sečnice spremlja pretres možganov gobastega telesa, zaradi česar je težko razlikovati žive dele sečnice na mestu poškodbe; zato v takšnih primerih nujna uretroplastika ni indicirana.

Občutljive strikture, ki nastanejo po travmi, je mogoče endoskopsko odstraniti. V primeru grobih striktur, dolgih do 1 cm, se lahko izvede uretroplastika v obliki anastomoze.

V primeru daljših striktur, 3-6 mesecev po poškodbi, se izvede uretroplastika z loputo. Izjemoma se primarna obnova sečnice izvede v primeru rupture kavernoznega telesa, ko je poškodba sečnice običajno delna.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Penetrirajoče poškodbe sečnice

V primerih poškodb sprednje sečnice, ki jih povzročijo strelno orožje z nizko hitrostjo, rezilno orožje ali ugrizi živali, ki jih pogosto spremljajo poškodbe penisa in mod, je indicirana primarna kirurška sanacija (nastanek neizraženih striktur se opazi v 15 % primerov ali manj). Anastomoza se vzpostavi brez napetosti z vodoodpornimi šivi. Kontinuiteto sečnice je mogoče obnoviti tudi brez šivanja z namestitvijo uretralnega katetra; vendar se verjetnost nastanka strikture poveča (78 %).

V primeru popolne rupture na območju poškodbe sečnice se gobasto telo mobilizira v distalni in proksimalni smeri, štrcelj se osveži in na 14 Fr katetru se oblikuje anastomoza od konca do konca. Majhne rupture se lahko zašijejo z vpojnimi šivi. Izvede se perioperativna profilaksa. Po 10–14 dneh se izvede cistouretrografija pod pogoji uretralnega katetra in situ, nakar se (ob odsotnosti ekstravazacije) kateter odstrani. Če je po mobilizaciji defekt sečnice večji od 1 cm, je njegova primarna obnova nemogoča. Izvede se marsupializacija koncev sečnice z vodoodpornimi dvorednimi šivi in namesti se suprapubična urinska fistula. Nato se po 3 mesecih izvede rekonstruktivna operacija.

V primeru poškodbe sprednje sečnice se lahko uspešno uporabi tudi metoda suprapubične drenaže mehurja brez obnove poškodovanega območja. Pozitivni rezultati so opaženi v 80 % primerov.

V primeru poškodb sprednje sečnice zaradi strelnega orožja, zlasti z izgubo velikega dela sečnice in obsežnim zdrobljenjem okoliških tkiv, je kot prva faza zdravljenja indicirana suprapubična drenaža mehurja.

Santucci in sodelavci so predstavili rezultate ene največjih študij o zdravljenju striktur sprednje sečnice z uporabo anastomotične uretroplastike. V študijo je bilo vključenih 168 bolnikov. Povprečna dolžina striktur je bila 1,7 cm. Povprečno spremljanje po zdravljenju je trajalo šest mesecev, v tem času pa so pri 8 bolnikih opazili ponovitev strikture (pri 5 bolnikih je bila izvedena optična uretrotomija, pri 3 bolnikih pa ponovljena anastomoza od konca do konca). Zapleti so bili redki - dolgotrajno brazgotinjenje majhnega območja rane, hematom skrotuma in ED (vsak od teh zapletov se je pojavil v 1-2 % primerov). Pansadoro in Emiliozzi sta opisala rezultate endoskopskega zdravljenja striktur sprednje sečnice pri 224 bolnikih. Ponavljajoče se strikture so opazili v 68 % primerov. Ponavljajoče se uretrotomije niso povečale učinkovitosti zdravljenja. Ugotovljeno je bilo, da imajo strikture, ki niso daljše od 1 cm, ugodnejšo prognozo.

Tako se lahko diferencirano zdravljenje poškodb sečnice, odvisno od njihove vrste, zmanjša na naslednje:

• Tip I - zdravljenje ni potrebno:
• Tipa II in III lahko zahtevata konzervativno zdravljenje (cistostomija ali uretralni kateter);
• Primarno ali odloženo endoskopsko ali odprto kirurško zdravljenje tipov IV in V:
• Tip VI - potrebna je primarna restavracija.

Popolna ruptura sečnice

Metode zdravljenja popolne rupture sečnice.

• Primarna endoskopska obnova prehodnosti sečnice.
• Nujna odprta uretroplastika.
• Zakasnjena primarna uretroplastika.
• Zakasnjena uretroplastika.
• Zakasnjena endoskopska incizija.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Primarno okrevanje

Če so bolnikovi hemodinamski parametri stabilni, je litotomijski položaj možen in ni kontraindikacij za anestezijo, je endoskopska obnova prehodnosti sečnice možna v prvih dveh tednih. Prednosti metode so naslednje.

• Vodi do zmanjšanja incidence razvoja striktur (10 % v primerjavi s 60 %), kar omogoča, da se približno tretjina bolnikov izogne ponovni operaciji.
• Rekonstrukcija sečnice po brazgotinjenju je lažje izvedljiva (endoskopska disekcija ali dilatacija).
• Če se uretroplastika izvede pozneje, je tehnično enostavnejša, saj sta oba konca sečnice na "isti liniji".

Slabosti: erektilna disfunkcija se pojavi pri 40-44 % bolnikov (z zapoznelim okrevanjem - pri 11 %). urinska inkontinenca - pri 9-20 % (z zapoznelim okrevanjem - pri 2 %).

Nekateri avtorji navajajo bolj spodbudne podatke: erektilna disfunkcija - v 21 % primerov (pogosteje ne popolna erektilna disfunkcija, ampak zmanjšanje erekcije), stresna urinska inkontinenca - v 3,7 %, striktura - v 68 % (od 36 bolnikov s ponavljajočimi se strikturami sečnice jih je le 13 opravilo nadaljnje resne manipulacije). Hussman in sod. pri pregledu 81 bolnikov niso ugotovili pomembne razlike med zgodnjim in zapoznelim okrevanjem. Podobne rezultate so dobili tudi drugi avtorji.

Diametralno nasprotne podatke predstavljajo Mouraviev in sodelavci. V študijo je bilo vključenih 96 bolnikov s hudo medenično travmo in poškodbo sečnice. Pri zapozneli obnovi sečnice je tveganje za zaplete večje kot pri zgodnji obnovi: striktura - v 100 % (pri zgodnji obnovi - v 49 %), impotenca - v 42,1 % (pri zgodnji obnovi - v 33,6 %), urinska inkontinenca - v 24,9 % (pri zgodnji obnovi - v 17,7 %) opazovanj.

Primarne metode okrevanja:

• Preprost prehod katetra skozi uretralno okvaro
• Vstavitev katetra z uporabo fleksibilnega endoskopa in dvodimenzionalnega fluoroskopa.
• Rekonstrukcija sečnice z uporabo koaksilarnega magnetnega katetra in komplementarnih linearnih ujemajočih se sond.
• Evakuacija medeničnega hematoma in disekcija vrha prostate (z ali brez šivanja anastomoze) na uretralni kateter. Napenjanje katetra ali zadrževalni šivi presredka za fiksiranje prostate v želenem položaju ne vodijo vedno do odprave okvare in poleg tega lahko povzročijo nekrozo mišic notranjega sfinktra mehurja in posledično urinsko inkontinenco.

Enostavna ali endoskopska rekonstrukcija zadnje sečnice

Metoda je precej učinkovita, kadar je izvedljiva, in je ugodna ter minimalno invazivna glede zapletov. Izvede se lahko tako takoj po poškodbi kot v nekaj tednih po njej. Moundouni in sodelavci so izvedli zgodnjo obnovo zadnje sečnice pri 29 bolnikih (23 s popolno in 6 z nepopolno rupturo sečnice) v 1–8 dneh po poškodbi. Med nadaljnjim opazovanjem (povprečno 68 mesecev) so 4 bolniki opravili perinealno uretroplastiko, 12 transuretralnih manipulacij. Pri 25 od 29 bolnikov impotenca ni bila opažena. Pri 4 bolnikih so bile za dosego erekcije uporabljene intrakavernozne injekcije prostaglandina E. Urinska inkontinenca ni bila opažena pri nobenem od bolnikov.

Podobne rezultate so v svojih študijah z majhnim številom bolnikov poročali tudi Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan in Cohen. Porter in sodelavci so poročali o 11 primerih primarne rekonstrukcije sečnice brez primere v 1 do 24 urah po poškodbi z uporabo koaksilarnih magnetnih katetrov. Med spremljanjem (povprečno 6,1 meseca) se je pri 5 bolnikih razvile strikture, ki so zahtevale povprečno 1,4 posega na bolnika za njihovo odpravo. Urinske inkontinence niso opazili. Rehman in sodelavci predlagajo uporabo fluoroskopa s C-roko, ki med postopkom zagotavlja dvodimenzionalno sliko, za izboljšanje učinkovitosti rekonstrukcije zadnje sečnice.

Hkrati z endoskopsko obnovo se namesti tudi suprapubična drenaža, s pomočjo katere se 3-6 tednov po poškodbi izvede antegradna (lahko se izvede tudi retrogradno, na straneh sečnice) uretrografija. Če ne pride do ekstravazacije kontrastnega sredstva, se kateter odstrani. Metoda se uporablja tudi pri operacijah kombiniranih poškodb, če je bolnikovo stanje stabilno.

Pri primarnem okrevanju je splošna statistika zapletov naslednja:

• erektilna disfunkcija - 35 %;
• urinska inkontinenca - 5 %;
• ponovitev strikture - 60 % opazovanj.

Nujna odprta uretroplastika

Mnogi avtorji menijo, da takšna taktika ni indicirana, ker v akutni fazi slaba vizualizacija in diferenciacija anatomskih struktur otežujeta njihovo mobilizacijo in primerjavo. Zaradi prisotnosti hematoma in edema je nemogoče natančno določiti stopnjo poškodbe sečnice. S to tehniko je pogostost urinske inkontinence in erektilne disfunkcije v pooperativnem obdobju visoka (21 oziroma 56 %). Webster in sodelavci menijo, da bi morala biti metoda rezervirana le za redke primere, ko se odkrije tako imenovani visok položaj prostate, sočasna poškodba rektuma in vratu mehurja ter stalna krvavitev.

Zakasnjena primarna uretroplastika

Znano je, da je izbira časa zdravljenja poškodb zadnje sečnice bistveno odvisna od izbire metod in časa zdravljenja zlomov medeničnih kosti. Široka uvedba novih metod zdravljenja zlomov medeničnih kosti z uporabo zunanje in notranje fiksacije je ustvarila priložnost za pregled taktike zdravljenja poškodb zadnje sečnice.

Po 10–14 dneh drenaže mehurja z uporabo cistostome, nameščene takoj po poškodbi, je mogoče izvesti odloženo primarno uretroplastiko, saj se v tem času hematom absorbira. Uretroplastika se izvaja z endoskopskim, abdominalnim ali perinealnim dostopom. Primarna uretroplastika zagotavlja 80 % ugoden izid brez nastanka striktur. Ta metoda velja tudi za najboljšo možnost za zdravljenje poškodb sečnice pri ženskah, saj omogoča ohranjanje normalne dolžine sečnice in urinske kontinence.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Zakasnjena uretroplastika

V primeru zapoznelega zdravljenja poškodbe subprostatične sečnice se običajno med zadnjim in sprednjim delom sečnice oblikuje kratka okvara (diastaza). V takih primerih je mogoče obnoviti celovitost sečnice z uporabo perinealnega pristopa, ki se izvaja v litotomijskem položaju pacienta. Odstrani se vse vlaknasto tkivo, ki se nahaja med gobastim delom sečnice in vrhom prostate, osvežijo se štrcelji sečnice in obnovi njena celovitost z anastomozo od konca do konca. Če je dolžina okvare 2-2,5 cm, je mogoče sečnico mobilizirati v proksimalni smeri za 4-5 cm. To omogoča zapiranje okvare zaradi elastičnosti sečnice.

Če defekt med prostatičnim in gobastim delom sečnice zaradi visoke lege prostate presega 2-3 cm, je naslednji manever sestavljen iz ločitve sprednjega dela sečnice za 8 cm, ločitve proksimalnih delov kavernoznih teles drug od drugega, spodnje pubektomije in suprakruralne dislokacije sečnice. Morey je to metodo uporabil v 37 % primerov za izvedbo posteriorne uretroplastike. Webster in sodelavci so z opisano metodo zagotovili anastomozo od konca do konca brez napetosti v pogojih defekta do 7 cm.

Koraitim je izvedel primerjalno analizo 100 lastnih opazovanj z objavljenimi podatki 771 opazovanj drugih avtorjev in dobil naslednje rezultate: po takojšnji obnovi sečnice (n=326) se striktura ponovi v 53 % primerov, urinska inkontinenca v 5 %, impotenca pa v 36 %. Kasneje je bilo pri 42 % uspešno operiranih bolnikov opravljenih dodatnih posegov za odpravo ponavljajočih se striktur. Nujna potreba po uretroplastiki se je pojavila v 33 % primerov. Primarna obnova sečnice (n=37) se je v 49 % primerov končala z njeno strikturo, v 21 % z urinsko inkontinenco in v 56 % z impotenco. Za primerjavo je treba opozoriti, da se je vzpostavitev suprapubične fistule pred odloženo obnovo (n=508) končala s strikturo v 97 %, urinsko inkontinenco v 4 % in impotenco v 19 % primerov.

Po odloženi uretroplastiki je stopnja ponovitve strikture 10 % nižja, stopnja impotence, ki jo povzroči poseg, pa 2,5–5 %.

Časopis Corriere je analiziral rezultate 63 primerov anteriorne uretroplastike, od katerih jih je bilo 58 izvedenih s perinealnim in 5 s kombiniranim peritonealno-perinealnim pristopom. Povprečno obdobje spremljanja je bilo eno leto. Opazili so naslednje zaplete:

• poškodba rektuma - v 2 primerih;
• ponovitev strikture, ki zahteva ponovni kirurški poseg - v 3 primerih;
• strikture, ki so bile premagane z dilatacijo ali optično ekscizijo - v 20 primerih.

V prvem letu je imelo 42 bolnikov normalno uriniranje. Pet bolnikov je imelo nevrogeno disfunkcijo mehurja in so si periodično samokateterizirali mehur, pet bolnikov je imelo urgentno urinsko inkontinenco, pet pa zmerno stresno inkontinenco. Enaintrideset bolnikov z normalno erektilno funkcijo pred operacijo v pooperativnem obdobju ni imelo nobenega poslabšanja erekcije. Preostalih 29 bolnikov je imelo erektilno disfunkcijo pred operacijo in takoj po njej. Vendar pa si je devet od njih erekcijo povrnilo v enem letu.

Koraitim je pregledal tudi otroke s posttravmatskimi strikturami membranske sečnice. Strikture so se najpogosteje pojavile kot posledica zlomov medenice tipa Malgaigne (35 % opazovanj) in tako imenovane dislokacije (26 % opazovanj), diastaze sakroiliakalnega sklepa ali brez nje. Glede na študijo so bili najboljši rezultati doseženi po perinealni in transsimfizni uretroplastiki z anastomozo konec v konec v 93 do 91 % opazovanj.

Avtorji študije ne priporočajo uporabe transskrotalne dvostopenjske uretroplastike in transuretralne uretrotomije, saj je v prvem primeru izid nezadovoljiv, v drugem primeru pa se lahko zaradi omejene gibljivosti sprednje sečnice izgubi možnost nadaljnje uretroplastike. Hafez in sodelavci so v študiji, ki je zajela 35 otrok, ki so jim opravili uretroplastiko v obliki anastomoze zadnjega ali čebulastega dela sečnice, opazili ugoden izid pri 31 bolnikih (89 %). Od preostalih 4 bolnikov sta dva uspešno opravila optično uretrotomijo, preostala 2 pa sta opravila ponovno uretroplastiko v obliki anastomoze.

Posteriorna uretralna uretroplastika je, če je tehnično izvedljiva, vedno boljša od režnjevne uretroplastike, saj ima slednja večje tveganje za ponovitev uretralne stenoze (31 % v primerjavi z 12 % v 10-letnem spremljanju). Glede kirurškega dostopa: v primerjavi s perinealnim je pubektomski dostop bolj travmatičen, traja dlje, povzroča večjo izgubo krvi in dolgotrajne pooperativne bolečine. Zato je treba pubektomski dostop verjetno uporabljati v redkih primerih, operacijo pa naj opravi le izkušen urolog.

Predstavljeni podatki prepričljivo dokazujejo, da je treba za zlati standard zdravljenja šteti odloženo obnovo sečnice 3 mesece po poškodbi z uporabo enostopenjskega perinealnega pristopa.

Pri pregledu vratu mehurja in proksimalne sečnice pred uretroplastiko sta Iselin in Webster ugotovila povezavo med stopnjo odprtja vratu mehurja in pooperativno urinsko inkontinenco. Za oceno vratu mehurja sta uporabili cistografijo in/ali suprapubično cistoskopijo.

Bolniki, ki so po rekonstruktivni operaciji razvili inkontinenco, so imeli v povprečju večji notranji obroč (povprečno 1,68 cm) kot bolniki, ki po operaciji niso imeli takšne težave (povprečno 0,9 cm). Na podlagi navedenega avtorji študije predlagajo, da bi pri bolnikih z visokim tveganjem za pooperativno urinsko inkontinenco poleg uretroplastike morali izvesti tudi rekonstrukcijo vratu mehurja, s čimer bi zagotovili urinsko kontinenco (vgradnja umetnega sfinktra, implantacija kolagena okoli sečnice).

McDiarmid in sodelavci so operirali 4 bolnike z očitnimi znaki insuficience vratu mehurja pred operacijo in izvedli le uretroplastiko v obliki anastomoze brez rekonstrukcije vratu, pri čemer niso zabeležili niti enega primera pooperativne urinske inkontinence. Avtorji so zaključili, da je treba uporabo kombiniranega peritonealno-perinealnega pristopa z obnovo vratu mehurja izvajati le pri bolnikih z očitno poškodbo in premikom vratu mehurja, z zapleti (kožna uretralna fistula, preostali vnetni proces, divertikul sečnice itd.), pa tudi s sočasno strikturo sprednje sečnice.

Kot smo že omenili, se po rupturah zadnje sečnice erektilna disfunkcija pojavi v 20–60 % primerov. Med dejavnike, ki prispevajo k temu, spadajo starost, dolžina defekta in vrsta zloma medenice. Bilateralni zlom vej sramne kosti je najpogostejši vzrok impotence.

To je posledica dvostranske poškodbe kavernoznih živcev na ravni prostatno-membranskega segmenta sečnice (takoj za sramno simfizo). V več kot 80 % primerov je erektilna disfunkcija do neke mere povezana z moteno oskrbo s krvjo zaradi poškodbe vej a. pudenda. Drug vzrok za erektilno disfunkcijo velja tudi za odstop kavernoznih teles od vej sramnih kosti. Vendar pa kirurški poseg ne poveča pogostosti obnovitve erektilne funkcije.

Med preučevanjem problema erektilne disfunkcije, povezane s poškodbo zadnje sečnice, je Dhabuvvala prišel do zaključka, da je bolj povezana s samo poškodbo kot z rekonstruktivno operacijo. Hkrati se erektilna disfunkcija lahko razvije ne le s kombinirano poškodbo medenice in sečnice, temveč tudi z zlomi medenice brez poškodbe sečnice, njen vzrok pa je poškodba kavernoznih živcev.

Glede na objektivno povezavo med poškodbami zadnje sečnice, ki jih povzročijo zlomi medenice, in impotenco, Shenfeld, Armenakas in soavtorji predlagajo, da se pred uretroplastiko ugotovi vzrok impotence. V ta namen priporočajo izvedbo MRI medenice, testa nočne tumescence in dupleksnega skeniranja penilnih žil s farmakotestom, po potrebi dopolnjenega z angiografijo.

Najpogostejše nepravilnosti, odkrite z magnetno resonanco, so dislokacija prostate (86,7 %) in poškodba kavernoznih teles (80 %). Po rekonstruktivni operaciji sečnice so nekateri avtorji opazili celo primere obnovitve erekcije. Pri drugih bolnikih so bile učinkovite intrakavernozne injekcije vazoaktivnih zdravil. Opisana je bila tudi uspešna revaskularizacija penisa.

Mundy je povzel vprašanja, povezana z uretroplastiko, in ugotovil, da je impotenca, povezana s to manipulacijo, v resnici pogostejša težava, kot je predstavljena v različnih poročilih, in najbolj boleč vidik na tem področju. Sklepamo lahko, da je vprašanje še vedno odprto in zahteva nadaljnje poglobljene raziskave.

Če uretroplastika z anastomozo konec v konec ni uspešna, je indicirana ponovna uretroplastika - spet v obliki anastomoze konec v konec ali režnjeva, ki se izvede bodisi s perinealnim bodisi s pubektomskim bodisi s kombiniranim peritonealno-perinealnim pristopom, odvisno od dolžine strikture in prisotnosti sočasnih zapletov. S pravilno kirurško taktiko je mogoče doseči do 87 % pozitivnih rezultatov. Uspešno se uporablja tudi optična uretrotomija, ki jo je mogoče dopolniti z več sondnimi dilatacijami sečnice v 6-tedenskih intervalih.

Naslednja stanja veljajo za ovire za izvedbo primarne uretroplastike.

• Distrakcijska napaka velikosti 7-8 cm ali več. V tem primeru se lahko uporabi interpozicija kožnega loputa iz perineoskrotalnega področja ali s penisa;
• Fistula. Za zagotovitev ustrezne odstranitve fistule je mogoče uporabiti kombiniran abdominalno-perinealni pristop;
• Kombinirana striktura sprednje sečnice. Pri spongiofibrozi sprednje sečnice lahko prenehanje pretoka krvi skozi bulbarne arterije kot posledica mobilizacije povzroči moteno njeno prehrano.
• Urinska inkontinenca. Če je zunanji sfinkter sečnice poškodovan zaradi uničenja, zadrževanje urina izvaja sfinkter vratu mehurja. Vendar pa sočasna poškodba vratu mehurja zelo verjetno povzroči razvoj urinske inkontinence. V tem primeru je potrebno operirati s kombiniranim abdomino-perinealnim pristopom. Ker urinsko inkontinenco pogosto povzroči krožna fiksacija vratu mehurja z brazgotinskim tkivom, lahko v takih primerih mobilizacija vratu odpravi simptome inkontinence. Intervencijo je treba dopolniti z odstranitvijo preostalih hematomov in premikom lopute z velikega omentuma na pedikulu na palmarno steno sečnice, da se prepreči fibroza in zagotovi gibljivost vratu.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Uretroplastika z loputo

Opisane so uretroplastične operacije z uporabo loput iz radialne arterije, slepiča in stene mehurja. Najpogosteje se v ta namen uporabljajo lopute, odvzete s kože in sluznice lica. Kožna loputa se v glavnem odvzame iz mošnje in penisa, uporablja se lahko tako prosto kot na pedikulu. Glavna pomanjkljivost tega plastičnega materiala je nadaljnja rast dlak, pojav hiperkeratoze v vlažnem okolju in nastanek divertikul sečnice.

Trenutno velja "zlati standard" plastičnega materiala za loputno uretroplastiko loputa iz bukalne sluznice. To je posledica naslednjih lastnosti:

• prilagoditev vlažnim razmeram;
• pomanjkanje las;
• enostaven dostop;
• odpornost na okužbe;
• prisotnost debele sluznice, ki olajša njeno nastanek in preprečuje nastanek divertikul, tudi če se uporablja za ventralno uretroplastiko;
• prisotnost tanke pravilne plošče, ki spodbuja hitro fuzijo.

Reženj, odvzet z bukalne sluznice za uretroplastiko, se lahko uporabi v dorzalni, ventralni in tubularni namestitvi, pri enostopenjskih in dvostopenjskih manipulacijah. Najboljši rezultati so bili doseženi z enostopenjsko dorzalno uretroplastiko sprednje sečnice (učinkovitost 96,2 % s povprečnim obdobjem spremljanja 38 mesecev).

Zakasnjena endoskopska optična incizija

Pred izvedbo posega je treba razjasniti dolžino strikture oziroma obliteriranega dela sečnice, položaj prostate in stanje vratu mehurja. V ta namen običajno zadostuje kontracistouretrografija in digitalni rektalni pregled. Poseg je indiciran ob prisotnosti kratkega defekta sečnice, kompetentnega vratu mehurja in minimalne razdalje med prostato in bulboznim delom sečnice.

Skozi cistostomijo se v slepo končajočo proksimalno sečnico vstavi ukrivljena kovinska sonda, nakar se pod vizualnim nadzorom v sečnico vstavi uretrotom in naredi se rez.

Za presvetlitev perinealne membrane se izvede suprapubični prehod cistoskopa, nakar se sečnica preparira proti svetlobi (sedenje proti svetlobi). Trenutno je tehnika sedenja proti svetlobi postala učinkovitejša z uporabo fluoroskopa s C-krakom za stereotaktilno vodenje. Na koncu manipulacije se za 1-3 tedne namesti uretralni kateter in suprapubična drenaža, ki se odstranita po dodatnih 2 tednih.

EI-Abd je predstavil podatke iz študije 352 bolnikov s poškodbami zadnje sečnice brez pridruženega premika mehurja navzgor. Vsi bolniki so bili podvrženi cistostomiji. Pri 284 bolnikih so se razvile strikture, ki so jih odpravili z odloženo optično ekscizijo. Pri preostalih 68 bolnikih se je razvila popolna obliteracija, ki je bila odpravljena z endoskopsko resekcijo, kar je ustvarilo pogoje za nadaljnjo uretrotomijo (podoben pristop opisujeta tudi Liberman in Barry). Ta metoda se uporablja za lažjo oddaljeno uretroplastiko.

Posledično je bilo mogoče zagotoviti prehodnost sečnice v 51,8 % primerov, preostali bolniki pa so bili podvrženi odprti uretroplastiki. Zaradi takšnega posega ni bilo opažene impotence. Možen je razvoj lažnega poteka sečnice, stresne inkontinence ali poškodbe rektuma. Po Chiou et al. kljub naštetim zapletom agresivna endoskopska taktika z uporabo serijske optične uretrotomije pogosto omogoča popolno odpravo striktur v 2 letih brez uporabe uretroplastike.

Marshall predstavlja metodo za endoskopsko zdravljenje popolnoma obliteriranega segmenta zadnje sečnice, ki ni daljši od 3 cm, z uporabo balonskega katetra in vodilne žice. Balonski kateter se anterogradno uvede v sečnico skozi trokar epicistostomijo. Ko se napihne, se balon razširi, kar povzroči razgradnjo brazgotinskega tkiva, ki ga je nato mogoče odstraniti z optično uretrotomijo.

Metoda omogoča doseganje dobrih rezultatov brez razvoja resnih zapletov. Dogra in Nabi sta predstavila zanimivo metodo za zdravljenje popolne obliteracije zadnje sečnice v ambulantnem okolju z uporabo uretrotomije z vodilno žico in uporabo YAG laserja. Za stabilizacijo sečnice je bila včasih potrebna kasnejša uporaba optične uretrotomije. Ugoden izid brez zapletov je bil opažen pri 61 od 65 bolnikov. Ponovna obliteracija se je razvila pri 2 bolnikih.

Namestitev intrauretralnih stentov pri strikturah in obliteracijah zadnje sečnice ni priporočljiva, saj lahko vlaknato tkivo skozi steno stenta zraste v lumen sečnice, kar vodi do ponavljajoče se obliteracije.

V nasprotju s tem mnenjem so Milroy in sodelavci opisali 8 opazovanj endouretralne uporabe endovaskularnih stentov. 4–6 mesecev po njihovi namestitvi so namesto obliteracije opazili epitelizacijo notranje površine stenta. Kratko obdobje opazovanja bolnikov ne omogoča sklepanja o dolgoročnih rezultatih te metode.

Če povzamemo zgoraj navedeno, je treba opozoriti, da množica metod zdravljenja poškodb zadnje sečnice nikakor ne kaže na njihovo nedoslednost. Kljub temu, da ni univerzalnih metod za zdravljenje poškodb zadnje sečnice, lahko z gotovostjo trdimo, da se pri moških odprte kirurške in endoskopske metode zdravljenja dopolnjujejo. Izbira metode je odvisna od narave poškodbe in značilnosti kliničnega poteka, pa tudi od osebnih izkušenj urologa, instrumentalne opreme itd. V vsakem konkretnem primeru mora izbira najprimernejše metode zdravljenja temeljiti na pravilni analitični oceni vseh teh okoliščin.

Vodilni specialist za rekonstrukcijo sečnice, Turner-Wagwick, poudarja posebno vlogo individualnosti urologa na tem področju. Opozarja, da je trenutni hiter razvoj urologije privedel do tega, da rekonstrukcija slednje, za razliko od optične uretrotomije in dilatacije sečnice, ne velja za splošen strokovni poseg.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]