Kronični hipertrofični rinitis

Kronični hipertrofični rinitis pomeni kronično vnetje sluznice nosu, katerega glavna patološka značilnost je hipertrofija, intersticijsko tkivo in žlezni aparat, ki ga povzročajo degenerativni tkivni procesi, ki temeljijo na kršitvi IUV. Za kronični hipertrofični difuzni rinitis je značilna razpršena hipertrofija intranazalnih tkiv s prevladujočo lokalizacijo v nosni veji.

[1], [2], [3], [4],

Vzroki kronični hipertrofični rinitis

Kronični hipertrofični difuzni rinitis je pogostejši pri moških zrelih let in je posledica istih razlogov kot kronični kataralni rinitis. Pomembno vlogo pri pojavu kroničnega hipertrofičnega difuznega rinitisa imajo žarišča okužbe sosednjih ENT organov, neugodne podnebne in delovne razmere, škodljive gospodinjske navade in alergije.

[5], [6], [7]

Patogeneza

Pri kroničnem hipertrofičnem difuznem rinitisu se hipertrofični (hiperplastični) procesi razvijajo počasi in se najprej dotaknejo spodnjega, nato pa srednjega rozga in preostalega dela nosne sluznice. Ta proces je najbolj izrazit v sprednjem in posteriornem koncu spodnjega rova.

V patogenezi kroničnega hipertrofičnega difuznega rinitisa imajo pomembno vlogo dejavniki, kot so kronično vnetje, moteno mikrocirkulacijo, kisikovo stiskanje tkiv, popačenje njihove presnove, zmanjšana lokalna imunost in aktivacija saprofitskih mikroorganizmov.

[8], [9], [10], [11], [12]

Simptomi kronični hipertrofični rinitis

Subjektivni simptomi se bistveno ne razlikujejo od tistih pri kroničnem kataritalnem rinitisu, vendar pa obstrukcija nosnih poti s hipertrofiranimi strukturami nosne votline povzroča stalnost težav ali celo odsotnost nosnega dihanja. Bolniki se pritožujejo zaradi neučinkovitosti nosnih decohektikantov, suhih ust, smrčanja med spanjem, vztrajnega izločanja sluznice ali sluznice, nosu v nazofarinksu, slabega spanja, povečane utrujenosti, zmanjšanega ali brez vonja itd. Limfatične in venske žile hipertrofiranega intersticijskega tkiva in krvni obtok limfe v celotni nosni votlini in v predelu možganov, kar povzroča glavobole, izgubo spomina in duševno zmogljivost. V prvi fazi kroničnega hipertrofičnega difuznega rinitisa se bolniki pogosto pritožujejo zaradi občasnega poslabšanja nosnega dihanja, značilnega za vazomotorni rinitis, težava ali odsotnost nosnega dihanja postane stalna.

Objektivni simptomi

Pacient je vedno z odprtimi usti in ga zapre le, ko opozori na to »napako«. Med hojo, tekom in drugimi telesnimi aktivnostmi lahko telo dobi kisik samo med oralnim dihanjem. V mirovanju, z zaprtimi usti, lahko pacient z izrazito obstrukcijo nosnih poti izvede prisilno dihanje skozi nos le za nekaj sekund dlje kot s poskusom, ki zadrži dih. Glas bolnikov je drugačen nazalizem; s to lezijo, za razliko od tiste pri paralizi mehkega neba, ki se imenuje zaprta nosna (rhynalalia clausa), s paralizo mehkega neba - odprta nosna (rhynolalia operta).

Klinični potek kroničnega hipertrofičnega difuznega rinitisa je dolg, počasi napreduje, ki brez ustreznega zdravljenja lahko nadaljuje do velike starosti.

[13], [14], [15],

Faze

Obstajajo naslednje faze hipertrofičnega procesa:

• 1. Faza - tako imenovana blaga hipertrofija sluznice nosu, za katero so značilni hiperemija in edem sluznice, zmerna poškodba cilijarnega epitela; v tej fazi degenerativno-sklerotični proces ne vpliva na mišična vlakna venskih pleksusov spodnje nosne konhe in ohranja njihovo vazomotorno funkcijo; v tej fazi postopka se ohranja učinkovitost nosnih decorogestantov; spodnji robniki ohranijo elastičnost in prožnost med palpacijo;
• Za 2. Fazo je značilna metaplazija cilijarnega epitela, hipertrofija žleznega aparata, začetni fenomen degeneracije žilnih mišičnih vlaken, limfocitno-histiocitna infiltracija in zgostitev subepitelnega sloja; ti pojavi vodijo v kompresijo limfne in krvne žile, edem intersticijskega tkiva, zaradi katerega postane sluznica bleda ali pridobi belkasto modrikasto barvo; v tej fazi se učinkovitost vazokonstriktorjev postopoma zmanjšuje;
• Faza 3 v tuji literaturi se imenuje »edematozna«, »miksomatozna« ali »polipoidna hipertrofija«, za katero so značilni pojavi intervaskularne hiperkolagenoze, difuzne infiltracije vseh elementov sluznice, sten krvnih in limfnih žil ter žleznega aparata; Za te patološke spremembe so značilne različne stopnje resnosti, zaradi česar lahko površina nosne konhe postane drugačna - gladka, neenakomerna, polipodiformna ali kombinacija teh vrst hipertrofije.

[16], [17], [18], [19], [20],

Obrazci

Razlika med kroničnim hipertrofičnim omejenim rinitisom iz zgoraj opisanega HGDR je le v tem, da območje hipertrofičnega procesa pokriva omejeno območje conche, medtem ko ostali deli ostanejo skoraj normalni. Glede na lokalizacijo se razlikujejo po vrsti tega patološkega stanja: hipertrofija posteriornih koncev spodnje nosne konhe, hipertrofija sprednjih koncev spodnje nosne konhe, hipertrofija medialne nosne konhe - hipofiza ali v obliki concha bullosa, ki je povečana celica etmoidne kosti.

Najpogostejši tip kroničnega hipertrofičnega omejenega rinitisa je hipertrofija posteriornih koncev spodnje nosne konhe. Razlogi za nastanek tega patološkega stanja so enaki kot pri kroničnem hipertrofičnem difuznem rinitisu, najpogosteje pa je kronični vnetni proces v limfoidnem aparatu nazofarinksa, v etmoidnem labirintu, v sfenoidnem sinusu in alergiji. Bolniki se pritožujejo zaradi težav z nosnim dihanjem, zlasti v ekspiracijski fazi, ko hipertrofirani del lupine igra vlogo neke vrste ventila, ki blokira choanas. Govor postane nosni po vrsti zaprtega nosu. Bolniki čutijo prisotnost v nazofarinksu tujega telesa ali strdka sluzi, zato nenehno "frgnejo" nos, poskušajo potisniti to "grudico" v grlo.

Z anteriorno rinoskopijo se slika zdi normalna, vendar z definicijo posteriorne rinoskopije določimo mesnate, včasih polipozno spremenjene formacije, ki delno ali v celoti ovirajo lumno koanala. Njihova barva se spreminja od modrikaste do rožnate, bolj pogosto pa je sivkasto-belkasta, prosojna. Njihova površina je lahko gladka ali podobna jagodičju ali papiloma. Postopek je praviloma dvostranski, a se razvija asimetrično. Podobne pojave je mogoče opaziti v območju posteriornih koncev srednje trilate.

Hipertrofija sprednjih koncev konhe je manj pogosta kot hipertrofija njihovih posteriornih koncev in se pogosteje opazi v predelu koncev srednje konhe. Vzroki za hipertrofijo srednjega rozga so enaki hipertrofiji spodnje nosne konhe. V enostranskem procesu je najpogosteje njegov vzrok enostranska buča ali latentno trenutno vnetje paranaznega sinusa. Pogosto je ta vrsta hipertrofije kombinirana s hipertrofijo sprednjega konca spodnje nosne konhe.

Hipertrofija sluznice zadnjega roba nosne pregrade. Ta vrsta kroničnega hipertrofičnega omejenega rinitisa je v večini primerov kombinirana s hipertrofijo posteriornih koncev spodnje nosne konhe. V primeru posteriorne rinoskopije je rob nosnega septuma zasnovan na eni strani, pogosteje na obeh straneh, s posebnimi formacijami, joan visi v lumnu, plava v ritmu dihalnih gibov, zato se imenujejo krila ali repi nosnega septuma.

Hipertrofija sluznice nosnega septuma je najbolj redek pojav in je zgostitev sluznice v obliki vzglavnikov, bolj ali manj razširjena. Postopek je praviloma dvosmeren.

[21], [22], [23]

Zapleti in posledice

Akutni in kronični Eustachitis in tubo-otitis, ki sta posledica obstrukcije nazofaringealnih ust v slušni tubi edematozne in hipertrofirane sluznice nazofarinksa in posteriornih koncev spodnje nosne konhe, sinusitisa, adeniditisa, tonzilitisa, traheobronhitisa, dakryocistitisa, konjunktivitisa in drugih. Dihal, disfunkcija prebavil, kardiovaskularni sistem, različni jetrni in ledvični sindromi.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Diagnostika kronični hipertrofični rinitis

Diagnoza v tipičnih primerih težav ne povzroča. Temelji na bolnikovi anamnezi, pritožbah bolnikov in podatkih iz funkcionalnega in endoskopskega pregleda rinosinusne regije. Pri postavljanju diagnoze je treba upoštevati, da kronični hipertrofični difuzni rinitis pogosto spremlja latentni trenutni sinusitis, zgostitev celotnega polipozno-gnojnega procesa v sprednjih sinusih.

Pri prednji rinoskopiji je v prvi patomorfološki fazi mogoče opaziti skoraj normalno stanje spodnje nosne conheeum kljub dejstvu, da se bolnik pritožuje, da ima težave z nosnim dihanjem. Razlog za to je adrenergični situacijski odziv "na zdravnika", ki ohranja njegovo funkcijo vazokonstriktornih venskih pleksusov. Enako reakcijo v tej fazi zaznavamo z mazanjem spodnjih žlebov z raztopino adrenalina. V prihodnosti se pojav refleksnega in medicinskega razkroja zmanjša in popolnoma izgine. Nosni prehodi so zaprti z razširjeno, gosto spodnjo in srednjo nosno konho, medtem ko srednja konha dobi bulozni ali edematni videz, ki se spušča na raven spodnje konhe. V nosnih prehodih je določen sluzni ali mukopurulentni izcedek. V fazi hipertrofije vezivnega tkiva površina podrejene nosne konhe postane hribovita, včasih polipozno modificirana. Barva sluznice nosne konhe se razvija glede na patološko fazo, od rožnato-modrikaste do izrazito hiperemije z naknadno pridobitvijo sivo-modrikaste barve.

V posteriorni rinoskopiji modra barva nosne sluznice in hipertrofiranih, edematoznih, modrikastih, mukoznih izločkov, posteriorni konci spodnjih nosnih conhas, ki pogosto visijo v nazofaringealni votlini, pritegnejo pozornost. Enake spremembe lahko vplivajo tudi na srednji rob. Enake spremembe lahko opazimo tudi na zadnji strani nosnega pretina. Edem in hipertrofija sluznice, ki se tu pojavlja, se nahajata na obeh straneh v obliki nolipo podobnih tvorb, ki so jih tujci imenovali PeN-ova "krila".

Z diaphanoskopijo in radiografijo paranazalnih sinusov se pogosto zmanjša preglednost teh ali drugih sinusov zaradi odebelitve sluznice ali ravni transudata, ki izvira iz odsotnosti drenažne funkcije sinusov.

Pri preučevanju znanih metod stanja nosnega dihanja in vonja praviloma pride do znatnega poslabšanja, vse do popolne odsotnosti.

Diagnoza kroničnega hipertrofičnega omejenega rinitisa v tipičnih primerih težav ne povzroča, vendar pa v primeru atipičnih oblik hipertrofije, na primer s kondiloma z erozijo, je treba bolezen razlikovati predvsem od tumorjev in nekaterih oblik tuberkuloze in sifilisa nosne votline.

[30]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika se izvaja z deformacijami nosnega septuma, esencialno hipertrofijo nazofaringealnih tonzil, angiofibrom nazofarinksa, atresijo nosnih poti in Joan, polipoznim rinitisom, specifičnimi okužbami nosu (tuberkuloza, terciarni sifilis), malignimi nazalnimi trepalnicami in oddelkih).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Zdravljenje kronični hipertrofični rinitis

Zdravljenje kroničnega hipertrofičnega difuznega rinitisa je razdeljeno na splošno in lokalno; lokalno - za simptomatsko, medicinsko in kirurško zdravljenje. Splošna obravnava se ne razlikuje od tiste pri kroničnem katarinskem rinitisu. Simptomatsko je uporaba dekohegantov, padec od rinitisa, zdravilo ustreza lokalnemu zdravljenju zgoraj opisanega kroničnega katarnega rinitisa. Vendar je treba opozoriti, da z resnično hipertrofijo endonazalnih anatomskih struktur, zlasti spodnje in srednje turbinate, lahko lokalno nekirurško zdravljenje prinese le začasno izboljšanje nosnega dihanja. Glavno zdravljenje kroničnega hipertrofičnega difuznega rinitisa je kirurško, ki pa ne vodi vedno do končnega okrevanja, še posebej pri ustavni predispoziciji telesnih tkiv do hipertrofičnih procesov.

Načelo kirurškega zdravljenja pri kroničnem hipertrofičnem difuznem rinitisu je toplotni, mehanski ali kirurški učinek na hipertrofirano nosno konho, ki obnovi nosno dihanje, vonj in doseže kasnejše brazgotinjenje rane, kar preprečuje ponavljajoči se hipertrofični proces. Uporabo enega ali drugega tipa vpliva narekuje faza hipertrofičnega procesa.

V fazi »blage hipertrofije« je priporočljivo uporabiti galvanske kavstične, kriokirurške učinke, lasersko ali ultrazvočno uničenje, mehansko razgradnjo karcinoma. Namen teh metod je spodbuditi vnetni proces in kasnejše utrjevanje submukoznih struktur (predvsem vaskularnih pleksusov) nosne konhe, da se zmanjša njihov volumen.

Galvanotermija (galvanotermija, elektrokavterija) je metoda karotizacije tkiv s pomočjo posebnih kovinskih (iridij-platinastih ali jeklenih) konic, ki se segrejejo z električnim tokom, pritrjene v posebnih ročajih, opremljenih s tokovnim stikalom, priključenim na spodnji transformator. Operacija se izvaja po uporabi anestezije (2-3-kratno mazanje CO 5-10% raztopine kokaina + 2-3 kapljice 0,1% raztopine adrenalina). Namesto kokaina lahko uporabite 5% raztopino dikanne. Za globljo anestezijo lahko uporabimo intratravel anestezijo z raztopinami trimekaina, ultracaina ali novokaina v ustrezni koncentraciji. Postopek je naslednji. Pod zaščito nosnega zrcala se konec galvanskega kauterja pripelje na oddaljeni del spodnjih robov, se postavi v delovno stanje, stisne na površino sluznice, potopi v tkivo lupine in se v takem položaju odstrani zunaj celotne površine lupine, kar povzroči globoko linearno lupino. Koagulirano tkivo. Običajno porabimo dve takšni vzporedni črti, da ju postavimo eno nad drugo. Na koncu izpostavljenosti se galvanokavuter odstrani iz tkiva v vročem stanju, sicer se ga hitro ohladi v tkivih in se zlepi z njimi ter odtrga del koagulirane površine in spodnjih krvnih žil, kar vodi do krvavitve.

Kriokirurški učinek izvajamo s posebnim krioaplikatorjem, ki ga ohladimo s tekočim dušikom na temperaturo -195,8 ° C. Zelo nizka temperatura povzroča globoko zamrznitev tkiva in posledično aseptično nekrozo in zavrnitev. Ta metoda ima omejeno uporabo samo za razpršeno polipozno hipertrofijo spodnje nosne konhe.

Lasersko uničevanje spodnjih turbinatov poteka s pomočjo kirurškega laserja, katerega moč sevanja doseže 199 vatov. Faktor izpostavljenosti laserskega tkiva je fokusiran laserski žarek specifične valovne dolžine v območju 0,514-10,6 μm. Najpogostejši laserji z ogljikovim dioksidom. Kirurški poseg se izvaja v lokalni anesteziji in poteka brezkrvno.

Ultrazvočno uničenje se izvede s posebnim resonantno uglašenim ultrazvočnim ostrim stožčastim oddajnikom (kirurški instrument), ki vibrira z močnim ultrazvočnim generatorjem, ki uniči strukturo tkiv in se nanese na omenjeni kirurški instrument. V tem primeru se uporabljajo nihanja s frekvenco 20-75 kHz in amplituda nihanja delovnega dela 10-50 mikronov. Ultrazvočna tehnika uničenja: po aplikativni anesteziji vibrira kirurški instrument pri frekvenci ultrazvoka in kirurški instrument se vstavi v debelino spodnjega traku do globine domnevnega uničenja intraracina.

Intrakranialna mehanska razgradnja je najenostavnejša in ni manj učinkovita od zgoraj opisane metode. Njegovo bistvo je v rezu vzdolž sprednjega konca spodnje nosne konhe, sledi vstavitev razpoka skozi ta rez in poškoduje parenhim konha brez perforacije njegove sluznice. Operacija se konča s prednjo tamponado nosu na ustrezni strani za 1 dan.

V fazi vezivnega tkiva ali fibrozne hipertrofije zgoraj navedene metode zagotavljajo zadovoljiv učinek ob ohranjanju kontraktilne funkcije mišičnega sistema žilnih sten. V tem primeru je izbira metode razpadanja določena s stopnjo učinkovitosti vazokonstriktorskih sredstev. V primeru hude hipertrofije lupin in odsotnosti dekongestivnega učinka se uporabi metoda resekcije konhe. Opozoriti je treba, da se poleg škarij za odstranjevanje spodnjega roba uporabijo tudi zanke za rezanje, za odstranjevanje polipov iz nosu pa se uporabljajo zanke za trganje.

Delna resekcija podrejenega turbinata se izvaja v lokalni uporabi in v infiltracijski anesteziji v dveh korakih. Po mazanju sluznice z raztopino za anestezijo se v nosno lupino vbrizga 1-2 ml 2% raztopine novokaina v zmesi z 2-3 kapljicami 0,1% raztopine adrenalina.

Prvi tempo je rezanje lupine od sprednjega konca do kostne osnove. Nato na hipertrofirano območje lupine vstavite rezalno zanko in jo razrežite. Odstranitev hipertrofiranega posteriornega konca spodnje turbinate poteka z rezalno zanko.

S povečano kostno osnovo spodnje nosne konhe in hipertrofije njenih mehkih tkiv se slednji odstrani, nato pa se s pomočjo Lukove klešče odstrani kostna baza lupine in se premakne na stransko steno nosu, pri čemer se iz nje osvobodi skupni nosni prehod.

Pogosto resekcijo nosne konhe spremljajo pomembne krvavitve, še posebej, ko odstranimo posteriorne konce spodnje nosne konhe, tako da operacijo zaključimo s sprednjo nosno zanko na Voyacheku in v nekaterih primerih postane potrebno posteriorno nosno tamponado. Za preprečevanje okužbe se z brizgo in iglo impregnirajo z raztopino antibiotikov.

Zdravljenje kroničnega hipertrofičnega omejenega rinitisa

Zdravljenje je lokalno zasnovano zdravilo in splošno se ne razlikuje od tiste pri kroničnem hipertrofičnem difuznem rinitisu. Kirurško zdravljenje je odvisno od lokacije in stopnje hipertrofije. Torej, s hipertrofijo posteriornih ali sprednjih koncev spodnje nosne konhe, diagnosticirane v fazi edema in zadovoljive vazokonstriktorske funkcije, lahko metode razgradnje prinesejo dobre rezultate. S temi posegi se je treba bati poškodb nazofaringealnega ustja slušne cevi, saj lahko njegova opeklina med galvanizacijo in lasersko izpostavljenostjo vodi do brisov z resnimi posledicami za srednje uho. Elektrolizacija je kontraindicirana pri hipertrofiji srednjega rozga zaradi tveganja poškodb in okužbe srednjega nosnega prehoda.

V primeru fibrozne ali polipozne hipertrofije sprednjih ali posteriornih koncev spodnje nosne konhe, pa tudi srednje nosne spone, uporabljamo conhotomijo z uporabo konhotomov, zank ali nosnih škarij.

Napoved

Prognoza je večinoma ugodna, vendar je lahko resna, če se pojavijo zapleti.

[37], [38], [39], [40], [41], [42],