Torzija modov

Torsularna torzija je patološko zvijanje spermicne vrvice, ki jo povzroča rotacija mezorhija (gube med testisom in njegovim dodatkom), kar vodi do okvare ali nekroze testikularnega tkiva.

Epidemiologija

Torzija v modih se pojavlja s pogostnostjo 1 od 500 bolnikov v uroloških klinikah.

V prvih 10 letih življenja je testikularna torzija opažena v 20% primerov, po 10 letih in pred puberteto - v 50%. Tako je glavno mesto v etiopatogenezi akutnih bolezni testisov pri otrocih omejeno z mehanskimi dejavniki, kot je torzija testisov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vzroki torzija testisa

Povod za faktor torzije modov so poškodbe in modrice modnika, nenadni gibi, napetost trebuha, kar vodi do refleksnega krčenja mišic, ki dvignejo modo. Pomanjkanje normalne pritrditve testisa na dno mošnje - anomalija, ki se pojavi v času vezave dodatka na modo - vodi do kršitve medsebojne fiksacije, kar pomeni ločitev teh dveh entitet. Testis je podvržen zvijanju v primeru malformacij, povezanih s kršitvijo njegove migracije v mošnjo (kriptorhizem).

[7], [8], [9]

Patogeneza

Modus se vrti okoli navpične osi. Če rotacija modov skupaj s semenčico preseže 180 °, se krvni obtok v modu moti, nastanejo številne krvavitve, pojavi se venska tromboza semenskega korda, v votlini membrane testisa se pojavi serozno-hemoragični transudat; koža mošnje postane edematna.

Ekstravaginalna ali suprashellna torzija poteka skupaj z membrano. Testis se glede na vaginalni proces peritoneja nahaja mezoperitonealno in njegova fiksacija ni prekinjena. Ključno vlogo pri razvoju te oblike torzije v modih ne igra razvojna napaka, temveč morfološka nezrelost semenskega tkiva in okoliških tkiv - hipertoničnost mišice, ki dviguje modo, krhkost adhezij membran med njimi, kratek širok dimeljski kanal, ki ima skoraj ravno smer.

Intravaginalna ali intratekalna torzija (intravaginalna oblika) se pojavi v votlini lastne vaginalne membrane. Opazujemo ga pri otrocih, starejših od 3 let, zlasti pri starosti 10-16 let. Torzija testisa se pojavi na naslednji način. S skrčenjem mišice, ki dvigne modo, se skupaj z okoliškimi lupinami dvigne in opravi rotacijsko gibanje. Trdnost in gostota adhezij membran, kot tudi dimeljski kanal, ki tesno prekriva semenčico v obliki cevke (pri starejših otrocih), ne dovolite, da se moda popolnoma vrti okoli osi, tako da se v določeni točki rotacija ustavi.

Testis, ki ima dolgo mezenterijo in ima zato visoko gibljivost v votlini vaginalnega procesa peritoneja, se še naprej vrti po inerciji. Potem se mišična vlakna sprostijo. Testis, dvignjen na zgornji del votline skrotuma, se pritrdi in drži v svojih konveksnih delih v vodoravnem položaju. Z nadaljnjim krčenjem mišic, ki dvigne modo, se inverzija nadaljuje. Daljša mezenterija in večja sila krčenja mišic, ki dvignejo modo, in večja je masa moda, bolj izrazita je stopnja torzije.

Avtorji pojasnjujejo povečanje pogostosti intranaginalnih pletenin v predpubertetnem in pubertetnem obdobju z nesorazmernim povečanjem mase testisa v tej starosti. To kaže, da ima mehanizem intravaginalne torzije moda skupaj z drugimi dejavniki določeno vlogo pri neravnovesju reproduktivnega aparata.

[10], [11], [12]

Simptomi torzija testisa

Torzija simptomov testisa je akutna. Izražajo se z ostrimi bolečinami v modu, v ustrezni polovici mošnje, ki se širijo na področje prepone; včasih spremljajo slabost, bruhanje in kolaps.

Simptomi torzije v modih so odvisni od trajanja bolezni in starosti otroka. Pri novorojenčkih se testisalna torzija najpogosteje ugotovi med začetnim fizičnim pregledom kot neboleče povečanje polovice mošnje. Pogosto se opazi hiperemija ali beljenje kože mošnje, kot tudi hidrokela. Dojenčki so nemirni, kričijo, zavračajo dojke. Starejši otroci se pritožujejo na torzijske simptome testisov, kot so:  bolečine v spodnjem delu trebuha  in v predelu prepone. Na zunanjem ingvinalnem obroču ali v zgornji tretjini mošnje je videti boleča tvorba podobna tumorju. V prihodnosti se zviti testis in ko ga poskušate dvigniti še višje, se bolečina poveča (Prenov simptom).

[13], [14]

Zapleti testisa in njen hidrat

Pomemben je problem preprečevanja, pravočasne diagnostike in zdravljenja akutnih bolezni organov skrotuma. Prvič, 77–87,3% primerov so ljudje delovne starosti od 20 do 40 let; drugič, pri 40-80% bolnikov, ki so doživeli akutne bolezni organov skrotuma, nastopi atrofija spermatogenega epitela in posledično  neplodnost. Konzervativno zdravljenje modularne torzije se konča z atrofijo testisa, kasneje pa operativno bodisi z odstranitvijo moda ali epididimisa ali z atrofijo.

Vzroki  atrofije moda  po epilepsiji:

• neposreden škodljiv učinek etiološkega faktorja na parenhim;
• kršitev pregrade krvnega testisa z razvojem avtoimunske agresije;
• razvoj ishemične nekroze.

Klinične in morfološke študije so pokazale, da se pri vseh oblikah akutnih bolezni organov mošnjih v mnogih pogledih pojavljajo enaki procesi. Manifestirajo značilno klinično sliko in spremembe nevrodistrofnega tkiva. Akutne bolezni skrotuma povzročajo predvsem identične kršitve spermatogeneze, izražene v razcvetu, kršitev vsebine mikroelementne sestave ejakulata, zmanjšanje površine jedra in glave spermijev, zmanjšanje vsebnosti DNK v njih.

Ishemična nekroza je v tem primeru posledica edema parenhima, njegovega albumina. Vse to upravičuje tendenco v zadnjih letih k zgodnjemu kirurškemu zdravljenju akutnih bolezni organov skrotuma, saj omogoča hitro odpravljanje ishemije, pravočasno zaznavanje bolezni in ohranjanje funkcionalne sposobnosti moda. Zgodnje kirurško zdravljenje je indicirano za hude bolečine, razvoj reaktivne vodenice moda, gnojnega vnetja in suma na raztrganje organov skrotuma, zavijanje modov, hidatiditis in njegov prirastek.

[15], [16], [17], [18], [19]

Obrazci

Obstajata dve obliki torzije testisa.

• Pri otrocih, mlajših od 1 leta, so opazili torzijo ekstravaginalnih testisov (nad parietalno pritrditvijo lističa vaginalnega procesa peritoneja);
• Intravaginalna torzija testisov - se pogosteje pojavlja pri otrocih kot pri odraslih.

[20], [21]

Diagnostika torzija testisa

Potrebno je skrbno zbrati zgodovino bolezni. Opozoriti je treba na dejavnike, kot so nedavne poškodbe skrotuma, dizurija, hematurija, izcedek iz sečnice, spolna aktivnost in čas, ki je pretekel od nastopa kliničnih manifestacij.

[22], [23], [24], [25]

Klinična diagnoza torzije modov

Potrebno je pregledati trebušno votlino, genitalije in opraviti  rektalni pregled. Posebno pozornost je treba nameniti prisotnosti ali odsotnosti izločanja iz sečnice, položaju prizadetega testisa in njegove osi, prisotnosti ali odsotnosti hidrokele na nasprotni strani, prisotnosti induracije ali prekomernega tkiva v modu ali njegovem dodatku, spremembi barve modnika.

Modila so ponavadi palpirana na zgornjem robu skrotuma, kar je povezano s skrajšanjem spermaticne vrvice. Palpacija skrotuma je rahlo boleča. Včasih, ko se torzija nahaja pred testisom. Seminarna vrvica je zaradi torzije zgosti. Nato opazimo otekanje in hiperemijo skrotuma. Zaradi oslabljene limfne drenaže obstaja sekundarna hidrokela.

[26],

Laboratorijska diagnoza torzije modov

Za izključitev okužbe je potrebno opraviti urinski test.

[27], [28], [29]

Instrumentalna diagnoza torzije modov

Z  Dopplerjevim ultrazvokom  so jasno vidne arhitektonske lastnosti moda in njegovega dodatka, izkušen zdravnik pa lahko pridobi dokaze o prisotnosti ali odsotnosti pretoka krvi v modih.

Ehografsko je za testicno torzijo značilna nehomogenost parenhimske podobe z nepravilnim menjavanjem hiper- in hipohogeničnih področij, odebelitev intiginalnih tkiv mošnje, edematna hiper-ehogena priveska, majhna količina hidrokele. V zgodnji fazi ehografija morda ne bo zaznala sprememb v načinu sive lestvice ali pa niso specifične (sprememba gostote odmeva). Kasneje se zabeleži sprememba strukture (srčni napad in krvavitev). Primerjalne študije so pokazale, da je testis z nespremenjeno gostoto eha med operacijo sposoben preživetja in da moda, ki so hipoekogena ali heterogena v ehogenosti, niso sposobna preživeti.

Vsi drugi ehografski znaki (velikost, oskrba s krvjo in debelina kože skrotuma, prisotnost reaktivne hidrokele) so prognostični neznatni. Potrebna je uporaba Dopplerjevega kartiranja tkiv (energije). Študijo je treba izvesti simetrično, da se ugotovijo minimalne spremembe, kot je na primer nepopolna torzija ali spontana resolucija. V prizadetem organu se krvni pretok izčrpa in ni celo zaznan (z vnetjem, pretokom krvi). Spontano izločanje torzije vodi do reaktivnega povečanja pretoka krvi, ki je jasno viden v primerjavi s prejšnjimi raziskavami.

Za določitev narave vsebine membran (kri, izcedek) opravite diapanoskopijo in diagnostično punkcijo.

[30]

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo testikularne torzije izvajamo z  orhitisom  (vnetjem moda), zapletajočim infekcijskim parotitisom in alergijskim angioedemom. Pri slednjem se praviloma razširi celotna moda, tekočina prodre skozi vse plasti, tako da pod redčeno kožo nastane vodni mehurček.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Zdravljenje torzija testisa

Nezdravilno zdravljenje modularne torzije

Pri 2-3% bolnikov se lahko torzija izloči v prvih urah bolezni. Z izvajanjem zunanje ročne odstranitve.

[38], [39]

Zunanja ročna odstranitev moda

Bolnik je postavljen na hrbtni del, ki deluje v nasprotni smeri od inverzije moda. Ne smemo pozabiti, da se desno modo obrne v desno, levo proti. Priročno vodilo pri izbiri smeri odvijanja moda je srednji šiv mošnje. Testis s tkivom skrotala se objame in zavrti za 180 ° v nasprotni smeri od sredinskega šiva kože skrotuma. Istočasno ustvarite lahek oprijem skozi modo. Po tem se spusti in manipulacija se večkrat ponovi.

Pri uspešni odstranitvi je bolečina testisov izginila ali se znatno zmanjšala. Postane bolj mobilen, zaseda običajno mesto v skrotumu. V primeru neučinkovitosti konzervativne detorije v 1-2 minutah se manipulacija ustavi in bolnik operira. Prejšnja deformacija in starejši otrok, boljši rezultat operacije.

[40], [41], [42], [43], [44]

Kirurško zdravljenje torzije modov

Če ultrazvoka ni mogoče izvesti ali pa so rezultati njegove uporabe negotovi, je indiciran kirurški poseg.

Pri sindromu edematoznega skrotuma je nujna operacija, ker je testis zelo občutljiv na ishemijo in lahko hitro umre (nepovratne spremembe se pojavijo po 6 urah).

Izbira dostopa je odvisna od oblike obrata in starosti otroka. Pri novorojenčkih in dojenčkih se uporablja ingvinalni dostop, ker imajo ekstravaginalno torzijsko obliko. Pri starejših otrocih in odraslih prevladuje intravaginalna oblika, zato je dostop preko skrotuma bolj primeren.

[45], [46], [47]

Tehnika torzije modov

V vseh primerih je testis izpostavljen albuginiji, ki omogoča široko resekcijo in se določi oblika inverzije. Testis je izločen v rano, povzroča deformacijo in oceni njegovo sposobnost preživetja. Da bi izboljšali mikrocirkulacijo in določili ohranitev testisa, je priporočljivo, da v območje spermicne vrvice injicirate 10-20 ml 0,25-0,5% raztopine prokaina (novokaina) z natrijevim heparinom. Če se krvni obtok ne izboljša v 15 minutah po tem, je indicirana orhiektomija. Za izboljšanje krvnega obtoka toplotne obkladke z izotonično raztopino natrijevega klorida uporabimo 20-30 minut. Ko se obnavlja krvni obtok, modo pridobi normalno barvo.

Testis se odstrani samo s popolno nekrozo. Če je težko rešiti vprašanje sposobnosti preživetja prizadetega testisa. Ya.B. Yudin. A.F. Sakhovsky priporočam uporabo transillumination testis test na operacijski mizi. Prosojnost moda kaže na njeno sposobnost preživetja. V odsotnosti simptomov translucence avtorji priporočajo, da se na spodnji polovici reže v modri tunici; krvavitev iz žil te membrane kaže na sposobnost preživetja telesa.

Nekrotizirani testis kljub ukrepom za izboljšanje vaskularizacije ne spremeni barve. Pulsacija plovil pod mestom zadušitve ni prisotna, posode tunine albug ne krvavijo. Shranjeni testis se z dvema ali tremi šivi spne v septum skrotuma s spodnjim ligamentom priveska brez napenjanja elementov semenske vrvice.

V rano vstavimo drenažno cev kot pri akutni epilensis in trajno namakamo z antibiotiki 2-3 dni, odvisno od resnosti destruktivnih sprememb in vnetnega procesa.

V primeru testikularne torzije s kriptorhizmom po odstranitvi potekajo zgoraj navedeni ukrepi. Odstranjen je atrofirani testis, testabilni testis se zmanjša na mošnjo in se fiksira.

Nadaljnje upravljanje

V pooperativnem obdobju so bolnikom predpisani senzibilizatorji, fizioterapija, zdravila, ki normalizirajo mikrocirkulacijo v poškodovanem organu (dnevna blokada spermne vrvice, intramuskularna uporaba natrijevega heparina, reopoliglucin itd.). Da bi zmanjšali prepustnost preiskovalne pregrade v postoperativnem obdobju, bolnikom predpisujemo acetilsalicilno kislino (0,3–1,5 g na dan) 6-7 dni.

Če je potrebno, lahko v naslednji praksi uporabimo preventivno orhidopeksijo z nasprotne strani, da preprečimo torzijo testisov v prihodnosti.

Dokazano je, da se kljub ohranjanju mrtvega testisa v dolgotrajnem obdobju bolezni v telesu bolnika pojavijo protitelesa sperme, torzija testisov sega do kontralateralnega testisa, kar vodi do neplodnosti.

[48], [49], [50]