Učinkovita zdravila za pankreatitis: načini zdravljenja

Ena od komponent kompleksnega zdravljenja vnetja trebušne slinavke je zdravljenje z zdravili, pravočasna uporaba učinkovitih zdravil za pankreatitis pa igra ključno vlogo pri zaustavitvi patološkega procesa in ohranjanju funkcij celotnega gastroenteropankreatičnega endokrinega sistema.

Ker imata akutni in kronični pankreatitis nekatere etiološke in morfološke razlike, njihove klinične manifestacije pa se lahko spreminjajo glede na stopnjo okvare sekretornih funkcij žleze, obstajajo določene težave pri izbiri pravilne taktike zdravljenja in uporabi farmakoloških sredstev.

Zdravljenje pankreatitisa z zdravili

Upoštevati je treba, da je akutni pankreatitis nujno stanje in njegovo zdravljenje se izvaja le v klinični bolnišnici, kjer bolnike v večini primerov nujno hospitalizira reševalna ekipa. V hujših primerih, ki se pojavijo pri 20-25 % bolnikov, se lahko opazi stanje, ki je blizu trebušnemu bolečinskemu šoku, ob ostri izgubi tekočine zaradi bruhanja pa tudi hipovolemija.

Zato morajo zdravila za akutni pankreatitis najprej lajšati akutno bolečino, ki jo spremljajo slabost, bruhanje, pospešen srčni utrip in padec krvnega tlaka, ter obnoviti ravnovesje vode in elektrolitov v telesu. Bolečino lajšamo s parenteralnim dajanjem analgetikov (novokain z glukozo, analgin, ketanov) ali spazmolitikov: No-shpa, papaverinijev klorid, platifilin hidroartat, metacin ali ganglefen hidroklorid.

Hkrati se obnovi tekočina in stabilizira hemodinamika: pri pankreatitisu se večkrat daje kapalna infuzija - s fiziološko raztopino, glukozo in drugimi komponentami, ki podpirajo delo različnih sistemov in organov. Pri bolnikih s hudim akutnim pankreatitisom se razvijejo sindrom sistemskega vnetnega odziva, sepsa in odpoved več organov zaradi dejstva, da aktivirani encimi trebušne slinavke prebavljajo membrane lastnih celic.

Zato se ukrepi intenzivne nege kombinirajo s preprečevanjem okužbe prizadetih tkiv trebušne slinavke ali bojem proti obstoječi bakterijski okužbi, v gastroenterologiji pa se za rešitev te težave uporabljajo antibiotiki (najpogosteje so to Amoxiclav ali cefalosporini tretje generacije). Za posebnosti njihove uporabe v pediatrični gastroenterologiji glejte - Akutni pankreatitis pri otrocih

Druga naloga je zaviranje sekretornih funkcij žleze, ne le za čim večjo omejitev njene obremenitve, temveč tudi za zaustavitev nepovratnega uničenja celic, ki vodi do nekroze trebušne slinavke. V ta namen obstajajo zdravila, ki zavirajo sintezo encimov trebušne slinavke. Njihova glavna imena so:

• Aprotinin (sinonimi: Contrycal, Gordox, Trascolan);
• Oktreotid (Octride, Octretex, Sandostatin, Seraxtal).

Praviloma se uporabljajo le za akutni pankreatitis pri odraslih. Več o njih spodaj.

Zdravila za kronični pankreatitis

Najpomembnejša točka, ki jo vključuje režim zdravljenja pankreatitisa z zdravili, je upočasnitev funkcionalne aktivnosti trebušne slinavke, torej zmanjšanje proizvodnje njenih encimov. Splošno znano je, da proteaze, ki jih sintetizira, poškodujejo parenhimske celice žleze, poškodbe pa se začnejo v acinarnih celicah po prezgodnji znotrajcelični aktivaciji prebavnih encimov.

Pri kronični obliki bolezni se za zmanjšanje proizvodnje proteolitičnih encimov lahko uporabi Pirenzepin (Gastrozepin) ali Prifinia bromid (Riabal). Ta zdravila so predpisana tudi za poslabšanje pankreatitisa: če je bolnik hospitaliziran, se Pirenzepin uporablja parenteralno.

Pomanjkanje prebavnih trebušnih encimov je povezano s kroničnim vnetjem in poškodbo sekretornih celic trebušne slinavke. Za kritje tega stanja gastroenterologi predpisujejo encimske pripravke, ki vsebujejo proteaze (ki razgrajujejo beljakovine), amilazo (za hidrolizo kompleksnih ogljikovih hidratov) in lipazo (da lahko telo absorbira maščobe). Mednje spada pankreatin, ki ima veliko trgovskih imen: Pancitrate, Pangrol, Pancreazim, Penzital, Mikrazim, Creon, Mezim, Gastenorm forte, Vestal, Ermital itd. Poleg pankreatitisa so indikacije za uporabo encimov težave s prebavnim sistemom različnih etiologij, dispepsija, napenjanje, cistična fibroza in prehranske napake.

Da bi zavirali proizvodnjo klorovodikove kisline v želodcu, katere povečana proizvodnja aktivira tudi sintezo trebušnega soka, se v režim zdravljenja kroničnega pankreatitisa uvajajo zdravila iz treh dodatnih farmakoloških skupin:

• antisekretorni H2-antihistaminiki: Ranitidin (Ranigast, Aciloc, Zantac itd.) Ali Famotidin (Pepcidin, Quamatel, Gastrosidin);
• zaviralci encima vodik-kalij ATPaze (protonska črpalka): omeprazol (Omez, Gastrozol, Promez), rabeprazol ali lansoprol (Lanzol, Clatinol itd.);
• antacidi z aluminijevim in magnezijevim hidroksidom - Almagel (Alumag, Gastracid, Maalox), ki nevtralizirajo kislino v želodcu.

Mehanizem delovanja, oblika sproščanja, način uporabe in odmerjanja ter druge farmakološke značilnosti zdravil teh treh skupin so podrobno opisane v gradivu - Tablete za razjede na želodcu

O tem, katera zdravila so potrebna za pankreatitis pri otrocih in posebnosti njihove uporabe v otroštvu, preberite v publikaciji - Zdravljenje kroničnega pankreatitisa

In zdravila za pankreatitis, ki zavirajo proizvodnjo trebušnih encimov (aprotinin, oktreotid, pirenzepin, prifinijev bromid) in nadomeščajo njihovo pomanjkanje, ki se pojavi pozneje (pankreatin), so podrobneje obravnavana spodaj.

Obrazec za sprostitev

Antiencimsko sredstvo Aprotinin je na voljo v obliki injekcijske raztopine (v 10 ml ampulah) in praška za njegovo pripravo (v vialah različnih prostornin, ki so priložene izotonični raztopini NaCl).

Oblika sproščanja zdravila Contrikal je liofilizat v ampulah (2 ml) za pripravo raztopine (priloženo je tudi topilo). Gordox in Trascolan pa sta že pripravljeni raztopini za injiciranje (v ampulah po 10 ml).

Zdravilo Octreotide (Sandostatin) je na voljo kot raztopina za infuzije in subkutane injekcije (v 1 ml ampulah ali 5 ml vialah); Seraxtal je na voljo v brizgah za enkratno uporabo.

Pirenzepin (Gastrozepin) je na voljo v obliki raztopine za parenteralno dajanje (v 2 ml ampulah) ali v obliki tablet (25 mg).

Prifinia bromid je raztopina za peroralno uporabo (stekleničke po 50 ml), Riabal pa je na voljo tudi v obliki sirupa (stekleničke po 60 ml).

Pankreatin je tableta, vendar so nekateri njegovi generični izdelki v obliki kapsul ali tablet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Farmakodinamika

Zaviralec proteolitičnega encima aprotinin (in druga sinonimna zdravila) nevtralizira njihovo aktivnost, vključno s tripsinom in himotripsinom, ki ju sintetizira trebušna slinavka in ki pri pankreatitisu interagirata z zunajceličnim matriksom parenhima žleze, kar povzroča ireverzibilno fibrozo njenih struktur.

Oktreotid je sintetiziran analog endogenega peptidnega hormona somatostatina (ki ga proizvajata trebušna slinavka in hipotalamus), njegova farmakodinamika pa temelji na delovanju tega hormona - zaviranju somatotropnega hormona; želodčnega encima gastrina; enterokinaze, sekretina in holecistokinina tankega črevesa ter proteaznih proencimov trebušne slinavke (tripsinogen in himotripsinogen, kalikreinogen itd.). To se zgodi zaradi vezave oktreotida na somatostatinske receptorje (SRIF) trebušne slinavke, lokalizirane v njenem eksokrinem delu.

Farmakološko delovanje antiholinergičnih zdravil pirenzepina (derivat benzodiazepina) in prifinijevega bromida je selektiven učinek na acetilholinske receptorje, kar vodi do blokiranja njihovega vzbujanja in parasimpatične inervacije žlez prebavnega sistema, vključno s trebušno slinavko. Posledično se zmanjša ne le proizvodnja trebušnih encimov, temveč tudi sinteza klorovodikove kisline, pepsina in himozina v želodcu.

Posledica vnetja trebušne slinavke je njena delna ali popolna sekretorna disfunkcija, zaradi katere je normalna prebava hrane nemogoča. Za zagotovitev prebave uporabljam zdravila za kronični pankreatitis, kot je pankreatin, ki vsebuje encime iz trebušne slinavke prašičev in krav (proteaza, amilaza in lipaza), ki nadomeščajo endogene komponente trebušnega soka.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Farmakokinetika

Polipeptidna snov aprotinin (aktivna sestavina zdravil Aprotinin, Contrycal in Gordox) po vstopu v sistemski krvni obtok doseže tkiva in ostane v njihovem zunajceličnem matriksu, večinoma v prebavilih in jetrih. Iz krvne plazme se popolnoma izloči v povprečju pet ur po zaužitju. Biotransformacija dela zdravila poteka v jetrih, vendar je njegovo glavno mesto presnove ledvica, od koder se izloči z urinom v približno 48 urah.

Farmakokinetika Oktreotid se hitro absorbira, najvišja plazemska raven pa je dosežena pol ure po subkutani aplikaciji zdravila, vezava oktreotid acetata na krvne beljakovine pa doseže 65 %. Prav tako hitro – v 1,5 ure – se polovica danega odmerka izloči iz telesa. Dve tretjini zdravila se izloči skozi črevesje (z blatom), preostanek v prvotni obliki pa se izloči z urinom.

Absorpcija pirenzepina ne presega 50 %, najvišja raven aktivne snovi v krvni plazmi pa je opazna po 120 minutah. Presnova poteka s pomočjo jetrnih encimov, polovica zdravila se ne razgradi; presnovki se izločajo skozi ledvice in črevesje.

Pankreatinski encimi se sproščajo na začetku tankega črevesa in zagotavljajo prebavni proces ter razgradnjo beljakovin, ogljikovih hidratov in maščob, zaužitih s hrano. Encimi začnejo delovati približno pol ure po zaužitju zdravila.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Odmerjanje in dajanje

Aprotinin se daje intravensko; odmerek se izračuna individualno. Najpogosteje se za akutni pankreatitis daje intravenska kapalna infuzija v odmerku 300.000–500.000 ie/dan s postopnim zmanjševanjem v 10–15 dneh. Največji dnevni odmerek za otroke je 14.000 ie na kilogram telesne teže.

Način dajanja oktreotida je prav tako parenteralni, vendar se daje subkutano: 0,1-0,25 mg trikrat na dan.

Pirenzepin v raztopini se uporablja z injekcijo, v tabletah - peroralno pol ure pred obroki: odrasli - 50 mg (dve tableti) dvakrat na dan; otroci, starejši od šest let - ena tableta trikrat na dan.

Dnevni odmerek raztopine prifinijevega bromida se določi glede na telesno težo: 1 mg na kilogram; nastala količina se razdeli na tri odmerke v 24 urah.

Med poslabšanjem pankreatitisa (po posvetovanju z gastroenterologom) se ta zdravila lahko jemljejo v povečanih odmerkih.

Odmerek pankreatina, ki se jemlje peroralno med obroki, izračuna lečeči zdravnik na podlagi stopnje pomanjkanja encimov trebušne slinavke pri posameznem bolniku. Za odrasle se lahko dnevni odmerek giblje od 50.000 do 150.000 enot (za lipazo). Največji dovoljeni odmerek (če trebušna slinavka sploh ne proizvaja encimov) je 400.000 enot/dan.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Uporaba zdravila za pankreatitis med nosečnostjo

V skladu z navodili za navedena zdravila, uporaba med nosečnostjo

Aprotinin je prepovedan v prvem in tretjem trimesečju, v drugem trimesečju pa je dovoljen le v primeru nevarnosti za življenje pacientke.

Oktreotid je kontraindiciran med nosečnostjo in dojenjem.

Uporaba pirenzepina in prifinijevega bromida je v prvih treh mesecih nosečnosti prepovedana; po tem je dovoljena, če rezultati njihove uporabe odtehtajo morebitne negativne posledice za razvoj ploda.

Za več podrobnosti glejte – Pankreatin med nosečnostjo

Kontraindikacije

Zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje pankreatitisa, imajo naslednje kontraindikacije za uporabo:

Aprotinin - motnja strjevanja krvi, obdobje dojenja.

Oktreotid - bolniki, mlajši od 18 let.

Pirenzepin in prifinijev bromid - visok intraokularni tlak in glavkom v anamnezi, povečana prostata katere koli etiologije, holecistitis in/ali holelitiaza, ledvični kamni, akutna disurija, zmanjšana črevesna peristaltika in vnetje debelega črevesa.

Pankreatin – akutni pankreatitis, poslabšanje kroničnega pankreatitisa, zgodnje otroštvo.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Stranski učinki zdravila za pankreatitis

Uporaba aprotinina lahko povzroči slabost in bruhanje, pojav krvnega strdka na mestu injiciranja; žilno hipotenzijo in motnje srčnega utripa; bolečine v mišicah; alergijo z vnetjem veznice, nosne sluznice in bronhialnim krčem; oslabljeno zavest (do pojava halucinacij in psihoze).

Glavni neželeni učinki oktreotida so glavobol in omotica; poslabšanje delovanja jeter in zvišane ravni bilirubina v krvi; hiper- ali hipoglikemija; znižane ravni tirotropinov; alergijske reakcije. Pri dolgotrajni uporabi oktreotida obstaja tveganje za razvoj žolčnih kamnov.

Možni neželeni učinki zdravljenja s pirenzepinom ali prifinijevim bromidom vključujejo: urtikarijo, suhe sluznice orofarinksa, slabost, poslabšanje delovanja črevesja, arterijsko hipertenzijo, zvišan očesni tlak, razširjene zenice in zmanjšan vid.

Ker se pankreatin jemlje dlje časa v primeru kronične disfunkcije trebušne slinavke, se lahko pojavijo alergije in težave s prebavili. Poleg tega se lahko neželeni učinki encimskih pripravkov kažejo kot povečanje vsebnosti sečne kisline v urinu (hiperurikozurija) in v krvi (hiperurikemija).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Preveliko odmerjanje

Če je odmerek pirenzepina presežen, se pojavijo omotica, pospešen srčni utrip, znižan krvni tlak in splošna šibkost. Potrebno je izprati želodec in vzeti odvajalo. Preveliko odmerjanje lahko povzroči resno psihotično motnjo in depresijo dihanja. V takih primerih bo morda potrebno umetno prezračevanje pljuč.

Preveliko odmerjanje pankreatina povzroča izrazitejše neželene učinke, zlasti glede delovanja črevesja in zadrževanja soli sečne kisline v ledvicah in krvni plazmi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Interakcije z drugimi zdravili

V skladu z uradnimi navodili je zaviralec proteaze Aprotinin skoraj popolna nezdružljivost z drugimi zdravili.

Pirenzepin in prifinijev bromid okrepita delovanje opioidnih analgetikov, m-antiholinergikov, nevroleptikov in zdravil za zdravljenje Parkinsonove bolezni (zlasti agonistov dopamina in antiholinergikov).

Upoštevati je treba interakcije z drugimi pripravki pankreatina, ki: zmanjša absorpcijo železa; inaktivira številne antacide; zmanjša terapevtski učinek acetilsalicilne kisline in okrepi učinek m-antiholinergikov.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Katera zdravila se ne smejo jemati pri pankreatitisu?

Naslednja zdravila so kontraindicirana za kronični pankreatitis:

• alkoholne tinkture;
• sistemski antibiotiki penicilinske, tetraciklinske in fluorokinolonske skupine;
• sulfonamidi (sulfadimezin, sulfazolin itd.);
• diuretiki (zanka, tiazidi in saluretiki);
• Varfarin in drugi posredni antikoagulanti;
• zdravila, ki vsebujejo trans-retinojsko kislino;
• izdelki na osnovi valprojske kisline;
• glukokortikosteroidi;
• adrenokortikotropni hormoni
• vsa hormonska zdravila z estrogeni;
• atipična nevroleptična zdravila.

Poleg tega je treba upoštevati, da v primeru akutnega pankreatitisa in poslabšanja kroničnega pankreatitisa ne smemo jemati zdravil, ki nadomeščajo encime trebušne slinavke, torej pankreatina (in vseh njegovih sinonimov).