Medenična vnetna bolezen

Medenična vnetna bolezen je spekter vnetnih stanj v zgornjem reproduktivnem traktu pri ženskah in lahko vključuje katero koli kombinacijo endometritisa, salpingitisa, tuboovarijskega abscesa in medeničnega peritonitisa.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki medenična vnetna bolezen

V večini primerov so vpleteni spolno prenosljivi organizmi, zlasti N. gonorrhoeae in C. trachomatis; vendar lahko medenično vnetno bolezen povzročijo tudi organizmi, ki so del vaginalne flore, kot so anaerobi, G. vaginalis, H. influenzae, gramnegativne enterobakterije in Streptococcus agalactiae. Nekateri strokovnjaki menijo tudi, da sta lahko M. hominis in U. urealyticum etiološka povzročitelja medenične vnetne bolezni.

Te bolezni povzročajo gonokoki, klamidije, streptokoki, stafilokoki, mikoplazme, E. coli, enterokoki in proteus. Pri njihovem nastanku imajo pomembno vlogo anaerobni patogeni (bakteroidi). Praviloma vnetne procese povzroča mešana mikroflora.

Povzročitelji vnetnih bolezni se najpogosteje vnašajo od zunaj (eksogena okužba); manj pogosti so procesi, katerih izvor je povezan s prodiranjem mikrobov iz črevesja ali drugih žarišč okužbe v žensko telo (endogena okužba). Vnetne bolezni septične etiologije se pojavijo, ko je ogrožena celovitost tkiv (vstopna vrata okužbe).

[ 3 ]

Obrazci

Vnetne bolezni zgornjih spolnih organov ali vnetne bolezni medeničnih organov vključujejo vnetje endometrija (miometrija), jajcevodov, jajčnikov in medeničnega peritoneuma. Izolirano vnetje teh organov genitalnega trakta je v klinični praksi redko, saj vsi predstavljajo en sam funkcionalni sistem.

Glede na klinični potek bolezni in na podlagi patomorfoloških študij ločimo dve klinični obliki gnojnih vnetnih bolezni notranjih spolnih organov: nezapleteno in zapleteno, kar na koncu določa izbiro taktike zdravljenja.

Nezapletene oblike vključujejo:

• endometritis,
• akutni gnojni salpingitis,
• pelvioperitonitis,

Zapleteni vključujejo vse inkapsulirane vnetne tumorje priveskov - gnojne tubo-jajčne tvorbe.

Zapleti in posledice

Vsako obliko vnetne bolezni zgornjih ženskih spolnih organov lahko zaplete razvoj akutnega gnojnega procesa.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostika medenična vnetna bolezen

Diagnoza se postavi na podlagi pritožb pacientke, podatkov o življenju in bolezni, splošnega pregleda in rezultatov ginekološkega pregleda. Upošteva se narava morfoloških sprememb v notranjih spolnih organih (salpingooforitis, endometritis, endomiometritis, tuboovarijski absces, piosalpinks, vnetna tuboovarijska tvorba, pelvioperitonitis, peritonitis) in potek vnetnega procesa (akutni, subakutni, kronični). Diagnoza mora odražati prisotnost sočasnih ginekoloških in ekstragenitalnih bolezni.

Vsi pacienti morajo opraviti pregled izcedka iz sečnice, nožnice, cervikalnega kanala (če je potrebno, izpiralnega iztoka iz danke), da se določi flora in občutljivost izoliranega patogena na antibiotike, pa tudi izcedka iz jajcevodov, vsebine trebušne votline (izliv), pridobljenega med laparoskopijo ali laparotomijo.

Za določitev stopnje motenj mikrocirkulacije je priporočljivo določiti število eritrocitov, agregacijo eritrocitov, hematokrit, število trombocitov in njihovo agregacijo. Od kazalnikov nespecifične zaščite je treba določiti fagocitno aktivnost levkocitov.

Za ugotavljanje specifične etiologije bolezni se uporabljajo serološke in imunoencimske metode. Če obstaja sum na tuberkulozo, je treba opraviti tuberkulinske reakcije.

Dodatne instrumentalne metode vključujejo ultrazvočni pregled, računalniško tomografijo majhnih organov in laparoskopijo. Če laparoskopija ni mogoča, se skozi zadnji vaginalni forniks izvede punkcija trebušne votline.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostične opombe

Zaradi širokega spektra simptomov in znakov predstavlja diagnoza akutne medenične vnetne bolezni pri ženskah precejšnje težave. Številne ženske z medenično vnetno boleznijo imajo blage do zmerne simptome, ki jih ni vedno mogoče prepoznati kot medenično vnetno bolezen. Posledično zamuda pri diagnozi in ustreznem zdravljenju vodi do vnetnih zapletov v zgornjem reproduktivnem traktu. Laparoskopijo je mogoče uporabiti za natančnejšo diagnozo salpingitisa in za popolnejšo bakteriološko diagnozo. Vendar pa ta diagnostična tehnika pogosto ni na voljo v akutnih primerih ali v blažjih primerih, ko so simptomi blagi ali nejasni. Poleg tega laparoskopija ni primerna za odkrivanje endometritisa in blagega vnetja jajcevodov. Zato se diagnoza medenične vnetne bolezni praviloma postavi na podlagi kliničnih značilnosti.

Klinična diagnoza akutne medenične vnetne bolezni je prav tako slabo opredeljena. Podatki kažejo, da ima klinična diagnoza simptomatske medenične vnetne bolezni pozitivne napovedne vrednosti (PPV) za salpingitis od 65 % do 90 % v primerjavi z laparoskopijo kot standardom. PPV za klinično diagnozo akutne medenične vnetne bolezni se razlikujejo glede na epidemiološke značilnosti in vrsto zdravstvenega okolja; višje so pri spolno aktivnih mladih ženskah (zlasti mladostnicah), pri bolnicah, ki se pojavljajo v klinikah za spolno prenosljive bolezni, ali na območjih z visoko prevalenco gonoreje in klamidije. Vendar pa noben posamezen anamnezni, fizični ali laboratorijski kriterij nima enake občutljivosti in specifičnosti za diagnosticiranje akutne epizode medenične vnetne bolezni (tj. kriterija, ki ga je mogoče uporabiti za identifikacijo vseh primerov PID in za izključitev vseh žensk brez medenične vnetne bolezni). Ko se kombinirajo diagnostične tehnike, ki izboljšajo bodisi občutljivost (identificirajo več žensk s PID) bodisi specifičnost (izključijo več žensk, ki nimajo PID), to storijo na račun drug drugega. Na primer, zahteva po dveh ali več kriterijih izključi več žensk brez PID, hkrati pa zmanjša število identificiranih žensk s PID.

Veliko število epizod medenične vnetne bolezni ostane neprepoznanih. Čeprav so nekatere ženske s PID asimptomatske, druge ostanejo nediagnosticirane, ker zdravstveni delavec ne more pravilno interpretirati subtilnih ali nespecifičnih simptomov in znakov, kot so nenavadne krvavitve, dispareunija ali izcedek iz nožnice ("atipična PID"). Zaradi diagnostičnih izzivov in možnosti reproduktivne škode pri ženskah, tudi z blago ali atipično PID, strokovnjaki priporočajo, da zdravstveni delavci za diagnozo PID uporabljajo "nizek prag". Tudi v teh okoliščinah vpliv zgodnjega zdravljenja na klinični izid pri ženskah z asimptomatsko ali atipično PID ni znan. Namen teh smernic za diagnozo PID je pomagati zdravstvenim delavcem pri presoji možnosti PID in pridobiti dodatne informacije za postavitev pravilne diagnoze. Ta priporočila deloma temeljijo na dejstvu, da diagnoza in zdravljenje drugih pogostih vzrokov za bolečine v spodnjem delu trebuha (npr. zunajmaternična nosečnost, akutni apendicitis in funkcionalna bolečina) verjetno ne bosta oslabljena, če zdravstveni delavec začne empirično protimikrobno zdravljenje medenične vnetne bolezni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Minimalna merila

Empirično zdravljenje medenične vnetne bolezni je treba upoštevati pri spolno aktivnih mladih ženskah in drugih, pri katerih obstaja tveganje za spolno prenosljive bolezni, če so izpolnjena vsa naslednja merila in ni drugega vzroka za bolnikovo bolezen:

• Bolečina pri palpaciji v spodnjem delu trebuha,
• Bolečina v priveskih in
• Boleča cervikalna trakcija.

Dodatna merila

Diagnostično precenjevanje je pogosto upravičeno, saj lahko napačna diagnoza in zdravljenje povzročita resne posledice. Ta dodatna merila se lahko uporabijo za povečanje diagnostične specifičnosti.

Spodaj so navedena dodatna merila, ki podpirajo diagnozo vnetne bolezni medenice:

• Temperatura nad 38,3 °C,
• Nenormalen izcedek iz materničnega vratu ali nožnice,
• Povečana ESR,
• Povišane ravni C-reaktivnega proteina,
• Laboratorijska potrditev okužbe materničnega vratu, ki jo povzročata N. gonorrhoeae ali C. trachomatis.

Spodaj so navedena merila za diagnozo medeničnih vnetnih bolezni, ki jih dokazujejo izbrani primeri bolezni:

• Histopatološka ugotovitev endometritisa pri biopsiji endometrija,
• Transvaginalni ultrazvok (ali druga tehnologija), ki prikazuje odebeljene, s tekočino napolnjene jajcevode z ali brez proste tekočine v trebušni votlini ali prisotnost tuboovarijske mase,
• Nenormalnosti, odkrite pri laparoskopiji, skladne s PID.

Čeprav se odločitev o začetku zdravljenja lahko sprejme še pred bakteriološko diagnozo okužb z N. gonorrhoeae ali C. trachomatis, potrditev diagnoze poudarja potrebo po zdravljenju spolnih partnerjev.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zdravljenje medenična vnetna bolezen

Če se odkrije akutno vnetje, je treba bolnico hospitalizirati, kjer ji zagotovimo terapevtski in zaščitni režim s strogim upoštevanjem fizičnega in čustvenega počitka. Predpiše se počitek v postelji, led na hipogastrični predel (2 uri s 30-minutnimi odmori - 1 ura 1-2 dni), nežna dieta. Črevesno aktivnost se skrbno spremlja, po potrebi se predpišejo topli čistilni klistirji. Bolnikom so koristni brom, baldrijan in pomirjevala.

Etiopatogenetsko zdravljenje bolnikov z vnetnimi boleznimi medeničnih organov vključuje uporabo tako konzervativne terapije kot pravočasnega kirurškega zdravljenja.

Konzervativno zdravljenje akutnih vnetnih bolezni zgornjih spolnih organov se izvaja celovito in vključuje:

• antibakterijska terapija;
• razstrupljevalna terapija in odprava presnovnih motenj;
• antikoagulantna terapija;
• imunoterapija;
• simptomatsko zdravljenje.

Antibakterijska terapija

Ker ima mikrobni dejavnik odločilno vlogo v akutni fazi vnetja, je antibakterijska terapija v tem obdobju bolezni odločilna. V prvem dnevu bolnikovega bivanja v bolnišnici, ko še ni laboratorijskih podatkov o naravi povzročitelja in njegovi občutljivosti na določen antibiotik, se pri predpisovanju zdravil upošteva domnevna etiologija bolezni.

V zadnjih letih se je učinkovitost zdravljenja hudih oblik gnojno-vnetnih zapletov povečala z uporabo beta-laktamskih antibiotikov (augmentin, meronem, tienam). "Zlati" standard je uporaba klindamicina z gentamicinom. Priporočljivo je menjati antibiotike po 7-10 dneh s ponovnim določanjem antibiogramov. Zaradi možnega razvoja lokalne in generalizirane kandidiaze med antibiotično terapijo je treba preučiti hemo- in urokulture ter predpisati protiglivična zdravila.

Če se pojavi oligurija, je indicirana takojšnja revizija odmerkov uporabljenih antibiotikov, pri čemer je treba upoštevati njihov razpolovni čas.

Režimi zdravljenja vnetne bolezni medeničnih organov bi morali empirično odpraviti širok spekter potencialnih patogenov, vključno z N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gramnegativnimi fakultativnimi bakterijami, anaerobi in streptokoki. Čeprav so se nekateri protimikrobni režimi v randomiziranem kliničnem preskušanju s kratkotrajnim spremljanjem izkazali za učinkovite pri doseganju klinične in mikrobiološke ozdravitve, je malo študij, ki bi ocenjevale in primerjale odpravo okužbe endometrija in jajcevodov ali pojavnost dolgoročnih zapletov, kot sta neplodnost jajcevodov in zunajmaternična nosečnost.

Vsi režimi zdravljenja morajo biti učinkoviti proti N. gonorrhoeae in C. trachomatis, saj negativni endocervikalni testi za ti okužbi ne izključujejo okužbe v zgornjem reproduktivnem traktu. Čeprav je potreba po izkoreninjenju anaerobov pri ženskah s PID še vedno sporna, obstajajo dokazi, da je to lahko pomembno. Anaerobne bakterije, izolirane iz zgornjega reproduktivnega trakta žensk s PID, in podatki in vitro jasno kažejo, da lahko anaerobi, kot je B. fragilis, povzročijo uničenje jajcevodov in epitelija. Poleg tega imajo številne ženske s PID tudi bakterijsko vaginozo. Da bi preprečili zaplete, morajo priporočeni režimi zdravljenja vključevati zdravila, ki delujejo proti anaerobom. Zdravljenje je treba začeti takoj po postavitvi predhodne diagnoze, saj je preprečevanje poznih posledic tesno povezano s časom ustreznega dajanja antibiotikov. Pri izbiri režima zdravljenja mora zdravnik upoštevati njegovo razpoložljivost, stroške, sprejemljivost s strani bolnika in občutljivost patogenov na antibiotike.

V preteklosti so mnogi strokovnjaki priporočali, da se vse ženske s PID hospitalizirajo, da se parenteralni antibiotiki lahko dajejo pod počitkom v postelji in pod nadzorom. Vendar pa hospitalizacija ni več sinonim za parenteralno zdravljenje. Trenutno ni na voljo podatkov za primerjavo učinkovitosti parenteralnega in peroralnega zdravljenja ali bolnišničnega in ambulantnega zdravljenja. Dokler ne bodo na voljo rezultati tekočih preskušanj, ki primerjajo parenteralno bolnišnično in peroralno ambulantno zdravljenje pri ženskah s PID, je treba upoštevati opazovalne podatke. Odločitev o hospitalizaciji mora temeljiti na naslednjih opazovalnih in teoretičnih priporočilih:

• Stanj, ki zahtevajo nujno kirurško poseganje, kot je apendicitis, ni mogoče izključiti.
• Pacientka je noseča,
• Neuspešno zdravljenje s peroralnimi protimikrobnimi zdravili,
• Nezmožnost upoštevanja ali prenašanja ambulantnega peroralnega režima,
• Huda bolezen, slabost in bruhanje ali visoka vročina.
• Tuboovarialni absces,
• Prisotnost imunske pomanjkljivosti (okužba z virusom HIV z nizkim številom celic CD4, imunosupresivno zdravljenje ali druge bolezni).

Večina zdravnikov zagotavlja vsaj 24 ur neposrednega opazovanja v bolnišnici za bolnike s tuboovarijskimi abscesi, po katerem je treba doma uvesti ustrezno parenteralno zdravljenje.

Ni prepričljivih podatkov, ki bi primerjali parenteralne in peroralne režime. Z naslednjimi režimi je veliko izkušenj. Obstaja tudi več randomiziranih preskušanj, ki dokazujejo učinkovitost vsakega režima. Čeprav je večina študij uporabljala parenteralno zdravljenje vsaj 48 ur po tem, ko je bolnik pokazal znatno klinično izboljšanje, je bil ta režim dodeljen arbitrarno. Klinične izkušnje bi morale voditi odločitev o prehodu na peroralno zdravljenje, ki jo je mogoče sprejeti v 24 urah po začetku kliničnega izboljšanja.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Režim A za parenteralno zdravljenje

• Cefotetan 2 g intravensko vsakih 12 ur,
• ali cefoksitin 2 g intravensko vsakih 6 ur
• plus doksiciklin 100 mg intravensko ali peroralno vsakih 12 ur.

OPOMBA: Ker so intravenske infuzije povezane z bolečino, je treba doksiciklin dajati peroralno, kadar koli je to mogoče, tudi če je bolnik hospitaliziran. Peroralni in intravenski doksiciklin imata podobno biološko uporabnost. Kadar je intravensko dajanje potrebno, lahko uporaba lidokaina ali drugih hitro delujočih lokalnih anestetikov, heparina ali steroidov ali podaljšanje časa infuzije zmanjša zaplete zaradi infuzije. Parenteralno zdravljenje je mogoče prekiniti 24 ur po kliničnem izboljšanju bolnika, peroralni doksiciklin v odmerku 100 mg dvakrat na dan pa je treba nadaljevati 14 dni. V prisotnosti tuboovarijskega abscesa mnogi zdravniki za nadaljevalno zdravljenje uporabljajo klindamicin ali metronidazol z doksiciklinom namesto samega doksiciklina, ker zagotavlja boljšo pokritost celotnega spektra patogenov, vključno z anaerobi.

Klinični podatki o cefalosporinih druge ali tretje generacije (npr. ceftizoksim, cefotaksim ali ceftriakson), ki lahko nadomestijo cefoksitin ali cefotetan, so omejeni, čeprav mnogi avtorji menijo, da so učinkoviti tudi pri PID. Vendar so manj aktivni proti anaerobnim bakterijam kot cefoksitin ali cefotetan.

Režim B za parenteralno zdravljenje

• Klindamicin 900 mg intravensko vsakih 8 ur
• plus gentamicin - začetni odmerek intravensko ali intramuskularno (2 mg/kg telesne teže), nato vzdrževalni odmerek (1,5 mg/kg) vsakih 8 ur.

OPOMBA: Čeprav uporaba enkratnega odmerka gentamicina pri zdravljenju medenične vnetne bolezni ni bila raziskana, je njegova učinkovitost v drugih podobnih situacijah dobro uveljavljena. Parenteralno zdravljenje se lahko prekine 24 ur po kliničnem izboljšanju bolnika in nato preide na peroralni doksiciklin 100 mg dvakrat na dan ali klindamicin 450 mg peroralno 4-krat na dan. Skupno trajanje zdravljenja naj bo 14 dni.

Pri tuboovarijskem abscesu mnogi zdravstveni delavci za nadaljevalno zdravljenje uporabljajo klindamicin namesto doksiciklina, ker je učinkovitejši proti anaerobnim organizmom.

Alternativni parenteralni režimi zdravljenja

Podatki o uporabi drugih parenteralnih režimov so omejeni, vendar so bili naslednji trije režimi preizkušeni v vsaj enem kliničnem preskušanju in so pokazali učinkovitost proti širokemu spektru mikroorganizmov.

• Ofloksacin 400 mg intravensko vsakih 12 ur,
• plus metronidazol 500 mg intravensko vsakih 8 ur.
• ali ampicilin/sulbaktam 3 g intravensko vsakih 6 ur,
• plus doksiciklin 100 mg peroralno ali intravensko vsakih 12 ur.
• ali ciprofloksacin 200 mg intravensko vsakih 12 ur
• plus doksiciklin 100 mg peroralno ali intravensko vsakih 12 ur.
• plus metronidazol 500 mg intravensko vsakih 8 ur.

Režim ampicilina/sulbaktama z doksiciklinom je bil učinkovit proti N. gonorrhoeae, C. trachomatis in anaerobom ter učinkovit pri bolnikih s tuboovarijskim abscesom. Obe intravenski zdravili, ofloksacin in ciprofloksacin, sta bili proučevani kot monoterapija. Glede na podatke o nizki učinkovitosti ciprofloksacina proti C. trachomatis je priporočljivo, da se zdravljenju rutinsko doda doksiciklin. Ker so ti kinoloni aktivni le proti nekaterim anaerobom, je treba vsakemu režimu dodati metronidazol.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Peroralno zdravljenje

Podatkov o takojšnjem in dolgoročnem izidu zdravljenja, bodisi s parenteralnim bodisi z ambulantnim režimom, je malo. Naslednji režimi zagotavljajo protimikrobno kritje proti najpogostejšim etiološkim povzročiteljem PID, vendar so podatki iz kliničnih preskušanj o njihovi uporabi omejeni. Bolnike, ki se jim stanje ne izboljša v 72 urah po peroralnem zdravljenju, je treba ponovno oceniti, da se potrdi diagnoza, in jih zdraviti s parenteralnim zdravljenjem v ambulantnem ali bolnišničnem okolju.

Shema A

• Ofloksacin 400 mg 2-krat na dan 14 dni,
• plus metronidazol 500 mg peroralno dvakrat na dan 14 dni

Peroralni ofloksacin, uporabljen kot monoterapija, je bil raziskan v dveh dobro zasnovanih kliničnih preskušanjih in se je izkazal za učinkovitega proti N. gonorrhoeae in C. trachomatis. Ker pa ofloksacin še vedno ni dovolj učinkovit proti anaerobom, je potreben dodatek metronidazola.

Shema B

• Ceftriakson 250 mg intramuskularno enkrat,
• ali cefoksitin 2 g IM in probenecid 1 g peroralno enkrat hkrati,
• ali drug parenteralni cefalosporin tretje generacije (npr. ceftizoksim, cefotaksim),
• plus doksiciklin 100 mg peroralno dvakrat na dan 14 dni. (Ta režim uporabite z enim od zgornjih režimov)

Optimalna izbira cefalosporina za ta režim ni jasna; medtem ko je cefoksitin aktiven proti širšemu spektru anaerobov, ima ceftriakson večjo učinkovitost proti N. gonorrhoeae. Klinične študije so pokazale, da je enkratni odmerek cefoksitina učinkovit pri doseganju hitrega kliničnega odziva pri ženskah s PID, vendar teoretični podatki kažejo na dodatek metronidazola. Metronidazol bo učinkovit tudi pri zdravljenju bakterijske vaginoze, ki je pogosto povezana s PID. Ni objavljenih podatkov o uporabi peroralnih cefalosporinov za zdravljenje PID.

Alternativni ambulantni režimi zdravljenja

Informacije o uporabi drugih ambulantnih režimov so omejene, vendar je bil en režim preizkušen v vsaj enem kliničnem preskušanju in se je izkazal za učinkovitega proti širokemu spektru povzročiteljev medenične vnetne bolezni. Kombinacija amoksicilina/klavulanske kisline z doksiciklinom je povzročila hiter klinični odziv, vendar so morali številni bolniki zdravljenje prekiniti zaradi prebavnih simptomov. Več študij je ocenilo azitromicin pri zdravljenju okužb zgornjih reproduktivnih poti, vendar podatki ne zadostujejo za priporočilo tega zdravila za zdravljenje medenične vnetne bolezni.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Razstrupljevalna terapija in korekcija presnovnih motenj

To je ena najpomembnejših komponent zdravljenja, katere cilj je prekiniti patološki krog vzročno-posledičnih povezav, ki nastanejo pri gnojno-vnetnih boleznih. Znano je, da te bolezni spremljajo motnje vseh vrst presnove, izločanje velike količine tekočine; pride do neravnovesja elektrolitov, metabolne acidoze, odpovedi ledvic in jeter. Ustrezna korekcija ugotovljenih motenj se izvaja skupaj z zdravniki reanimatorji. Pri izvajanju razstrupljanja in korekcije presnove vode in elektrolitov se je treba izogibati dvema skrajnima stanjema: nezadostnemu vnosu tekočine in hiperhidraciji telesa.

Da bi odpravili zgoraj navedene napake, je treba nadzorovati količino tekočine, ki se vnese od zunaj (pijače, hrana, zdravilne raztopine) in izloči z urinom ter na druge načine. Izračun vnesene tekočine mora biti individualen, pri čemer je treba upoštevati zgoraj navedene parametre in bolnikovo stanje. Pravilna infuzijska terapija pri zdravljenju akutnih vnetnih in gnojno-vnetnih bolezni ni nič manj pomembna kot predpisovanje antibiotikov. Klinične izkušnje kažejo, da je bolnik s stabilno hemodinamiko z ustreznim obnavljanjem bazalnoceličnega krvnega obtoka manj dovzeten za razvoj motenj krvnega obtoka in pojav septičnega šoka.

Glavni klinični znaki obnovitve volumna krvi v krvnem obtoku in odprave hipovolemije so centralni venski tlak (60–100 mm H2O), diureza (več kot 30 ml/h brez uporabe diuretikov) in izboljšanje mikrocirkulacije (barva kože itd.).

Pelvioperitonitis se pogosto pojavlja pri razvoju vnetnih bolezni medeničnih organov. Ker vnetje peritoneuma spremlja povečana ekstrarenalna izguba tekočine in elektrolitov, je treba upoštevati osnovna načela nadomeščanja tekočine in beljakovin. Po sodobnih konceptih je treba na 1 kg bolnikove telesne teže dajati tako koloidne raztopine (plazma, albumin, nizkomolekularni dekstrani) kot kristaloidne raztopine (0,9 % raztopina natrijevega klorida).

Kristaloidne raztopine vključujejo izotonično raztopino natrijevega klorida, 10 % in 5 % raztopino glukoze, Ringer-Lockejevo raztopino in poliionske raztopine. Koloidne raztopine vključujejo nizkomolekularne dekstrane. Poudariti je treba, da skupna količina dekstranov ne sme presegati 800–1200 ml/dan, saj lahko njihovo prekomerno dajanje prispeva k razvoju hemoragične diateze.

Bolnice s septičnimi zapleti zunajbolnišničnega splava skupaj s tekočino izgubijo znatno količino elektrolitov. Med zdravljenjem je treba kvantitativno izračunati vnos glavnih elektrolitov - natrija, kalija, kalcija in klora. Pri uvajanju korektivnih odmerkov elektrolitskih raztopin je treba upoštevati naslednje:

1. Pomanjkanje elektrolitov je treba dopolnjevati počasi, kapljico za kapljico, pri čemer se je treba izogibati uporabi koncentriranih raztopin.
2. Indicirano je redno spremljanje kislinsko-baznega ravnovesja in serumskih elektrolitov, saj se korektivni odmerki izračunajo le za zunajcelično tekočino.
3. Ni si treba prizadevati, da bi njihove kazalnike spravili v absolutno normo.
4. Po doseganju stabilnih normalnih ravni elektrolitov v serumu se daje le še vzdrževalni odmerek.
5. Če se delovanje ledvic poslabša, je treba zmanjšati količino dane tekočine, zmanjšati količino danega natrija in popolnoma odpraviti dajanje kalija. Za izvajanje razstrupljevalne terapije se pogosto uporablja metoda frakcionirane prisilne diureze, s katero se na dan dobi 3000-4000 ml urina.

Ker se pri septičnih stanjih vedno opazi hipoproteinemija zaradi motene sinteze beljakovin, pa tudi zaradi povečane razgradnje beljakovin in predhodne izgube krvi, je dajanje beljakovinskih pripravkov (plazma, albumin, beljakovine) obvezno.

[ 25 ], [ 26 ]

Antikoagulantna terapija

Pri razširjenih vnetnih procesih, medeničnem peritoneumu, peritonitisu se lahko pri bolnikih pojavijo trombembolični zapleti, pa tudi razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC).

Trenutno je eden prvih znakov DIC trombocitopenija. Zmanjšanje števila trombocitov na 150 x 10³ ^/ l je minimum, ki ne vodi do hipokoagulacijske krvavitve.

V praksi je za pravočasno diagnozo DIC zadostna določitev protrombinskega indeksa, števila trombocitov, ravni fibrinogena, fibrinskih monomerov in časa strjevanja krvi. Za preprečevanje DIC in pri manjših spremembah zgoraj navedenih testov se heparin predpisuje v odmerku 5000 enot vsakih 6 ur pod nadzorom časa strjevanja krvi v 8-12 minutah (po Lee-Whiteu). Trajanje zdravljenja s heparinom je odvisno od hitrosti izboljšanja laboratorijskih podatkov in je običajno 3-5 dni. Heparin je treba predpisati, preden se faktorji strjevanja krvi znatno zmanjšajo. Zdravljenje sindroma DIC, zlasti v hujših primerih, je izjemno težko.

[ 27 ], [ 28 ]

Imunoterapija

Poleg antibakterijske terapije so v pogojih nizke občutljivosti patogenov na antibiotike še posebej pomembna sredstva, ki povečajo splošno in specifično reaktivnost bolnikovega telesa, saj generalizacijo okužbe spremlja zmanjšanje celične in humoralne imunosti. Na podlagi tega se v kompleksno terapijo vključujejo snovi, ki povečajo imunološko reaktivnost: antistafilokokni gama globulin in hiperimunska antistafilokokna plazma. Gama globulin se uporablja za povečanje nespecifične reaktivnosti. Zdravila, kot so levamizol, taktivin, timogen, cikloferon, prispevajo k povečanju celične imunosti. Za spodbujanje imunosti se uporabljajo tudi metode eferentne terapije (plazmafereza, ultravijolično in lasersko obsevanje krvi).

Simptomatsko zdravljenje

Bistveni pogoj za zdravljenje bolnikov z vnetnimi boleznimi zgornjih spolnih organov je učinkovito lajšanje bolečin z uporabo analgetikov in spazmolitikov ter zaviralcev sinteze prostaglandinov.

Obvezno je vnašanje vitaminov glede na dnevno potrebo: tiamin bromid - 10 mg, riboflavin - 10 mg, piridoksin - 50 mg, nikotinska kislina - 100 mg, cianokobalamin - 4 mg, askorbinska kislina - 300 mg, retinol acetat - 5000 enot.

Indicirano je predpisovanje antihistaminikov (suprastin, tavegil, difenhidramin itd.).

Rehabilitacija bolnikov z vnetnimi boleznimi zgornjih spolnih organov

Zdravljenje vnetnih bolezni ženskih spolnih organov nujno vključuje niz rehabilitacijskih ukrepov, namenjenih obnovi specifičnih funkcij ženskega telesa.

Za normalizacijo menstrualne funkcije po akutnem vnetju se predpisujejo zdravila, katerih cilj je preprečiti razvoj algomenoreje (spazmolitiki, nesteroidna protivnetna zdravila). Najbolj sprejemljiva oblika dajanja teh zdravil so rektalne supozitorije. Obnova jajčnega cikla se izvaja s predpisovanjem kombiniranih peroralnih kontraceptivov.

Fizioterapevtske metode pri zdravljenju vnetnih bolezni medeničnih organov se predpisujejo diferencialno, odvisno od stadija procesa, trajanja bolezni in učinkovitosti predhodnega zdravljenja, prisotnosti sočasne ekstragenitalne patologije, stanja centralnega in avtonomnega živčnega sistema ter starostnih značilnosti bolnice. Priporočljiva je uporaba hormonske kontracepcije.

V akutni fazi bolezni, pri telesni temperaturi pod 38° C, se ultravijolično sevanje (UHF) predpiše v hipogastrično regijo in ledveno-križnični pleksus s transverzalno tehniko v netermičnem odmerku. Pri izraziti edematozni komponenti se kombinirano izpostavljanje ultravijolični svetlobi predpiše v predel hlačk v 4 poljih.

V primeru subakutnega začetka bolezni je bolje predpisati mikrovalovno elektromagnetno polje.

Ko bolezen preide v fazo preostalih pojavov, je naloga fizioterapije normalizirati trofizem prizadetih organov s spreminjanjem žilnega tonusa, končno olajšanje edematoznih pojavov in sindroma bolečine. V ta namen se uporabljajo refleksne metode izpostavljenosti nadzvočnim frekvenčnim tokovom. D'Arsonval, ultrazvočna terapija.

Ko bolezen preide v remisijo, so za predel spodnjic predpisani postopki s toplotno in blatno terapijo (parafin, ozokerit), balneoterapija, aeroterapija, helioterapija in talasoterapija.

V prisotnosti kroničnega vnetja maternice in njenih priveskov v obdobju remisije je potrebno predpisati resorpcijsko terapijo z uporabo biogenih stimulansov in proteolitičnih encimov. Trajanje rehabilitacijskih ukrepov po akutnem vnetju notranjih spolnih organov je običajno 2-3 menstrualnih ciklov. Po zdraviliškem zdravljenju opazimo izrazit pozitiven učinek in zmanjšanje števila poslabšanj kroničnih vnetnih procesov.

Kirurško zdravljenje gnojno-vnetnih bolezni notranjih spolnih organov

Indikacije za kirurško zdravljenje gnojno-vnetnih bolezni ženskih spolnih organov so trenutno:

1. Pomanjkanje učinka pri konzervativni kompleksni terapiji v 24-48 urah.
2. Poslabšanje bolnikovega stanja med konzervativnim zdravljenjem, ki ga lahko povzroči perforacija gnojne tvorbe v trebušno votlino z razvojem difuznega peritonitisa.
3. Razvoj simptomov bakterijskega toksičnega šoka. Obseg kirurškega posega pri bolnicah z vnetnimi boleznimi materničnih prilog je odvisen od naslednjih glavnih točk:
   1. narava postopka;
   2. sočasna patologija genitalnih organov;
   3. starost bolnikov.

Prav mlada starost bolnic je eden glavnih dejavnikov, ki določajo zavezanost ginekologov k varčnim operacijam. Ob sočasnem akutnem medeničnem peritonitisu se v primeru gnojnih lezij materničnih prilog izvede ekstirpacija maternice, saj le takšna operacija lahko zagotovi popolno odpravo okužbe in dobro drenažo. Eden od pomembnih trenutkov kirurškega zdravljenja gnojnih vnetnih bolezni materničnih prilog je popolna obnovitev normalnih anatomskih odnosov med medeničnimi organi, trebušno votlino in okoliškimi tkivi. V primeru gnojne narave vnetnega procesa v materničnih prilogah je treba opraviti revizijo trebušne votline, ugotoviti stanje črvovega slepiča in izključiti medčrevesne abscese.

V vseh primerih pri operaciji vnetnih bolezni materničnih prilog, zlasti v primeru gnojnega procesa, mora biti eno glavnih načel obvezna popolna odstranitev mesta uničenja, torej vnetne tvorbe. Ne glede na to, kako nežna je operacija, je vedno treba popolnoma odstraniti vsa tkiva vnetne tvorbe. Ohranitev celo majhnega dela kapsule pogosto vodi do hudih zapletov v pooperativnem obdobju, ponovitev vnetnega procesa in nastanka fistul. Med kirurškim posegom je obvezna drenaža trebušne votline (koliotomija).

Pogoj za rekonstruktivno operacijo z ohranitvijo maternice je predvsem odsotnost gnojnega endomiometritisa ali panmetritisa, več ekstragenitalnih gnojnih žarišč v majhni medenici in trebušni votlini ter sočasne hude genitalne patologije (adenomioza, miom), ugotovljene pred ali med operacijo.

Pri ženskah v rodni dobi je treba, če so prisotna določena stanja, izvesti ekstirpacijo maternice z ohranitvijo, če je mogoče, vsaj dela nespremenjenega jajčnika.

V pooperativnem obdobju se nadaljuje kompleksna konzervativna terapija.

Nadaljnje opazovanje

Pri bolnicah, ki prejemajo peroralno ali parenteralno zdravljenje, je treba v 3 dneh po začetku zdravljenja opaziti znatno klinično izboljšanje (npr. znižana temperatura, zmanjšana napetost mišic trebušne stene, zmanjšana občutljivost pri palpaciji med pregledom maternice, okončin in materničnega vratu). Bolnice, ki ne občutijo takšnega izboljšanja, potrebujejo pojasnitev diagnoze ali kirurški poseg.

Če se je zdravnik odločil za ambulantno peroralno ali parenteralno zdravljenje, je treba spremljanje in testiranje bolnika opraviti v 72 urah, pri čemer je treba upoštevati zgornja merila za klinično izboljšanje. Nekateri strokovnjaki priporočajo tudi ponovni pregled za C. trachomatis in N. gonorrhoeae 4 do 6 tednov po zaključku zdravljenja. Če se za spremljanje ozdravitve uporablja PCR ali LCR, je treba ponovno testiranje opraviti en mesec po zaključku zdravljenja.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Upravljanje spolnih partnerjev

Pregled in zdravljenje spolnih partnerjev (ki so bili v stiku v preteklih 60 dneh pred pojavom simptomov) žensk s PID je nujno zaradi tveganja ponovne okužbe in velike verjetnosti gonokoknega ali klamidnega uretritisa. Moški spolni partnerji žensk s PID, ki ga povzročajo gonokoki ali klamidije, so pogosto asimptomatski.

Spolne partnerje je treba zdraviti empirično v skladu z režimom zdravljenja za obe okužbi, ne glede na to, ali je etiološki povzročitelj medenične vnetne bolezni ugotovljen.

Tudi v klinikah, ki sprejemajo samo ženske, morajo zdravstveni delavci zagotoviti, da se zdravijo moški spolni partnerji žensk s PID. Če to ni mogoče, mora zdravstveni delavec, ki zdravi žensko s PID, zagotoviti ustrezno zdravljenje njenih partnerjev.

Posebne opombe

Nosečnost: Glede na visoko tveganje za neprijeten izid nosečnosti je treba nosečnice s sumom na PID hospitalizirati in zdraviti s parenteralnimi antibiotiki.

Okužba z virusom HIV. Razlike v klinični predstavitvi PID med ženskami, okuženimi z virusom HIV, in neokuženimi ženskami niso bile podrobno opisane. Zgodnji opazovalni podatki so pokazali, da so ženske, okužene z virusom HIV in PID, pogosteje potrebovale kirurški poseg. Kasnejši, obsežnejši pregledi žensk, okuženih z virusom HIV in PID, so ugotovili, da je bilo parenteralno zdravljenje z antibiotiki uspešno, čeprav so bili simptomi hujši kot pri ženskah, okuženih z virusom HIV. V drugi študiji so bile mikrobiološke ugotovitve pri ženskah, okuženih z virusom HIV, in neokuženih ženskah podobne, razen višjih stopenj sočasne okužbe s klamidijo in HPV ter celičnih sprememb, povezanih s HPV. Imunokompromitirane ženske, okužene z virusom HIV in PID, potrebujejo agresivnejše zdravljenje z uporabo enega od parenteralnih protimikrobnih režimov, opisanih v teh smernicah.