Vnetna bolezen medeničnega organa

Vnetnih bolezni medenične organov je spekter vnetnih procesov v zgornjem reproduktivnega trakta žensk, in lahko vsebujejo katerokoli kombinacijo endometritisa, salpingitis, tuboovarijskega absces in medenične peritonitis.

[1], [2]

Vzroki vnetne bolezni medeničnega organa

V večini primerov razvoj bolezni vključuje spolno prenosljive mikroorganizme, zlasti N. Gonorrhoeae in C. Trachomatis; Vendar povzročajo vnetnih bolezni medenične organov lahko mikroorganizme, ki so del vaginalne mikroflore, kot anaerobne bakterije, G. Vaginalis, H. Influenzae, po Gramu negativne enterobakterij in Streptococcus agalactiae. Nekateri strokovnjaki tudi verjamejo, da je etiološko sredstvo vnetnih bolezni medeničnega organa lahko M. Hominis in U. Urealyticum.

Te bolezni povzročajo gonokoke, klamidijo, streptokoke, stafilokoke, mikoplazme, E. Coli, enterokoke, proteuse. Pomembna vloga pri njihovem pojavu pripada anaerobnim patogenom (bakteroidom). Praviloma vnetni procesi povzročajo mešano mikrofloro.

Vzročne povzročitelje vnetnih bolezni se najpogosteje zabeležijo od zunaj (eksogena okužba); Redko opazovani procesi, katerih izvor je povezan s prodiranjem mikrobov iz črevesja ali drugih žarišč okužbe v telo ženske (endogena okužba). Vnetne bolezni septične etiologije se pojavijo, ko pride do krvavitve celovitosti tkiv (vhodnih vrat infekcije).

[3]

Obrazci

Vnetne bolezni Zgornji del genitalnega ali vnetnih bolezni medenične organov vključujejo vnetje endometrija (miometrija), jajcevodov, jajčnikov in medenice peritonej. Izolirano vnetje teh organov genitalnega trakta v klinični praksi je redko, saj vsi predstavljajo enoten funkcionalni sistem.

Glede na klinični potek bolezni in na podlagi patomorfoloških študij se razlikujejo dve klinični obliki gnojnih vnetnih bolezni notranjih spolnih organov: nezapleteni in zapleteni, kar v končni fazi določa izbiro taktike upravljanja.

Nezapletene oblike vključujejo:

• endometritis,
• akutni gnojni salpingitis,
• pelvioperitonitis,

Za zapletene - vse opukmovannye vnetni tumorji prirastkov - gnojne tubo-jajčne oblike.

Zapleti in posledice

Vsako obliko vnetnih bolezni zgornjega ženskega spolovila lahko zapletemo z razvojem akutnega gnojnega postopka.

[4], [5]

Diagnostika vnetne bolezni medeničnega organa

Diagnoza je na podlagi pritožb bolnikov, anamneza življenja in bolezni, rezultati splošnega pregleda in ginekološkem pregledu. Upoštevati značaj sprememb morfoloških notranjih spolovil (ooforitis, endometritis, endomyometritis, tubo-ovarijski absces, piosalpinks, vnetne tubo-ovarijski tvorba, medeničnega vnetja, peritonitis), med vnetjem (akutna, subakutna, kronična). Diagnoza mora odražati prisotnost sočasnih ginekoloških in ekstragenitalnih bolezni.

Vsi pacienti v obravnavi preučiti izcedek iz sečnice, nožnice, kanal materničnega vratu (po potrebi izpiralne tekočine iz rektuma), da bi določili flore in občutljivosti izoliramo patogenov na antibiotike, kot tudi praznjenjem jajcevodov, vsebina trebušne votline (izliv), pridobljene z laparoskopijo ali laparoskopijo.

Da bi ugotovili obseg motenj mikrocirkulacije, je primerno določiti število eritrocitov, agregacijo eritrocitov, hematokrit, število trombocitov in njihovo agregacijo. Iz indeksov nespecifične zaščite je treba določiti fagocitno aktivnost levkocitov.

Za ugotovitev specifične etiologije bolezni se uporabljajo serološke in imunoenzimske metode. Kadar obstaja sum tuberkuloze, je treba dati tuberkulinske reakcije.

Od dodatnih instrumentalnih metod se uporabljajo ultrazvok, računalniška tomografija majhnih organov, laparoskopija. Če ni možnosti za izvedbo laparoskopije, se prebava trebušne votline opravi skozi zadnji vaginalni fornix.

[6], [7]

Diagnostične opombe

V povezavi s številnimi simptomi in znaki je diagnosticiranje akutnih vnetnih bolezni medeničnega organa pri ženskah znatne težave. Mnoge ženske z vnetnimi boleznimi medeničnega organa kažejo rahle ali blage simptome, ki niso vedno prepoznane kot vnetne bolezni medeničnega organa. Zato zamuda pri diagnozi in odlaganje ustreznega zdravljenja povzročata vnetne zaplete v zgornjih delih reproduktivnega trakta. Za natančnejšo diagnozo salpingitisa in popolnejšo bakteriološko diagnozo je mogoče uporabiti laparoskopijo. Vendar pa ta diagnostična tehnika pogosto ni na voljo v akutnih primerih, niti v bolj blagih primerih, kjer so simptomi blagi ali nejasni. Poleg tega je laparoskopija neprimerna za odkrivanje endometritisa in slabo izrazito vnetje jajcevodnih cevi. Posledično se praviloma diagnoza vnetnih bolezni medeničnih organov izvaja na podlagi kliničnih znakov.

Klinična diagnoza akutnih vnetnih bolezni medeničnih organov je tudi premalo natančna. Podatki kažejo, da je klinična diagnoza simptomatskih vnetnih bolezni medenične organe pozitivno napovedno vrednost (PPV) za salpingitisom predstavljajo 65-90% v primerjavi z laparoskopsko kot standard. PPZ za klinično diagnostiko akutnih vnetnih bolezni medeničnega organa se razlikujejo glede na epidemiološke značilnosti in vrsto zdravstvene ustanove; so višje za spolno aktivnih mladih žensk (predvsem mladostniki), za bolnike predstavitvijo STD klinik ali živijo na območjih z visoko razširjenostjo gonoreja in klamidija. Vendar pa ne obstaja enotna anamnestićnih, fizikalne in laboratorijska merila, ki bi imela enako občutljivost in specifičnost za diagnozo akutnih vnetnih bolezni medenične organe (tj z merili, ki jih je mogoče uporabiti za odkrivanje vseh primerov PID in izključiti vse ženske brez vnetnih bolezni majhnih teles medenina). S kombinacijo diagnostičnih tehnik, ki izboljšujejo bodisi občutljivost (prepoznajo več žensk z medenične vnetne bolezni) ali specifičnosti (izključuje veliko žensk, ki nimajo PID), to je samo ena na račun druge. Na primer, zahteva po dveh ali več merilih izključi več žensk brez vnetne bolezni v medenici, ampak tudi zmanjša število ugotovljenih žensk s PID.

Veliko število epizod medenične vnetne bolezni ostaja nepriznano. Čeprav imajo nekatere ženske v medenici vnetno bolezen asimptomatska, v drugih pa ne diagnosticiran kot medicinski delavec ne more pravilno interpretirati te blage ali nespecifične simptome in znake, kot so nenavadne krvavitve, Dispareunija ali izcedek iz nožnice ( "atipična PID"). V zvezi z diagnozo in možnost kršitev težave z reproduktivnim zdravjem tudi ženske z blago ali netipično za vnetne bolezni medeničnega organov, strokovnjaki priporočajo, da izvajalci zdravstvenih storitev uporabljajo za PID "nizkim pragom" diagnostična. Tudi v takih okoliščinah, je učinek zgodnjega zdravljenja žensk z asimptomatsko ali atipičnim PID na klinični izid ni znan. Priporočila za diagnozo vnetne bolezni medeničnega organov so potrebne, da bi pomagali zdravstveni delavci prevzeti možnost vnetnih bolezni medeničnega organov in da so dodatne informacije za pravilno diagnozo. Ta priporočila so deloma temelji na dejstvu, da je diagnoza in upravljanje drugih pogostih vzrokov za bolečine v trebuhu (npr zunajmaternične nosečnosti, akutne slepiča in funkcionalno bolečine), je malo verjetno, da je oslabljeno, če bo zdravstveni delavec začeti izvajati empirične protimikrobno zdravljenje vnetnih bolezni medenične organe.

[8], [9], [10], [11]

Najmanjša merila

Empirično zdravljenje medenične vnetne bolezni je treba opraviti pri spolno aktivnih mladih ženskah in drugih, ki so izpostavljeni tveganju za spolno prenosljive bolezni, ob prisotnosti vseh spodnjih meril in brez drugih vzrokov bolnikove bolezni:

• Slinavost v palpaciji v spodnjem delu trebuha,
• Slinavost v prsih in
• Boleče vlečenje materničnega vratu.

Dodatna merila

Precenjen diagnostični rezultat je pogosto upravičen, saj napačno diagnosticirana diagnoza in zdravljenje lahko povzročita resne posledice. Ta dodatna merila se lahko uporabijo za povečanje specifičnosti diagnostike.

Spodaj so dodatna merila, ki podpirajo diagnozo vnetnih bolezni medeničnega organa:

• Temperatura je nad 38,3 ° C,
• Patološki izcedek iz materničnega vratu ali vagine,
• Povečana ESR,
• Zvišane ravni C-reaktivnega proteina,
• Laboratorijska potrditev okužbe materničnega vratu, ki jo povzročajo N. Gonorrhoeae ali C. Trachomatis.

Spodaj so opredeljevalna merila za diagnozo vnetnih bolezni medeničnega organa, kar dokazujejo izbrani primeri bolezni:

• Histopatološka detekcija endometritisa z biopsijo endometrija,
• Ultrazvok transvaginalni (ali z uporabo drugih tehnologij), ki kažejo zgoščene, s fluidom napolnjene jajcevodne cevi z ali brez prostih tekočin v trebušni votlini ali tvorbi tubo-jajčnikov,
• Odstopanja, ki jih zazna laparoskopija, ustrezajo PID.

Čeprav je odločitev o začetku zdravljenja mogoče opraviti pred bakteriološko diagnozo okužb, ki jo povzročajo N. Gonorrhoeae ali C. Trachomatis, potrditev diagnoze poudarja potrebo po zdravljenju spolnih partnerjev.

[12], [13], [14]

Zdravljenje vnetne bolezni medeničnega organa

Ob odkritju akutnega vnetja je treba bolnišnico hospitalizirati v bolnišnici, kjer ji je zagotovljen zdravniški zaščitni režim s strogim upoštevanjem fizičnega in čustvenega počitka. Dodelite postelji, led na hipogastričnem območju (2 uri z prekinitvami 30 minut - 1 uro za 1-2 dni), varčevalne prehrane. Previdno spremlja aktivnost črevesja, če je potrebno, predpisuje toplo čiščenje klobase. Bolniki so koristna zdravila broma, valerij, sedativov.

Etiopatogenetsko zdravljenje bolnikov z vnetnimi boleznimi medeničnega organa vključuje uporabo konzervativne terapije in pravočasno kirurško zdravljenje.

Konzervativno zdravljenje akutnih vnetnih bolezni zgornjih genitalij poteka na kompleksen način in vključuje:

• antibakterijsko zdravljenje;
• detoksikacijsko terapijo in korekcijo metabolnih motenj;
• antikoagulantna terapija;
• imunoterapija;
• simptomatsko zdravljenje.

Antibiotska terapija

Ker mikrobni faktor igra ključno vlogo v akutni stopnji vnetja, je odločilni dejavnik v tem obdobju bolezni antibakterijsko zdravljenje. Prvi dan bolnikovega bivanja v bolnišnici, ko še vedno ni laboratorijskih podatkov o naravi patogena in njegovi občutljivosti za določenega antibiotika, pri predpisovanju zdravil upoštevamo domnevno etiologijo bolezni.

V zadnjih letih se je z uporabo beta-laktamskih antibiotikov (augmentin, meronem in thienes) povečala učinkovitost zdravljenja hudih oblik gnojno-vnetnih zapletov. Standard "zlata" je uporaba klindamicina z gentamicinom. Priporočljivo je, da antibiotike spremenite po 7 do 10 dnevih z večkratnim določanjem antibiotikov. V povezavi z morebitnim razvojem antibiotične terapije lokalne in generalizirane kandidiaze je treba preučiti hemo- in urokulture ter imenovati protiglivična zdravila.

Ko pride do oligoanurije, se takoj upošteva odmerki antibiotikov, ob upoštevanju njihovega razpolovnega časa.

Zdravljenje Shema vnetnih bolezni medenične organov mora zagotoviti Izločanje empirično široko paleto možnih povzročiteljev bolezni, vključno z N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, po Gramu negativnih fakultativnih bakterij, anaerobov in streptokoki. Čeprav randomizirano klinično preskušanje s kratkimi naknadno opazovanja izkazala učinkovitost nekaterih shem protivomikrob čas terapije za doseganje klinične in mikrobiološke zdravilo, ima majhno število dokumentov za vrednotenje in primerjavo odprave endometrija okužbe in jajcevodih ali pogostost dolgoročnih zapletov kot jajcevodov neplodnosti in zunajmaternične nosečnost.

Vsi režimi zdravljenja morajo biti učinkoviti proti N. Gonorrhoeae in C. Trachomatis, negativni testi za te okužbe v endocerviksu ne izključujejo prisotnosti okužbe v zgornjem delu reproduktivnega trakta. Čeprav je vprašanje nujnosti uničenja anaerobov pri ženskah s PID še vedno sporno, obstajajo dokazi, da je to lahko pomembno. Anaerobne bakterije izolirane iz zgornjega reproduktivnega trakta pri ženskah z PID in Dyne pridobljenih in vitro, kažejo jasno, da lahko anaerobi, kot B. Fragilis in povzroči cevastega epitelne degradacijo. Poleg tega imajo številne ženske s PID tudi bakterijsko vaginozo. Da bi preprečili zaplete, bi priporočeni režim morali vključevati zdravila, ki delujejo na anaerobah. Zdravljenje je treba nemudoma začeti z uvedbo predhodne diagnoze, saj je preprečevanje dolgoročnih učinkov neposredno povezano s časom določitve ustreznih antibiotikov. Pri izbiri režima zdravljenja mora zdravnik upoštevati njegovo razpoložljivost, stroške, sprejemljivost bolnika in občutljivost patogenov na antibiotike.

V preteklosti so mnogi strokovnjaki priporočili, da so vsi bolniki s PID hospitalizirani, tako da bi se lahko v okviru starševskih pogojev parenteralno antibiotično zdravljenje izvajalo pod nadzorom zdravnika. Vendar hospitalizacija ni več sinonim za parenteralno zdravljenje. Trenutno ni na voljo nobenih podatkov, ki bi pokazali primerjalno učinkovitost parenteralnega in ustnega zdravljenja ali bolnišničnega ali ambulantnega zdravljenja. Dokler niso na voljo rezultati tekočih študij, ki primerjajo parenteralno bolnišnično zdravljenje s peroralnim ambulantnim zdravljenjem pri ženskah s PID, je treba upoštevati podatke o kliničnih opazovanjih. Zdravnik se odloči o potrebi po hospitalizaciji na podlagi naslednjih priporočil, ki temeljijo na podatkih o opazovanju in teoretičnem razvoju:

• Pogoji, ki zahtevajo nujno kirurško poseganje, niso izključeni, kot so appendicitis,
• Bolnik je nosečen,
• Neuspešno zdravljenje s peroralnimi protimikrobnimi sredstvi,
• Neupoštevanje ali izvajanje ambulantnega peroralnega režima,
• Močno puščajo bolezen, slabost in bruhanje ali močno zvišano telesno temperaturo.
• Tubo-ovarijski absces,
• Prisotnost imunske pomanjkljivosti (okužba s HIV z nizkim številom CD4, imunosupresivno zdravljenje ali drugimi boleznimi).

Večina zdravnikov preživi vsaj 24 ur neposrednega opazovanja v bolnišnici pri bolnikih s tubo-ovarijskimi abscesi, po katerih je treba opraviti ustrezno parenteralno zdravljenje doma.

Ni prepričljivih podatkov, ki bi primerjali parenteralne in oralne režime. Pri uporabi naslednjih shem je nabralo veliko izkušenj. Poleg tega obstaja več randomiziranih preskušanj, ki kažejo učinkovitost vsake sheme. Čeprav je bilo v večini študij uporabljeno parenteralno zdravljenje, je bila ta shema naključno dodeljena najmanj 48 ur po bolnikovem kliničnem izboljšanju. Navodila za odločitev o prehodu na peroralno zdravljenje, ki se lahko izvedejo v 24 urah od začetka kliničnega izboljšanja, morajo biti klinične izkušnje.

[15], [16], [17]

Shema A za parenteralno zdravljenje

• Cefotetan 2 g IV vsakih 12 ur,
• ali cefoksitina 2 g IV vsakih 6 mesecev
• plus doksiciklin 100 mg IV ali peroralno vsakih 12 ur.

OPOMBA. Glede na to, da je infuzija drog povezana z bolečinami, je treba doksiciklinu dajati peroralno, kadarkoli je to mogoče, tudi če je bolnik v bolnišnici. Peroralno in intravensko zdravljenje z doksiciklinom ima enako biološko uporabnost. Če potrebujete intravensko aplikacijo, lahko uporaba lidokaina ali drugih lokalnih anestetikov, heparina ali steroidov ali podaljšanja časa infundiranja zmanjša infuzijske zaplete. Parenteralno zdravljenje lahko prekinemo 24 ur po bolniku, ki je imelo klinično izboljšanje, in nadaljevati do 14 dni z oralnim zdravljenjem z doksiciklinom 100 mg dvakrat na dan. V prisotnosti abscesa tubo-jajčnikov mnogi kliniki uporabljajo klindamicin ali metronidazol z doksiciklinom, da nadaljujejo zdravljenje, pogosteje kot doksiciklin; to prispeva k učinkovitejšemu prekrivanju celotnega spektra patogenov, vključno z anaerobami.

Klinični podatki o cefalosporine druge in tretje generacije (npr ceftizoksim, cefotaksimu ali ceftriakson), ki lahko nadomestijo Cefoxitin ali tsefotetan, ofanicheny, čeprav mnogi avtorji verjamejo, da so učinkovite tudi v PID. Vendar pa so manj dejavne proti anaerobnim bakterijam kot cefoksitin ali cefotetan.

Shema B za parenteralno zdravljenje

• Clindamycin 900 mg IV vsakih 8 ur
• plus Gentamicin - odmerek iv ali IM (2 mg / kg telesne mase), nato pa vzdrževalni odmerek (1,5 mg / kg) vsakih 8 ur.

OPOMBA. Čeprav uporaba enkratnega odmerka gentamicina ni bila raziskana pri zdravljenju vnetne bolezni v medenici, je njegova učinkovitost v drugih podobnih situacijah dobro uveljavljena. Parenteralno zdravljenje lahko prekinemo 24 ur po bolnikovem kliničnem izboljšanju in nato peroralno zdravimo z doksiciklinom 100 mg dvakrat na dan ali s klindamicinom 450 mg peroralno 4-krat na dan. Skupno trajanje zdravljenja mora biti 14 dni.

V absocisu tubo-jajčnikov mnogi zdravstveni delavci uporabljajo klindamicin, ne doksiciklin, za nadaljevanje zdravljenja, ker je bolj učinkovit proti anaerobnim mikroorganizmom.

Alternativne sheme parenteralnega zdravljenja

Obstajajo omejeni podatki o uporabi drugega parenteralnega režima, vendar so bili izvedeni naslednji trije režimi zdravljenja, vsaj za eno samo klinično preskušanje, in so pokazali učinkovitost pri številnih mikroorganizmih.

• Ofloxacin 400 mg IV vsakih 12 ur,
• plus metronidazol 500 mg IV vsakih 8 ur.
• ali ampicilin / sulbaktam 3 g IV vsakih 6 ur,
• plus doksiciklin 100 mg oralno ali iv vsakih 12 ur.
• ali Ciprofloksacin 200 mg IV vsakih 12 ur
• plus doksiciklin 100 mg oralno ali iv vsakih 12 ur.
• plus metronidazol 500 mg IV vsakih 8 ur.

Shema ampicilin / sulbaktam z doksiciklina še eno dober učinek proti N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis ter anaerobov ter je učinkovita pri bolnikih s tuboovarijskega absces. Obe intravenski pripravki - ofloksacin in ciprofloksacin so preučevali kot zdravila z monoterapijo. Glede na podatke o neučinkovitem učinku ciprofloksacina v C. Trachomatisu je priporočljivo, da se zdravljenje z doksiciklinom rutinsko dodaja. Ker so ti kinoloni aktivni samo proti delu anaerobov, je treba v vsako shemo dodati metronidazol.

[18], [19], [20], [21]

Peroralno zdravljenje

Podatkov o takojšnjih in oddaljenih rezultatih zdravljenja ni na voljo, kot pri parenteralnih in ambulantnih režimih. Uporaba naslednjih shem zagotavlja protimikrobno delovanje proti najpogostejšim etiološkim povzročiteljem PID, vendar so podatki o kliničnih preskušanjih o njihovi uporabi zelo omejeni. Bolnike, ki v 72 urah nimajo izboljšanja oralne terapije, je treba ponovno preučiti, da bi potrdili diagnozo in predpisali parenteralno zdravljenje v ambulantnih ali bolnišničnih okoljih.

Shema A

• Ofloxacin 400 mg 2-krat na dan 14 dni,
• plus metronidazol 500 mg peroralno 2-krat na dan 14 dni

Oraliziranega ofloxacina, ki se uporablja kot samostojno zdravilo, so proučevali v dveh dobro načrtovanih kliničnih preskušanjih in se izkazali za učinkovite proti N. Gonorrhoeae in C. Trachomatis. Vendar ob upoštevanju dejstva, da ofloxacin še vedno ni učinkovit proti anaerobam, je treba dodati metronidazol.

Shema B

• Ceftriaxone 250 mg IM enkrat,
• ali Tsefoksitin 2 g V / m plus Probenecid, 1 g peroralno enkrat naenkrat,
• ali drugi parenteralni cefalosporin tretje generacije (npr. Ceftizoksim, cefotaksim),
• plus Doxycycline 100 mg peroralno 2-krat na dan 14 dni. (Uporabite to shemo z enim od zgornjih shem)

Optimalna izbira cefalosporina za ta režim ni opredeljena; medtem ko je cefoksitin aktiven proti večjemu številu anaerobnih vrst, ima ceftriakson večjo učinkovitost proti N. Gonorrhoeae. Klinična preskušanja so pokazala, da je enkratni odmerek cefoksitina učinkovit za doseganje hitrega kliničnega učinka pri ženskah s PID, vendar teoretični podatki kažejo na potrebo po dodajanju metronidazola. Metronidazol bo prav tako učinkovito zdravil bakterijsko vaginozo, ki je pogosto povezana s PID. Podatki o uporabi oralnih cefalosporinov za zdravljenje PID niso objavljeni.

Alternativni ambulantni režimi

Informacije o uporabi drugih ambulantnih režimov zdravljenja so omejene, vendar je bil en režim opravljen vsaj en klinični preskus, ki je pokazal njeno učinkovitost proti številnim dejavnikom vnetne bolezni medenice. Z je kombinacija amoksicilina / klavulanske kisline z doksiciklina pridobljeni hiter klinični učinek, vendar je bilo veliko bolnikov prekiniti zdravljenje zaradi neugodnih simptomov v prebavnem traktu. Bilo je več študij, ki so ocenjevale azitromicin pri zdravljenju zgornjem delu okužbe reproduktivnega trakta, vendar ti podatki ne zadostujejo, da priporočam to zdravilo za zdravljenje vnetnih obolenj medenične organe.

[22], [23], [24], [25]

Terapija za detoksikacijo in korekcija metabolnih motenj

To je eden od najpomembnejših komponent zdravljenja, ki je namenjen zajezitvi patološkega kroga vzročno-posledičnih odnosov, ki izhajajo iz gnilobno vnetnih bolezni. Znano je, da te bolezni spremlja kršitev vseh vrst presnove, odstranitev velike količine tekočine; obstaja neravnovesje elektrolitov, metabolične acidoze, ledvično-jetrne insuficience. Ustrezna korekcija odkritih motenj poteka skupaj z zdravniki, ki oživljajo. Pri opravljanju detoksifikacije in korekcije metabolizma vode elektrolitov je treba izogibati dvema ekstremnima pogojema: nezadostna uporaba tekočine in hiperhidracija telesa.

Da bi te napake izključili, je treba nadzorovati količino vbrizgane tekočine od zunaj (pijača, hrana, zdravilne raztopine) in izločati z urinom in na druge načine. Izračun vbrizgane redkosti mora biti individualen, ob upoštevanju navedenih parametrov in bolnikovega stanja. Pravilna infuzijska terapija pri zdravljenju akutnih vnetnih in gnojnih vnetnih bolezni ni nič manj pomembna od imenovanja antibiotikov. Klinične izkušnje kažejo, da je bolnik s stabilno hemodinamiko z ustrezno nadgradnjo BCC manj dovzeten za nastanek motenj cirkulacije in pojav septičnega šoka.

Glavni klinični znaki okrevanja BCC, odprava hipovolemijo Kazalniki CPV (60-100 mm vode. V.), diureza (več kot 30 ml / uro brez uporabe diuretike), izboljšanje mikrocirkulacije (barvo kože, itd).

Pelvioperitonitis opazimo pogosto pri razvoju vnetnih bolezni medeničnih organov. Ker je izrazito povečanje peritonealno vnetje zunajledvičnega izgube tekočine in elektrolitov, pa je treba upoštevati temeljna načela zamenjave tekočine in beljakovin. V skladu s sodobnimi koncepti, ki jo dajemo kot koloidne raztopine (plazma, albumin, nizka dekstrani molekulsko maso) in Kristaloidan raztopin (0,9% natrijev klorid) v zvezi z 1 kg telesne teže bolnika.

Raztopine kristalidov uporabljajo izotonično raztopino natrijevega klorida, 10% in 5% raztopino glukoze, raztopino Ringer-Lock, poliionske raztopine. Od nizko-molekularnih dekstrancev se uporabljajo koloidne raztopine. Poudariti je treba, da skupna količina dekstranta ne sme presegati 800-1200 ml / dan, ker lahko njihova čezmerna uporaba prispeva k razvoju hemoragične dieteze.

Bolniki s septičnimi zapleti, ki jih prinaša skupnost, skupaj s tekočino, izgubijo znatno količino elektrolitov. V postopku zdravljenja je potreben kvantitativni izračun uvedbe osnovnih elektrolitov - natrija, kalija, kalcija in klora. Pri uvajanju korektivnih odmerkov raztopin elektrolitov je treba upoštevati naslednje:

1. Nadomestilo pomanjkanja elektrolitov je treba počasi izvajati z metodo padanja, pri čemer se izognemo uporabi koncentriranih raztopin.
2. Prikazano je občasno spremljanje stanja kisline in elektrolitov krvnega seruma, saj se korekcijski odmerki izračunajo samo za zunajcelične tekočine.
3. Ne poskušajte približati svojih kazalnikov absolutni normi.
4. Po doseganju stabilne normalne ravni elektrolitov v serumu se daje samo njihov vzdrževalni odmerek.
5. Če se delovanje ledvic poslabša, je treba zmanjšati količino vbrizgane tekočine, zmanjšati količino natrija in v celoti odpraviti vnos kalija. Za izvedbo detoksikacijske terapije se široko uporablja tehnika frakcijske prisilne diureze, da dobimo 3000-4000 ml urina na dan.

Ker septična stanja vedno opazimo hypoproteinemia zaradi kršitve proteinske sinteze, in tudi zaradi povišanega razčlenitev proteinske in je izgubo krvi, je potrebna uporaba beljakovinskih zdravil (plazma, albumin proteina).

[26], [27]

Antikoagulantna terapija

Ko pelvioperitote, peritonitis pri bolnikih z trombemboličnih zapletov so možne, kakor tudi razvoj diseminirano intravaskularno koagulacijo (DIC) skupna vnetnih procesov.

Trenutno velja za enega od prvih znakov DVS trombocitopenija. Zmanjšanje števila trombocitov na 150 x 10 ³ / L je najmanjša vrednost, ki ne povzroča hipokavagacijskega krvavenja.

V praksi določitev protrombinskega indeksa, števila trombocitov, ravni fibrinogena, fibrinskih monomerov in časa strjevanja zadošča za pravočasno diagnosticiranje ICE. Za preprečevanje ICE in z majhno spremembo teh testov je heparin predpisan pri 5000 ED vsakih 6 ur, pod nadzorom koagulacijskega časa v 8-12 minutah (po Lee-Whiteu). Trajanje zdravljenja s heparinom je odvisno od hitrosti izboljšanja laboratorijskih podatkov in je običajno 3-5 dni. Heparin je treba predpisati, preden se faktorji koagulacije krvi znatno zmanjšajo. Zdravljenje sindroma DIC, zlasti v hudih primerih, je izredno težko.

[28], [29]

Imunoterapija

Skupaj z antibiotiki v nizko občutljivost na antibiotičnim sredstvom še posebej pomembno sredstvo za povečanje splošne in posebne reaktivnost pacienta, kot je posplošitev infekcije spremlja zmanjšanje celične in humoralno imunost. Na tej podlagi kompleksno zdravljenje vključuje snovi, ki povečujejo imunološko reaktivnost: antistafilokokni gama-globulin in hiperimunsko antistafilokokno plazmo. Za povečanje nespecifične reaktivnosti se uporablja gama globulin. Povečana celična imunost spodbujajo takšna zdravila, kot so levamizol, takvivin, timogen, cikloferon. Da bi spodbudili imunost, se uporabljajo tudi metode za eruptivno zdravljenje (plazmafereza, ultravijolično in lasersko obsevanje krvi).

Simptomatsko zdravljenje

Bistven pogoj za zdravljenje bolnikov z vnetnimi boleznimi na zgornjem spolovilnem področju je učinkovita analgezija, ki uporablja analgetike in antispazmodike ter inhibitorje sinteze prostaglandinov.

Vezava temelji dajanje vitamina dnevno potrebo: tiamina bromida - 10 mg, riboflavin - 10 mg, piridoksin - 50 mg, nikotinska kislina - 100 mg, cianokobalamin - 4 mg askorbinske kisline - 300 mg, retinol acetata - 5000 IU.

Navedeno je imenovanje antihistaminikov (suprastin, tavegil, dimedrol itd.).

Rehabilitacija bolnikov z vnetnimi boleznimi zgornjega spolovila

Zdravljenje vnetnih bolezni spolnih organov pri ženskah nujno vključuje kompleks rehabilitacijskih ukrepov, namenjenih ponovni vzpostavitvi specifičnih funkcij ženskega telesa.

Za normalizacijo menstruacijske funkcije po akutnem vnetju so predpisana zdravila, katerih delovanje je namenjeno preprečevanju razvoja algodizenoze (antispazmodika, nesteroidnih protivnetnih zdravil). Najbolj sprejemljiva oblika dajanja teh zdravil so rektalne supozitorije. Obnavljanje cikla jajčnikov se izvaja z imenovanjem kombiniranih peroralnih kontraceptivov.

Fizioterapevtske tehnike pri zdravljenju medenične vnetne bolezni imenujejo različno, odvisno od stopnje procesa, trajanje bolezni in učinkovitosti predhodnega zdravljenja, prisotnost sočasno extragenital, stanja centralnega in perifernega živčnega sistema in starosti pacienta. Priporočite uporabo hormonske kontracepcije.

V akutni fazi bolezni pri telesni temperaturi pod 38 ° C se UHF daje v hipogastrično regijo in lumbosakralni pleksus v netermalnem odmerku s prečnim postopkom. Ko je izražena edematična komponenta, je kombinirani učinek ultravijoličnega na hlačno cono dodeljen na 4 polja.

Kadar je subakutni začetek bolezni prednostna določitev elektromagnetnega polja mikrovalovne pečice.

Pri prehodu bolezni na stopnjo preostalih pojavov je naloga fizioterapije normalizacija trofizma trpelih organov zaradi sprememb vaskularnega tona, končno olajšanje edematoznih pojavov in sindroma bolečine. V ta namen se uporabljajo tehnike refleksa, ki vplivajo na tone frekvence tonov. D'Arsonval, ultrazvočna terapija.

Ko gredo v odpuščanje bolezni predpisano toplotnih obdelav in blata (parafinski vosek, ozokerit) k regija trusikovoy cona balneoterapija, aeroterapig, sončna in talassotherapy.

Ob prisotnosti kroničnega vnetja maternice in njegovih dodatkov v obdobju remisije je treba imenovati resorpcijsko terapijo z uporabo biogenih stimulansov in proteolitskih encimov. Trajanje rehabilitacije po akutnem vnetju notranjih spolnih organov je običajno 2-3 menstrualna cikla. Po zdravljenju s sanatorijem so opazili izrazit pozitiven učinek in zmanjšanje števila poslabšanj kroničnih vnetnih procesov.

Kirurško zdravljenje gnilenčnih vnetnih bolezni notranjih spolnih organov

Indikacije za kirurško zdravljenje gnilenčnih vnetnih bolezni ženskih spolnih organov so trenutno:

1. Odsotnost učinka med konzervativno kompleksno terapijo v 24-48 urah.
2. Poslabšanje bolnikovega stanja med konzervativnim potekom, ki ga lahko povzroči perforacija gnilobne tvorbe v trebušni votlini z razvojem difuznega peritonitisa.
3. Razvoj simptomov bakterijskega toksičnega šoka. Obseg kirurškega posega pri bolnikih z vnetnimi boleznimi materničnih dodatkov je odvisen od naslednjih glavnih točk:
   1. narava postopka;
   2. sočasna patologija spolnih organov;
   3. starost bolnikov.

Mladost bolnikov je ena od glavnih točk, ki določajo spoštovanje ginekologov pri varčevanju. V prisotnosti sočasno akutne pelvioperitonita Ko gnojni lezije maternice proizvaja histerektomija, saj lahko samo taka operacija zagotovi popolno odstranitev okužbe in dobro drenažo. Eden od vrhuncev kirurško zdravljenje gnojnimi vnetnih bolezni maternice je popolna obnova normalno anatomsko razmerja med medenici, trebušne in okoliških tkivih. Potrebno je opraviti pregled trebušne votline, določiti stanje apendiksa in izključiti medbančne abscese v gnojni naravi vnetnega procesa v prenašanjih maternice.

V vseh primerih je pri opravljanju operacije za vnetne bolezni materničnih dodatkov, zlasti v gnojnem procesu, eno od glavnih načel mora biti načelo obveznega popolnega odstranjevanja lezijskega ostrenja, to je vnetnega izobraževanja. Ne glede na to, kako je varčevanje operacije, je vedno treba popolnoma odstraniti vsa tkiva vnetnega izobraževanja. Ohranjanje celo majhnega dela kapsule pogosto vodi do resnih zapletov v pooperativnem obdobju, recidivov vnetnega procesa, nastajanja fistul. Kadar je kirurško poseganje obvezno, izliv trebušne votline (kolyutomy).

Pogoj za rekonstrukcijske kirurgije z ohranjanjem maternice je predvsem odsotnost gnojni ali panmetrita endomyometritis, več extragenital gnojno lezije v mali medenici in trebuha, kot tudi sočasno hudo spolnih patologija (adenomioza, fibroidi) nameščeni pred ali med operacijo.

Pri ženskah v reproduktivni dobi, v prisotnosti pogojev, je potrebno iztegniti maternico, če je mogoče, ohranjati vsaj del nespremenjenega jajčnika.

V pooperativnem obdobju se nadaljuje kompleksno konzervativno zdravljenje.

Spremljanje

Bolniki, ki prejemajo peroralno ali parenteralno zdravljenje znatno klinično izboljšanje (npr znižanjem temperature, zmanjšanjem mišične napetosti trebušno steno, zmanjšanje bolečine na otipavanje maternice med pregledom, materničnega vratu in okončin) je treba upoštevati v 3 dneh po začetku zdravljenja. Bolniki, ki nimajo takšnega izboljšanja, so potrebni za razjasnitev diagnoze ali kirurškega posega.

Če zdravnik izbere ambulantno peroralno ali parenteralno zdravljenje, je treba spremljanje in pregled bolnika opraviti v 72 urah z uporabo zgornjih meril za klinično izboljšanje. Nekateri strokovnjaki prav tako priporočajo ponovitev pregleda za C. Trachomatis in N. Gonorrhoeae 4-6 tednov po zaključku zdravljenja. Če se pri nadzoru zdravljenja uporabljajo PCR ali LCR, je treba opraviti nadaljnji pregled en mesec po koncu zdravljenja.

[30], [31], [32], [33]

Upravljanje spolnih partnerjev

Pregled in zdravljenje spolnih partnerjev (prej v stiku v zadnjih 60 dni pred nastopom simptomov) žensk z PID je potrebna zaradi nevarnosti ponovne okužbe in veliko verjetnostjo odkritja imajo klamidijo ali gonokoki uretritis etiologije. Moški, ki so spolni partnerji žensk s PID, ki jih povzročajo gonokoki ali klamidija, pogosto nimajo simptomov.

Seksualne partnerje je treba zdraviti empirično v skladu z režimom zdravljenja z obema okužbama, ne glede na to, ali je etiološki povzročitelj vnetne bolezni v sklepih.

Zdravstveni delavci morajo tudi v klinikh, kjer se opazi le ženske, zagotoviti, da se zdravijo moški, ki so spolni partnerji žensk s PID. Če to ni mogoče, mora biti zdravstveni delavec, ki zdravi žensko s PID, prepričan, da so njeni partnerji ustrezno zdravljeni.

Posebne opombe

Nosečnost. Glede na visoko tveganje neželenega učinka nosečnosti je treba noseče ženske s sumljivim PID hospitalizirati in zdraviti z parenteralnimi antibiotiki.

Okužba s HIV. Razlike v kliničnih manifestacijah PID pri okuženih in neinficiranih ženskah, okuženih s HIV, niso podrobno opisane. Na podlagi teh zgodnjih opažanj je bilo predlagano, da je pri ženskah s PID okuženih z virusom HIV večja verjetnost kirurškega posega. V kasnejših podrobnejših raziskavah o ženskah, okuženih z virusom HIV, s PID, je bilo opozorjeno, da je bil tudi s hujšimi simptomi, kot so HIV negativne ženske, parenteralno antibiotično zdravljenje takšnih bolnikov uspešno. V drugem testu, so bili rezultati mikrobioloških študij pri s HIV okuženih in neokuženih ženskah enaka, razen za višjo stopnjo detekcije hkratna infekcija klamidijo in infekcije s HPV, ter spremembe celic s HPV. Ženske, okužene z virusom HIV, z zmanjšano imunostjo, ki imajo PID, zahtevajo bolj masivno terapijo, ki uporablja enega izmed parenteralnih protimikrobnih režimov, opisanih v tem priročniku.