Apendikularni infiltrat: akuten, gost, ohlapen

Diferencialna diagnostika apendikularnega infiltrata in gnojna tubo-jajčarska tvorba desno-stranske lokalizacije ima zaradi daljšega procesa precejšnje težave.

[1]

Vzroki infendrat

Nepravočasno kirurško zdravljenje akutnega apendicitisa vodi do tega, da se zaradi gnojno-infiltracijskega procesa (omejeni peritonitis) v ilealnem predelu oblikuje konglomerat organov, vključno s cekumom, drugimi odseki debelega črevesa, majhnimi črevesnimi zanki, omentumom in parietalnim peritoneumom.

Torej, po R.Varela et al., Je bil apendikularni absces ugotovljen pri 15% bolnikov, ki so bili operirani zaradi ginekoloških bolezni.

V zadnjih 10 letih je znašala 2,1%, sekundarno vključevanje procesa v gnojno-infiltracijski proces za ginekološko patologijo, po naših podatkih, se pojavlja veliko pogosteje - 9,4%.

[2], [3], [4]

Simptomi infendrat

Pomanjkanje značilnega odnosa bolezni z izzivalnimi in genitalnimi dejavniki tveganja za razvoj vnetnih procesov notranjih spolnih organov (IUD, intrauterina intervencija, menstruacija); nenadna bolezen, paroksizmalna bolečina, ki se najprej nahaja v območju epigastrija ali popka, nam še vedno omogoča, da pri skrbnem zbiranju zgodovine sumimo na kirurško patologijo.

Apendikularni infiltrat se lahko oblikuje že 3-4 dni po začetku akutnega napada, vendar se to ponavadi zgodi pozneje, zlasti če se uporabljajo antibakterijska in protivnetna zdravila. V tem času se intenzivnost bolečine zmanjša, endogena zastrupitev pa se nadaljuje. Značilno za vztrajno zvišano telesno temperaturo - običajno do 37,5-37,8, zmerno tahikardijo in levkocitozo.

Palpacija v desnem zglobu je določena z infiltracijo s pretežno gosto konsistenco s precej jasnimi mejami. Infiltrat se lahko »raztopi« po 4-6 tednih, pogosteje pa se izloči, stanje bolnikov pa se dramatično poslabša in pojavijo se vsi znaki, značilni za gnojenje: vročina, mrzlica, povečana in huda infiltratna obolevnost, neenakomerna konsistenca in včasih lokalna fluktuacija.

Zapleti in posledice

• perforacija apendikularnega abscesa v cekumu, tanko črevo z začasnim izboljšanjem stanja in kasnejšo tvorbo gnojnih fistul;
• mikroperforacija abscesa z nastankom razmejenih oblik peritonitisa - desni podclenski absces ali absces Douglasov žep;
• perforacija abscesa v "prosti" trebušni votlini z nadaljnjim razvojem difuznega gnojnega peritonitisa (resnejši zaplet);
• perforacija abscesa v mehurju, čemur sledi razvoj naraščajoče okužbe sečil in urosepsa;
• tromboflebitis in medenična venska tromboza;
• sepsa

[5], [6]

Diagnostika infendrat

Ehografija: v desnem ilealnem področju so določeni infiltrati, ki so nepravilno oblikovane odmevno pozitivne formacije brez jasne kapsule, ki imajo zmanjšano ehogenost glede na okoliška tkiva; v sestavi infiltratov se določijo fiksne črevesne zanke; med nastankom abscesa v strukturi infiltratov določimo eno ali več cističnih formacij z jasno kapsulo in heterogeno tekočo vsebino, kar kaže na kopičenje gnojnega eksudata.

[7], [8]

Zdravljenje infendrat

Z nastankom infendrata v apendikularni obliki je priporočljivo kirurško zdravljenje v fazi remisije vnetnega procesa. Namen operacije je ločiti obsežne adhezije, apendektomijo, sanitacijo in aspiracijsko-drenažno drenažo trebušne votline s kasnejšo intenzivno terapijo.

Indikacije za nujno operacijo so:

• perforacija abscesa v trebušni votlini;
• perforacija abscesa v mehurju;
• septični šok.

Nujna operacija v okviru aktivacije gnojnega procesa predstavlja velike tehnične težave in je polna razvoja septičnega šoka. Obseg delovanja je enak. V primeru posebno hudega stanja bolnika je indicirana paliativna intervencija - drenaža abscesa ali odstranitev stome stoma s rekonstruktivno operacijo v remisiji.

Kot smo že omenili, je appendikularni infiltrat ali absces najpogosteje neprijetna ugotovitev za ginekologa pri operaciji.

Skrbno zbiranje anamneze omogoča, da se pred operacijo sumi na prisotnost kirurške bolezni, v težjih primerih pa je težko najti koreninski vzrok tudi ob odprtju maternice (desno-stranska tubo-ovarijska tvorba s sekundarnim apendicitisom ali obratno). Za taktiko to ni bistvenega pomena, saj je ustrezen obseg operacije v obeh primerih apendektomija in ustrezna ginekološka količina kirurškega posega, ki mu sledi drenaža trebušne votline.

Kirurška tehnika

1. Obnova anatomskih odnosov (ločitev adhezij med črevesnimi zankami, omentumom, mobilizacijo kupole slepega črevesa) - vse manipulacije se izvajajo samo z akutno potjo - z uporabo sekače škarje.
2. Mobilizacija dodatka v infiltriranih tkivih. Je zelo zapletena in jo je treba izvajati le z akutno potjo. Napake: bruto odstranitev kupole cekuma, ločitev šivov tupferja.
3. Odrežite mezenterij dodatka in njegovo vezavo z utripanjem. Preden odrežete mezenterij, priporočamo, da pritrdite spone. V ligaturi ni treba zajeti velikega dela mezenterij, bolje je namesti 2-3 ligature. Material za šivanje - katgut ali vikrilska številka 00.
4. Skrbno dodeljevanje osnove poganjka.
5. Rezanje slepiča: spodnji del dodatka se „stisne“ s sponko, ligira, odrezek izseka, panj pa se razmaže z jodom. Peritonizacija panja poteka z nizom šiva vicrila (št. 00), ki ga je treba dopolniti z vicilnim šivom v obliki črke Z.
6. Sanacija trebušne votline, aspiracijsko-izpiranje drenaže.

Pogosto se v pogojih gnojno-infiltrativnega vnetja pojavi pomembno uničenje ali celo samopopravljanje dodatka. V tem primeru se odstranijo vsa necrotična neaktivna tkiva, odvisno od obsega uničenja. Vikrilne šive se prekrivajo na kupoli slepega črevesa, opravi se nadaljnja rehabilitacija trebušne votline, drenaža se prenese na območje delovanja.

[9], [10]

Preprečevanje

Preprečevanje infendrata je pravočasno prepoznavanje akutnega slepiča in njegovo takojšnje zdravljenje v prvih dveh dneh.

[11], [12], [13], [14]