Pneumotorax

Pneumothorax - prisotnost zraka v plevralni votlini, kar vodi k delnemu ali popolnemu zlomu pljuč. Lahko se razvije spontano ali v ozadju obstoječih bolezni pljuč, poškodb ali medicinskih postopkov. Znak kršitev hermetična svetlobo, ki se lahko pojavijo na odmor gnojni mehurčki in cist na bulozni emfizem, tesnobe, ko adhezije pleurodesis, nedoslednost panja po resekciji, travme prsih zaradi poči (ko je zaprta travma v prsih) ali poškodbe (za vstop poškodbe prsnega koša), poškodbe ali Odstranitev bronhusa.

Pneumotorax je lahko v čisti obliki, kadar je zgolj kopičenje zraka in v kombinaciji z eksudati, na primer hemopneumotorax. Diagnoza pneumotoraxa temelji na podatkih fizičnega pregleda in radiografije organov v prsih. Večina pnevmatoreksa zahteva aspiracijo ali izsušitev plevralne votline.

Intrapleuralni tlak je običajno negativen (manjši od atmosferskega tlaka); to zagotavlja neodvisno širjenje pljuč s širjenjem prsnega koša. Pri pnevmotoraksu zrak vstopi v plevralno votlino skozi poškodovano prsno steno ali lumen medijstinalnih organov. Posledično se intrapleuralni tlak zviša, kar vodi do omejevanja dilatacije pljuč.

[1], [2]

Vzroki za pnevotoraks

Volumski pnevmotoraks pljučnega kolapsa lahko majhna (do 25%), srednje (50-75%), skupaj (100%) in napeti ko je premik mediastinuma. Glede na vrsto zračnega toka v plevralno votlino in njeno gibanje v njej ločimo:

• zaprti pneumotoraks z vstopom zraka iz bronhusa v plevralno votlino med navdihom (najbolj ugoden, vendar ob prisotnosti bronhialnega vnetja se lahko okuži pljučna votlina);
• odprti pnevmotoraks, kadar obstaja zadostna komunikacija plevralne votline s površino prsnega koša in zraka, ki ga vdihne skozi rano med izdihom (nevarno je samo za okužbo);
• Ventil pnevmotoraks, ko zrak iz bronhijev vstopi plevralna votlina v navdih in med izteka kos pljuč ali ostanki biki pokrivanje luknje v bronhijev in ne omogoča izhod zraka v bronhialnega vejevja, z vsakim dihom več kollabiruya (najnevarnejša vrste, kot je hitro povečuje s stiskanjem pljuč mediastinuma premik in razvoj pljuč in srčnega popuščanja). Pogosteje je pnevmotoraks enostranski, vendar je lahko dvostranski.

Raznolikost pnevmotoraksu morajo vključevati gemopnevmotoraks pneumoempyema in ki jih spremlja razvoj izrazitega sindroma kardiopulmonalni, po katerem kliniki podobnih miokardnega infarkta in respiratorno odpoved. Pneumoempyema razvit z preboj abscesom odpovedi pljuč bronhialne štor po pljuč resekcijo nastajanje plevrobronhialna fistulo. Z njim se poleg kopičenja gnusa kolaps pljuča zagotovi tudi s sesanjem zraka. Pneumoempyema, predvsem pri majhnih otrocih, je treba razlikovati z diafragmalnry kile (pojavi znakih obstrukcije črevesja), Lobar emfizema (če ima mediastinalni premik). Odrasli se morajo zavedati možnosti ogromne pljučne ciste, vendar z njim ni zastrupitve.

Primarni spontani pnevmotoraks se pojavi pri osebah, ki ne trpijo zaradi pljučnih bolezni, zlasti pri visokih mladostnikih, mlajših od 20 let. To se domneva, da je posledica neposrednega razpada subpleuralnih apikalnih veziklov ali bikov zaradi kajenja ali dednih dejavnikov. Ponavadi se pnevmotoraks razvija v mirovanju, čeprav se nekateri primeri razvijejo z obremenitvijo, povezano s poskusom pridobivanja ali raztezanja različnih predmetov. Primarni spontani pnevmotoraks se lahko razvije tudi med potapljanjem in letenjem na velikih nadmorskih višinah zaradi neenakih sprememb tlaka v pljučih.

Sekundarna spontani pnevmotoraks pojavi pri ljudeh z boleznijo pljuč in pogosto se s pretrganjem mehurčkov ali gnojni mehurčki pri bolnikih s hudo KOPB povzroča (s forsiranega ekspiracijskega volumna v 1 sekundi <1 L) okužbe s Pneumocystis jiroveci (prej znan kot P. Carinii) pri bolnikih, okuženih s HIV , s cistično fibrozo ali katero koli drugo parenhimsko pljučno boleznijo. Sekundarna spontani pnevmotoraks je navadno še hujša kot primarno spontana, saj se pojavi pri starejših bolnikih, ki imajo manjši nadomestni rezervni delovanje pljuč in srca.

Menstrualna pnevmotoraks - redka oblika sekundarnega spontanem pnevmotoraksu, ki se razvije v 48 urah od pojava menstrualne krvavitve pri ženskah pred menopavzo in včasih pri ženskah po menopavzi, ki prejemajo estrogene. Razlog je intratorakalna endometrioze, verjetno zaradi migracije endometrija peritonealno votlino skozi preponska ali okvar, ki so posledica embolizacija medenične vene. Pri menstruaciji v pleuri nastane napaka, ker se endometrij zavrže.

Traumatični pnevmotoraks je pogost komplikacija tepnih in prodornih poškodb prsnega koša.

[3], [4], [5], [6],

Vzroki spontanega pneumotoraksa

Primarno

Pretrganje subpleuralnih bikov zaradi kajenja

Sekundarno

Bolj pogosto

• Bronhialna astma
• HABL
• Cistična fibroza
• Necrotizirajoča pljučnica
• Okužba s Pneumocystis jiroveci (prej imenovana P. Carinii)
• Tuberkuloza

Manj pogosto

• Bolezni pljuč
  • Idiopatska pljučna fibroza
  • Granulomatoza iz celic Langerhans
  • Pljučni rak
  • Lymphangioleiomyomatosis
  • Sarkoidoza
• Bolezni veznega tkiva
  • Ankilozirajoči spondiloartritis
  • Ehlers-Danlosov sindrom
  • Marfanov sindrom
  • Poliomiozitis / dermatomiozitis
  • Rematoitski artritis
  • Sarkoma
  • Sistemska skleroza
  • Endometrioza prsne votline
  • Tuberoza skleroza

Napetost pnevmotoraks - pnevmotoraks, ki povzroča progresivno povečanje Intraplevralna pritisk, večjo od atmosferskega celotnem dihalnega cikla, ki vodi do kollabirovaniyu pljuč, mediastinuma premikanje in poslabšanje venskega pretoka v srce. Zrak še naprej teče v plevralno votlino, vendar ne more izstopiti od tam. Brez ustreznega zdravljenja lahko zmanjšan venski pritok povzroči sistemsko hipotenzijo in dihalne in srčne zastoje za nekaj minut. Ta bolezen se ponavadi pojavi pri bolnikih, ki so na umetnem prezračevanju s pozitivnim pritiskom izdihavanja (zlasti med oživljanjem). V redkih primerih je zaplet travmatične pnevmotoraksu ko prsni steni rane deluje kot enosmerna ventila, ki prenaša večje in večje količine zraka v plevralni votlini med inhalacijo, ki lahko nato izhod nazaj.

Iatrogenska pnevmotoraks povzročajo zdravstvene posege, vključno transtorakalni aspiracija igle, thoracentesis, centralni venski katetri, mehanskega prezračevanja in oživljanju.

[7], [8]

Simptomi pnevmotoraksa

Klinična slika je odvisna od stopnje pljučnega propad, vendar zelo izrazita: bolečina v prsnem košu je zmerna, stalno komunikacijo z dihanjem in kašelj izrazil malo razvija zasoplost, v propad več kot 25%, oteženega dihanja, cianoza obraza, ustnic.

Prsni koš se zaostaja pri dehidraciji na strani pnevotoraksa, medvedni prostori nabreknejo, še posebej z globokim navdihom in kašljem; z intenzivnim pnevmotoraksom - oteklina.

Perkutano: če kolaps do 25% volumna - svetel timpanitis; v velikih količinah - boxed zvok. Auskultatorija: ko pride do kolapsa do 25% volumna, močno zmanjšano dihanje; v velikih količinah - "nemi" pljuča. Z intenzivnim pnevmotoraksom, izraženim pljučnim srčnim popuščanjem s spremembami na EKG, kot je miokardni infarkt.

Neravicni pnevmotoraks so vcasih asimptomatski. V drugih primerih se takšni simptomi pnevmatoreksa razvijejo kot: dispneja, plevralna bolečina v prsnem košu in tesnoba. Dispneja se lahko razvije nenadoma ali postopoma, odvisno od hitrosti razvoja in količine pnevmoteksa. Bolečina lahko simulira miokardialno ishemijo, poškodbo mišično-skeletnega sistema (z obsevanjem v rami) ali patologijo trebušne votline (z obsevanjem v trebuhu).

Klasične fizične spremembe so odsotnost vokalnega tresenja, zvoki tolk in slabitev dihanja na strani pnevmoteksa. Z znatnim pnevmotoraksom se lahko prizadeta stran poveča, sapnik - občutno premika v nasprotni smeri.

Zapleti pnevotoraksa

Tri glavne težave, ki se pojavijo pri zdravljenju pneumotoraxa, so sesanje zraka v plevralno votlino, nezmožnost doseganja širjenja pljuč in ponavljajočega se pljučnega edema.

Vpliv zraka v plevralno votlino, ponavadi skozi primarno okvaro, vendar se lahko izvede preko mesta vgradnje pleuralne drenaže, če ta rana ni pravilno zaprta in ni zaprta. Pogosteje je v sekundarnem kot pri primarnem spontani pnevmotoraksu. Večina primerov se spontano razreši v manj kot 1 tednu.

Nezmožnost ponovno razširitev pljuč je običajno posledica vztrajnega vstop zraka v plevralni votlini, endobronhialni obstrukcije oklepno pljučih ali plevralni drenažnega napačno mesto. Če se pretok zraka v plevralno votlino ali nepopolno širjenje vzdržuje več kot 1 teden, je potrebna torakoskopija ali torakotomija.

Pljučni edem se pojavi kot posledica prevelikega in hitrega širjenja, potem ko poskuša ustvariti negativen tlak v plevralni votlini, potem ko pljuč ostane v zrušenem stanju več kot 2 dni. Učinkovito zdravljenje s kisikom, uporaba diuretikov, podporno zdravljenje pljučnih in srčnih funkcij.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Diagnoza pneumotoreksa

Diagnoza "pnevmotoraks" je nastavljena na osnovi rentgenskega prsnem na inhalacijo v navpičnem položaju pacienta, ko zazna zastoje radiotransparent zraka in odsotnost pljučnega tkiva v prostoru med svetlobnim kollabirovannym celo število ali frakcijo in parietalnih poprsnice. Z velikim pnevmotoraksom je tudi vizualiziran premik traheja in mediastinuma.

Velikost pnevmotoraks je definirana kot odstotek obsega prsnega koša po zraku zasedeno in je izračunan kot 1 - razmerje širine pljučnega postavljeno na tretjo moč, in širina prizadetega dela prsnega koša dvigne tudi tretje moči. Na primer, če je širina polovice prsnega koša 10 cm, širina pljuč pa 5 cm, je razmerje med kockami teh dimenzij 5/10 = 0,125. Tako velikost pnevmotoraksa ustreza: 1 - 0,125 = 0,875 ali 87,5%. Prisotnost adhezivov med pljučno in prsno steno preprečuje simetrično krčenje pljuč, saj se lahko zaradi pnevotoraksa zdi netipičen ali razdrobljen, kar preprečuje izračune.

Iz instrumentalnih študij je najbolj informativna radiografija organov v prsnem košu (ugotavljanje prisotnosti stanja, kot je pneumotorax, in kolaps pljuč); torakoskopija za ugotavljanje vzroka (ob prisotnosti tehničnih sredstev je možno enostopenjsko tesnjenje pljuč). Za prepoznavanje tesnjenja pljuča in sindroma stiskanja pljuč se izvaja punktura plevralne votline. Za napetost pnevotoraksa je značilen dejstvo, da je zrak pod pritiskom. Če je bila fistula v pljučih hermetično zaprta - zrak se težko odstrani in pljuča se ravnajo, kar potrjuje kontrolni radiogram.

Hemotoreksa in hemopneumotorax spremlja klinična skupina eksudativnih nebivurskih pleuritov. Poškodbe prsnega koša vod spremlja razvoj chylothorax, ki klinično kaže kot plevritisa, vendar pri predrtju od plevralni votlini pripravimo chylous (podobno maščob emulzija) tekočine.

Začetna diferencialna diagnoza poškodb se opravi s radiografijami v prsnem košu. Pleuralna punkcija z laboratorijskim pregledom eksudata je obvezna, pogoj za diferencialno diagnozo patološkega procesa. Najvišji diagnostični učinek je podan s torakoskopijo.

Z rentgensko radiografijo je včasih težko odkriti majhen pnevmotoraks. Pogojam, ki imajo enake radiografske znake, vključujejo emfizemske bulje, kožne gubice in nalaganje sence želodca ali črevesja na pljučna polja.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Zdravljenje pnevmatoreksa

Suhi pleuritski in ne-eksudativni eksudativni majhni količini se zdravijo ambulantno ali v terapevtski bolnišnici. Plevralni izliv in velike količine gnojnega plevritisa, gemoplevrity in hemotoraks, pnevmotoraks, vključno travmatske poškodbe, so odgovornost pljučih kirurgov, in bolnika v bolnišnico v specializirani enoti.

Pred izvedbo rentgenskega slikanja v prsnem košu je potrebno zdravljenje s kisikom; kisik pospešuje reabsorpcijo plevralskega zraka. Zdravljenje pnevmotoraksa je odvisno od vrste, velikosti in kliničnih znakov pnevmotoraksa. Primarna spontani pnevmotoraks, z velikostjo manjšo od 20% in ne povzroča klinične manifestacije respiratornega ali kardiovaskularnega sistema, lahko varno rešiti brez zdravljenja, če je naslednji radiografija prsnega koša izvedemo po približno 6 in 48 ur, ni označeno napredovanja. Pri odvajanju plevralne votline je treba evakuirati pomembno ali simptomatsko primarno spontano pnevmotoraks.

Odvodnjavanje se opravi tako, da vstavite iglo za intravensko injekcijo majhnega premera ali kateter za ponite v drugem medsebojnem prostoru vzdolž črte za srednji rez. Kateter je povezan s trosmernim adapterjem in brizgo. Vzemite zrak iz plevralne votline skozi adapter v brizgo in ga odstranite. Postopek se ponovi, dokler se pljuča ne razširijo ali dokler se ne odstranijo 4 litre zraka. Če je pljuča naravnana, je mogoče odstraniti kateter, vendar pa ga je mogoče pustiti tudi po pritrditvi enosmernega Heimlichovega ventila (ki omogoča bolniku premikanje). Če se pljuča ne razširijo, je potrebna izsušitev plevralne votline; V vsakem primeru so bolniki ponavadi hospitalizirani za spremljanje. Pri primarni spontani pnevmotoraksu je mogoče namestiti pleuralno drenažo, ki je povezana s posodo, napolnjeno z vodo in po možnosti s aspiratorno napravo. Bolnike, ki razvijejo primarni spontani pnevmotoraks, morajo biti obveščeni o potrebi po prenehanju kajenja, kajti kajenje je glavni dejavnik tveganja za to stanje.

Pri sekundarnem in travmatičnem pnevmotoraksu se ponavadi izvaja drenaža plevralne votline, čeprav je mogoče nekatere primere majhnega pnevmotoraksa zdraviti z ambulantno boleznijo. Z jatrogenom pnevmotoraksom s prisotnostjo kliničnih manifestacij je aspiracija najbolj optimalna.

Napeta pneumotorax je nujna. Zdravljenje pnevmotoksxa bi se moralo začeti takoj, tako da vstavite iglo s premerom 14 ali 16 merilnika v II medkrepljenem prostoru vzdolž črte za srednji rez, ki se nato poveže z katetrom. Zvok zraka pod tlakom potrjuje diagnozo. Kateter lahko pustite odprt ali pritrjen na ventil Heimlich. Nujno dekompresijo je treba zaključiti z namestitvijo torakostomijske cevi, po kateri se kateter odstrani.

Kako preprečiti pnevmotoraks?

Recapse se opazijo v treh letih po prvem spontanem pnevmotoraksu v približno 50% primerov; pnevotoraks je najbolje preprečiti z uporabo videotorakoskopskega kirurškega posega, med katerim se ščita bula, pleurodeza, parietalna pleurektomija ali uvedba smukca; v nekaterih medicinskih centrih se še vedno izvaja torakotomija. Te postopke priporočamo v odsotnosti učinka odtekanja plevralne votline s spontanim pneumotoraxom, s ponavljajočim se pnevmotoksom ali pri bolnikih s sekundarnim spontanim pneumotoraksom. Pogostost ponovitev po teh postopkih je manjša od 5%. Če je nemogoče opraviti torakoskopijo, je možna kemična pleurodeza preko pleuralne drenažne cevi. Ta postopek, čeprav je precej manj invaziven, zmanjša stopnjo ponovitve za približno 25%.