Poškodbe sapnika in bronhijev: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Sapnik je lahko poškodovan, deviiran ali stisnjen v vratnem in prsnem predelu. Poškodovalni dejavniki lahko vključujejo strelno orožje (krogle, šrapnele itd.), vbodno in rezalno orožje, udarce s topimi predmeti, stiskanje, modrice zaradi padcev z višine itd. Poškodbe sapnika in bronhijev so lahko odprte ali zaprte, neposredne ali posredne. Med travmatske poškodbe sapnika in bronhijev spadajo tudi tujki.

Rane vratne sapnice. Ta del sapnice je od zgoraj omejen s krikoidnim hrustancem grla, od spodaj z jugularno zarezo, spredaj pa je dobro zaščiten z maščobnim tkivom, prežino in telesom ščitnice ter sprednjimi vratnimi mišicami.

Odprte rane vratne sapnice se, tako kot rane grla, delijo na strelne rane, vbodne rane in rupture zaradi udarcev s trdimi predmeti, ki prodirajo globoko v vrat.

Strelne rane so najhujše, saj niso omejene le na poškodbo sapnika, temveč povzročajo znatno škodo okoliškim tkivom in organom, kar je posledica tako neposrednega udarca rane kot hidrodinamičnega udarnega vala. Čelne penetrirajoče rane, zlasti strelne rane, običajno poškodujejo zgornji del požiralnika in lahko prodrejo v telesa VI, VII vratnih in I prsnih vretenc ter v hrbtenični kanal. Diagonalne in lateralne strelne rane poškodujejo žilno-živčni snop s smrtno krvavitvijo ob poškodbi skupne karotidne arterije.

Najhujše so strelne rane sapnika, ki jih povzročijo šrapneli, pogosto pa so povezane tudi s ranami grla, ščitnice, velikih žil in živcev. Takšne rane na bojišču se praviloma končajo s smrtjo žrtve. Le v redkih primerih, če ni ran na velikih arterijah in venah, je mogoče zagotoviti nujno dihanje in nujno evakuirati žrtev na kirurški oddelek poljske vojaške bolnišnice, rešiti življenje ranjenca.

Vbodne rane nastanejo zaradi neprevidnega ravnanja s predmeti za prebadanje, najpogosteje pri padcu nanje (pletilka, škarje), med tekmovanji v sabljanju (meč, rapir) ali med bojem iz rok v roke ali vajami z bajonetom. Vbodna rana sapnika je lahko izjemno majhna, a globoka, kar povzroči podkožni emfizem in hematom. Če je rana povzročena s prebodnim in rezalnim orožjem in je dovolj velika, se med izdihom in kašljanjem skoznjo sproščajo krvavi zračni mehurčki. Pri kašljanju se v ustno votlino sprošča krvav penast, mehurčkast sputum, glas je oslabljen, dihalni gibi pa so površinski. Številne od teh ran, če ščitnica in velike žile niso poškodovane, se spontano zacelijo s profilaktično uporabo antibiotikov in predpisovanjem antitusikov. V drugih primerih pride do krvavitve s krvjo, ki vstopi v sapnik, mediastinalnega emfizema, ki stisne sapnik, in posledično do hitro naraščajoče obstruktivne asfiksije. V teh primerih je indiciran nujen kirurški poseg z revizijo rane, ki zagotavlja dihanje, ustavi krvavitev in izprazni ransko votlino. V nujnih primerih se v trahealno rano vstavi traheotomijska kanila, nato se bolnik prek običajne traheostome preklopi na dihanje in trahealna rana se zašije.

V veliki večini primerov so rezne rane povzročene z nožem ali britvico. Pri prečnih ranah so praviloma poškodovani zgornji deli sapnika in pojavljajo se enaki pojavi, vendar le v bolj izraziti obliki, kot pri vbodnih ranah. Pri reznih ranah se lahko poškoduje eden ali oba povratna živca, kar vodi v ustrezno paralizo zadnjih krikoaritenoidnih mišic. Velike žile običajno niso poškodovane, vendar je krvavitev iz manjših žil lahko precej obilna, kar vodi do znatne izgube krvi. Običajno je treba takim žrtvam na kraju dogodka zagotoviti usposobljeno zdravstveno oskrbo, ki mora obsegati rehabilitacijo dihanja, začasno zaustavitev krvavitve in šele nato - evakuacijo na specializiran kirurški oddelek (operacijsko sobo). Pri takšni rani, ko se prekriža sternokleidomastoidna in druge mišice, je rana videti obsežna, glava žrtve je nagnjena nazaj, samostojno upogibanje vratne hrbtenice je nemogoče. Z vsakim izdihom iz rane brizga krvava pena, z vdihom pa se kri in penasti sputum vsesata v sapnik. Žrtev je negibna, tiha, v očeh se vtisne groza. V takšnih razmerah je treba žrtev položiti na bok, robove rane razširiti in poskusiti vstaviti kanilo ali endotrahealno cev v sapnik, krvaveče arterije stisniti in podvezati, rano zatesniti s tamponi "sinusitis" in namestiti povoj. Če ni znakov travmatskega šoka, je treba omejiti dajanje pomirjeval, difenhidramina in atropina, v tej obliki in stanju pa je treba bolnika evakuirati na najbližji specializirani kirurški oddelek.

Zaprte poškodbe vratne sapnice se najpogosteje pojavijo kot posledica močnega udarca s topim predmetom na sprednjo površino vratu, pri obešanju z metodo "skoka na stolček" ali z metanjem laso zanke okoli vratu, ki mu sledi močan sunek. V teh primerih lahko pride do rupture, zloma ali stiskanja sapnice. Zelo redko lahko do rupture sapnice pride spontano z močnim sunkom kašlja, ki močno poveča tlak v subglotičnem prostoru, ali z nenadnim ostrim iztegom v vratni hrbtenici z napetostjo sapnice.

Kontuzija sapnika se najpogosteje prikrije z manifestacijami kontuzije mehkih tkiv sprednje površine vratu, razen če se kaže s sproščanjem krvavega izpljunka. Običajno z imobilizacijo vratu in fizičnim počitkom okrevanje hitro nastopi. Pogosto pa je takšna poškodba kombinirana s kontuzijo grla, kar se kaže v ostrem bolečinskem sindromu, afoniji, edemu grla, stridornem dihanju. Takšna kombinacija predstavlja tveganje za akutno zadušitev, zlasti če pride do zlomov hrustanca grla.

Zlomi sapnika se lahko pojavijo zaradi modrice ali nenadnega močnega vdiha, ki močno poveča intratrahealni zračni tlak. V prvem primeru pride do vzdolžnih zlomov več hrustancev vzdolž srednje črte njihovih lokov; v drugem primeru pride do pretrganja medprstenčaste vezi. Hematom in emfizem mediastinuma se hitro razvijeta, pogosto pa pride do asfiksije. Nujna oskrba v takih primerih obsega intubacijo sapnika ali spodnjo traheotomijo.

Med notranje poškodbe sapnika spadajo tudi zagozdeni tujki, ki s svojimi ostrimi robovi lahko poškodujejo sluznico in z okužbo rane povzročijo sekundarno vnetje. Običajno po odstranitvi takega tujka pride do hitrega celjenja.

Poškodba prsnega sapnika in bronhijev nastane kot posledica hude kontuzije ali zmečkanine prsnega koša (padec z višine na štrleč trdi predmet, povožen s kolesom, udarec volana med čelnim trčenjem avtomobilov itd.). Pogosto poškodbo prsnega sapnika spremlja ustrezna poškodba glavnih bronhijev, od zmečkanin in zlomov do njihove popolne rupture. Praviloma je travmatskemu vplivu izpostavljeno tudi pljučno tkivo z rupturami parenhima, majhnih bronhijev in alveolov. V tem primeru pride do hemato- in pnevmotoraksa ter atelektaze ustreznega dela pljuč.

Pri takšnih poškodbah je bolnik že od samega začetka v stanju šoka z izrazito refleksno motnjo dihalne in srčne dejavnosti. Ob sočasni kontuziji ali kompresiji srca, zlasti ob rupturi osrčnika, pride do srčnega zastoja s takojšnjo smrtjo. Tudi ruptura aorte vodi do enakega izida.

Izid poškodbe torakalne sapnice in bronhijev je odvisen od resnosti poškodbe, ki je pogosto nezdružljiva z življenjem, in pravočasnosti zagotavljanja reševalne oskrbe (antišočna terapija, srčna stimulacija, kisikova in hemostatična terapija), popolna ruptura sapnice povzroči smrt na kraju dogodka, v primeru stiskanja in zloma sapničnih obročev pa se izvede nujna torakotomija, če je obnavljanje dihanja z nekirurškimi sredstvi neučinkovito. Zdravljenje takšnih žrtev je v pristojnosti reanimatorja in torakalnega kirurga.