Vzroki za bolečine v hrbtenici

Dejavniki tveganja za bolečine v hrbtenici:

• profesionalno (težko fizično delo, statične obremenitve hrbtenice, dvigovanje uteži, monotono fizično delo, ki vključuje pogosto upogibanje naprej in obračanje telesa; delo, ki ga spremljajo vibracijski procesi);
• psihosocialni dejavniki (pri mladostnikih so še pomembnejši od mehanskih dejavnikov, zlasti v dolgotrajnih - subakutnih primerih);
• slaba prehrana, kajenje, neredna vadba;
• individualni fizični dejavniki (težke obremenitve in nenaravni položaji telesa, stereotipni gibi itd.);
• nizka telesna aktivnost, povečan čas, preživet pred televizijo;
• sodelovanje v tekmovalnih športih, borilnih veščinah;
• računalniško podprt življenjski slog.

Okoljski dejavniki tveganja za bolečine v hrbtenici so torej precej raznoliki, vendar jih je mogoče odpraviti ali vsaj omejiti njihovo trajanje. Njihova identifikacija je zelo pomembna za preprečevanje napredovanja, kroničnosti bolezni in nenazadnje za preprečevanje zgodnje invalidnosti.

Dejavniki, ki kažejo na resne vzroke bolečin v hrbtu

Simptom	Diagnostična vrednost
Obstoječi ali že obstoječi tumor Uporaba kortikosteroidov oz. Imunosupresivi Intravenska uporaba drog Travma (zlasti hud padec ali prometna nesreča) Simptomi okužbe (mrzlica, vročina) Nevrološki simptomi Konstitucijski simptomi (izguba teže, nočno potenje, anoreksija) Disfunkcije črevesja in mehurja Ni izboljšanja s počitkom v postelji Bolečina traja več kot 6-8 tednov	Ponovitev tumorja Okužba, zlom Okužba Zlom Okužba Okužba, tumor, hernija diska, sindrom cauda equina, spinalna stenoza Okužba, tumor Sindrom Cauda equina Okužba, tumor Okužba, tumor

Če se ugotovijo bolj nevarni dejavniki, je treba izključiti resne vzroke za bolečine v hrbtenici.

Glavni vzroki za bolečine v hrbtu

Bolečina v hrbtenici je lahko posledica neke retroperitonealne bolezni (peptični ulkus dvanajstnika, aortna anevrizma, rak trebušne slinavke; pogosto je bolečina lokalizirana v ledvenem delu hrbta, vendar so gibi v hrbtu polni in ne povzročajo bolečine!). Drugi vzroki lahko vključujejo tumor hrbtenice; okužbo; bolečino, povezano s spondilozo ali povzročeno z mehanskimi dejavniki; poškodbo medvretenčnih ploščic, spondiloartritis, osteoporozo, osteomalacijo.

1. Degenerativne in strukturne - osteohondroza, spondiloza, spondiloartroza, poškodbe in hernija medvretenčnih ploščic, prirojene ali pridobljene kot posledica patološkega zloma spondilolisteza (premik telesa vretenca glede na sosednje vretence), spondiloliza (okvara interartikularnega dela vretenčnega loka v obliki enostranske ali dvostranske vrzeli), osteohondropatija hrbtenice (Scheuermann-Mauova bolezen), kompresijski zlomi vretenc, spinalna stenoza, poškodbe (krvavitve, zlomi, razpoke).
2. Presnovne - Pagetova bolezen, osteoporoza, druge presnovne kostne lezije (osteomalacija, ohronoza, hiperparatiroidizem).
   Vnetne neinfekcijske - spondiloartritis, sakroiliitis, Bechterewova bolezen, psoriatični spondilitis, reaktivni artritis, revmatoidni diskitis, artritis pri nespecifičnem ulceroznem kolitisu, Crohnova bolezen.
3. Infekcijske - osteomielitis hrbtenice in medeničnih kosti, tuberkuloza hrbtenice, sifilis, paraspinalni absces, absces epitelijskega kokcigealnega prehoda, diskitis, epiduralni absces, paravertebralne okužbe.
4. Tumor - metastaze v hrbtenici (rak prostate, rak dojke, rak pljuč, rak ščitnice, rak ledvic, rak nadledvične žleze, melanom), multipli mielom, tumorji krvnega sistema (limfom, levkemija), redki tumorji (osteosarkom, osteoidni osteom, anevrizmalna kostna cista, hemangiomi itd.), primarna kostna neoplazija, humoralni učinki kostnih tumorjev.
5. Drugo - poškodba kolčnega sklepa (osteoartritis, revmatoidni artritis, aseptična nekroza, tuberkuloza, osteomielitis), kokcigodinija.
6. Poškodba hrbtenjače - arahnoiditis (po mielitisu ali v pooperativnem obdobju), epidurit, tumor, tuberkuloza, absces.
7. Patologija mehkih tkiv - nateg ledveno-križne hrbtenice, poškodbe mišic in vezi, miofascialni sindrom, tendinitis, fibromialgija, revmatična polimialgija, išiasni burzitis.
8. Bolezni notranjih organov in krvnih žil - disekcijska anevrizma trebušne aorte, bolezni ledvic in sečil (kamni, okužba, tumor), pankreatitis, peptični ulkus, bolezni žolčevoda, vranice, krvavitev v retroperitonealno tkivo, retroperitonealni tumor, medenični absces, endometrioza, vnetne in tumorske bolezni ženskih spolnih organov, prostatitis, rak prostate.
9. Drugo (skodle, depresija, nosečnost, simuliranje).

Vertebrogeni vzroki bolečin v hrbtenici

Najpogostejši vzroki bolečin v hrbtu so vertebrogene bolečine. Pojavljajo se pri različnih boleznih, zato je ključ do njihovega uspešnega zdravljenja natančna diagnostika. Vertebrogene bolečine (dorzopatije) razumemo kot bolečinske sindrome v trupu in okončinah nevisceralne etnologije, povezane z boleznimi hrbtenice.

Najpogostejši vzrok vertebrogene bolečine v hrbtenici so degenerativno-distrofične lezije hrbtenice:

1. osteohondroza (izboklina ali prolaps medvretenčne ploščice, degenerativna lezija medvretenčne ploščice in sosednjih vretenc);
2. spondiloartroza (artroza fasetnih sklepov);
3. spondiloza (tvorba kosti pod sprednjo vzdolžno vezjo).

Zaradi zgoraj omenjenih sprememb v hrbtenici se lahko razvijeta distrofična spondilolisteza in sekundarna ledvena stenoza. Funkcionalna blokada medvretenčnih sklepov s sekundarnim mišično-toničnim refleksnim sindromom ima prav tako velik pomen pri nastanku vertebrogenega bolečinskega sindroma.

Osteohondroza

Najpogostejši vzrok akutne bolečine v hrbtu. Vzrok bolečine je degenerativna poškodba medvretenčnih ploščic, ki posledično vodi do sprememb v medvretenčnih sklepih in vezi. Ko so prizadete ledvene medvretenčne ploščice, pulpozno (pulpno) jedro ploščice štrli skozi razpoke v vlaknatem obroču v obliki kile v posterolateralni smeri proti posterolateralni vezi, ki je najšibkejša in stiska korenine hrbtenjačnih živcev. Pulpozno jedro ploščice lahko štrli tudi proti hrbteničnemu kanalu, kar vodi v bolečine v ledvenem delu, vendar do stiskanja živčnih korenin običajno ne pride. Vendar pa v tem primeru obstaja določeno tveganje za razvoj sindroma stiskanja elementov konjskega repa, za katerega so značilne tope bolečine v zgornjih sakralnih predelih in parestezije v zadnjici, genitalijah ali stegnih s sočasno disfunkcijo črevesja in mehurja.

Nedavne študije so pokazale, da radikularna ledvena bolečina, ki jo povzroča hernija diska, pri večini bolnikov popolnoma izgine ali znatno oslabi v 6–18 mesecih. Bolečina, povezana z osteohondrozo, se pojavi ali okrepi po fizičnem naporu (dvigovanje uteži ali neroden obrat), oslabi v mirovanju (v ležečem položaju), se širi vzdolž zadnje strani noge in jo spremlja omejeno gibanje. Takšni bolniki imajo običajno podobne napade v anamnezi.

V primeru akutne bolečine je potreben počitek 2-3 tedne in predpisana so protibolečinska zdravila: nesteroidna protivnetna zdravila, nenarkotični analgetiki. Po umiku bolečine je priporočljiv poseben sklop vaj, po potrebi - manualna terapija.

Spondiloartroza ali Bechterewova bolezen

Spondiloartroza se pogosto razvije pri bolnikih, starejših od 50 let, in lahko spremlja osteohondrozo. Glavne spremembe se razvijejo v medvretenčnih sklepih, kar vodi v izrazito omejitev gibanja. Bolečina v ledveni hrbtenici je lokalizirana paravertebralno, običajno topa, boleča, izzove se in okrepi s fizično ali dolgotrajno statično obremenitvijo (sedenje, stanje), oslabi pa se v ležečem ali sedečem položaju. Radiografski znaki spondiloartroze vključujejo:

1. Subhondralna skleroza sklepnih površin;
2. Zoženje sklepne špranje, dokler popolnoma ne izgine;
3. Kostne izrastke v sklepnem predelu, deformacija sklepnih procesov.

V tujih študijah se radiografski parametri za spondiloartrozo pogosto ocenjujejo po Kellgrenovi klasifikaciji, ki razlikuje 4 stopnje - od 1 (odsotnost osteofitov) do 4 (veliki osteofiti, skleroza končnih plošč, zmanjšanje višine medvretenčnih ploščic do njihovega izginotja).

Zdravljenje vključuje protibolečinska zdravila, posebne vaje, hidroterapijo in manualno terapijo.

Spinalna stenoza

Gre za zoženje hrbteničnega kanala, kar vodi v ishemijo živčnih korenin in prispeva k razvoju nevrogene klavdikacije. Osteoartropatija fasetnih (medvretenčnih) sklepov in medvretenčnih ploščic vodi do zoženja hrbteničnega kanala. Prekomerna obremenitev funkcionalno okvarjenih medvretenčnih ploščic lahko prispeva k nastanku velikih osteofitov. Medvretenčni sklepi se hipertrofirajo, rastoči osteofit jih deformira, rumeni ligament pa se odebeli. Zaradi teh sprememb se hrbtenični kanal in odprtine vretenc zožijo. Bolniki se pritožujejo nad stalno bolečino v ledvenem predelu, ki včasih dobi vretenčni značaj in seva navzdol, v nogo (lažna klavdikacija). Bolečina se stopnjuje pri stanju in hoji.

Spondilolisteza

Gre za anteriorni premik vretenca glede na vretence pod njim (običajno je vretence L5 premaknjeno anteriorno glede na vretence S1). Stopnja premika se razlikuje. Bolniki se pritožujejo nad bolečino, ki je lokalizirana v ledvenem predelu, na zadnji strani stegna in spodaj, vzdolž spodnjega uda. Telesna aktivnost bolečino poveča. Spondilolisteza je zelo pogost vzrok bolečin v hrbtu pri bolnikih, mlajših od 26 let, in jo je enostavno diagnosticirati s konvencionalno rentgensko slikanjem. Spondiloliza je oblika spondilolisteze, pri kateri pride do okvare v interartikularnem delu vretenčnega loka brez anteriornega premika vretenca. Domneva se, da je ta okvara posledica kršitve procesov osteosinteze in jo je mogoče odkriti pri mladih športnikih.

Hkrati obstajajo tudi drugi vzroki za bolečine v hrbtu, ki jih mora zdravnik upoštevati, da se izogne napakam pri zdravljenju. Mednje spadajo: neinfekcijske vnetne bolezni (ankilozirajoči spondilitis, Reiterjev sindrom, revmatoidni artritis), presnovne kostne lezije (osteoporoza, osteomalacija), distrofija fasetnih (medvretenčnih) sklepov, patologija sakroiliakalnega sklepa, tumorji hrbtenice in hrbtenjače, infekcijske lezije vretenc in medvretenčnih ploščic (tuberkuloza, bruceloza, epiduralni absces), rastne bolečine (skolioza), poškodbe hrbtenice in mehkih tkiv, sindrom piriformisa, bolezni notranjih organov, ki jih spremlja odbojna bolečina, herpes zoster itd.

Spondiloartropatija

Spondiloartropatije so skupina bolezni, za katere je značilna poškodba sakroiliakalnih sklepov in sklepov hrbtenice. Sem spadajo: ankilozirajoči spondilitis (Bechterewova bolezen), Reiterjev sindrom, protin, psoriatični artritis, artritis pri vnetnih črevesnih boleznih, reaktivni artritis. Pogosteje so prizadeti mladi moški. Bolečina je lokalizirana, obojestranska, pojavlja se v mirovanju (poveča se ponoči in zgodaj zjutraj) in se zmanjšuje z gibanjem. Zjutraj je opazna okorelost sklepov, ki dolgo ne izgine.

Maligne neoplazme (mielom, metastaze v hrbtenici, tumorji hrbtenice)

Za vse maligne neoplazme je značilna stalna, globoka bolečina v hrbtenici, katere intenzivnost se čez dan ne spreminja.

Multipli mielom je tumorska bolezen hematopoetskega tkiva. Bolezen se običajno začne v starosti 50-60 let in jo spremljajo bolečine v hrbtenici in drugih kosteh. Hudo uničenje kosti zaradi razvoja tumorja lahko povzroči spontane zlome.

Spinalne metastaze najpogosteje opazimo pri raku pljuč, dojk in prostate. Pri primarnih tumorjih hrbtenice se simptomi pojavijo, ko tumor stisne ali raste v hrbtenične korenine. Poleg hude bolečine se pojavijo tudi spremembe občutljivosti, motorične motnje, ki vztrajno napredujejo.

Lajšanje bolečin pri bolnikih z malignimi novotvorbami pogosto zahteva uporabo narkotičnih analgetikov. Vendar pa se v začetni fazi bolezni lahko za lajšanje blage do zmerne bolečine uporabijo nenarkotični analgetiki.

Okužbe

Osteomielitis in tuberkuloza hrbtenice sta sicer redki bolezni, vendar ne smemo pozabiti, da sta lahko vzrok za stalne bolečine v hrbtenici, ki se čez dan ne spreminjajo. Obstajajo tudi splošni znaki bolezni: vročina in zastrupitev. Bolniki potrebujejo zdravljenje v specializiranih bolnišnicah.

Slaba drža je lahko vzrok za bolečine v hrbtu

Treba je opozoriti, da je skolioza vedno patologija. Znaki, ki potrjujejo prisotnost skolioze, vključujejo: vidno deformacijo trnastih odrastkov vretenc; asimetrijo ramen, lopatic in gub v pasu, ki ne izginejo v sedečem položaju; asimetrijo paraspinalnih mišic; prekomerno torakalno kifozo in deformacije v sagitalni ravnini. Lordoza je skoraj vedno sekundarna in jo povzroča bodisi anteriorni nagib medenice bodisi spremembe v kolčnih sklepih.

Ukrivljenosti hrbtenice lahko razlagamo kot funkcionalne ali anatomske. Funkcionalne se pojavijo pri mišičnih krčih ali kratkih nogah pri otroku. Anatomske ukrivljenosti so lahko znaki prirojene ali pridobljene patologije.

Poškodbe hrbtenice se pojavijo pri Prader-Willijevem sindromu, Scheuermann-Mauovi bolezni (juvenilna kifoza), rahitisu (nefiksna kifoza, ki jo povzroča šibkost ligamentno-mišičnega aparata), tuberkuloznem spondilitisu in poškodbah hrbtenice.

Nevertebrogeni vzroki za bolečine v hrbtenici

Eden od pogostih vzrokov za takšne bolečine v hrbtu je miofascialni bolečinski sindrom, ki lahko zaplete skoraj vsako vertebrogeno bolečino ali pa se pojavi neodvisno od nje. Za miofascialni bolečinski sindrom so značilni kronični občutki bolečine, ki se pojavljajo na različnih področjih sprožilnih točk v mišicah in fascialnem tkivu. V tem primeru se bolniki pritožujejo nad ostrimi bolečinami vzdolž lokalnih con bolečine, ki pogosto sevajo. To patologijo včasih zamenjujemo z radikulopatijo (radikularno bolečino). Območja sprožilnih točk so najpogosteje lokalizirana v zgornjih delih trapezne mišice, na površini mišic ekstenzorjev hrbta, v mišičnem tkivu spodnjih delov paravertebralnih mišic in v glutealnih mišicah. Vzroki za bolečine v hrbtu se ugotavljajo na podlagi rezultatov kliničnega pregleda, podatkov radiodiagnostike in drugih parakliničnih raziskovalnih metod.

Fibromialgija

Fibromialgijo je najverjetneje treba obravnavati kot ločeno nozološko obliko s primarno poškodbo mišic. Podatki iz literature kažejo, da je fibromialgija lahko prirojena, pogostejša pri ženskah in se lahko razvije na ozadju fizične ali čustvene travme. Pri fibromialgiji se bolniki pritožujejo nad difuzno bolečino, boleča področja se palpirajo in takšni simptomi trajajo vsaj 3 mesece. Pri petindvajsetih odstotkih bolnikov s fibromialgijo lahko opazimo različne psihološke motnje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Poškodbe mišic in vezi

Po manjših poškodbah, ki so nastale med fizičnim delom ali športom, se pojavi stalna površinska difuzna bolečina v hrbtenici, ki jo znatno ublaži lokalna uporaba protibolečinskih zdravil - nesteroidnih protivnetnih zdravil (gel) ali njihovo sistemsko jemanje. Poleg izrazitega analgetičnega učinka imajo ta zdravila tudi protivnetni učinek, kar skrajša čas rehabilitacije.

[ 6 ], [ 7 ]

Kardiovaskularne bolezni

Ruptura abdominalne aortne anevrizme ali krvavitev v retroperitonealno tkivo se kaže v hudih bolečinah v hrbtu, kolapsu, parezi in senzoričnih motnjah. Anamneza bolnikov s krvavitvijo kaže na uporabo antikoagulantov. Izlita kri stisne hrbtenjačne živce. Obe situaciji zahtevata nujno hospitalizacijo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Bolezni medeničnih organov spremljajo bolečine v hrbtenici

Topa bolečina v hrbtenici je eden glavnih simptomov pielonefritisa. Bolezen se še posebej pogosto razvije pri nosečnicah, spremlja pa jo pogosto, boleče uriniranje in pojav motnega urina, mrzlica, zvišanje telesne temperature nad 38 ° C. Zdravljenje se izvaja z antibiotiki in uroseptiki.

Bolečina v hrbtenici lahko postane vodilni simptom algomenoreje in endometrioze. Pozornost je treba nameniti dejstvu, da je globoka, boleča, difuzna bolečina vedno povezana z menstrualnim ciklom. Zdravljenje izvaja ginekolog. Za lajšanje bolečin se uporabljajo zdravila proti bolečinam (NSAID, nenarkotični analgetiki).

Bolečine v hrbtu se razlikujejo od abdominalne aortne anevrizme, zunajmaternične nosečnosti, pankreatitisa, perforirane razjede želodca in dvanajstnika, pielonefritisa in urolitiaze, medeničnih tumorjev (na primer tumorja sednične tuberkule) in vnetnih bolezni privescev pri ženskah.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

"Mehanske" bolečine v hrbtenici

Hrbtenica je sestavljena iz številnih kompleksnih sklepov med vretenci; gobastih ploščic med njihovimi telesi, ki služijo blaženju udarcev; in številnih fasetnih sklepov. Disfunkcija katerega koli dela hrbtenice lahko vpliva na njeno delovanje kot celote, krč hrbteničnih mišic pa le še poveča bolečino. Ker človek večino časa preživi v pokončnem položaju, na hrbtenico delujejo znatne sile, zlasti pri stojenju; to lahko pri relativno mladih ljudeh povzroči rupture ploščic (njihovih vlaknastih obročev) in celo zlome vretenc pri starejših.

Prolaps diska

Najpogosteje pride do rupture medvretenčnih ploščic v ledvenem predelu, zlasti zadnjih dveh. V tipičnih primerih oseba nekaj dni po veliki obremenitvi hrbtnih mišic nenadoma občuti ostro bolečino (v hrbtenici) pri kašljanju, kihanju ali ostrem obračanju (začetek bolezni je lahko bolj postopen). Bolečina je lahko lokalizirana v spodnjem delu ledvenega predela (lumbago) ali pa se širi v zadnjico in navzdol po nogi (noge) – takrat govorijo o išiasu, medtem ko izpadlo jedro ploščice stisne živčno korenino.

Znaki: omejena fleksija trupa naprej, včasih tudi omejena ekstenzija; lateralna fleksija je v manjši meri oslabljena, če pa je oslabljena, je enostranska. Pri prolapsu diska L5/S1 se pojavi radikularna bolečina vzdolž S, z značilno bolečino v gastroknemiusni mišici, oslabitvijo plantarne fleksije, zmanjšano občutljivostjo (z vbodom bucike) na plantarni strani stopala in zadnji strani noge ter zmanjšanjem Ahilovega refleksa. Pri prolapsu diska L4/L5 je oslabljena ekstenzija palca na nogi, zmanjšana pa je tudi občutljivost vzdolž zunanje površine stopala. Če se spodnji ledveni diski prolabirata v osrednji smeri, lahko pride do kompresije konjskega repa.

V večini primerov bolnikom svetujemo počitek, priporočljivo je ležanje na trdi podlagi, učinkovita so protibolečinska zdravila. Mielografija in magnetna jedrska tomografija lahko potrdita diagnozo, vendar se uporabljata, kadar je načrtovana dekompresija z laminektomijo (na primer za dekompresijo konjskega repa) ali kadar je konzervativno zdravljenje neučinkovito in so simptomi bolezni hudi.

[ 15 ], [ 16 ]

Stenoza lateralnega recesusa ledvenega vretenca

Osteoartritis fasetnih sklepov (edinih sinovialnih sklepov v hrbtu) lahko povzroči generalizirano zoženje ledvenega hrbteničnega kanala ali le njegovih stranskih vdolbin (izboklin). Za razliko od simptomov prolapsa medvretenčne ploščice v ledveni hrbtenici so znaki te zožitve naslednji.

• Bolečina se stopnjuje pri hoji, v eni ali obeh nogah pa se čuti bolečina in teža, zaradi česar se bolnik ustavi (»vertebralna intermitentna klavdikacija«).
• Bolečina se pojavi, ko je hrbtenica poravnana.
• Negativni Lasegueov znak.
• Nekaj simptomov okvare osrednjega živčevja.

Potrditev diagnoze: Računalniška mielografija (CT) in magnetna resonanca (MRI) lahko vizualizirata hrbtenični kanal.

Zdravljenje: Dekompresija hrbteničnega kanala (odstranitev njegove zadnje stene) daje dobre rezultate, če so nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), injiciranje steroidov v epiduralni prostor in nošenje steznika (za preprečevanje povečanja ledvene lordoze v stoječem položaju) neučinkoviti.