Akutni pankreatitis pri odraslih

Akutni pankreatitis je vnetje trebušne slinavke (in včasih okoliških tkiv), ki ga povzroči sproščanje aktiviranih encimov trebušne slinavke. Glavna sprožilca bolezni sta bolezni žolčnih poti in kronična zloraba alkohola.

Potek bolezni se giblje od zmernega (bolečine v trebuhu in bruhanje) do hudega (nekroza trebušne slinavke in sistemsko vnetje s šokom in odpovedjo več organov). Diagnoza akutnega pankreatitisa temelji na kliničnih simptomih, določanju ravni amilaze in lipaze v serumu. Zdravljenje akutnega pankreatitisa je simptomatsko, vključno z intravenskimi tekočinami, analgetiki in postom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj povzroča akutni pankreatitis?

Bolezni žolčevodov in alkoholizem predstavljajo več kot 80 % etioloških dejavnikov akutnega pankreatitisa. Preostalih 20 % je posledica različnih drugih vzrokov.

Natančen mehanizem pankreatitisa v primerih obstrukcije Oddijevega sfinktra zaradi žolčnih kamnov ali mikrolitiaze (blata) ni dobro razumljen, vendar je verjetno povezan s povečanim intraduktalnim tlakom. Dolgotrajno uživanje alkohola (> 100 g/dan > 3–5 let) lahko povzroči pospešeno precipitacijo beljakovin trebušnih encimov v lumnu majhnih trebušnih vodov. Obstrukcija vodov s temi beljakovinskimi čepi je lahko vzrok za zgodnjo aktivacijo trebušnih encimov. Zloraba alkohola pri takih bolnikih je lahko vzrok za akutni pankreatitis zaradi aktivacije trebušnih encimov.

Ugotovljenih je bilo veliko mutacij, ki predisponirajo za pankreatitis. Prva je avtosomno dominantna mutacija v genu za kationski tripsinogen, ki povzroča pankreatitis v 80 % primerov; obstaja družinska anamneza. Druge mutacije imajo manjšo penetracijo in jih ni vedno mogoče klinično zaznati, razen z genetskim testiranjem. Genetske nepravilnosti so odgovorne za cistično fibrozo, ki povečuje tveganje za ponavljajoči se akutni pankreatitis.

Ne glede na etiologijo se trebušni encimi (vključno s tripsinom, fosfolipazo A2 in elastazo) neposredno aktivirajo znotraj žleze. Encimi poškodujejo tkivo, aktivirajo komplement in sprožijo vnetno kaskado, ki proizvaja citokine. To povzroča vnetje, edem in včasih nekrozo. Pri zmernem pankreatitisu je vnetje omejeno na trebušno slinavko; smrtnost je manjša od 5 %. Pri hudem pankreatitisu je prisotno izrazito vnetje z nekrozo in krvavitvijo v žlezo ter sistemskim vnetnim odzivom; smrtnost doseže 10–50 %. Po 5–7 dneh se lahko nekrozi tkiva trebušne slinavke pridruži črevesna okužba.

Aktivirani encimi in citokini, ki se sproščajo v peritonealno votlino, povzročajo kemični peritonitis in uhajanje tekočine v peritonealno votlino; encimi, ki vstopijo v sistemski krvni obtok, povzročajo sistemski vnetni odziv, ki lahko vodi do akutnega sindroma dihalne stiske in odpovedi ledvic. Sistemski učinki so predvsem posledica povečane prepustnosti kapilar in zmanjšanega žilnega tonusa. Domneva se, da fosfolipaza A2 poškoduje alveolarne membrane pljuč.

Pri približno 40 % bolnikov se v trebušni slinavki in okoli nje nabere encimsko bogata trebušna tekočina in fragmenti tkiva. V polovici primerov se proces spontano razreši. V preostalih primerih se ta patološki substrat okuži ali pa nastanejo psevdociste. Psevdociste imajo vlaknato kapsulo brez epitelijske obloge. Psevdociste se lahko zapletejo s krvavitvijo, rupturo ali okužbo.

Smrt v prvih nekaj dneh je običajno posledica srčno-žilne odpovedi (s hudim šokom in odpovedjo ledvic) ali respiratorne odpovedi (s hipoksemijo in včasih sindromom dihalne stiske pri odraslih). Občasno je smrt posledica sekundarne srčne odpovedi zaradi neznanega miokardnega supresorskega faktorja. Smrt po enem tednu bolezni je lahko posledica okužbe trebušne slinavke ali rupture psevdociste.

Simptomi akutnega pankreatitisa

Simptomi akutnega pankreatitisa vključujejo vztrajno, bolečo bolečino v zgornjem delu trebuha, ki je običajno dovolj huda, da zahteva velike odmerke parenteralnih opiatov. Bolečina se v približno 50 % primerov širi v hrbet; redko se bolečina najprej pojavi v spodnjem delu trebuha. Pri biliarnem pankreatitisu se bolečina na levi strani običajno pojavi nenadoma; pri alkoholnem pankreatitisu se bolečina razvije v več dneh. Sindrom bolečine običajno traja več dni. Sedenje in nagibanje telesa naprej lahko zmanjšata bolečino, kašljanje, aktivni gibi in globoko dihanje pa jo lahko okrepijo. Značilna sta slabost in bruhanje.

Bolnikovo stanje je resno, koža je prekrita z znojem. Srčni utrip je običajno 100–140 utripov na minuto. Dihanje je hitro in plitvo. Krvni tlak je lahko povišan ali nizek z izrazito posturalno (ortostatsko) hipotenzijo. Temperatura je lahko normalna ali celo subnormalna, lahko pa se za več ur zviša s 37,7 na 38,3 °C. Zavest je lahko zmedena, meji na sopor. Včasih se opazi ikterus beločnice. Diafragmalna ekskurzija pljuč je lahko zmanjšana in opazijo se lahko znaki atelektaze.

Približno 20 % bolnikov ima simptome akutnega pankreatitisa, kot so: napihnjenost v zgornjem delu trebuha, ki jo povzroči napihnjenost želodca ali premik želodca zaradi vnetnega procesa v trebušni slinavki. Uničenje trebušnega kanala lahko povzroči ascites (ascites trebušne slinavke). Palpacija je občutljiva, najpogosteje v zgornjem delu trebuha. V spodnjem delu trebuha je mogoče opaziti zmerno občutljivost, vendar je pri digitalnem pregledu danka neboleča, blato pa je brez krvi. V zgornjem delu trebuha je mogoče čutiti zmerno do hudo mišično napetost, v spodnjem delu trebuha pa se napetost redko čuti. Včasih hudo draženje peritoneuma povzroči napetost in trebuh, podoben plošči. Peristaltika je zmanjšana. Grey-Turnerjev znak in Cullenov znak sta ekhimozi na stranskih površinah trebuha oziroma v popkovničnem predelu in kažeta na ekstravazalni hemoragični eksudat.

Razvoj okužbe v trebušni slinavki ali v peripankreatični tekočini kažejo pojavi splošne zastrupitve s povišano temperaturo in ravnjo rdečih krvničk ali če se poslabšanje stanja pojavi po začetnem obdobju stabilizacije poteka bolezni.

Diagnoza akutnega pankreatitisa

Na akutni pankreatitis je treba posumiti v prisotnosti hudih bolečin v trebuhu, zlasti pri posameznikih, ki zlorabljajo alkohol, ali pri bolnikih z znanimi žolčnimi kamni. Podobne simptome akutnega pankreatitisa lahko opazimo pri perforiranih razjedah na želodcu ali dvanajstniku, mezenteričnem infarktu, strangulacijski črevesni obstrukciji, disecirajoči aortni anevrizmi, biliarnih kolikah, apendicitisu, divertikulitisu, posteriornem miokardnem infarktu, hematomu mišic trebušne stene in poškodbi vranice.

Diagnoza se postavi na podlagi kliničnega pregleda, serumskih markerjev (amilaze in lipaze) in odsotnosti drugih vzrokov za simptome. Poleg tega se opravi širok spekter preiskav, običajno vključno s popolno krvno sliko, elektroliti, kalcijem, magnezijem, glukozo, sečninskim dušikom v krvi,kreatininom, amilazo in lipazo. Druge rutinske preiskave vključujejo EKG in serijske preglede trebuha (prsnega koša, ležečega in pokončnega trebuha). Tripsinogen-2 v urinu ima občutljivost in specifičnost več kot 90 % za akutni pankreatitis. Ultrazvok in CT na splošno nista zelo specifični za diagnozo pankreatitisa, vendar se pogosto uporabljata za oceno akutne bolečine v trebuhu in sta indicirana, ko je pankreatitis diagnosticiran.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Laboratorijska diagnostika akutnega pankreatitisa

Ravni serumske amilaze in lipaze se zvišajo prvi dan akutnega pankreatitisa in se v 3 do 7 dneh vrnejo v normalno stanje. Lipaza je bolj specifična za pankreatitis, vendar sta lahko oba encima povišana pri odpovedi ledvic in drugih boleznih trebušne votline (npr. perforirana razjeda, mezenterična žilna okluzija, črevesna obstrukcija). Drugi vzroki za povišano serumsko amilazo vključujejo disfunkcijo žlez slinavk, makroamilazemijo in tumorje, ki izločajo amilazo. Ravni amilaze in lipaze lahko ostanejo normalne, če je bilo acinarno tkivo uničeno med prejšnjimi epizodami bolezni, kar je povzročilo zmanjšano ustrezno izločanje encimov. Serum bolnikov s hipertrigliceridemijo lahko vsebuje zaviralec v krvnem obtoku, ki ga je treba razredčiti, preden se serumska amilaza zviša.

Očistek amilaze/kreatinina ni občutljiv ali specifičen za diagnosticiranje pankreatitisa. Običajno se uporablja za diagnosticiranje makroamilazemije v odsotnosti pankreatitisa. Pri makroamilaziji povzroči amilaza, vezana na imunoglobuline v serumu, lažno pozitiven rezultat zaradi povišane serumske amilaze.

Frakcioniranje celotne serumske amilaze na izoamilazo trebušnega tipa (p-tip) in slinskega tipa (s-tip) poveča diagnostično vrednost ravni serumske amilaze. Vendar pa se raven p-tipa poveča tudi pri odpovedi ledvic, pa tudi pri drugih hudih boleznih trebušnih organov, pri katerih je očistek amilaze spremenjen.

Število belih krvničk se običajno poveča na 12.000–20.000/μl. Uhajanje tekočine v peritonealno votlino lahko znatno poveča hematokrit na 50–55 %, kar kaže na hudo vnetje. Lahko se pojavi hiperglikemija. Koncentracija kalcija v serumu se zmanjša že prvi dan bolezni zaradi sekundarne tvorbe kalcijevega »mila« kot posledice prekomerne proizvodnje prostih maščobnih kislin, zlasti pod delovanjem pankreasne lipaze. Serumski bilirubin se poveča pri 15–25 % bolnikov zaradi edema trebušne slinavke in stiskanja skupnega žolčevoda.

Instrumentalna diagnostika akutnega pankreatitisa

Navadna rentgenska slika trebuha lahko razkrije kalcifikacije v trebušnih izvodilih (kar kaže na predhodno vnetje in s tem kronični pankreatitis), kalcificirane žolčne kamne ali fokalno črevesno obstrukcijo v levem zgornjem kvadrantu ali mezogastriju ("razširjena zanka" tankega črevesa, razširjeno prečno debelo črevo ali obstrukcija dvanajstnika). Rentgenska slika prsnega koša lahko razkrije atelektazo ali plevralni izliv (običajno levostranski ali obojestranski, redko pa omejen na desni plevralni prostor).

Če preiskave niso diagnostične, je treba opraviti ultrazvok za diagnozo holelitiaze ali razširitve skupnega žolčevoda (kar kaže na obstrukcijo žolčevoda). Otekanje trebušne slinavke je lahko vidno, vendar plin v črevesju pogosto zakrije trebušno slinavko.

CT z intravenskim kontrastom običajno omogoča identifikacijo nekroze, nabiranja tekočine ali psevdocist pri diagnozi pankreatitisa. Ta študija je še posebej priporočljiva v primerih hudega pankreatitisa ali razvoja zapletov (npr. hipotenzije ali progresivne levkocitoze in vročine). Intravenski kontrast olajša prepoznavanje pankreasne nekroze, vendar lahko povzroči pankreasno nekrozo na območjih z nizko perfuzijo (tj. ishemije). Zato je treba CT s kontrastom izvesti šele po ustrezni tekočinski reanimaciji in odpravi dehidracije.

Če obstaja sum na okužbo, je indicirana perkutana punkcija ciste, območja kopičenja tekočine ali nekroze pod CT nadzorom z aspiracijo tekočine, barvanjem po Gramu in bakteriološko kulturo. Diagnozo akutnega pankreatitisa potrjujejo pozitivni rezultati hemokulture, zlasti pa prisotnost retroperitonealne pnevmatizacije na CT posnetku trebuha. Uvedba MR holangiopankreatografije (MRCP) v prakso poenostavlja instrumentalni pregled trebušne slinavke.

Zdravljenje akutnega pankreatitisa

Ustrezna infuzijska terapija je pomembna; včasih je potrebnih do 6–8 l/dan tekočine, ki vsebuje potrebne elektrolite. Neustrezna infuzijska terapija akutnega pankreatitisa poveča tveganje za razvoj trebušne nekroze.

Izključitev vnosa hrane je indicirana, dokler se znaki vnetja ne umirijo (tj. bolečina in občutljivost na palpacijo ne izgineta, serumska amilaza se normalizira, povrne se apetit in pojavi se subjektivno izboljšanje). Pri zmernem pankreatitisu je lahko potreben post več dni, v hudih primerih pa do nekaj tednov. Da bi nadomestili pomanjkanje enteralne prehrane v hudih primerih, je treba bolnike v prvih nekaj dneh preiti na popolno parenteralno prehrano.

Zdravljenje bolečine pri akutnem pankreatitisu zahteva parenteralne opiate, ki jih je treba dajati v ustreznih odmerkih. Čeprav lahko morfin povzroči krč Oddijevega sfinktra, je klinični pomen tega vprašljiv. Za lajšanje bruhanja je treba dati antiemetike (npr. proklorperazin 5–10 mg IV vsakih 6 ur). Če hudo bruhanje ali simptomi črevesne zapore vztrajajo, je potrebna nazogastrična intubacija.

Uporabljajo se parenteralni zaviralci H2 ali zaviralci protonske črpalke _. Poskusi zmanjšanja izločanja trebušne slinavke z zdravili (npr. antiholinergiki, glukagon, somatostatin, oktreotid) nimajo dokazane učinkovitosti.

Bolniki s hudim akutnim pankreatitisom potrebujejo zdravljenje na oddelku za intenzivno nego, zlasti ob prisotnosti hipotenzije, oligurije, Ransonove lestvice 3, APACHE II 8 ali nekroze trebušne slinavke > 30 % na CT. Na oddelku za intenzivno nego je treba vsako uro spremljati vitalne znake in izločanje urina; presnovne parametre (hematokrit, glukozo in elektrolite) je treba določati vsakih 8 ur; pline v arterijski krvi je treba določati po potrebi; v primeru nestabilne hemodinamike ali za določitev volumna tekočine, ki jo je treba transfundirati, je treba vsakih 6 ur izmeriti linearni centralni venski tlak ali Swan-Ganzov kateter. Dnevno je treba določati celotno krvno sliko, število trombocitov, parametre koagulacije, skupne beljakovine in albumin, dušik sečnine v krvi, kreatinin, kalcij in magnezij.

Pri akutnem pankreatitisu se hipoksemija zdravi z vlažnim kisikom preko maske ali nosnih cevk. Če hipoksemija vztraja ali se razvije sindrom dihalne stiske pri odraslih, je indicirano asistirano umetno predihavanje. Če se raven glukoze dvigne nad 170 do 200 mg/dl (9,4 do 11,1 mmol/l), se previdno daje subkutani ali intravenski inzulin pod skrbnim nadzorom. Hipokalciemija ne potrebuje zdravljenja, razen če se razvije nevromuskularna razdražljivost; v 4 do 6 urah se daje 10 do 20 ml 10 % kalcijevega glukonata v 1 l intravenske tekočine. Kronični alkoholiki in bolniki z znano hipomagneziemijo morajo prejemati magnezijev sulfat 1 g/l transfuzirane tekočine, skupaj 2 do 4 g, dokler se raven elektrolitov ne normalizira. Če se razvije odpoved ledvic, je treba raven magnezija v serumu skrbno spremljati in previdno dajati intravenski magnezij. Z vzpostavitvijo normalne ravni Mg se raven kalcija v serumu vrne v normalno stanje.

Prerenalna azotemija zahteva povečano infuzijsko zdravljenje. Če se razvije odpoved ledvic, je indicirana dializa (običajno peritonealna).

Antibiotična profilaksa z imipenemom lahko prepreči okužbo sterilne pankreasne nekroze, čeprav njen vpliv na smrtnost ni jasen. Okužena območja pankreasne nekroze zahtevajo kirurško čiščenje rane, vendar se okužene tekočinske zbirke okoli trebušne slinavke lahko drenirajo perkutano. Psevdociste, ki se hitro polnijo, okužijo, krvavijo ali jim grozi ruptura, zahtevajo drenažo. Izbira metode drenaže (perkutana, kirurška ali endoskopska) je odvisna od lokacije psevdociste in bolnišničnih zmogljivosti. Peritonealno izpiranje za odstranitev aktiviranih pankreasnih encimov in vnetnih mediatorjev nima dokazane učinkovitosti.
Kirurško zdravljenje akutnega pankreatitisa v prvih nekaj dneh je upravičeno pri hudi topi ali penetrirajoči travmi in progresivni biliarni patologiji. Čeprav več kot 80 % bolnikov z biliarnim pankreatitisom spontano izloči kamen, je pri bolnikih, ki se po 24 urah zdravljenja ne izboljšajo, indicirana ERCP s sfinkterotomijo in odstranitvijo kamna. Bolniki, ki se spontano pozdravijo, potrebujejo elektivno laparoskopsko holecistektomijo. Elektivna holangiografija ostaja kontroverzna.

Kakšna je prognoza za akutni pankreatitis?

Edematozni akutni pankreatitis ima stopnjo umrljivosti manj kot 5 %. Pri nekrotičnem in hemoragičnem pankreatitisu umrljivost doseže 10–50 %. V primeru okužbe, brez obsežnega kirurškega zdravljenja ali drenaže okuženega območja, umrljivost običajno doseže 100 %.

Izvidi CT so povezani s prognozo. Če je CT normalen ali kaže le zmeren edem trebušne slinavke (razred Balthazar A ali B), je prognoza ugodna. Pri bolnikih s peripankreatičnim vnetjem ali kopičenjem tekočine na enem področju (razred C in D) se absces razvije v 10–15 % primerov; pri kopičenju tekočine na dveh ali več področjih (razred E) je tveganje za nastanek abscesa več kot 60 %.

Ransonovi prognostični znaki pomagajo napovedati potek akutnega pankreatitisa. Ob sprejemu je mogoče določiti pet Ransonovih znakov: starost >55 let, serumska glukoza >200 mg/dl (>11,1 mmol/l), serumska LDH >350 ie/l, AST >250 enot in WBC >16.000/μl. Preostali parametri se določijo v 48 urah po sprejemu: znižanje Hct >10 %, zvišanje BUN >5 mg/dl (>1,78 mmol/l), serumski Ca <8 mg/dl (<2 mmol/l), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), primanjkljaj baz >4 mEq/l (>4 mmol/l) in ocenjena sekvestracija tekočine >6 l. Akutni pankreatitis ima spremenljivo tveganje umrljivosti, ki se povečuje s številom pozitivnih znakov: če je pozitivnih manj kot trije znaki, je umrljivost manjša od 5 %; če so pozitivni trije ali štirje, je umrljivost lahko 15–20 %.

Rezultati APACHE II, izračunani 2. dan po hospitalizaciji, so prav tako povezani s prognozo akutnega pankreatitisa.