Akutni alkoholni hepatitis: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Alkoholni hepatitis je odkrit pri približno 35% bolnikov s kroničnim alkoholizmom. Klinično je predlagana izolacija akutnega in kroničnega alkoholnega hepatitisa.

Akutni alkoholni hepatitis (OAS) - akutna degenerativne in vnetne poškodbe jeter zaradi alkohola zastrupitve, morfološko označen s tsentrodrlkovymi predvsem nekroza, vnetno reakcijo z infiltracijo portalnih področij v glavnem policikličnih levkocitov in detekcijo v hepatocitih alkoholno hialina (Mallory organi).

Bolezen se razvija predvsem pri moških, ki zlorabljajo alkohol najmanj 5 let. Če pa uživate velike količine alkohola, se lahko akutni alkoholni hepatitis zelo hitro razvije (v nekaj dneh po pitju alkohola, še posebej, če se večkrat ponovi). Za akutni alkoholni hepatitis povzroča nezadostno, iracionalno prehrano, kot tudi genetsko breme v smislu alkoholizma in poškodb alkohola v jetrih.

Praviloma se alkoholni hepatitis začne po preteku, hitro se pojavijo bolečine v jetrih, zlatenicah, navzeji, bruhanju.

[1], [2], [3], [4]

Histološke manifestacije

Za akutni alkoholni hepatitis so značilni naslednji histološki znaki:

• perivenulyarnoe tsentrolobulyarnoe poškodbe hepatocitni (balon degeneracija hepatocitov v obliki otekline s povečano velikostjo, citoplazemskega in prevlečena karyopyknosis; nekrozo hepatocitov prednostno v središču lobules jeter);
• prisotnost hepatocitov v alkoholnem hialinu (Mallory corpuscles). Predpostavlja se, da je sintetiziran z granuliranim endoplazemskim retikulumom, ki ga centralno zaznavajo s posebno barvo treh barv po Malloryju. Alkoholni hialin odraža resnost poškodb jeter in ima antigenske lastnosti, vključuje imunske mehanizme za nadaljnje napredovanje bolezni alkoholnih jeter;
• Ker se alkoholni alkoholni hepatitis zmanjša, se manj verjetno zaznava alkoholni hialin;
• vnetna infiltracija segmentiranih levkocitov in limfocitov v manjši meri jetrnih lobules (v in okoli žarišč nekrozo hepatocitov vsebujejo alkoholne hialina vključkov) in portalne trakta;
• periocelularna fibroza - razvoj fibroznega tkiva vzdolž sinusoidov in okoli hepatocitov.

Simptomi akutnega alkoholnega hepatitisa

Razlikovati po kliničnih različice akutnega alkoholnega hepatitisa: latentno, zlatenica, holestatska, fulminantni in možnost s hudo portalne hipertenzije.

Latentna varianta

Latentna varianta akutnega alkoholnega hepatitisa se nadaljuje asimptomatsko. Vendar pa imajo številni bolniki pritožbe zaradi slabega apetita, bolečine v majhni intenzivnosti v jetrih, povečanja jeter, zmernega povečanja serumske aminotransferazne aktivnosti, morda anemije, levkocitoze. Za natančno diagnosticiranje latentne variante akutnega alkoholnega hepatitisa, biopsije jeterja in histološke analize biopsije so potrebne.

Varianta žolna

Ikterična varianta je najpogostejša različica akutnega alkoholnega hepatitisa. Zanj so značilni naslednji klinični in laboratorijski simptomi:

• bolniki se pritožujejo zaradi izrazite splošne šibkosti, popolnega pomanjkanja apetita, precej intenzivne bolečine v pravem hipohondriju trajne narave, slabosti, bruhanja, znatnega zmanjšanja telesne teže;
• obstaja huda zlatenica, ki jo ne spremlja pruritus;
• telesna temperatura narašča, vročina traja vsaj dva tedna;
• pri nekaterih bolnikih, splenomegalijo, palmarno eritemijo, se v nekaterih primerih razvijejo ascites;
• v hudih primerih je pojav simptomov jetrne encefalopatije;
• laboratorijski podatki: levkocitoza s povečanim številom nevtrofilnih levkocitov in bremenskim bremenom, povečanje ESR; hiperbilirubinemija s prevlado convoyed frakcije, povišane serumske aminotransferaze (prednostno asparaginske), alkalne fosfataze, gama-glutamil transpeptidaze, zmanjšanje albumin in povečanja globulin.

Ikterično varianto akutnega alkoholnega hepatitisa moramo razlikovati z akutnim virusnim hepatitisom.

Cholestatic variant

Za to varianto akutnega alkoholnega hepatitisa je značilen pojav kliničnih in laboratorijskih znakov intrahepatične holestaze:

• močni srbenje;
• zlatenica;
• temni urin;
• lahki blato (acholia);
• v krvi je vsebnost bilirubina občutno narasla predvsem zaradi konjugirane frakcije, holesterola, trigliceridov, alkalne fosfataze, y-glutamiltransplutidaze; Poleg tega je povečanje aktivnosti aminotransferaze majhno.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Fulminantna varianta

Fulminantni Varianta akutnega alkoholnega hepatitisa je značilna huda, hitro progresivni seveda. Bolniki zaskrbljen izrazito šibke, popolnega pomanjkanja apetita, močna bolečina v jetrih in epigastrium, visoke telesne temperature, hitreje zlatenica razvija ascites, hepatične encefalopatije, odpoved ledvic, hemoragične pojavi so možni. Laboratorijski podatki odražajo izraženi sindrom citolizo hepatocitov (serumskega povečano aktivnostjo aminotransferaze frukgozo-1-fosfatalvdolazy, ornitinkarbomoiltransferazy), hepatocelularni insuficience (zmanjšanje albuminski krvnega raztezka protrombinskega časa), vnetje (velika povečan ESR, levkocitoza s premičnimi levkocite slabo ).

Utesnjena različica akutnega alkoholnega hepatitisa lahko povzroči usoden izid v 2-3 tednih od začetka. Smrt nastane zaradi jetrne ali jetrne odpovedi ledvic.

Diagnoza akutnega alkoholnega hepatitisa

• Splošni preizkus krvi: levkocitoza (10-30x109 / l) s povečanjem števila nevtrofilcev, z bremenskim premikom, povečanjem ESR; nekateri bolniki razvijejo anemijo;
• Biokemijski test krvi: zvišanje vsebnosti bilirubina v krvi do 150-300 μmol / l z prevlado konjugirane frakcije; povečanje aktivnosti aminotransferaz z prevlado asparaginske, y-glutamiltan-peptidaze; hipoalbuminemija; hipoprotrombinemija.

Aktivnost serumskih transaminaz se poveča, vendar redko presega 300 IU / l. Zelo visoka aktivnost transaminaz kaže na hepatitis, zapleteno zaradi uporabe paracetamola. Razmerje ASAT / ALAT je večje od 2/1. Praviloma se aktivnost alkalne fosfataze poveča.

Resnost bolezni je najbolje označena s serumskim nivojem bilirubina in protrombinskim časom (PT), določenim po imenovanju vitamina K. Nivo serumskega IgA se izrazito poveča; koncentracije IgG in IgM se znatno povečajo; Raven IgG se zmanjša, ko se stanje izboljša. V serumu se vsebnost albumina zmanjša, kar naraste, ko bolnikovo stanje izboljša, raven holesterola pa je običajno povišana.

Raven kalija v serumu je nizka, kar je v veliki meri posledica nezadostnega vnosa beljakovin, driske in sekundarnega hiperalosteronizma, če je zadrževanje tekočine. Vsebnost seruma v albumu vezanega cinka se zmanjša, kar pa je posledica nizke koncentracije cinka v jetrih. Ta simptom ni na voljo pri bolnikih z brezalkoholnimi poškodbami jeter. Krvni nivo sečnine in kreatinina, ki odraža resnost stanja. Ti kazalniki so napovedovalci razvoja hepatorenalnega sindroma.

Skladno s tem stopnja alkoholnega hepatitisa kaže povečanje števila nevtrofilcev, ki običajno doseže 15-20 × 10 ⁹ / L.

Funkcija trombocitov se zmanjša, če v krvi ni trombocitopenije ali alkohola.

[12], [13], [14], [15],

Zdravljenje akutnega alkoholnega hepatitisa

• Prenehanje uživanja alkohola
• Opredelitev oteževalnih dejavnikov (okužba, krvavitev itd.)
• Preprečevanje razvoja sindroma odvzema alkohola
• Intramuskularno dajanje vitaminov
• Zdravljenje ascitesa in encefalopatije
• Dodajanje kalija in cinka
• Ohranjanje vnosa dušik vsebujočih snovi peroralno ali enteralno
• Obravnava možnosti imenovanja kortikosteroidov pri hudi bolezni z encefalopatijo, vendar brez gastrointestinalne krvavitve

Pri zdravljenju ascitesa je potrebna previdnost, saj obstaja možnost razvoja funkcionalne ledvične odpovedi.

Rezultati uporabe kortikosteroidov so izjemno sporni. V kliničnem issdedovaniyah 7, pri bolnikih z akutno alkoholni hepatitis blage ali zmerne resnosti, kortikosteroidi ni vplival na kliničnem okrevanju ali biokemičnih kazalcev napredovanje morfoloških sprememb. Vendar pa so v randomizirani multicentrični študiji pridobili ugodnejše rezultate. V študiji so bolniki z obeh spontano encefalopatije jeter, in diskriminantne funkcije nad 32. Po 7 dneh po sprejemu smo pacientu dajali metilprednizolon (30 mg / dan) ali placebo; taki odmerki so bili uporabljeni 28 dni, nato pa 2 tedna postopoma zmanjšali, po tem pa je prenehanje prenehalo. Umrljivost med 31 bolniki, ki so prejemali placebo, je bila 35%, pri 35 bolnikih, ki so jemali prednizolon, -6% (P = 0,006). Prednizolon je tako zmanjšal zgodnjo umrljivost. Ta zdravila se zdijo še posebej učinkovita pri bolnikih z jetrno encefalopatijo. V skupini bolnikov, ki so se zdravili, je bilo zmanjšanje serumskega bilirubina in zmanjšanje PV pomembnejše. Randomizirane študije in meta-analiza vseh študij so potrdili učinkovitost kortikosteroidov za zgodnje preživetje. Te rezultate je težko uskladiti z negativnimi rezultati prejšnjih 12 študij, od katerih jih je veliko vključevalo le majhno število bolnikov. Možno je, da so bile napake narejene iz tipa I (kontrolne skupine in skupine bolnikov, ki prejemajo kortikosteroide, so bili primerljivi) ali tipa II (vključitev preveč bolnikov, ki se ne grozi smrt). Morda so bili bolniki, ki so sodelovali v najnovejših študijah, bili manj hudi kot bolniki v prejšnjih študijah. Očitno so bili kortikosteroidi ugotovljena pri bolnikih z jetrno encefalopatijo, vendar brez krvavitve, sistemske okužbe ali odpoved ledvic. Le okoli 25% hospitaliziranih bolnikov z alkoholnim hepatitisom izpolnjuje vsa navedena merila za uporabo kortikosteroidov.

Najmanjša hranilna in energijska vrednost dnevne prehrane alkoholikov

Kemijska sestava in energijska vrednost	Število	Opombe
Beljakovine	1 g na 1 kg telesne mase	Jajca, pusto meso, sir, piščanec, jetra
Kalorije	2000 kcal	Raznolika hrana, sadje in zelenjava
Vitamini
A	Ena tableta multivitaminov	Ali ena korenčka
Skupina B		Ali kvas
C		Ali eno oranžno
D		Sončna svetloba
Folates		Popolna raznolika prehrana
K1		Popolna raznolika prehrana

Testosteron je neučinkovit. Oxandrolon (anabolični steroid) je koristen za bolnike z zmerno težo bolezni, vendar je pri bolnikih z podhranjenostjo in nizko kalorično hrano neučinkovit.

Pomanjkanje težkih beljakovin prispeva k zmanjšanju imunosti in pojavu nalezljivih bolezni, poslabša hipoalbuminemijo in ascite. V zvezi s tem je očitna pomembnost ustrezne prehrane, zlasti v prvih dneh bolnišničnega bivanja. Večina bolnikov lahko prejme ustrezno količino naravnih beljakovin s hrano. Izboljšanje bolnikovega stanja lahko pospešimo po uporabi dopolnilne prehrane v obliki kazeina, ki ga injiciramo s sondo-duodenalnom sondo (1,5 g proteina na 1 kg telesne mase). Vendar je povečanje stopnje preživetja takšnih bolnikov samo po naravi.

Nadzorovane študije z intravenskim dajanjem aminokislinskih dodatkov so pokazale nasprotujoče rezultate. V eni študiji je dnevna uporaba 70-85 g aminokislin zmanjšala smrtnost in izboljšala ravni bilirubina in albumina v serumu, medtem ko je bila v drugi učinek takšno zdravljenje kratkoročno in nepomembno. V naslednji študiji se je pri bolnikih, ki so prejemali to zdravljenje, pojavila sepseza in zastajanje tekočine, čeprav se je serumski bilirubin znižal. Dokazano je, da obogatitev hrane z razvejano verigo aminokislin ne vpliva na stopnjo smrtnosti. Oralno ali intravensko dajanje aminokislinskih dodatkov je treba rezervirati za zelo majhno število bolnikov z zlatenico in hudo podhranjenostjo.

Kolhicin ni izboljšal zgodnjega preživetja bolnikov z alkoholnim hepatitisom.

Propiltiouracil. Povečana presnova, ki jo povzroča alkohol, povečuje hipoksično poškodbo jeter v coni 3. Propiltiouracil oslabi hipoksično poškodbo jeter pri živalih s hipermetabolnim stanjem; Zdravilo je bilo uporabljeno za zdravljenje bolnikov z alkoholno boleznijo jeter, večinoma na stopnji ciroze. Nadzorovana študija je potrdila učinkovitost tega zdravila, zlasti kasneje, pri tistih bolnikih, ki so še naprej uživali manj alkohola. Kljub temu propiltiouracil še nikoli ni bil odobren za zdravljenje alkoholne bolezni jeter.

Napoved za akutni alkoholni hepatitis

Prognoza akutnega alkoholnega hepatitisa odvisna od resnosti njegovega pretoka, kot tudi glede na težo abstinence od alkohola. Hude oblike akutnega alkoholnega hepatitisa lahko povzročijo smrt (smrtonosni izid je opazen pri 10-30% primerov). Recidive akutnega alkoholnega hepatitisa o ozadju predhodno tvorjen ciroza povzroči stalno napredovanje, dekompenzacije in pojavu hudih zapletov (huda portalne hipertenzije, gastrointestinalnih krvavitev, ledvična odpoved).

Za akutni alkoholni hepatitis značilna visoka frekvenca prehoda v cirozo (38% bolnikov v 5 let), popolno okrevanje pri akutni alkoholni hepatitis opazili le pri 10% bolnikov s popolno prenehanje alkohola, vendar žalost nekateri pacienti Abstinenca ne preprečuje razvoja ciroze. Verjetno je v tem primeru vključenih mehanizmov samo-progresivne ciroze jeter.

[16], [17],