Rak testisov

Rak testisov je najpogostejši trden rak pri moških, starih 15-35 let.

Incidenca pri bolnikih s kriptorhidizmom je 2,5 do 20-krat večja, tudi če je bila neoperirana testisa kirurško opušcena. Rak se lahko razvije tudi v normalno znižanem testu. Vzrok raka na testu ni znan.

Epidemiologija

Rak testisov predstavlja 0,5% vseh malignomov pri moških, najpogosteje se pojavijo med 15-44 let in glavni vzrok smrti med malignimi novotvorbami v tej starostni skupini.

Približno 90-95% primarnih tumorjev računa testisov zarodnih (neseminomnyh in seminom) tumorji, 5-10% - na negerminogennye (leydigoma, sertolioma, gonadoblastoma et al.). Rak testisa, kot je kriptorhizem, se pogosteje pojavlja v desnem testu. Primarni testikularni tumorji so dvostranski v 1-2% primerov. Približno 50% bolnikov v anamnezi ima indikacije enega ali dvostranskega kriptorhidizma. Primarni dvostranski tumorji se lahko pojavijo sinhrono in metahronsko, vendar praviloma pripadajo istemu histološkemu tipu. Od primarnih tumorjev testisa je dvostranski ponavadi seminalen, sekundarnega - limfoma.

Trenutno se pojavnost raka na modih stalno povečuje. V zadnjih 5 letih se je po svetovnih statistikah v povprečju povečalo za 30%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Vzroki raka na testu

Dejavniki, ki vodijo do atrofije testisov ( kriptorhidizem, kemični dejavniki, travma, atrofija idiopatske testikularne bolezni in različne nalezljive bolezni), lahko povzročijo raka na testisu. Pri moških s testikularno hipotrofijo obstaja povečano tveganje za nastanek raka na testu.

V normalno delujočih celicah p53 protein praktično ni zaznan. Pomemben dejavnik vpliva na proliferacijo celic in apoptozo. Pri mnogih malignih tumorjih je zaznana mutacija p53 gena. Praviloma je odkrivanje mutantno funkcionalno neaktivnega p53 indikator slabe prognoze in odpornosti proti zdravljenju. Pri germikogenih tumorjih testic je opaziti povečano tvorbo normalnega proteina p53. Ki morda pojasnjuje edinstveno občutljivost teh tumorjev na kemično in radioterapijo.

V večini primerov se testni rak pojavi v primordialnih kletočih celicah. Tumorji zarodnih celic so označeni kot seminom (40%) ali neseminoma (tumorji, ki vsebujejo nebistvene elemente). Neseminomi vključujejo teratome, rak na plodu, endodermne sinusne tumorje (tumorje rumenega jajca) in choricarcinomas. Histološke kombinacije so pogoste; na primer, teratokarcinom lahko vključuje teratome in embrionalni rak. Funkcionalni intersticijski raki so redki.

Tudi pri bolnikih z očitno lokaliziranimi tumorji so lahko latentne regionalne ali visceralne metastaze. Tveganje za metastazo je najvišje pri horiokarcinomu in najnižje pri teratome.

Tumorji, ki se pojavljajo pri epididimisu, epididimisu in spermetičnem vrhu, so ponavadi benigne fibroide, fibroadenomi, adenomatozni tumorji in lipomi. Sarkomi, pogosteje rabdomiosarkomi, so redki, pogostejši pri otrocih.

[8], [9], [10], [11]

Dejavniki tveganja

• Kriptorhidizem je glavni dejavnik tveganja za razvoj raka na testu. Če testis se ne spusti na mošnjo, se tveganje za bolezen poveča za 5-krat v primerjavi s splošno populacijo. Tveganje je znatno večje (več kot 10-krat) pri moških z dvostranskim kriptorhidizmom. V ozadju kriptorhidizma je 7-10% testicularnih tumorjev, najpogosteje seminaloma. Vendar pa se v 5-10% primerov tumor pojavlja v običajno spodnjem testu na nasprotni strani.
• Toksikoza nosečnic, ki jo nosi mati zaradi hipersekrecije estrogena ali podaljšan vnos estrogenov med nosečnostjo, povečuje tveganje za raka na otrokovih testih.
• Presežek okoljskimi estrogeni kontaminacije zaradi pesticidov (dioksin, poliklorirani biphenols, fitoestrogene) prav tako vodi v povečanje raka testisov.
• Genetski dejavniki tveganja. Študija familialnih primerov raka na testu potrjuje njihov pomen v etiologiji novotvorb. Z družinsko anamnezo bolezni je tveganje za nastanek raka testisa za očete in sinove pacientov povečano 2-4 krat, za bolne bratje pa 8-10 krat v primerjavi s splošno moško populacijo. Upoštevana je tudi možnost recesivnega dedovanja raka na sklepih.
• Klinefelterjev sindrom.
• Stik s svincem.
• Neplodnost.

[12]

Patogeneza

Dejavniki na nek način vodi do atrofijo testisov (kriptohidizem, kemičnih faktorjev, poškodb, idiopatska atrofijo testisov in raznih nalezljivih bolezni) lahko vodi tudi k razvoju raka na modih. Pri moških s testikularno hipotrofijo obstaja povečano tveganje za nastanek raka na testu.

V normalno delujočih celicah p53 protein praktično ni zaznan. Pomemben dejavnik vpliva na proliferacijo celic in apoptozo. Pri mnogih malignih tumorjih je zaznana mutacija p53 gena. Praviloma je odkrivanje mutantno funkcionalno neaktivnega p53 indikator slabe prognoze in odpornosti proti zdravljenju. Pri germikogeničnih testicularnih tumorjih je opaziti povečano tvorbo normalnega proteina p53, kar lahko razloži edinstveno občutljivost teh tumorjev na kemoterapijo in radioterapijo.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Simptomi raka na testu

Večina bolnikov se zdravi z volumetrično skrotalno tvorbo, ki je neboleča ali včasih spremlja blaga bolečina. Pri nekaterih bolnikih krvavitev v tumor lahko povzroči akutno lokalno bolečino. Mnogi najdejo testikularni rak sami, s samopregledovanjem ali po manjših poškodbah.

Simptomi raka na testu so simptomi zaradi primarnega tumorja in metastaz. Najzgodnejši simptomi raka na mišicah: povečanje testisa, občutek težnosti v mošnjici, očiten tumor v ustreznem delu mošnje.

Približno 10% bolnikov pride do zdravnika zaradi akutne bolečine v testisu. Ponavadi ga povzroči krvavitev ali srčni napad. Bolečina se redko pojavlja v začetnih stadijih bolezni in se pojavi z znatnim povečanjem intra-venskega tlaka, kaljenja mošave ali spermatične vrvi, ki ustreza običajnim oblikam bolezni.

Približno 10% bolnikov, pojdite k zdravniku s pritožbami, ki jih metastazami povzročajo (najpogosteje te bolečine v hrbtu zaradi stiskanja hrbtenice živčnih korenin v ledvenem metastatskih bezgavk). Kršitev pretok urina ob sečevod lahko privede do pritožb v zvezi z razvojem odpovedi ledvic. Poleg tega lahko pride do kašelj in težave z metastazami na pljučih, izguba apetita, slabost in bruhanje metastaz v bezgavkah, ki se nahajajo v ozadju dvanajstnika, bolečine v kosteh, pritožb v zvezi z obstrukcijo črevesja, in otekanje nog med kompresijo slabše vena cava .

Redko prvi simptom tumorja testisa je hemospermija. Približno 10% bolnikov ima asimptomatsko bolezen. V tem primeru tumor običajno odkrijejo sami pacienti, spolni partner ali preučitev poškodbe črevesa.

Pri ne-germogeničnih tumorjih testisa se lahko pojavijo simptomi raka testisa, povezani s hormonskimi motnjami. S temi novotvorbami je približno v vsakem tretjem primeru ginekomastija povzročena s proizvodnjo znatne količine horionskega hormona s tumorskim tkivom.

Poleg tega se pri odraslih lahko zmanjšajo na libido, impotenco in feminizaciji povzroča giperestrogeniey in otroci - masculinization (makrogenitosomiya, sramne rast las, glasovne spremembe, hirzutizem, prezgodnja razvoj kosti in mišične sistemov, pogosto erekcija) zaradi povečane proizvodnje androgenov tumorja.

Obrazci

Histološka klasifikacija testicularnih tumorjev

• Germinogeni tumorji (razvijejo iz semenskega epitelija).
  • Tumori ene histološke strukture:
    • seminoma;
    • semenoma spermatocitov;
    • rak ploda;
    • tumor rumenjakovega soda (embrionalni rak infantilne vrste, tumor endodermnega sinusa):
    • polemembomi;
    • horiokarcinom;
    • teratoma (zrela, nezrela, z maligno transformacijo).
  • Tumorji z več kot enim histološkim tipom:
    • teratokarcinom (rak ploda in teratome);
    • horiokarcinom;
    • druge kombinacije.
• Tumori stroma genitalnega trakta.
  • Dobro diferencirane oblike:
    • Ledigoma;
    • sertolimus;
    • granulosceletalni tumor.
  • Mešani obrazci.
  • Ni popolnoma diferenciranih tumorjev
• Tumorji in tumor podobne lezije, ki vsebujejo germinativne celice in celice stene genitalnega trakta.
  • Gonadolastoma.
  • Drugo.
• Različni tumorji
  • Karcinoid.
• Tumori limfoidnega in hematopoetskega tkiva.
• Sekundarni tumorji.
• Tumori direktnih tubul, mrežice testisa, epididimis, spermatozoida, kapsula. Nosilne strukture, osnovne elemente.
  • Adenomatozni tumor.
  • Mezoteliom.
  • Adenoma.
  • Rak.
  • Melanotični nevroektodermalni tumor.
  • Brennerjev tumor.
  • Tumori mehkih tkiv:
    • embrionalni rabdomiosarkom;
    • drugo.
• Nenazvrščeni tumorji.
• Tumor podobne lezije.
  • Epidermalna (epidermoidna) cista.
  • Nespecifični orhitis.
  • Nespecifični granulomatozni orhitis.
  • Specifični orhitis.
  • Malakoplakiya.
  • Fibromatični perioritis.
  • Spermatocitni granulom.
  • Lipogranuloma
  • Ostanki nadledvične žleze.
• Drugo.

Najpogostejše oblike testicularnih tumorjev

• Seminom. Seminoma predstavlja 35% tumorjev germičnih tumorjev testisa. Opisane so tri histološke variante, čeprav napovedi tumorjev iste faze iz histološke variante niso odvisne. Klasična seminoma je odkrita pri 85% vseh primerov seminoma. Pogosto se pojavi v starosti 30-40 let. Seminoma v 10-15% primerov razkrije izločanje korionskega gonadotropina. Anaplastični seminoma je v primerjavi s klasično manj diferenciran in je 5-10% seminoma. Vendar pa je, kot je bilo že omenjeno, napoved anaplastičnega ali klasičnega seminoma iste faze enak. V 5-10% primerov se diagnosticira seminalno seminalno. V več kot 50% primerov se spermatocitna seminoma pojavlja več kot 50 let.
• Rakotvorni rak testisov znaša skoraj 20% tumorjev testicularnih celic. Izrazen polimorfizem celic in mehke meje med njimi so značilni. Pogosto so mitoze in velike celice. Lahko se nahajajo v plasteh ali tvorijo acinarne, cevaste ali papilarne strukture. Obstajajo lahko obsežna področja krvavitve in nekroze.
• Teratoma. Delež terata je 5% tumorjev germičnih tumorjev testisa. Pojavi se lahko pri otrocih in pri odraslih, je zrel in nezrešen. Ta tumor sestavljajo derivati dveh ali treh embrionalnih listov. Makroskopsko ima votline različnih velikosti, napolnjene z želatinasto ali mukozno vsebino. V testisu je zelo redko videti zrele cistične teratome (dermoidne ciste), značilne za jajčnike.
• Horiokarcinom testisov. V čisti obliki se horiokarcinom redko odkrije (manj kot 1% primerov). Ta tumor je praviloma majhen, nameščen v debelini testisa. Razrez v središču tumorja pogosto kaže krvavitev. Horiokarcinom je agresiven tumor, nagnjen k zgodnjim hematogenim metastazam. Obsežno diseminacijo je mogoče tudi pri majhnem primarnem tumorju.
• Tumor v rumeni buci se včasih imenuje endodermalni sinusni tumor ali nezrel tip embrionalnega raka. To je najpogostejši tumor germinativnih celic pri otrocih. Pri odraslih se navadno odkrijejo v mešanih germinogenih tumorjih. Tumor izloča AFP
• Polemembrom je še en zelo redek testikularni tumor. Vsebuje embrionalna telesa, ki spominjajo na dva tedna zarodka.
• Mešani tumorji zarodnih celic predstavljajo 40% germinogenih tumorjev testisa. V večini primerov (25% germinogenih testicularnih tumorjev) jih predstavlja kombinacija teratoma in embrionalnega raka (terapevtski karcinom). Do 6% germikogenih tumorjev testisa so mešani tumorji, ki vsebujejo elemente seminoma. Ti tumorji se obravnavajo kot neseminoma.
• Intracanilularni tumorji zarodnih celic. V eni študiji pri bolnikih z enostranskim germinogenim testicularnim tumorjem so v 5% primerih odkrili tumorje intracularnih zarodnih celic (rak in situ) v drugem testisu. To je več kot dvakrat pogostost dvostranskih lezij pri primarnih testih tumorjev. Klinična pot intracanularnih tumorjev zarodnih celic testisa ni raziskana. Nekateri bolniki razvijejo invazivne tumorje zarodnih celic.

Klinično je, da je najpomembnejša ločitev vseh germikogeničnih testicularnih tumorjev v seminom in ne-seminom, kar bistveno vpliva na izbiro pristopa k zdravljenju. Nadaljnja razdelitev ne-semenifernih tumorjev testisa ne igra veliko vlogo.

WHO razvrščanje (1977) meni, da podrobno različne histološke variante testisov tumorjev zarodnih celic, ni obračunala za enotnost njihovega izvora in možnost nadaljnjega razlikovanja v drugih morfoloških tipov v procesu rakotvornosti.

Nova histološka klasifikacija, predlagana leta 1992, izhaja iz pojma enojnega izvora vseh germičnih tumorjev testic iz karcinoma in situ. Vse germinogenske tumorje, z izjemo spermocitoma, se imenujejo gonocitomi. Slednji so razdeljeni na seminome (klasično in anaplastično, značilno bolj agresivno), teratogenega gonocita in anaplastičnega germinogenega tumorja. Ki imajo znake tako seminoma kot teratogenega gonocitoma.

Izvornih celic gonotsitomy plyuropotentna teratogena in lahko diferencirajo v različne tipe teratomas (zrele in nezrele), pri čemer epiblast (v starem klasifikaciji - embrionalni karcinom) in ekstraembrionalne elementov, ki vključujejo hranilni mešiček tumor in horiokarcinom.

[20], [21]

Klasifikacija mednarodne skupine za študij hermetičnih tumorjev

[22], [23]

Neseminomni germinogenični tumor

• Dobre napovedi (če obstajajo vsi znaki):
  • raven AFP v krvnem serumu je manj kot 1000 ng / ml;
  • raven holionskega gonadotropina v krvnem serumu je manjša od 5000 mIU / ml;
  • Aktivnost LDH v serumu je manjša od 675 U / l;
  • odsotnost ekstrogonadnega tumorja medijev;
  • odsotnost metastaz v jetrih, kosteh, možganih.
• Zmerna napoved (če obstajajo znaki):
  • serumska koncentracija AFP 1000-10 000 ng / ml;
  • stopnja holionskega gonadotropina v krvnem serumu je 5000-50 000 mIU / ml;
  • Aktivnost LDH v krvnem serumu 675-4500 U / L;
  • odsotnost ekstrogonadnega tumorja medijev;
  • odsotnost metastaz v jetrih, kosteh, možganih.
• Slaba napoved (če obstaja vsaj ena funkcija):
  • ravni serumske AFP nad 10 000 ng / ml;
  • raven beta-horionskega gonadotropina v serumu je več kot 50 000 mIU / ml;
  • aktivnost LDH v krvnem serumu je več kot 4500 U / l;
  • prisotnost ekstrogonadnega tumorja medijev;
  • prisotnost metastaz v jetrih, kosteh, možganih.

Seminam

• Dobra napoved: odsotnost metastaz v jetrih, kosteh, možganih.
• Zmerna napoved: prisotnost metastaz v jetrih, kosteh, možganih.

Zahvaljujoč pojavu novih citostatikov in razvoju novih režimov polikemoterapije je preživetje v testikularnih tumorjih statistično značilno povečano. Petletna stopnja preživetja se je povečala s 78% v letih 1974-1976 na 91% v obdobju 1990-1995.

Diagnostika raka na testu

Pri pregledu se pogosto določi asimetrija mošnje. Včasih drugi testis ni viden zaradi strmega povečanja drugega, ki ga je prizadel tumor. S palčno retencijo ima testusni tumor videz gostega ali globularnega štrlečega dela v dimeljski regiji. Običajno so tumorji definirani kot gosti formacije z gladko, nerodno površino.

V sekundarnem hidrocefalusu ima tumor mehko-elastično konsistenco. Prav tako morate občutiti spermatični vrv, včasih lahko določite prehod tumorja iz testisa na spermatozo. Pogosto so testni tumorji brezbarvni na palpaciji.

Laboratorijska diagnoza raka na testu

V diagnostiki tumorjev testicularnih celic so trenutno trije glavni kazalniki: AFP, beta-hCG in LDH.

Določanje ravni tumorskih markerjev omogoča, da prevzamejo histološko strukturo germinogenega tumorja.

Skupine testicularnih neoplazem, odvisno od koncentracije markerjev.

• Skupina tumorjev, ki ne proizvajajo AFP in beta-podenote hCG. Ti vključujejo seminom, zrele teratome in embrionalne karcinome čiste vrste. Med celicami embrionalnega raka lahko vsebujejo ogromne celice sincitiotrofoblasta, ki proizvajajo nepomembno količino hCG.
• Skupina tumorjev, ki proizvajajo markerje. Ti vključujejo približno 80% zarodnih celic tumorja (hranilni mešiček tumor, ki proizvajajo AFP, horiokarcinom izločati hCG mešanim tumorji, ki proizvajajo AFP in / ali hCG).

Glede na bistvene razlike v terapevtskem pristopu do seminifernih in netesednih testikularnih tumorjev je določitev ravni AFP in hCG zelo pomembna. Pogosto tumorski markerji so bolj razkrivajo kot rutinski histološki pregled tumorja.

Povečanje serumske ravni AFP pri bolniku s seminoma brez metastaz v jetrih je treba obravnavati kot znak prisotnosti elementov v obliki rumenjakovega vrečk v tumorju. Povečanje koncentracije hCG odkrite pri 15% bolnikov z seminom zaradi prisotnosti v tumorskih celicah neseminomnyh ali mnogo manj, prisotnost ogromnih syncytiotrophoblast celic.

Če raven hCG ne presega zgornje meje norme na stopnji I-II seminoma, se terapevtski pristop ne sme spremeniti. Vendar pa v primeru povečanja serumskega hCG v primarnih tumorjev majhnosti ali niso primerljive s stopnjo syncytiotrophoblast števila celic velikank v tumorju, je treba obravnavati kot tumorske bolezni mešane strukture in spremeniti režim zdravljenja.

Poleg tega povečanje ravni AFP in hCG v prisotnosti nespremenjenih testov omogoča, da v zgodnjih fazah sumimo na ekstragonadalni germogenični tumor.

Določanje koncentracije tumorskih markerjev krvnega seruma pred in po 5-6 dneh po odstranitvi primarnega tumorja nam omogoča, da pojasnimo klinično ugotovljeno stopnjo bolezni, kar nam omogoča zmanjšanje stopnje napak za 35%.

Stopnjo tumorskih markerjev določimo pri vseh bolnikih z germinogenimi tumorji med zdravljenjem in opazovanjem v določenih intervalih, odvisno od stopnje razširjenosti bolezni. Po radikalnem odstranjevanju tumorja se mora vrednost markerjev zmanjšati na normalne vrednosti v skladu z njihovim razpolovnim časom (AFP manj kot 5 dni, hCG - 1-2 dni).

Ob ohranjanju povišano koncentracijo AFP in hCG in povečanje razpolovne dobe označevalcev po odstranitvi primarnega tumorja tudi brez rentgenskimi znaki procesa širjenja, mora biti eden misliti prisotnosti oddaljenih metastaz in vodenje ustreznega zdravljenja.

Povečanje koncentracije AFP in hCG lahko kaže na napredovanje bolezni 1-6 mesecev pred kliničnim pojavom ponovitve in služi kot podlaga za začetek zdravljenja. Diagnostična občutljivost AFP in hCG pri relapsu tumorjev za germicidne bolezni je 86% s specifičnostjo 100%.

Normalna raven markerjev ne dopušča nedvoumno izključiti napredovanja bolezni. Ponavljajoči se tumor lahko pridobi nove biološke lastnosti, na primer postane označevalec negativen. Lažne negativne rezultate študije o koncentraciji tumorskih markerjev v krvnem serumu lahko dobimo z majhno velikostjo tumorja ali prisotnostjo zrelega teratoma.

Redko lažno pozitivne rezultate pri določanju ravni AFP in hCG so posledica lizi tumorskih celic kot odgovor na intenzivno kemoterapijo. Povečanje koncentracije AFP, ki ni povezano z napredovanjem bolezni, je lahko tudi posledica odpovedi jeter.

[24], [25], [26], [27]

Instrumentalna diagnoza raka na očeh

Za preverjanje diagnoze "raka testisa" v zapletenih diagnostičnih primerih se aspiracijska biopsija opravi s citološkim pregledom punktata, čeprav to prinaša tveganje za implantacijo metastaz. Pri dvomu o pravilnosti ugotovljene diagnoze opravite raziskovalno operacijo z nujnim histološkim pregledom.

Glavne metode diagnosticiranja testicularnih tumorskih metastaz so rentgenski pregled prsnega koša, ultrazvok, CT trebušne votline, retroperitonealni prostor in prsni koš.

Pri načrtovanju retroperitonealne limfadenektomije pri bolnikih z velikimi preostalimi tumorskimi masami, ki vključujejo velika plovila, se opravljajo angiografske študije (aortografija, spodnja enopodoba in dvoprojektna kavografija).

Diferencialna diagnoza

Hidrocel lahko ovira diagnozo raka na modih. Za razlikovanje hidrokele iz tumorja pomaga diafanoskopija, ultrazvok.

V zadnjem času so visoki upori postavljeni na PET, ki omogoča visoko stopnjo zanesljivosti razlikovati preživetje tumorja iz skleroznih tkiv.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Zdravljenje raka na testu

Radikalna dimeljske orhekgomiya, temelj zdravljenja, zagotavlja pomembno Histopatološka informacije, predvsem o deležu histoloških tipov in prisotnost intratumorsko vaskularnih ali limfni invazijo. Nekateri bolniki so lahko kandidati za ekonomično (delno) orhiektomijo. Informacije, pridobljene med operacijo, pomagajo načrtovati nadaljnje zdravljenje in lahko natančno napovedujejo tveganje skritih metastaz na bezgavke. Tako pomaga določiti, kateri bolniki z nizko stopnjo tveganja običajnih radioloških in seroloških podatkov, zlasti, da se lahko z nonseminoma, kandidati za opazovanje s pogostim odkrivanje seroloških označevalcev, rentgenskem pregledu prsnega koša in CT.

Seminomi se ponovijo pri približno 15% teh bolnikov in jih običajno lahko pozdravijo s sevanjem, če so majhne ali kemoterapije - če so velike. Relapsi z nonseminom se hitro zdravijo s kemoterapijo, čeprav je odložena retroperitonealna limfadenektomija lahko ustrezen pristop za nekatere od njih.

Standardno zdravljenje seminom po enostransko orhekgomii - radioterapija običajno 20-40 Gy (se večji odmerek pri bolnikih z lezijami bezgavk) na para-aortno regije na membrano, ipsilateralni dimeljske, kolčnih regijo običajno ni vključena. Včasih se obsevajo tudi medijstinum in leva supraklavikularna regija, odvisno od klinične faze. Za nonseminome mnogi menijo, da je to standardno zdravljenje retroperitonealne limfadenektomije; za zgodnje tumorje ekonomično (ohranjanje živčnega pleksusa) je možna disekcija. Nadomestki vključujejo nadzorovanje tumorjev stopnje I brez dejavnikov, ki napovedujejo ponovitev.

Med orchiectomy, skoraj 30% bolnikov z neseminoma imajo mikroskopske retroperitonealne metastaze v limfnih vozlih. Retroperitonealno bezgavke lahko zahteva srednje velikosti retroperitonealna limfnega vozla bezgavk kemoterapijo (npr bleomicin, etopozid, cisplatin), vendar optimalno zaporedje ni nastavljena.

Disekcija laparoskopske bezgavke je na stopnji študija. Najpogostejši negativni učinek limfadenektomije je kršitev ejakulacije. Če je obseg tumorja majhen in je ekonomična disekcija možna, se ejakulacija ponavadi vzdržuje. Plodnost se pogosto poslabša, vendar z razvojem nosečnosti ni bilo ugotovljeno nobeno tveganje za plod.

Kozmetične testisularne proteze se lahko implantirajo med orkocijo, vendar niso na voljo zaradi že znanih težav s silikonskimi implantati prsnega koša. Vendar pa je bil razvit implantat na osnovi fiziološke raztopine.

Bezgavk večji od 0,1 cm, metastaz na bezgavke nad membrano ali visceralnih metastaz zahtevajo začetni kombinacijska kemoterapija temelji na pripravkih platine, nato pa izvedejo operacijo za preostale bezgavk. Tako zdravljenje ponavadi nadzoruje rast tumorja za dolgo časa.

Zdravljenje seminoma tumorjev v I. Fazi

Približno 15-20% bolnikov s seminoma stopnjo I že imajo metastaze, najpogosteje v retroperitonealnem prostoru, ki so vzrok za ponovitev bolezni.

• Operativno zdravljenje raka na testu. Retroperitonealna limfadenektomija v prvi fazi seminoma ni indicirana zaradi visokega tveganja (9,5%) retroperitonealnih relapsov.
• Radiacijsko zdravljenje
  • Ker imajo seminalne celice edinstveno radiofrekvenčno občutljivost, je adjuvantna radioterapija indicirana za para-aortne cone do 20 Gy. Ki omogoča zmanjšanje pogostosti ponovitve do 1-2%.
  • Po obsevanju z zdravljenjem je ponovitev možna predvsem zunaj obsevanega območja (v nad-diafragmatičnih bezgavkah ali pljučih). Adjuvantna radioterapija za para-aortne cone je standardna obravnava pri bolnikih s prvo stopnjo testenskega semenoma, pa tudi T1-T3 in nepovezanih bezgavk. Incidenca ponovitve v igličnih bezgavkah je 2% pri obsevanju samo para-aortnih con. Adjuvantna radioterapija na območju nad-diafragmatičnih bezgavk ni navedena na stopnji I seminoma.
  • Komplikacije zmerne resnosti od trakta GI se pojavijo pri 60% bolnikov. Petletno preživetje brez ponovitve je približno 80%. V multivariatni analizi prognoze je velikost tumorja, večja od 4 cm, kot tudi invazija na lupine testisa, največji pomen glede na pojav recidiva. Pogostost ponovitve je 15-20%. Najpogosteje se v poddiaphrammatičnih limfnih vozlih pojavi ponovitev. Pri 70% bolnikov z relapsom je možna samo radioterapija. Po radioterapiji samo 20% bolnikov razvije relaps, ki zahteva kemoterapijo. Skupna stopnja preživetja, specifična za rakom, za semenoma I. Stopnje je 97-100%. Čeprav se 70% recidivov pojavi v prvih dveh letih po orhfunicullectomi, se je pri 7% bolnikov zgodilo 6 let po diagnozi.
• Kemoterapija
  • Med kemoterapijo s karboplatinom in radioterapijo ni znatnih razlik v pogostnosti ponovitve, času do ponovitve bolezni in preživetju z medianičnim spremljanjem treh let.
  • Tako je adjuvantna kemoterapija s karboplatinom alternativa radioterapiji seminoma I. Stopnje glede preživetja. Izvajanje dveh tečajev karboplatina lahko zmanjša pogostost ponovitve.

Zdravljenje tumorjev seminoma v stopnjah IIA in IIB

• Radiacijska terapija je standardno zdravljenje za seminoma stopenj IIA in IV (odmerka 30 in 36 Gy sevanja). V obsevalni coni je v primerjavi s standardom v fazi I vključena ipsilateralna oralna cona. Ko IIB faza obsevanje področje vključujeta metastatskega limfnega vozla regijo z varnostno območje 1.0-1.5 cm. Ta tehnika doseže 6 let brez recidiva stopnjo preživetja 95 in 89% za stopnjo IIA in IIB oz. Skupna stopnja preživetja je 100%.
• Kemoterapija
  • Na stopnji IIB se kemoterapija lahko izvede v skladu s shemo tretjega tečaja VEP ali s 4. Potekom EB pri bolnikih z dobro prognozo kot alternativo radioterapiji v primeru zavrnitve bolnika.
  • Pri zdravljenju s kemoterapijo, ki vsebujejo platine, lahko pri 50% bolnikov pride v primeru recidiva ali neobčutljivosti po kemoterapiji v prvi liniji.
  • Osnovni shemi kemoterapije:
    • 4 tečajev v skladu s shemo PEI VIP, ki vključuje cisplatin, etoposid, ifosfamid.
    • 4 tečaje VelP, vključno z vinblastinom, ifosfamidom, cisplatinom.

PEI shemo vsake 3 tedne

Zdravilo	Odmerek	Dan	Trajanje tečaja
Cisplatin	20 mg / m 2	1-5	21 dni
Etopozid	75-100 mg / m 2	1-5
Iphosphamide	1,2 g / m 2	1-5

VelP shemo vsake 3 tedne

Zdravilo	Odmerek	Dan	Trajanje tečaja
Vinblastin	0,11 mg / kg	1-2	21 dni
Iphosphamide	1,2 g / m 2	1-5
Tsisyalatin	20 mg / m 2	1-5

Nadaljnje upravljanje

Bolniki po kemoterapiji ali radioterapiji s semestinom testisov stopnje I potrebujejo nadaljnje dolgoročne nadaljnje spremljanje.

Dinamično opazovanje seminalne faze I po kemoterapiji ali radioterapiji

Postopek	Leto
	1	2	3	4-5
Klinični pregled	6 krat	4-krat	3-krat	2-krat na leto
Rentgen rentgen	6 krat	4-krat	3-krat	2-krat na leto
Študija markerjev	6 krat	4-krat	3-krat	2-krat na leto
CT trebušne votline	1-krat	1-krat	Po pričevanju	Po pričevanju
Ultrazvok trebušne votline	1 krat *	1 krat *	1-krat	Po pričevanju

* Morda namesto CT v trebušni votlini

Dinamično opazovanje semestinom testisov I. Stopnje s taktiko skrbnega opazovanja

Postopek	Leto
	1	2	3	4-5	6-10
Klinični pregled	6 krat	4-krat	3-krat	2-krat na leto	1-krat na leto
Rentgen rentgen	6 krat	4-krat	3-krat	2-krat na leto	1-krat na leto
Študija markerjev	6 krat	4-krat	3-krat	2-krat na leto	1-krat na leto
CT trebušne votline	4-krat	4-krat	Po pričevanju	Po pričevanju	Po pričevanju
Ultrazvok trebušne votline		1-krat	1-krat	Po pričevanju	Po pričevanju

Dinamično opazovanje s seminoma stopnje IIA-IIB po radioterapiji.

Postopek	Leto
	1	2	3	4-5	6-10
Klinični pregled	6 krat	4-krat	Od časa do časa	2-krat na leto	1-krat na leto
Rentgen rentgen	6 krat	4-krat	Od časa do časa	2-krat na leto	1-krat na leto
Študija markerjev	6 krat	4-krat	Od časa do časa	2-krat na leto	1-krat na leto
CT trebušne votline in medenice	Po pričevanju	Po pričevanju	Po pričevanju	Po pričevanju	Po pričevanju
CT grudnega koša	Po pričevanju	Po pričevanju	Po pričevanju	Po pričevanju	Po pričevanju

Zdravljenje ne-seminoma tumorjev v I. Fazi

Pri bolnikih z nedeminetričnimi tumorji testisa I stopnja subkliničnih metastaz obstaja v 30% primerov, po poškodbi pa se lahko pojavijo relapsi.

Z uporabo številnih prognostičnih znakov je mogoče paciente razdeliti glede na tveganje za nastanek metastaz. Glavni kazalec ponovitve pri bolnikih v 1. Fazi je vaskularna invazija s tumorskimi celicami v primarnem tumorju. V skupini z nizkim tveganjem se bolniki imenujejo brez vaskularne invazije in kalivosti tumorja v vaginalni plašč testisa. Pri bolnikih s prisotnostjo vaskularne invazije, s stopnjo več kot 70% proliferacijo in celično sestavo tumorja več kot 50% v embrionalni tveganje karcinom tumorja metastatskih lezij je 64% (skupina visoko tveganje).

• Kemoterapija
  • Če previdni nadaljnje ukrepanje pri bolnikih z nizko stopnjo tveganja ni mogoča, se je pokazalo, nervosberegayuschey opravlja retroperitonealna Lymphadenectomy ali 2 tečaje kemoterapije v skladu s shemo BEP (cisplatin, etopozid, bleomicinom). Če retroperitonealno Lymphadenectomy pokazala metastaznih bezgavke, bolnik 2 prikazuje potek adjuvantne kemoterapije po shemi BEP (cisplatin, etopozid, bleomicinom).
  • Pri bolnikih s slabim napovedovanjem se kaže aktivno zdravljenje raka na testu: 2 poteka neoadjuvantne kemoterapije po shemi BEP (cisplatin, etoposid, bleomicin)
• Operativno zdravljenje raka na testu. Če to ni mogoče kemoterapija ali zavrnitev bolnik iz prikaže retroperitonealna limfnega vozla bezgavk ali dinamično opazovanje s kirurško zdravljenje raka na modih, v primeru ponovitve varčujejo živcev.

80% recidivov se odkrije v prvem letu opazovanja, 12%. V drugem letu in 6% - v tretjem letu. Pogostost ponovitve se v 4. In 5. Letu zmanjša na 1%, občasno se pojavijo kasneje. Pri tretjini bolnikov z relapsom je raven seroloških markerjev normalna. 60% recidivov se pojavi v retroperitonealnem prostoru.

Zdravljenje ne-seminoma tumorjev v stopnji II

Prikazani so trije programi kemoterapije po shemi BEP (cisplatin, etoposid, bleomicin).

Bolnike s tumorji brez seminoma v stopnjah IIA in IIB ter zvišanjem ravni seroloških markerjev je treba zdraviti z rakom testisov v skladu s skupinami za prognozo. Pri bolnikih iz zmernih in dobrih prognoznih skupin se kaže, da vodijo tretji ali četrti tečaj neoadjuvantne kemoterapije po shemi BEP, čemur sledi odstranitev preostalega tumorja. Približno 30% bolnikov med kemoterapijo ne doseže popolne regresije tumorja, zato so pokazale, da izvajajo retroperitonealno limfadenektomijo.

Bolniki, ki zavrne kemoterapijo v prvem koraku prikazanem Nervo varčujejo retroperitonealna limfnega vozla bezgavk, ki ji sledi 2 ciklusov kemoterapije za adjuvantno shemi III odkrivanje metastazne bezgavke.

• Kemoterapija. Kemoterapijo v prvi fazi izvajajo bolniki v skladu z IGCCCG, 3. Ali 4. Letnim napovednim skupinam po shemi BEP. Ta režim je bolj učinkovit kot PVB (cisplatin, vinblastin, bleomicin) pri bolnikih z napredovalimi oblikami bolezni. Tridnevni razpored predpisovanja zdravila ima podobno učinkovitost, vendar je povezana z višjo toksičnostjo.

Shema VER vsake 3 tedne

Zdravilo	Odmerek	Dan	Trajanje tečaja
Cisplatin	20 mg / m 2	1-5	21 dni
Etopozid	100 mg / m 2	1-5
Bleomicin	30 mg / m 2	1-8-15

Kemoterapija odvisna od prognoze bolezni.

• Skupina dobre prognoze. Standardna terapija se šteje za 3 programe po shemi BEP ali 4 progi PE (za kontraindikacije za uporabo bleomicina). Zdravila se uporabljajo vsakih 22 dni brez zmanjšanja odmerka. Preložitev začetka naslednjega tečaja je možna le v prisotnosti vročine, število nevtrofilcev krvi manj kot 1000 v 1 ml. Trombocitov manj kot 100.000 v 1 ml na 1. Dan ustreznega sevanja. Granulocitni spodbujevalni faktor za kolonije ni predpisan za profilaktične namene. Vendar pa je v primeru pojava infekcijskih zapletov med kemoterapijo priporočljivo profilaktično predpisati faktor stimulirajočega granulocitnega kolonije med
• Skupina zmerne prognoze. Standardna terapija je 4 smeri po shemi VER
• Skupina slabih napovedi. Dodelite 4 kroge kemoterapije po shemi BEP. 4-letni seznam PEI (cisplatin, etoposid, ifosfamid) ima enako učinkovitost, vendar bistveno višjo toksičnost. Petletna stopnja preživetja brez ponovitve je 45-50%. Do sedaj ni dokazov o izboljšanju uporabe drog v velikih odmerkih.

Operativno zdravljenje raka na testu

Ko popolna remisija po kemoterapiji tumorjev neseminomnyh odstranjevanja preostalega tumorja ne prikazuje prisotnost preostalih mase več kot 1 cm na prečno dimenzijo v nivojih RT-študija in normalizacije označevalcev operativno zdravljenje raka mod. Na koncu začetne kemoterapije le 10% preostalih mase vsebuje živahne tumorske celice, 50% zrele teratome in 40% - nekrotične mase. Tako je odstranitev preostalih množic po začetni kemoterapiji obvezna pri ne-semenifernih tumorjih.

Po zaključku dveh kemoterapevtskih ciklov je potrebna ponovna ocena ugotovljenih oblik in ravni seroloških markerjev. Pri normalni ravni označevalcev in stabilizaciji ali regresiji tumorskih manifestacij je treba kemoterapijo končati (tretje ali četrto leto v skladu z začetno stopnjo postopka). Ko je nivo markerjev normaliziran, toda napredovanje metastaz zahteva obvezno odstranitev preostalih formacij po odpravi začetne kemoterapije. "Shranjevanje" kemoterapije je indicirano le z dokazanim povečanjem ravni označevalcev po zaključku dveh kemoterapevtskih programov.

Končno kemoterapijo (2 tečaji z zdravili, ki vsebujejo platino) je prikazana po operativnem zdravljenju raka na testu pri odkrivanju preživelih tumorskih celic ali zrelega teratoma v načrtovani patomorfološki študiji.

"Shranjevanje" kemoterapije se izvaja v primeru odpornosti tumorja na prvo linijo terapije ali ponovitve po "shranjevanju" operacije (4 programi po shemi PEI / VIP).

Nadaljnje upravljanje

Odsotnost vaskularne invazije ima negativno napovedno vrednost približno 80%, kar omogoča, da bolniki iz stopnje I ostanejo pod natančnim nadzorom.

Bolniki, ki zavrne kemoterapijo v prvem koraku, po-živcev retroperitonealno Lymphadenectomy sledi 2 ciklusov kemoterapije za adjuvantno shemi III pri odkrivanju metastaznih bezgavke prikazano dinamično opazovanje.

Dinamično opazovanje pri nedeminjskih testikularnih tumorjih stopnje I po retroperitonealni limfadenektomiji ali adjuvantni kemoterapiji

Postopek	Leto
	1	2	3-5	6-10
Klinični pregled	6 krat	3-krat	2-krat na leto	1-krat na leto
Rentgen rentgen	6 krat	3-krat	2-krat na leto	1-krat na leto
Študija markerjev	6 krat	3-krat	2-krat na leto	1-krat na leto
CT trebušne votline	2-krat	1-krat	Po pričevanju	Po pričevanju
Ultrazvok trebušne votline *	2-krat	2-krat	2-krat na leto	1-krat na leto

* Morda namesto CT v trebušni votlini.

Dinamično opazovanje v nedeminemičnih tumorjih stopnje IIA-IIB po retroperitonealni limfadenektomiji ali kemoterapiji

Postopek	Leto
	1	2	3-5	6-10
Klinični pregled	1 čas v 2 mesecih	4-krat	2-krat na leto	1-krat na leto
Rentgen rentgen	1 čas v 2 mesecih	4-krat	2-krat na leto	1-krat na leto
Študija markerjev	1 čas v 2 mesecih	4-krat	2-krat na leto	1-krat na leto
CT trebušne votline	2-krat	2-krat	Po pričevanju	Po pričevanju
Ultrazvok trebušne votline *	2-krat	2-krat	Po pričevanju	Po pričevanju

* - Morda namesto CT v trebušni votlini.

Napoved

Rak na modih ima drugačno prognozo, ki je odvisen od histološko strukturi in obsegu tumorja. Stopnja preživetja s 5 let je več kot 95% za bolnike z seminom in nonseminoma lokaliziranih v testisov ali metastaz in nonseminoma majhnosti v retroperitonealne prostoru. 5-letno preživetje pri bolnikih z obsežno retroperitonealne metastatskim v pljučih ali drugih visceralnih metastaz - od 48% (pri nekaterih neseminom) do več kot 80%, glede na območje, volumen, in histoloških strukturi metastaz. Vendar pa lahko celo zdravimo bolnike z napredovalno boleznijo.

Za prognozo in standardizacijo pristopov zdravljenja obstaja več razvrstitev glede na obseg širjenja bolezni (Evropska organizacija za raziskave in zdravljenje raka mehurja itd.).

Leta 1995, je predlagala novo klasifikacijo Mednarodne skupine za preučevanje germentativnyh tumorjev ločujejo mod tumorje razširjajo zarodnih celic v prognostične skupine, v večini velikih centrov, ki sodelujejo pri zdravljenju razširila testisov tumorjev priznane. IGCCCG Razvrstitev kot prognostični dejavnik testisov tumorji zarodnih celic, ki uporabljajo koncentracije tumorski markerji v serumu.

[34], [35], [36]