Timoma pri odraslih in otrocih

Med dokaj redkimi novotvorbami strokovnjaki ločijo timus, ki je tumor epitelijskega tkiva timusa - enega glavnih limfoidno-žleznih organov imunskega sistema.

Epidemiologija

Med vsemi raki je delež tumorjev timusa manjši od 1%. Incidenca timoma WHO ocenjuje v 0,15 primerov na 100 tisoč ljudi. In na primer na Kitajskem je skupna incidenca malignega timoma 6,3 primera na 100 tisoč ljudi. [1]

Timoma sprednjega mediastinuma, ki predstavlja 90% vseh tumorjev timusa, predstavlja 20% tumorjev te lokalizacije - v zgornjem delu prsnega koša, pod prsnico.

V drugih primerih (ne več kot 4%), se lahko tumor pojavi na drugih območjih, in to je mediastinalni timom. 

Vzroki timomi

Biologija in razvrstitev timskih neoplazij sta zapleteni zdravstveni vprašanji in še vedno ne ve natančnih vzrokov za timus. Ta tumor odkrijemo z enako pogosto pri moških in ženskah, timov pa pogosteje najdemo pri odraslih odraslih.

Toda tumor na timusu pri mladih, pa tudi timus pri otrocih, je redek. Čeprav je  timus (timusna žleza)  najbolj aktiven prav v otroštvu, saj tvorjen imunski sistem zahteva veliko število T-limfocitov, ki jih proizvaja ta žleza.

Timojska žleza, ki v puberteti doseže največjo velikost, pri odraslih postopoma vključuje (krči se po velikosti), njena funkcionalna aktivnost pa je minimalna.

Več informacij v gradivu -  Fiziologija timusne žleze (timusa)

Dejavniki tveganja

Tudi dedni ali okoljski dejavniki tveganja, ki so nagnjeni k nastanku timoma, niso bili ugotovljeni. Danes se dejavniki tveganja, potrjeni s klinično statistiko, štejejo za starost in narodnost.

Tveganje za tovrstno novotvorbo narašča s starostjo: timomi se pogosteje opažajo pri odraslih, starih 40-50 let, pa tudi po 70 letih.

Po navedbah ameriških onkologov je v Združenih državah ta tumor najpogostejši med predstavniki azijske rase, Afroameričani in ljudmi s Pacifičnih otokov; timom najmanj verjetno najdemo pri beloglasti in latinoameriki. [2]

Patogeneza

Tako kot vzroki patogeneza timoma še vedno ostaja skrivnost, vendar raziskovalci ne izgubljajo upanja, da bi ga rešili in razmišljajo o različnih različicah, vključno z UV-sevanjem in sevanjem.

T-limfocite proizvaja timus, zagotovljena je njihova migracija v periferne limfoidne organe, povzročena pa je tudi tvorba protiteles z B-limfociti. Poleg tega ta limfoidno-žlezni organ izloča hormone, ki uravnavajo diferenciacijo limfocitov in zapletene interakcije T-celic v timusu in tkivih drugih organov.

Timoma se nanaša na epitelijske tumorje in raste počasi - s proliferacijo normalnih ali spremenjenih medularnih epitelijskih celic (podobno kot normalne). Strokovnjaki ugotavljajo, da epitelijske celice, ki sestavljajo maligni timom, morda nimajo značilnih znakov malignosti, kar določa citološke značilnosti tega tumorja. In njegovo maligno vedenje, ki ga opazimo v 30-40% primerov, je vdor v okoliške organe in strukture.

Analiza povezanosti timoma z drugimi boleznimi je pokazala, da so skoraj vsi avtoimunske narave, kar lahko kaže na oslabljeno toleranco imunokompetentnih celic in nastanek trdovratne avtoimunske reakcije (celična avtoaktivnost). Najpogostejše povezano stanje (pri tretjini bolnikov) je  miastenija gravis  s timomom. Myasthenia gravis je povezana s prisotnostjo avtoantiteljev na acetilholinskih receptorjih živčno-mišičnih sinaps ali na encimski mišični tirozin kinazi.

Povezava tumorjev te vrste s tako sočasno pojavljajočimi se avtoimunskimi boleznimi, kot so polimiozitis in dermatomiozitis, sistemski eritematozni lupus, eritrocitna aplazija (pri polovici bolnikov), hipogammaglobulinemija (pri 10% bolnikov), bulozne dermatoze (pemfigus), perniciozna anemija Addisonova bolezen), ulcerozni kolitis, Cushingova bolezen, skleroderma, difuzni strupeni goiter, Hashimotov tiroiditis, nespecifični aortoarteritis (Takayasu sindrom), Sjogrenov sindrom, hiperparaty reoidizem (presežek paratiroidnega hormona), Simmondsova bolezen (panhypopituitarizem), Goodnov sindrom (kombinirana imunska pomanjkljivost B- in T-celic).

Simptomi timomi

V 30-50% primerov ni simptomov tumorske rasti tkiva timičnega epitela in, kot ugotavljajo radiologi, timom slučajno odkrijemo na rentgenskem slikanju prsnega koša (ali CT) - med pregledom, opravljenim iz drugega razloga.

Če se tumor manifestira, potem se prvi znaki počutijo v obliki nelagodja in pritiska v prsni in prsni votlini, h kateremu se lahko pridružijo zasoplost, vztrajen kašelj, bolečine v prsih nedoločne narave in drugi znaki  sindroma superiorne vene kave .

Bolniki, ki imajo miastenijo gravis med timomom, se pritožujejo nad utrujenostjo in šibkostjo (na primer, težko jim je dvigniti roke, da bi si česali lase), dvojni vid (diplopija), težave pri požiranju (disfagija), povešanje zgornjih vek (ptoza). [3], [4]

Faze

Rast timoma in stopnjo njegove invazivnosti določata stopnje:

I - tumor je popolnoma inkapsuliran in ne zraste v maščobno tkivo mediastinuma;

IIA - prisotnost tumorskih celic zunaj kapsule - mikroskopski prodor skozi kapsulo v okoliško maščobno tkivo;

IIB - makroskopska invazija skozi kapsulo;

III - makroskopska invazija sosednjih organov;

IVA - obstajajo plevralne ali perikardne metastaze;

IVB - prisotnost limfnih ali hematogenih metastaz v zunajtelesni regiji.

Obrazci

Obnašanje teh tumorjev je nepredvidljivo in večina od njih se lahko razvije kot rak in se širi zunaj žleze. Torej so timomi lahko benigni ali maligni; maligni (ali invazivni) timomi so tumorji, ki se obnašajo agresivno. Večina zahodnih strokovnjakov timom pripisuje maligni neoplaziji. [5]

S kombiniranjem in sistematizacijo obstoječih klasifikacij timičnih tumorjev so strokovnjaki WHO razdelili vse vrste timusa glede na njihov histološki tip.

Tip A - medularni timom, sestavljen iz tumorskih epitelijskih celic timusa (brez jedrske atipije); v večini primerov je tumor inkapsuliran, ovalni.

Tip AB je mešani timom, v katerem je mešanica vretenastih in zaobljenih epitelijskih celic ali limfocitnih in epitelijskih komponent.

Tip B1 je kortikalni timom, ki ga sestavljajo celice, podobne epitelijskim celicam železa in njegove skorje, pa tudi območja, podobna medulji timusa.

Tip B2 - kortikalni timom, katerega novo nastalo tkivo ima otekle epitelijske retikularne celice z vezikulatnimi jedri in nizi T-celic in B-celičnih foliklov. Tumorska celica se lahko kopiči v bližini posodic timusa.

Tip B3 - epitelni ali skvamoidni timom; sestavljajo lamelarno rastoče poligonalne epitelijske celice z atipijo ali brez nje, pa tudi ne-tumorske limfocite. Velja za dobro diferenciran karcinom timusa.

Tip C - timski karcinom s histološko atipijo celic.

Kadar se timoma ob invaziji obnaša agresivno, ga včasih imenujemo tudi maligni.

Zapleti in posledice

Posledice in zapleti timoma so posledica sposobnosti teh tumorjev, da rastejo v bližnje organe, kar vodi v kršitev njihovih funkcij.

Metastaze so običajno omejene na bezgavke, pleuro, perikardij ali diafragmo, ekstra torakalne (ekstratorakalne) metastaze - na kosti, skeletne mišice, jetra, trebušno steno - redko opazimo.

Ob prisotnosti timoma je tveganje za razvoj raka skoraj štirikrat večje, sekundarne maligne novotvorbe pa lahko najdemo v pljučih, ščitnici in bezgavkah.

Poleg tega se lahko timus - tudi po popolni resekciji - ponovi. Kot kaže klinična praksa, se 10 let po odstranitvi pojavijo recidivi timoma v 10-30% primerov.

Diagnostika timomi

Diagnoza timoma poleg anamneze in pregleda vključuje celo vrsto pregledov. Namenski testi so namenjeni prepoznavanju povezanih bolezni in prisotnosti  paraneoplastičnega sindroma ter določitvi možnega širjenja tumorja. To je splošen in popoln klinični krvni test, analiza na protitelesa, na raven ščitničnih hormonov in obščitničnega hormona, ACTH itd. [6]

Instrumentalna diagnostika vključuje vizualizacijo z obveznim rentgenskim slikanjem prsnega koša (v neposredni in bočni projekciji), ultrazvokom in računalniško tomografijo. Morda bo potrebno opraviti tudi torakalni MTR ali PET (pozitronsko-emisijska tomografija).

Timov na roentgenogramu ima obliko ovalne enakomerne ali rahlo valovite začrtane sence - lobed gostota mehkih tkiv, rahlo premaknjena na stran glede na sredino prsnega koša.

Timoma na CT ima znatno kopičenje neoplastičnega tkiva v mediastinumu.

Z uporabo biopsije s fino iglo (pod nadzorom CT) dobimo vzorec tumorskega tkiva za histološki pregled. Čeprav je mogoče določiti vrsto neoplazme čim natančneje, zagotavlja samo pooperativna histologija - po njeni odstranitvi: zaradi histološke heterogenosti timusa, kar oteži njihovo razvrstitev v določeno vrsto.

Diferencialna diagnoza

Pri diferencialni diagnozi je treba upoštevati verjetnost, da bolnik ima: timomegalijo, hiperplazijo timusa, timolipom, limfom, nodularno obliko retrosternalnega goiterja, perikardialno cista ali tuberkulozo intratorakalnih bezgavk .

Zdravljenje timomi

Praviloma se zdravljenje epitelijskega tumorja timusne žleze 1. Stopnje začne z operacijo odstranitve timoma (s pomočjo celotne mediane sternotomije) s hkratno resekcijo timusa - timktomija. [7]

Kirurško zdravljenje tumorja stopnje II je tudi v popolni odstranitvi timusa z možno adjuvantno obsevalno terapijo (za neoplazmo z visokim tveganjem).

Na stopnjah IIIA-IIIB in IVA se kombinirajo: operativni posegi (vključno z odstranjevanjem metastaz v plevralni votlini ali pljučih) - pred ali po  kemoterapiji  ali sevanju. Perfuzijska kemoterapija, tarčna in sevalna terapija se lahko uporabljajo v primerih, ko odstranitev tumorja ne daje pričakovanega učinka ali pa je tumor še posebej invaziven. [8]

Za kemoterapijo se uporabljajo doksorubicin, cisplatin, Vincristin, Sunitinib, ciklofosfamid in druga  zdravila proti raku . Kemoterapija se daje vsem neoperabilnim bolnikom. [9],  [10], [11]

Zdravljenje timoma v stopnji IVB poteka po individualnem načrtu, saj splošna priporočila niso razvita.

Napoved

Timomi rastejo počasi, možnosti za uspešno ozdravitev pa so veliko večje, ko neoplazmo odkrijemo v zgodnjih fazah.

Jasno je, da je za timus III-IV stopnje - v primerjavi s tumorji I-II stopnje - napoved manj ugodna. Po statističnih podatkih ameriškega združenja za rak, če je preživetje pet let v stopnji I ocenjeno na 100%, na stopnji II - na 90%, potem pri stopnji III timome zapusti 74%, v stopnji IV pa manj kot 25%.