Črevesna divertikuloza

Divertikuloza je klinično stanje, pri katerem se v prebavnem traktu razvijejo številni vrečkasti izrastki (divertikuli). Čeprav se divertikuli lahko pojavijo na šibkih mestih v stenah tankega in debelega črevesa, se večina pojavi v debelem črevesu (najpogosteje v sigmoidnem predelu).

Večina ljudi z divertikulozo je asimptomatskih. Divertikulitis se pojavi, kadar je prisotna simptomatska divertikuloza (npr. krvavitev iz divertikul); divertikulitis (npr. akutno ali kronično vnetje, ki ga lahko zaplete nastanek abscesa in fistule,[ 1 ] črevesna obstrukcija ali perforacija); ali pridruženi segmentni kolitis (npr. vnetje v segmentih sluznice debelega črevesa med divertikulami).[ 2 ],[ 3 ]

Mecklov divertikulum je prirojena izboklina v terminalnem ileumu, ostanek embrionalnega rumenjakovo-črevesnega kanala.

Epidemiologija

Razširjenost divertikuloze je najvišja v zahodnem svetu. Divertikuloza prizadene med 5 % in 45 % prebivalstva v zahodnem svetu. Na splošno se razširjenost divertikuloze povečuje s starostjo, od manj kot 20 % pri 40 letih do 60 % pri 60 letih. Približno 95 % bolnikov z divertikulozo v zahodnem svetu ima divertikule v sigmoidnem predelu. Od vseh bolnikov z divertikulozo jih ima 24 % divertikule, ki primarno prizadenejo sigmoidni predel, 7 % ima divertikule enakomerno razporejene po celotnem debelem črevesu, 4 % pa imajo divertikule, ki se nahajajo le proksimalno od sigmoidnega predela.[ 4 ],[ 5 ]

V Aziji je prevalenca divertikuloze približno 13 % do 25 %. Ljudje z divertikulozo v tej regiji imajo tudi pretežno divertikule debelega črevesa na desni strani (v nasprotju z zahodnim svetom, kjer so divertikuli na levi strani veliko pogostejši). Približno 5 % do 15 % bolnikov z divertikulozo ima krvavitve. Tretjina teh ima obilne krvavitve. Pri 50 % do 60 % bolnikov, ki imajo krvavitev iz divertikula, je vir krvavitev iz divertikula na desni strani, verjetno zaradi tanjše stene desnega debelega črevesa ali širšega vratu in kupole divertikula na desni strani (npr. povečana površina za poškodbo rektalnih žil). [ 6 ]

Divertikulitis se pojavi pri približno 4 % do 15 % bolnikov z divertikulo, incidenca pa se povečuje s starostjo. Bolniki, hospitalizirani z divertikulitisom, so v povprečju stari približno 63 let. Skupna incidenca divertikulitisa se še naprej povečuje, od leta 1998 do 2005 je poskočila za 26 %, največje povečanje pa je bilo opaženo pri bolnikih, starih od 18 do 44 let. Pod 50. letom starosti je divertikuloza pogostejša pri moških, medtem ko je med 50. in 70. letom starosti bolezen nekoliko pogostejša pri ženskah. Po 70. letu starosti je incidenca divertikuloze pri ženskah bistveno višja. [ 7 ]

Vzroki črevesna divertikuloza

Domneva se, da divertikuloza nastane zaradi peristaltičnih motenj (npr. črevesnih krčev), črevesne diskinezije ali visokega segmentnega intraluminalnega tlaka. Čeprav natančen vzrok ni znan, je s tem stanjem povezanih več okoljskih in življenjskih dejavnikov tveganja.[ 8 ] Več študij je pokazalo, da je lahko prehrana z nizko vsebnostjo vlaknin in bogata z rdečim mesom povezana s povečanim tveganjem za divertikulozo,[ 9 ] čeprav prehrana z visoko vsebnostjo vlaknin ne zmanjša simptomov nezapletene divertikularne bolezni. Pri bolnikih s simptomatsko zapleteno divertikularno boleznijo (npr. vnetjem ali krvavitvijo) je lahko prehrana z visoko vsebnostjo vlaknin koristna, saj zmanjšuje splošno vnetje in ugodno spreminja črevesno mikrobioto.

Tveganje za divertikulitis in krvavitev je bistveno večje pri bolnikih, ki so debeli ali imajo velik obseg pasu. Pri kadilcih je bila opažena povečana pojavnost divertikularnih abscesov ali perforacij. Zdravila, povezana s povečanim tveganjem za divertikulitis ali krvavitev, vključujejo nesteroidna protivnetna zdravila, opioide in steroide.

Patogeneza

Divertikuli se pojavljajo na šibkih točkah v steni debelega črevesa, kjer vasa recta prodira v mišično ovojnico obročaste oblike. Velika večina divertikul debelega črevesa je običajno "lažnih" divertikul, ki so sluznica in submukoza, ki štrlijo skozi okvaro ali šibkost v mišični ovojnici, navzven pa jih prekriva le seroza. Pravi divertikuli so veliko manj pogosti (npr. Mecklov divertikul) in vključujejo protruzijo vseh plasti črevesne stene (npr. sluznice, mišične ovojnice in seroze).[ 10 ]

Glavni predispozicijski dejavnik za nastanek divertikul debelega črevesa je nenormalna gibljivost debelega črevesa (npr. črevesni krči ali diskinezija), ki povzroči povečane segmentne mišične kontrakcije, povečan intraluminalni tlak in delitev črevesnega lumna na ločene komore. Ker ima sigmoidni predel debelega črevesa najmanjši premer, je to tudi segment z najvišjim intraluminalnim tlakom. Tkivne bolezni vezi, kot so Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom ali dedna policistična bolezen ledvic, lahko prav tako povzročijo nastanek divertikul debelega črevesa, saj te bolezni pogosto vključujejo strukturne spremembe (npr. šibkost) črevesne stene.

Divertikuli so nagnjeni k krvavitvam zaradi bližine vase recte črevesnemu lumnu, saj sluznica in submukoza štrlita skozi mišično maso (muscularis propria). Z nastankom divertikul so vase recte od črevesnega lumna ločene le s plastjo sluznice in so bolj izpostavljene tveganju za poškodbe. To povzroči ekscentrično odebelitev intime, medialno utekočinjenje in na koncu segmentne šibkosti vzdolž teh arterij, kar predisponira vase recte k rupturi in krvavitvi v črevesni lumen. Divertikularna krvavitev se običajno pojavi v odsotnosti vnetja ali okužbe divertikul (tj. divertikulitisa).

Divertikulitis običajno nastane zaradi mikroskopske ali makroskopske perforacije divertikula, ki je lahko posledica obstrukcije (npr. fekalitis) ali pa tudi ne. Povečan intrakolonski tlak ali zadebeljena (odebeljena in stisnjena) hrana, s posledičnim vnetjem in fokalno nekrozo, sčasoma privedejo do perforacije divertikula. Pridruženo vnetje je običajno blago, perikolična maščoba in omentum pa ponavadi ločita perforacije divertikula. To lahko povzroči nastanek abscesa ali fistule ali črevesne obstrukcije ali pa tudi ne. Redko so perforacije lahko velike in neomejene ter povzročijo peritonitis.

Histopatologija. Sluznica divertikula in okoliškega kolona kaže spremembe na histološki in tkivni ravni. Sluznica divertikula se zaradi kopičenja limfoplazmocitnih infiltratov širi kot lamina propria. Histološke spremembe vključujejo tudi izčrpavanje sluzi, razvoj limfoglandularnih kompleksov in fokalno metaplazijo Panethovih celic. Akutno vnetje se kaže v obliki kriptitisa in kriptičnih abscesov. V divertikulah in okoliškem tkivu se lahko opazi krvavitev. Na območju sluznice, ki obdaja odprtine divertikula, vidimo dodatne spremembe, vključno s psevdohipertrofijo orbikularne mišice, ki vodi do povečanih sluzničnih gub in mišičnjaka lamine proprie, žlezne hiperplazije in depozitov hemosiderina, ki so vidni v submukozi. Teh značilnosti običajno ni mogoče razlikovati od značilnosti vnetne črevesne bolezni.

Simptomi črevesna divertikuloza

Večina ljudi z divertikulozo nima simptomov in stanje samo po sebi ni nevarno. Vendar pa lahko nekateri bolniki občutijo nepojasnjene bolečine ali krče v trebuhu, spremembe v delovanju črevesja ali kri v blatu. Vsaka krvavitev, povezana z divertikulozo, je asimptomatska. Na divertikulozo sumimo, če ima bolnik v anamnezi brez primere krvavitev iz danke ali nepojasnjene bolečine ali krče v trebuhu ali spremembe v delovanju črevesja.

Na akutni divertikulitis (npr. vnetje, okužbo ali perforacijo) običajno pomislimo, ko se bolnik pojavi z bolečinami v spodnjem delu trebuha (zlasti na levi strani). Bolniki se lahko pojavijo tudi z občutljivostjo v trebuhu in povišanim številom belih krvničk (levkocitozo). CT trebuha bo v tem primeru pomagal razlikovati med zapletenimi in nezapletenimi stanji.

Obrazci

Klasifikacija črevesnih divertikul

• Prirojeni (npr. Mecklov divertikul) in pridobljeni divertikuli.
• Pravi in lažni divertikuli.
• Po lokalizaciji: divertikuli tankega črevesa; divertikuli debelega črevesa.

Zapleti in posledice

• akutni (kronični) divertikulitis nastane kot posledica mikroperforacije stene divertikula in dodatka infekcijskega procesa ter se razvije pri 10–25 % bolnikov z divertikularno boleznijo;
• peridivertikulitis - lokaliziran vnetni proces, vmesna faza med divertikulitisom in nastankom abscesa; [ 11 ]
• absces (možen je intramuralni mikroabsces); črevesna stenoza in črevesna obstrukcija (adhezijski proces okoli divertikula se za razliko od drugih zapletov razvija postopoma);
• perforacija divertikula z razvojem peritonitisa; črevesna krvavitev; fistule; sindrom prekomerne rasti bakterij.

Diagnostika črevesna divertikuloza

Divertikulozo posumimo na podlagi klinične slike (npr. anamneza rektalne krvavitve ali nepojasnjene bolečine in krči v trebuhu, spremembe v delovanju črevesja) in jo je mogoče potrditi s kolonoskopijo [ 12 ] ali rentgenskim slikanjem po barijevem klistiru. [ 13 ] Če pa ima bolnik hude bolečine v trebuhu, je CT trebuha bolj primeren, da se izognemo tveganju perforacije črevesja v primeru okužbe ali vnetja črevesja.

Kolonoskopija v pripravljenem črevesju ostaja najboljša preiskava za ugotavljanje vira krvavitve, kadar je v blatu prisotna kri. Če kolonoskopija ni dokončna, kot v primerih akutne ali hude izgube krvi, se za ugotavljanje vira lahko uporabi angiografija, CTA ali radionuklidno skeniranje.[ 14 ]

Bolniki z akutnim divertikulitisom lahko potrebujejo dodatno zdravljenje. Nezapleten divertikulitis se zdravi konzervativno z intravenskimi ali peroralnimi antibiotiki. Zapleten divertikulitis (npr. s pridruženo fistulo, abscesom, obstrukcijo ali perforacijo) lahko poleg antibiotične terapije zahteva hospitalizacijo in/ali kirurški poseg za zdravljenje zapletov. Podobno lahko bolniki s sepso, imunosupresijo, višjo starostjo, pomembnimi komorbidnostmi, visoko vročino (nad 39,2 °C), pomembno levkocitozo, nezmožnostjo prenašanja peroralnega vnosa, neupoštevanjem navodil ali neuspehom ambulantnega zdravljenja potrebujejo hospitalizacijo za ustrezno zdravljenje.[ 15 ]

Diferencialna diagnoza

Divertikuloza se kaže s krvavitvijo iz danke in večinoma je to edini simptom. Diferencialna diagnoza vključuje:

• Hemoroidi.
• Razjede v črevesni steni.
• Vnetna črevesna bolezen.
• Analna razpoka.
• Analni absces ali fistula.
• Polipi debelega črevesa.
• Rak debelega črevesa.
• Zaprtje.
• Radioterapija.
• Angiodisplazija.
• Kolitis.
• Proktitis.

Zdravljenje črevesna divertikuloza

Zdravljenje je običajno usmerjeno v zmanjšanje črevesnih krčev, kar je mogoče doseči s povečanjem vnosa prehranskih vlaknin in tekočine. Prostornina debelega črevesa zmanjša količino krčev in s tem zmanjša črevesni tlak. Študije niso pokazale nobene pozitivne ali negativne povezave med divertikularno boleznijo in uživanjem oreščkov, žit, kalija, β-karotena, vitamina C in magnezija. Dokazi o povezavi med divertikularno boleznijo in uživanjem alkohola ter rdečega mesa so kontroverzni. Večina krvavitev, povezanih z divertikulozo, je samoomejujočih in ne zahtevajo intervencije. Vendar pa je v nekaterih primerih za zaustavitev vztrajne krvavitve morda potreben endoskopski, radiološki ali kirurški poseg (npr. injekcija, koagulacija (kavterizacija, koagulacija z argonsko plazmo) ali mehanske naprave (objemke, trakovi, zanke)). Če v primeru ponavljajočih se krvavitev ni mogoče ugotoviti vira, se lahko razmisli o operaciji odstranitve delov obolelega črevesja (npr. koektomija). Podobno je v primeru velikanskega divertikla, s povečanim tveganjem za okužbo in rupturo, bolj verjeten kirurški poseg.[ 16 ],[ 17 ]

Preprečevanje

Divertikulozo črevesja lahko preprečimo s preventivnimi ukrepi proti zaprtju: zadosten vnos prehranskih vlaknin, terapevtska vadba, masaža.

Napoved

Črevesna divertikuloza ima v večini primerov ugodno prognozo, v nekaterih primerih pa lahko privede do razvoja hudih in življenjsko nevarnih zapletov. To je mogoče pojasniti ne le z resnostjo samih zapletov, temveč tudi s pretežno lezijo starejših ljudi, ki imajo pogosto že sočasne bolezni.

Akutni divertikulitis se pojavi pri 10–25 % bolnikov z divertikularno boleznijo. Stopnja uspešnosti konzervativnega zdravljenja akutnega divertikulitisa je 70 % za prvo epizodo in le 6 % za tretjo epizodo.

V povprečju se pri 20–30 % bolnikov z divertikularno boleznijo, zapleteno s krvavitvijo, krvavitve ponavljajo po več mesecih ali letih. Preventivno simptomatsko zdravljenje nezapletene bolezni s povečanim vnosom prehranskih vlaknin v nekaterih primerih (5–10 %) zmanjša pojavnost zapletov in izboljša potek bolezni.