Trombofilija: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Trombofilijo - kronično stanje telesa, v katerem (mesecev, let, za vse življenje), je v daljšem obdobju težnja bodisi spontano trombozo, ali krvni strdek v nenadzorovanega širjenja izven škode. Pojem "trombofilija" ponavadi pomeni genetsko določeno stanje, vendar obstajajo pridobljena stanja povečane nagnjenosti k trombozi. Zato menimo, da je racionalno razdeliti trombofilijo v prirojeno in pridobljeno.

Glavna vloga hemostaze je ohranjanje tekočega stanja krvi v posodah in ustvarjanje hemostatičnega "čepa", ki zapre okvaro posode med travmo ali patološkim postopkom in preprečuje izgubo krvi. Hemostatični čep ne sme motiti krvne oskrbe organov.

Oblikovanje tromba je dinamičen proces, pri katerem sodelujejo trije glavni dejavniki: hemostatski sestavni deli krvi, stanje žilnega zidu in dinamika krvnega pretoka (tria Virchowa). Običajno so sestavine v dinamičnem ravnotežju, kar pomaga vzdrževati hemostatično ravnovesje. Kršitev katere koli komponente viršove triade lahko povzroči spremembo v hemostatskem ravnotežju proti nezadostni ali prekomerni tvorbi trombov. V primeru trombofilije je praviloma več komponent sistema hemostaze prekinjeno in pogosto ni mogoče izolirati vodilne motnje.

Nemogoče je postaviti enakopravnost med trombofilijo, trombozo in tromboembolijo, ker trombofilija samo opredeljuje potencialno možnost, ki ni nujno realizirana kot tromboza.

Tromboza - patološko stanje, povezano s krvnim pretokom in ishemijo organa zaradi zaprtja tromba lumena plovila. Tromboembolija se nanaša na okužbo arterijske posode s trombo, ki je nastala v zgornjih delih krvnega obtoka in je ujeta v posodi s krvnim tokom.

Razvoj tromboze je posledica interakcije dejavnikov patogeneze tromboze. Tromboza je lahko arterijska in venska.

Arterijski in intrakardni trombi sestavljajo predvsem trombociti, povezani s fibrinskimi mostovi, belim trombijem. Arterijski trombi večinoma pristenochnye. Najpomembnejši dejavniki pri nastanku arterijskega tromba so prirojene ali pridobljene anomalije žilne stene in patološka aktivacija trombocitov. Najpogostejša anomalija je ateroskleroza. Poleg tega so možne tudi prirojene motnje vaskularnega razvoja, angiozne oblike, okužbe s poškodbo endotelija, iatrogene motnje.

Venski trombi vključujejo veliko količino eritrocitov in fibrina; pogosto popolnoma obturata lumen plovila. Glavni mehanizem nastanka venskega tromba je povezan s povečanjem strjevanja krvi in stazom. V otroštvu je vodilni pomen kateterizacija žil za infundiranje.

Tromboza pri otrocih je veliko manj pogosta kot pri odraslih. V prvi polovici življenja je pogostnost trombotičnih epizod na 5,1 na 100 000 otrok na leto, po 6 mesecih pa se giblje od 0,7 do 1,9 na 100 000 otrok na leto. Venska tromboza pri otrocih je približno dvakrat bolj pogosta kot pri arterijski trombozi.

Dejavniki patogeneze patološke tromboze so prirojeni in pridobljeni. Med dednimi dejavniki, ki so običajno povezani z genetsko določenimi spremembami v aktivnosti različnih hemostaznih beljakovin ali s povečanjem koncentracije snovi, ki imajo protrombotično aktivnost, se razlikujejo od prirojenih dejavnikov.

Dejavnike trombofilije, povezane s spremembo aktivnosti proteinov hemostaze, lahko pa tudi razdelimo na več skupin:

• patološko zmanjšanje aktivnosti antikoagulantov;
• patološko povečanje aktivnosti prokoagulantov;
• polimorfizem prokoagulantov, ki jih ščiti pred zaviralci.

Pomembnost vsake skupine dejavnikov ni enaka: če je dokazana vloga dejavnikov prve in druge kategorije, so dejavniki druge kategorije očitno manj pomembni.

V tej skupini dejavnikov lahko pripisujemo tudi različne anomalije vaskularnega razvoja, kar bistveno poveča tveganje za patološko trombozo, ki je ni mogoče pripisati dedni.

Pridobljeni dejavniki so raznoliki. Pri otrocih redko postanejo edini vzrok patološke tromboze, vendar pogosto služijo kot "zadnja slama", ki vodijo do tromboze ali embolije. Med pridobljenimi dejavniki pri otrocih vodilno mesto zasedajo intravenski katetri.

Prirojeni dejavniki tveganja za trombozo pri otrocih:

• pomanjkanje antitrombina III;
• Pomanjkanje beljakovine C;
• pomanjkanje protenina S;
• polimorfizem gena faktorja V (faktor V Leiden);
• polimorfizem protrombinskega gena (enojna nukleotidna zamenjava G20210A);
• polimorfizem trombocitnega receptorja glikoproteina IIIa;
• disfibrinogenija;
• giberipoproteinemija;
• hiperhomocisteinemija (pri otrocih je praviloma dedna);
• talasemija (post-spenektektomija tromboza jetrnih ven);
• anemija srpastih celic.

Pridobljeni dejavniki tveganja za trombozo pri otrocih:

• kateterizacija žil, še posebej podaljšana namestitev katetra v veno;
• zvišanje krvne viskoznosti (policitemija, izguba tekočine z zmanjšanjem krvnega tlaka);
• kirurgija ali travma;
• okužba (okužba s HIV, piščanec, gnojni tromboflebitis);
• avtoimunske bolezni (lupus antikoagulant, antifosfolipidni sindrom, diabetes mellitus, Behcetova bolezen itd.);
• nefrotični sindrom;
• prirojene malformacije srca in krvnih žil;
• onkološke bolezni;
• kemoterapija: asparaginaza (L-asparaginaza), prednizolon;
• bolezni jeter;
• imenovanje beljakovinskih koncentratov C.

Dejavniki, katerih vloga pri razvoju tromboze je nejasna:

• visoka raven aktivnosti koagulacijskih faktorjev VIII, XI, XII, von Willebrandovega faktorja, zaviralca aktivatorja plazminogena;
• pomanjkanje dejavnikov XII, kofaktorski heparin II, plazminogen, aktivatorji plazminogena, trombomodulin.

Pomemben dejavnik, ki se upošteva za tveganje nenormalnih krvnih strdkov - od starosti bolnika. Pri otrocih je tveganje za nastanek tromboze, je največja v obdobju novorojenčka. Menijo, da pri novorojenčkih povečano tveganje thrombogenesis zaradi nizke fibrinolitično aktivnost naravnih antikoagulantov (antitrombina III, S in C proteini (III, IIC) in relativno visoka aktivnost faktorja VIII in von Willebrandovega faktorja. Verjetno pravilni govoriti manjše odpornosti ravnotežja hemostatske, ki je povezan s relativno nizke koncentracije številnih proteinov hemostazo, ki vodijo do lajšanje pojava trombotične ali hemoragičnih obolenjih.

Tveganje za trombotične zaplete pri otrocih z nedonošenčkom ali z intrauterino zaostalostjo rasti se povečuje.

Za nastanek tromboze v otroštvu potrebuje medsebojno delovanje številnih dejavnikov. Z izoliranim faktorjem tveganja se trombozi praviloma pokažejo v odrasli dobi. Vendar pa je pri bolnikih s hudo pomanjkljivostjo ATIII, IIC in ns razvoj zgodnjih ali izzvanih minimalnih učinkov tromboze možen že v zgodnjih letih.

Med pridobljenimi dejavniki tveganja za trombozo najprej pri otrocih vseh starosti je kateterizacija osrednjih žil. Ta dejavnik je prisoten pri 90% otrok s trombozo v starosti do enega leta in pri 66% otrok s trombozo v letu. Poleg tega imajo otroci z obsežno trombozo zaradi kateterizacije osrednjih žil resno tveganje za dolgotrajne zaplete, vključno s postmrombotičnim sindromom. V večini primerov se trombozi, povezani z namestitvijo katetrov, pojavijo v sistemu spodnje vene cave in v srcu. Sistem spodnje vene cave lahko trpi, ko je kateter vstavljen v popkovnično veno.

Laboratorijska diagnoza trombofilije

Laboratorijske analize za odkrivanje patogene dejavnike tromboze mora potekati takoj po diagnozi pred zdravljenjem. Priporočena preskus garnitura obsega: aPTČ, protrombinski čas, fibrinogen, koagulacijskih faktorjev krvi V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, študija odpornosti na aktivirano IIC, ATIII aktivnost, IIC, ns, plazminogena, D-dimeri, lize evglobulinske, testi za odkrivanje lupus antikoagulant - preskusa Russell viper strupa, testi nevtralizacije fosfolipidi ali trombocitov, raziskovalnih faktorji aktivnosti v zaporednih razredčitev plazme, mešani testi za določitev narave inhibitorja. Aktivnost se določi in prisotnost aktivatorja plazminogena antigena in aktivatorja plazminogena inhibitorja-1. Zato je treba določiti raven homocisteina v krvi, kot tudi genski polimorfizem faktorja V Leiden, methyltetrahydrofolate reduktaze protrombina (posameznih nukleotidov substitucija G20210A).

Zdravljenje trombofilije in tromboze pri otrocih

Trenutno je problem zdravljenja otrok slabo razumljen. Možno je, da so za starejše otroke sprejemljivi pristopi k zdravljenju tromboze, sprejeti pri odraslih. Kljub temu obstajajo podatki, ki kažejo na razlike v odzivih odraslih in otrok (zlasti do 6 mesecev starosti) na antikoagulantno in trombolitično zdravljenje. Pri predpisovanju zdravljenja je treba upoštevati starostne značilnosti stanja hemostatičnega sistema.

Glavna taktika obvladovanja otrok s trombozo je predpisati na prvi stopnji terapije s heparinom s poznejšim prehodom na dolgoročno uporabo posrednih antikoagulantov. Priporočamo najmanj 3 mesece po prenehanju dejavnikov patogeneze tromboze, da vzdržujemo vzdrževalno zdravljenje z antikoagulanti. V prisotnosti netyazholyh dedno trombofilijo dejavnikov je antikoagulantni učinek podaljša za 6 mesecev, medtem ko je še vedno resno tveganje za ponovitev tromboze posredni antikoagulanti se lahko uporablja za let.

Menjava prijava SZII ali proteina C koncentrati (IIC), AT III se lahko izvede za zdravljenje trombotičnih epizod, povezanih s hudim pomanjkanjem IIC, ns, AT III, za profilakso tromboze, če je potrebno invazivno zdravljenje ali se priključi dodatnih dejavnikov tveganja za trombozo (npr okužba) , zlasti pri majhnih otrocih. Pri novorojenčkih in majhnih dojenčkih lahko antikoagulacijsko in trombolitično zdravljenje neučinkovito zaradi nizke stopnje starostne AT III, in plazminogena. V tem primeru je indicirana infuzija SZII.

Pri trombolitičnem zdravljenju arterijskih in venskih tromboz se uspešno uporablja rekombinantni aktivator tkivnega plazminogena (alteplaza). Je učinkovit in relativno varen za uporabo pri otrocih kombinacija prourokinaze in heparin natrija (heparin).

Drugi antikoagulanti so sintetični analogi hirunih blokiranih aktivnih mest trombina, vključno s tistimi, povezanimi s fibrinogenom. Ne vplivajo na APTT in se ne vežejo na trombocite, redko povzročajo hemoragične zaplete. Obstajajo podatki o njihovi učinkoviti uporabi pri otrocih.

Ancrod - preprečuje nastanek navzkrižnih povezav fibrina in olajša njegovo cepitev s plazminom. Dokazala se je na trombocitopeniji, ki jo povzroča heparin, s trombozo. Učinkovitost zdravila pri otrocih pri zdravljenju trombofilije še ni raziskana.