Timom pri odraslih in otrocih

Med precej redkimi neoplazmami strokovnjaki ločijo timom, ki je tumor epitelijskega tkiva timusa, enega glavnih limfoidno-žleznih organov imunskega sistema.

Epidemiologija

Med vsemi vrstami raka je delež tumorjev timusa manjši od 1 %. SZO ocenjuje incidenco timoma na 0,15 primera na 100.000 ljudi. Na primer, na Kitajskem je skupna incidenca malignega timoma 6,3 primera na 100.000 ljudi. [ 1 ]

Timom sprednjega mediastinuma, ki predstavlja 90 % vseh tumorjev timusa, predstavlja 20 % tumorjev na tej lokaciji – v zgornjem delu prsnega koša, pod prsnico.

V drugih primerih (ne več kot 4 %) se tumor lahko pojavi na drugih področjih in to je mediastinalni timom.

Vzroki timomi

Biologija in klasifikacija neoplazem, povezanih s timusom, sta kompleksni medicinski vprašanji, natančni vzroki za timusni timom pa še vedno niso znani. Ta tumor se pojavlja enako pri moških in ženskah, timom pa pogosteje pri odraslih.

Toda tumor timusa pri mladih, pa tudi timom pri otrocih, je redek. Čeprav je timus (timusna žleza) najbolj aktiven v otroštvu, saj razvijajoči se imunski sistem potrebuje veliko število T-limfocitov, ki jih proizvaja ta žleza.

Timusna žleza, ki doseže svojo največjo velikost med puberteto, se pri odraslih postopoma involuira (zmanjša), njena funkcionalna aktivnost pa je minimalna.

Več informacij v gradivu - Fiziologija timusa (timusa)

Dejavniki tveganja

Prav tako niso bili ugotovljeni dedni ali okoljski dejavniki tveganja, ki bi lahko povzročili razvoj timoma. Danes pa starost in etnična pripadnost veljata za dejavnika tveganja, ki ju potrjuje klinična statistika.

Tveganje za to vrsto neoplazme se povečuje s starostjo: timomi se pogosteje pojavljajo pri odraslih, starih 40-50 let, pa tudi po 70 letih.

Po podatkih ameriških onkologov je v Združenih državah ta tumor najpogostejši med Azijci, Afroameričani in prebivalci pacifiških otokov; timom je najmanj pogost med belci in Hispanci. [ 2 ]

Patogeneza

Tako kot vzroki tudi patogeneza timoma ostaja skrivnost, vendar raziskovalci niso izgubili upanja, da bi jo rešili, in razmišljajo o različnih različicah, vključno z UV-obsevanjem in sevanjem.

Timus proizvaja T-limfocite, zagotavlja njihovo migracijo v periferne limfoidne organe in inducira nastajanje protiteles s strani B-limfocitov. Poleg tega ta limfoidno-žlezni organ izloča hormone, ki uravnavajo diferenciacijo limfocitov in kompleksne interakcije T-celic v timusu in tkivih drugih organov.

Timom je epitelijski tumor in raste počasi - s proliferacijo normalnih ali spremenjenih medularnih epitelijskih celic (podobnih normalnim). Strokovnjaki ugotavljajo, da epitelijske celice, ki sestavljajo maligni timom, morda nimajo tipičnih znakov malignosti, kar določa citološke značilnosti tega tumorja. Njegovo maligno vedenje, opaženo v 30-40 % primerov, pa je sestavljeno iz invazije v okoliške organe in strukture.

Analiza povezave med timomom in drugimi boleznimi je pokazala, da so skoraj vse avtoimunske narave, kar lahko kaže na oslabljeno toleranco imunokompetentnih celic in nastanek persistentne avtoimunske reakcije (celične avtoreaktivnosti). Najpogostejše povezano stanje (pri tretjini bolnikov) je miastenija s timomom. Miastenija gravis je povezana s prisotnostjo avtoprotiteles proti acetilholinskim receptorjem živčno-mišičnih sinaps ali proti encimu mišična tirozin kinaza.

Ugotovljena je bila tudi korelacija med tumorji te vrste in sočasno pojavljajočimi se avtoimunskimi boleznimi, kot so: polimiozitis in dermatomiozitis, sistemski eritematozni lupus, aplazija eritrocitov (pri polovici bolnikov), hipogamaglobulinemija (pri 10 % bolnikov), bulozne dermatoze (pemfigus), perniciozna ali megaloblastna anemija (Addisonova bolezen), nespecifični ulcerozni kolitis, Cushingova bolezen, skleroderma, difuzna toksična golša, Hashimotov tiroiditis, nespecifični aortoarteritis (Takayasujev sindrom), Sjögrenov sindrom, hiperparatiroidizem (presežek paratiroidnega hormona), Simmondsova bolezen (panhipopituitarizem), Goodov sindrom (kombinirana imunska pomanjkljivost B- in T-celic).

Simptomi timomi

V 30–50 % primerov ni simptomov rasti tumorja v epitelijskem tkivu timusa in, kot ugotavljajo radiologi, se timom po naključju odkrije na rentgenskem slikanju (ali CT) prsnega koša med pregledom, opravljenim iz drugega razloga.

Če se tumor pojavi, se prvi znaki pojavijo v obliki nelagodja in pritiska v prsih in retrosternalnem prostoru, kar lahko spremljajo kratka sapa, vztrajen kašelj, bolečine v prsih nedoločene narave in drugi znaki sindroma superiorne vene cave.

Bolniki z miastenijo gravis s timomom se pritožujejo nad utrujenostjo in šibkostjo (na primer težave pri dvigovanju roke za česanje las), dvojnim vidom (diplopija), težavami pri požiranju (disfagija) in povešenimi zgornjimi vekami (ptoza). [ 3 ], [ 4 ]

Faze

Rast timoma in stopnja njegove invazivnosti sta določeni s fazami:

I – tumor je popolnoma inkapsuliran in ne raste v maščobno tkivo mediastinuma;

IIA – prisotnost tumorskih celic zunaj kapsule – mikroskopska penetracija skozi kapsulo v okoliško maščobno tkivo;

IIB – makroskopska invazija skozi kapsulo;

III – makroskopska invazija sosednjih organov;

IVA – prisotne so plevralne ali perikardialne metastaze;

IVB – prisotnost limfogenih ali hematogenih metastaz v ekstratorakalnih predelih.

Obrazci

Obnašanje teh tumorjev je nepredvidljivo in večina se jih lahko razvije v raka in se razširi izven žleze. Tako so lahko timomi benigni ali maligni; maligni (ali invazivni) timom je tumor, ki se obnaša agresivno. Večina zahodnih strokovnjakov timom uvršča med maligne neoplazije. [ 5 ]

Strokovnjaki SZO so združili in sistematizirali prej obstoječe klasifikacije tumorjev timusa in vse vrste timomov razdelili glede na njihov histološki tip.

Tip A je medularni timom, ki ga sestavljajo neoplastične epitelijske celice timusa (brez jedrne atipije); v večini primerov je tumor enkapsuliran in ovalne oblike.

Tip AB je mešani timom, ki ima mešanico vretenskih in okroglih epitelijskih celic ali limfocitnih in epitelijskih komponent.

Tip B1 je kortikalni timom, ki ga sestavljajo celice, podobne epitelijskim celicam žleze in njene skorje, ter področja, podobna meduli timusa.

Tip B2 je kortikalni timom, katerega novo nastalo tkivo ima otekle epitelijske retikularne celice z vezikularnimi jedri in nizi celic T in foliklov celic B. Tumorske celice se lahko kopičijo v bližini žil timusa.

Tip B3 – epitelijski ali skvamoidni timom; sestavljen je iz lamelarno rastočih poligonalnih epitelijskih celic z atipijo ali brez nje, pa tudi iz neneoplastičnih limfocitov. Velja za dobro diferenciran timusni karcinom.

Tip C – karcinom timusa s histološko atipijo celic.

Ko se timom obnaša agresivno in invazivno, ga včasih imenujemo maligni.

Zapleti in posledice

Posledice in zapleti timoma so posledica sposobnosti teh neoplazem, da rastejo v bližnje organe, kar vodi v motnje njihovih funkcij.

Metastaze so običajno omejene na bezgavke, plevro, perikard ali diafragmo, ekstratorakalne (zunaj prsnega koša) metastaze – v kosti, skeletne mišice, jetra, trebušno steno – pa so redke.

Ob prisotnosti timoma imajo bolniki skoraj štirikrat večje tveganje za razvoj raka, sekundarne maligne neoplazme pa lahko najdemo v pljučih, ščitnici in bezgavkah.

Poleg tega se timom – tudi po popolni resekciji – lahko ponovi. Kot kaže klinična praksa, se timom ponovi v 10–30 % primerov 10 let po odstranitvi.

Diagnostika timomi

Poleg anamneze in pregleda diagnostika timoma vključuje celo vrsto preiskav. Predpisani testi so namenjeni ugotavljanju sočasnih bolezni in prisotnosti paraneoplastičnega sindroma ter ugotavljanju morebitne razširjenosti tumorja. Gre za splošni in popoln klinični krvni test, analizo protiteles, raven ščitničnih hormonov in obščitničnega hormona, ACTH itd. [ 6 ]

Instrumentalna diagnostika vključuje vizualizacijo z obveznim rentgenskim slikanjem prsnega koša (v direktni in lateralni projekciji), ultrazvokom in računalniško tomografijo. Morda bo potrebna tudi torakalna magnetna resonanca ali PET (pozitronska emisijska tomografija).

Na rentgenskem posnetku se timom pojavi kot ovalna, enakomerno ali rahlo valovito obrisana senca – lobularno zgoščevanje mehkega tkiva, rahlo premaknjeno na stran glede na sredino prsnega koša.

Na CT-ju se timom kaže kot veliko kopičenje neoplastičnega tkiva v mediastinalnem predelu.

Z biopsijo s tankoiglo aspiracijo (pod nadzorom CT) se odvzame vzorec tumorskega tkiva za histološki pregled. Čeprav je najnatančnejša določitev vrste neoplazme mogoča le s pooperativno histologijo - po njeni odstranitvi: zaradi histološke heterogenosti timomov, kar otežuje njihovo razvrstitev v določeno vrsto.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza mora upoštevati možnost, da ima bolnik: timomegalijo, hiperplazijo timusa, timolipom, limfom, nodularno obliko retrosternalne golše, perikardialno cisto ali tuberkulozo intratorakalnih bezgavk.

Zdravljenje timomi

Zdravljenje epitelijskega tumorja timusa v stadiju I se praviloma začne z operacijo odstranitve timoma (s popolno mediano sternotomijo) s sočasno resekcijo timusa – timektomijo. [ 7 ]

Kirurško zdravljenje tumorjev v stadiju II vključuje tudi popolno odstranitev timusa z morebitno adjuvantno radioterapijo (za tumorje z visokim tveganjem).

V stadijih IIIA-IIIB in IVA se kombinira naslednje: operacija (vključno z odstranitvijo metastaz v plevralni votlini ali pljučih) – pred ali po kemoterapiji ali obsevanju. Perfuzijska kemoterapija, ciljna in radioterapija se lahko uporabijo v primerih, ko odstranitev tumorja ne povzroči pričakovanega učinka ali je tumor še posebej invaziven. [ 8 ]

Kemoterapija uporablja doksorubicin, cisplatin, vinkristin, sunitinib, ciklofosfamid in druga zdravila proti raku. Kemoterapija se daje vsem neoperabilnim bolnikom. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje timoma stopnje IVB se izvaja po individualnem načrtu, saj splošna priporočila niso bila razvita.

Napoved

Timomi rastejo počasi, možnosti za uspešno ozdravitev pa so veliko večje, če tumor odkrijemo v zgodnjih fazah.

Jasno je, da je za timome v stadiju III-IV prognoza v primerjavi s tumorji v stadiju I-II manj ugodna. Po statističnih podatkih Ameriškega združenja za boj proti raku je petletna stopnja preživetja za stadij I ocenjena na 100 %, za stadij II pa na 90 %, za timome v stadiju III pa na 74 %, za stadij IV pa na manj kot 25 %.