Reakcije učencev

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Refleks svetlobe

Refleks svetlobe posredujejo fotoreceptorji mrežnice in 4 nevroni.

1. Prvi nevron (senzorični) povezuje vsako mrežnico z obema pretektalnim jedrom srednjega mozga na ravni višjega kolikulusa. Impulze, ki nastajajo v temporalni mrežnici, se izvajajo z nekrosiranimi vlakni (ipsilateralna optična pot), ki se končajo v ipsilateralnem in retinalnem jedru.
2. Drugi nevron (interkaliran) povezuje vsako jedro predtekta z obema Edinger-Weslphal jedri. Monokularni svetlobni dražljaj povzroči dvostransko simetrično zoženje zenice. Poškodbe interkalarnih nevronov povzročajo disociacijo reakcij na svetlobo in bližnje razdalje pri nevrosifilih in insalomah.
3. Tretji nevron (preganglionski motor) povezuje jedro Edinger-Westphal s cilijarnim vozliščem. Parasimpatična vlakna segajo kot del okulomotornega živca in pri vstopu v njegovo spodnjo vejo dosežejo cilijarni vozel.
4. Četrti nevron (postganglionski motor) zapusti cilijarno vozlišče in skozi kratke trepetalne živce inervira sfinkter učenca. Ciliarni vozel se nahaja v mišičnem stožcu, za očesom. Različna vlakna prehajajo skozi cilijarno vozlišče, toda samo parasimpatiki tvorijo v njem sinapso.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Približni refleks

Refleks do približevanja (sinkinezija, ne pravi refleks) se aktivira, če gledamo od oddaljenega objekta do bližnjega. Vključuje nastanitev, zbliževanje in miozo. Vizija ni potrebna za približevanje in ne obstajajo klinična stanja, v katerih bi bil refleks svetlobe prisoten, vendar je refleks aproksimacije odsoten. Kljub dejstvu, da so končne poti za približujoči se refleks in refleks svetlobe enake (tj. Okulomotorni živci, cilijarni vozlišče, kratki trepetalni živci), središče pristopnega refleksa ni dobro razumljeno. Možna sta dva subnakrna vpliva: frontalni in zatilnični. Središče možganov refleksa do približka je verjetno locirano ventralno od pretektalnega jedra, zato kompresijske lezije, kot so pinealome, prednostno vplivajo na dorzalno vgrajene nevrone refleksa svetlobe, pri čemer ohranja ventralna vlakna do zadnjega.

[13], [14], [15], [16]

Simpatična inervacija učencev

Simpatična inervacija vključuje 3 nevrone:

1. Nevron prvega reda (osrednjega) se začne v posteriornem hipotalamusu in se spušča, neprekinjeno, vzdolž možganskega debla, dokler se ne konča pri ciliiospinalnem središču Budge v lateralni vmesni snovi hrbtenjače med C8 in T2.
2. Nevron drugega reda (preganglionski) gre od ciliospialnega centra do zgornjega cervikalnega vozlišča. Na svoji poti je tesno povezana z apično pleuro, kjer lahko vpliva na bronhogeni karcinom (Pancoasl tumor) ali med operacijo na vratu.
3. Nevron tretjega reda (postganglionski) se dvigne vzdolž notranje karotidne arterije pred vstopom v kavernozni sinapso, kjer se poveže z očesno vejo trigeminalnega živca. Simpatična vlakna dosežejo cilijarno telo in dilatatorski učinek skozi nazociliarni živac in dolge trepljalne živce.

[17], [18], [19]

Prizadete nepravilnosti zenice

Absolutna aferentna očesna okvara

Absolutna aferentna zenična okvara (amaroticna zenica) je posledica popolne lezije vidnega živca, za katero je značilno naslednje:

• Oko na prizadeti strani je slepo. Oba učenca sta enake velikosti. Med svetlobno stimulacijo prizadetega očesa se noben učenec ne odziva, toda ko stimulira normalno oko, oba učenci normalno reagirata. Približni refleks je normalen za obe očesi.

Relativna aferentna zenična okvara

Relativna aferentna očesna okvara (učenec Marcusa Gunna) je posledica nepopolne poškodbe vidnega živca ali hude poškodbe mrežnice, vendar je ne povzroča gosta mrena. Klinične manifestacije so podobne amaurotičnemu učencu, vendar lažje. Tako se učenci počasi odzovejo na stimulacijo pacientovega očesa, normalna pa je živa. Razlikovanje zeničnih reakcij obeh očes je poudarjeno s testom »nihanja svetilke«, pri katerem se vir svetlobe prenaša z enega očesa na drugo in nazaj, pri čemer se vsako oko zaporedno spodbuja. Najprej stimulirajte normalno oko in povzročite zoženje obeh učencev. Ko se svetloba prenese na boleče oko, se oba očesa razširijo, namesto da se zožita. Ta paradoksalna razširitev učencev kot odziv na osvetlitev se pojavi, ker ekspanzija zaradi zavrnitve svetlobe iz normalnega očesa odtehta zoženje, ki ga povzroča stimulacija bolečega očesa.

Pri aferentnih (senzoričnih) lezijah imajo učenci enako velikost. Anizokorija (neenakomerna velikost zenice) je posledica lezije eferentnega (motoričnega) živca, šarenice ali mišic zenice.

[20], [21], [22], [23],

Disociacija zeničnih refleksov na svetlobo in kratke razdalje

Refleks na svetlobo je odsoten ali je dolgočasen, vendar je reakcija na približek normalna.

Vzroki disociacije refleksa pupil na svetlobo in kratke razdalje

Enostransko

• okvare
• prasica Adie
• herpes zoster ophthalmicus
• nenormalna regeneracija n. Oculomotorius

Dvostranski

• nevrosifilis
• sladkorna bolezen tipa 1
• miotonična distrofija
• dorzalni srednji možganski sindrom Parinaud
• družinska amiloidoza
• zncefalit
• kronični alkoholizem

Simptomi

• Zmerna ptoza (ponavadi 1–2 mm) zaradi Mullerjeve mišične šibkosti.
• Rahlo zvišanje spodnje veke zaradi šibkosti spodnje pramenske mišice.
• Mioz zaradi neoviranega delovanja sfinkterja zenice, z nastankom anizokorije, ki se povečuje pri šibki svetlobi, ker se Hörnerjev učenec ne razširi, kot parni.
• Normalna reakcija na svetlobo in približevanje,
• Zmanjšanje znojenja je ipsilateralno, vendar le, če je lezija nižja od zgornjega vratnega vozlišča, saj vlakna, ki inervirajo kožo obraza, gredo vzdolž zunanje cervikalne arterije.
• Hipokromna heterochromia (iris drugačne barve - Hornerjeva zenica je lažja) je vidna, če je lezija prirojena ali obstaja že dolgo časa.
• Učenec se razširi počasi.
• Manj pomembni simptomi: hiperaktivnost namestitve, hipotonija očesa in hiperremija veznice.

[24],

pupil Argyll Robertson

Imenuje se nevrosifilis, za katerega je značilno naslednje:

• Manifestacije so ponavadi dvostranske, a asimetrične.
• Učenci so majhni, nepravilno oblikovani.
• Disociacija reakcij na svetlobo in približevanje.
• Učence je zelo težko razširiti.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Kurba Adie

Učenec Adie (tonik) je posledica postganglionske denervacije sfinkterja zenice in cilijalne mišice, morda zaradi virusne okužbe. Običajno se pojavlja pri mladih in enostranskih v 80% primerov.

Simptomi

• Enakomerno razširjen učenec.
• Refleks na svetlobo je odsoten ali letargičen in je kombiniran s črvičastimi gibi roba zenice, vidne v razpokani svetilki.
• Ko se približuje predmetu, se učenec počasi odziva, kasnejša širitev pa počasi.
• Nastanitev lahko pokaže podobno toničnost. Torej, po fiksiranju na bližnji predmet, se poveča čas preusmeritve na oddaljeni predmet (sprostitev ciliarne mišice).
• Po dolgem času lahko učenec postane majhen (»mali stari Adie«).

Sočasno v nekaterih primerih so oslabljeni globoki tetivni refleksi (Holmes-Adiejev sindrom) in avtonomna disfunkcija.

Farmakološki testi. Če se mecholil 2,5% ali pilokarpin 0,125% vkače v obe očesi, se normalna zenica ne zoži, prizadeta zenica pa se zoži zaradi preobčutljivosti za denervacijo. Nekateri ljudje s sladkorno boleznijo imajo lahko tudi to reakcijo, pri zdravih pa se oba zelo redko zožita.

[33]

Okulo-simpatična paraliza (Hornerov sindrom, Hornerjev)

Vzroki Hornerovega sindroma

Central (nevron prvega reda)

• možganske lezije (žilne, tumorji, demielinizacija)
• syringomyelia
• izmenični sindrom Wallenberg
• spinalnih tumorjev

Preganglionski (nevron drugega reda)

• Pancoast tumor
• aneurizme karotidne in aortne in stratifikacije
• bolezni vratu (žleze, travme, pooperativne)

Postganglionski (nevron tretjega reda)

• grozljivi glavoboli (migrenska nevralgija)
• snop notranje karotidne arterije
• nazofaringealni tumorji
• vnetje srednjega ušesa
• neoplazma kavernoznega sinusa

Farmakološki testi

Diagnozo potrjuje kokain. Hydroxyamphetamia (paredria) se uporablja za razlikovanje preganglionske lezije od postganglionske. Epinefrin se lahko uporablja za oceno preobčutljivosti denervacije.

4% kokaina se vsadi v obe očesi.

• Rezultat: normalni učenec se razširi, Hornerjev učenec pa ne.
• Pojasnilo: Noralrenalin, izoliran s postganglionskimi simpatičnimi končnicami, se ponovno zajame in njegovo delovanje se konča. Kokain zavira prevzem, tako da se norepinefrin kopiči in povzroča razširitev zenice. S Hornerjevim sindromom norepinefrin ne bo sproščen, zato kokain ne deluje. Kokain tako potrjuje diagnozo Hornerovega sindroma.

Hidroksiamfetamin 1% vkapamo v obe očesi.

• Rezultat: pri preganglionskih lezijah se bosta oba učenca razširila, v postganglionskih učencih pa se Horner ne bo razširil. (Preskus se izvede dan po tem, ko so učinki kokaina minili.)
• Pojasnilo: Hidroksiamfetamin poveča sproščanje noradrenalina iz postganglionskih živčnih končičev. Če je ta nevron nedotaknjen (lezija nevrona prvega ali drugega reda, pa tudi normalno oko), se NA spusti in učenec se razširi. S porazom nevrona tretjega reda (postganglionic) širitev ne more biti, ker nevron je uničen.

Adrenalin 1: 1000 se vkače v obe očesi.

• Rezultat: pri preganglionski leziji se noben učenec ne bo razširil, ker bo adrenalin hitro propadel z monoamioksidazo; s postganglionsko lezijo se bo Hornerjeva zenica razširila in ptoza se lahko začasno zmanjša, ker adrenalin ne propada zaradi pomanjkanja monoaminooksidaze.
• Pojasnilo: Mišica brez motorične inervacije je občutljivejša za vzbujevalni nevrotransmiter, ki ga sprosti motorni. V Hornerjevem sindromu ima tudi dilatacijska mišica učenca »denervacijsko preobčutljivost« za adrenergične nevrotransmiterje, zato adrenalin, tudi v majhnih koncentracijah, povzroči opazno razširitev Hornerove zenice.

[34], [35]