Fibromialgija

Koncept "fibromialgije", ki je postal priljubljen v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja po zaslugi serije publikacij Hugha Smytha in H. Moldofskyja (1977), nakazuje, da se ta motnja obravnava kot nerevmatična, zunajsklepna, nevnetna difuzna prizadetost mišičnega sistema z značilnimi pojavi bolečine, napetosti in mišične šibkosti.

Odsotnost znakov vnetne narave bolezni je povzročila opustitev prej razširjenega izraza "fibrozitis" in njegovo nadomestitev s širšim izrazom "fibromialgija".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Fibromialgija je pogosta oblika patologije. Tako je v splošni revmatološki praksi eden od treh najpogostejših razlogov za primarne obiske zdravnikov. Večina zdravnikov opaža povečanje incidence fibromialgije v zadnjih 5 letih. Tako je bilo do konca leta 1994 v Američanih registriranih 6 milijonov bolnikov s fibromialgijo, od tega 4 milijone žensk. Po podatkih različnih avtorjev se fibromialgija pojavlja v 5 % primerov med splošnimi zdravniki (Campbell, 1983) in približno 2 % v populaciji (Wolfe, 1993). Hkrati je 80–90 % žensk, prevladujoča starost pa je 25–45 let. Začetek bolezni je običajno v drugem ali tretjem desetletju življenja. Vendar pa so opaženi tudi primeri prvega pojava v otroštvu. Hkrati od 15 otrok z znaki fibromialgije bolezen sčasoma pri 11 mine brez sledu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki fibromialgija

Osnova kliničnega opisa bolnikov s fibromialgijo je bolečina, ki je razlog za obisk zdravnika. Boleče občutke lahko zelo raznolike narave: s poudarkom na bolečinah v sklepih (pogoste so pritožbe zaradi otekanja enega ali več sklepov, napihnjenosti, omejenega gibanja), s poudarkom na bolečinah v aksialnem skeletu (običajno v vratu in spodnjem delu hrbta), s poudarkom na bolečinah v mišicah, generalizirani bolečini, bolečinah v perifernih delih okončin. Najbolj živa metafora za opis bolnikov s fibromialgijo je "princesa na grahu" zaradi izjemno povečanega zaznavanja kakršnega koli dražljaja, vključno s taktilnimi. Pogosto lahko ti ljudje občutijo bolečino pri česanju las, pisanju pisma, pranju oblačil itd.

Potek bolezni je kroničen in bolnišničen. Simptomi fibromialgije trajajo leta in desetletja, pod vplivom določenih dejavnikov pa so podvrženi manjšim nihanjem. Dolgoročno opazovanje bolnikov s fibromialgijo v eni prospektivni študiji je pokazalo, da je bilo v 15 letih približno 50 % simptomov, opisanih pri njih prej, podvrženih pozitivni dinamiki, medtem ko je 75 % bolnikov v tem času še naprej jemalo eno ali drugo terapijo.

Obstoj velikega števila možnih dejavnikov, povezanih s fibromialgijo, nakazuje, da lahko fibromialgijo razvrstimo kot primarno ali sekundarno (kot manifestacijo neke primarne motnje).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi fibromialgija

Glavni simptomi fibromialgije so bolečina (100 %), okorelost (77 %) in utrujenost (81,4 %). Pojav fibromialgije pri večini bolnikov je postopen. Približno polovica bolnikov je v preteklosti v otroštvu navedla difuzno bolečino. Vendar pa je pojav bolezni pogosto povezan s čustvenimi dejavniki, stresom, spremembami v družini, pa tudi z drugimi dogodki: travmo, operacijo itd.

Najpogostejši simptomi fibromialgije so bolečina, ki jo poslabšajo utrujenost, napetost, prekomerna telesna aktivnost, negibnost in mraz. Bolečino ublažijo toplota, masaža, telesna aktivnost in počitek. Bolečina je običajno dvostranska in simetrična. Bolečina in okorelost v glavi in vratu sta značilni zjutraj. Pritožbe zaradi krčev v mečnih mišicah, parestezije in občutka napihnjenosti v zgornjih in spodnjih okončinah so precej pogoste. Utrujenost je ena najpogostejših pritožb. Pogosto se bolnik zbudi bolj utrujen kot pred spanjem.

Najbolj značilna lastnost bolnikov s fibromialgijo je, da se bolečina po palpaciji sprožilnih točk reproducira. Področja, ki niso mesta lokacij točk, niso bolj občutljiva kot pri zdravih ljudeh. Pogosta področja sprožilnih točk so: cervikalne točke v območju prečnih odrastkov 4., 5. in 6. vratnega vretenca; na meji mišičnega trebuha desne in leve trapezne mišice; v območju drugega kostohondralnega stičišča na vsaki strani; na mestu pritrditve supraspinatne mišice na medialnem robu lopatice na vsaki strani; v mišičnem trebuhu rombaste, levatorne lopatice ali infraspinatne mišice; 1–2 cm distalno od lateralnega epikondila komolca v območju skupne ekstenzorne tetive; v zgornjem lateralnem kvadrantu zadnjice; v ledvenih interspinoznih ligamentih na obeh straneh £.4.5, SI ledvenih vretenc; medialna maščobna blazinica proksimalno od sklepne črte, ki prečka kolateralne ligamente kolena; kostne točke, zlasti vrh akromiona ali na velikem trohanterju.

Poleg najbolj značilnih opisanih težav, kot so bolečina, utrujenost in okorelost, bolniki s fibromialgijo doživljajo celoten kompleks simptomov somatskih, duševnih in drugih motenj, kar običajno vodi v močno neprilagojenost teh bolnikov.

Motnje spanja so eden najpogostejših (74,6 %) simptomov fibromialgije. Najpogostejše pritožbe so zaradi pomanjkanja zadovoljstva s spanjem, ki ga bolniki opažajo zjutraj, kar nam je omogočilo, da spanje pri fibromialgiji označimo kot "neobnovljivo". Študije strukture nočnega spanja pri bolnikih s fibromialgijo kažejo na močno zmanjšanje faz globokega spanja in vključitev alfa aktivnosti v 5-spanec, ki je opredeljen kot alfa-sigma spanje zaradi mikrovzburjenih kompleksov. Hkrati frekvenčna analiza EEG med spanjem kaže prevlado visokofrekvenčnih komponent in zmanjšanje moči nizkofrekvenčnih nihanj v celotnem EEG spektru. To na splošno očitno odraža kršitev homeostatskih cirkadianih mehanizmov regulacije spanja in je lahko povezano s simptomi bolezni, ki se kažejo v budnosti.

Glavoboli so tudi pogost simptom fibromialgije in se običajno pojavijo pri 56 % bolnikov: 22 % ima migrenske glavobole, 34 % pa tenzijske glavobole. Intenzivnost slednjih se zelo razlikuje. Pomembno je dejstvo, da sta resnost glavobolov in intenzivnost glavnih manifestacij fibromialgije povezani.

Med bolniki s fibromialgijo jih 30 % poroča o znakih Raynaudovega fenomena. Stopnja njegovih manifestacij se lahko razlikuje – od blage parestezije in hladnosti distalnih delov okončin, vendar velika večina bolnikov doživlja ekstremne stopnje njegovih manifestacij. Pri 6 % bolnikov je mogoče diagnosticirati sindrom karpalnega kanala.

Za bolnike s fibromialgijo so značilni subjektivni občutki napihnjenosti in zbitosti tkiva, najpogosteje opaženi v predelu rok in kolen.

Prisotnost glavnega sindroma - "bolečine v mišicah" - zahteva nekaj razlikovanja med pojmoma "fibromialgija" in "miofascialni sindrom". Poleg številnih skupnih značilnosti - narave bolečine, omejitve gibljivosti, prevladujoče razširjenosti med ženskami itd. - je le za fibromialgijo značilna tako difuzna razširjenost, intenzivnost in ponovljivost lokalne bolečine, značilen pa je tudi vzorec psihovegetativnih motenj (visoka razširjenost motenj spanja, kardialgije, anksiozno-depresivnih motenj, sindroma razdražljivega črevesja itd.). Pri miofascialnih sindromih se našteti pojavi pojavljajo le redko v populaciji.

Večina avtorjev, ki preučujejo fibromialgijo, soglasno priznava pomembno vlogo psihovegetativnih motenj pri nastanku simptomov fibromialgije. Sem spadajo predvsem: migrena, tenzijski glavoboli, motnje spanja, hiperventilacijske motnje, "panični napadi", kardialgija, sinkopa itd. Poleg tega večina raziskovalcev ugotavlja visoko zastopanost psihopatoloških pojavov pri fibromialgiji. Osebnostne motnje se običajno pojavljajo pri 63,8 %, depresivne motnje pri 80 % (v primerjavi z 12 % v populaciji), anksioznost pa pri 63,8 % (16 %). Številne študije potrjujejo klinična opažanja, ki kažejo na veliko vlogo duševnih motenj pri nastanku in poteku fibromialgije.

Pogledi na naravo fibromialgije so precej dvoumni in so doživeli pomembno preobrazbo od upoštevanja vodilne vloge infekcijskih dejavnikov, imunskih in endokrinih mehanizmov do prepoznavanja ključne vloge motenj v fizioloških mehanizmih modulacije bolečine in duševnih motenj (somatizacija depresije). Če upoštevamo vse obstoječe koncepte skupaj, lahko z očitno verjetnostjo trdimo le naslednje: fibromialgija je disregulacija delovanja nevrotransmiterjev: serotonina, melatonina, noradrenalina, dopamina, snovi P, ki pomagajo nadzorovati bolečino, razpoloženje, spanec in imunski sistem. To pojasnjuje neizpodbitna klinična dejstva visoke združljivosti kliničnih pojavov (bolečina, motnje spanja, migrena, depresija, tesnoba).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika fibromialgija

Prve poskuse vzpostavitve diagnostičnih meril za primarno fibromialgijo sta opravila H. Smyth (1972) in Wolfe (1990). Kasneje so se vsi ti predhodni podatki v bolj splošni obliki odrazili v diagnostičnih merilih Ameriškega revmatološkega kolidža (1990), ki so danes najbolj razširjena. Prvič, fibromialgija je opredeljena kot mišično-skeletna bolezen s spontano difuzno bolečino in hkrati reproducibilno lokalno bolečino z določenih mest, označenih kot sprožilne točke (TP). Drugič, bolečino je treba reproducirati s palpacijo vsaj 11 od 18 opisanih značilnih sprožilnih točk. Trajanje opisanih simptomov mora biti vsaj zadnje tri mesece. Preučevanje sprožilnih točk je izjemno pomembno in zahteva določeno poznavanje njihove natančne lokacije. Če ima bolnik simptomski kompleks fibromialgije in ni dovolj "pozitivnih" sprožilnih točk, potem lahko govorimo le o "možni fibromialgiji". Tretjič, obstajati mora značilen simptomski kompleks vegetativnih, duševnih in somatskih motenj, opisan spodaj.

Ta sindrom velja za primarnega, vendar lahko fibromialgija spremlja tudi številne revmatološke bolezni. V tem primeru prisotnost druge klinično opredeljene bolezni pri bolniku ne izključuje možnosti ugotavljanja fibromialgije pri njem. Drug potreben pogoj za diagnozo primarne fibromialgije je prisotnost normalnih laboratorijskih izvidov.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zdravljenje fibromialgija

Pri zdravljenju fibromialgije je treba pristopiti strogo individualno. Potrebna je kvalificirana klinična ocena glavnih simptomov fibromialgije: duševnih motenj, resnosti bolečinskega sindroma, stanja sprožilnih točk. Obstaja več smeri terapevtskega zdravljenja fibromialgije.

1. Benzodiazepini imajo na splošno relativne indikacije za fibromialgijo (razen alprazolama), saj poleg nekaj kliničnega učinka povzročajo zmanjšanje spanca 4. stopnje in lahko obnovijo simptome fibromialgije. Alprazolam se predpisuje v odmerku 0,25–1,5 mg ponoči. Še posebej učinkovit je v kombinaciji z visokim odmerkom ibuprofena (2400 mg). Klonazepam (0,5–1 mg ponoči) je še posebej učinkovit pri nočnih krčih.
2. Triciklični antidepresivi so zelo učinkoviti pri zdravljenju fibromialgije (amitriptilin 25–50 mg ponoči, ciklobenarain 10–30 mg). Pri dolgotrajni uporabi opazimo izboljšanje spanca, zmanjšanje bolečine in sprostitev mišic. Neželeni učinki tricikličnih antidepresivov so dobro znani, vendar so bili pri bolnikih s fibromialgijo opisani izjemno redko.
3. Zdravila, ki povečujejo raven serotonina, so pri zdravljenju fibromialgije precej učinkovita, zlasti v primerih visoke stopnje depresivnih motenj. Zdravila te skupine (Prozac 20 mg zjutraj) pa lahko povzročijo nespečnost, zato je priporočljivo, da jih kombinirate s tricikličnimi antidepresivi. Sertralin (50–200 mg) je lahko učinkovit pri nekaterih bolnikih. Paxil (5–20 mg) je v tej skupini najbolj perspektiven.
4. Mišični relaksanti: Norflex (50-100 mg 2-krat na dan) ima centralni analgetični učinek, Flexeril itd. Ta zdravila so učinkovitejša pri zdravljenju fibromialgije tudi v kombinaciji s tricikličnimi antidepresivi.
5. Nesteroidna protivnetna zdravila (Relaphen, Voltaren, Ibuprofen itd.) so lahko učinkovita pri zdravljenju fibromialgije. Uporabljajo se lahko v obliki krem in mazil.

Fizioterapevtsko zdravljenje fibromialgije pri dolgotrajnem poteku bolezni ni učinkovito. Obstajajo opažanja, ki kažejo na koristen učinek redne aerobne vadbe pri teh bolnikih.

Poleg farmakoterapije je opaziti dokaj visoko učinkovitost različnih modifikacij psihoterapije.