Okužba z virusom genitalnega herpes simpleksa: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Genitalni herpes je ponavljajoča virusna bolezen, ki se v celoti ne pozdravi. Ugotovili smo dva serotipa virusa herpes simpleksa. HSV-1 in HSV-2; vzrok večine primerov ponavljajočih genitalnih herpes je HSV-2. Po seroloških študijah je približno 45 milijonov ljudi v ZDA okuženih s HSV-2.

Večina ljudi, okuženih s HSV-2, nima diagnoze genitalnega herpesa; imajo blago ali asimptomatsko potek bolezni, vendar se ti ljudje občasno pojavijo v genitalnem traktu. V nekaterih primerih se prva klinična epizoda genitalnega herpesa kaže kot huda bolezen, ki zahteva hospitalizacijo. V večini primerov okužbo pridejo ljudje, ki ne vedo, da imajo genitalno okužbo, ki jo povzroča HSV, ali ki nimajo simptomov v času spolnega stika.

Uporaba protivirusnih zdravil zagotavlja delni nadzor nad simptomi in znaki herpetičnega ponovnega zdravljenja, če se uporablja za zdravljenje prve klinične epizode, ponavljajočih se epizod ali dnevne supresivne terapije. Vendar ta zdravila ne uničijo latentnega virusa in ne vplivajo na tveganje, pogostost in resnost recidivov po prekinitvi zdravljenja. Naključne študije kažejo, da obstajajo tri protivirusne droge, ki zagotavljajo klinično počutje pri genitalnem herpesu: aciklovir, valaciklovir in famciklovir. Valaciklovir je valinski ester aciklovirja s povečano absorpcijo po peroralni uporabi. Famciklovir, predhodnik penciklovirja, ima tudi peroralno dajanje biološke uporabnosti. Lokalno zdravljenje z aciklovirjem je veliko manj učinkovito kot peroralni aciklovir in njegova uporaba ni priporočljiva. V epizodah okužbe s HSV lahko bolniki, okuženi s HIV, potrebujejo bolj agresivno zdravljenje. Pri posameznikih z okvarjenim imunskim statusom so epizode bolezni lahko daljše in hujše. Glede na precejšnje klinične izkušnje priporočamo več od naslednjih dozirnih režimov za aciklovir za prvo in ponavljajoče epizode mnenj strokovnjakov in odmerkov zdravil, ki jih odobri FDA.

Prva klinična epizoda genitalnega herpesa

Upravljanje bolnikov s prvo klinično epizodo genitalnega herpesa vključuje imenovanje protivirusnih zdravil in svetovanje o značilnostih te okužbe, možnostih spolnega in intrauterinega prenosa ter metod, ki zmanjšujejo tveganje takega prenosa. Od 5 do 30% prvih epizod genitalnega herpesa povzroči HSV-1, vendar je ponavljajoči se tečaj bolj tipičen za okužbo s HSV-2. Zato je opredelitev vrste herpetične okužbe prognostične vrednosti in je lahko koristna pri svetovanju bolniku o tej bolezni.

Priporočeni režimi zdravljenja

Acyclovir 400 mg peroralno 3-krat na dan 7-10 dni,

Ali Acyclovir 200 mg peroralno 5-krat na dan 7-10 dni,

Ali Famciclovir 250 mg peroralno 3-krat na dan 7-10 dni,

Ali Valaciclovir 1,0 g peroralno 2-krat na dan 7-10 dni.

OPOMBA: zdravljenje se lahko nadaljuje, če po 10-dnevnem zdravljenju ni popolnega zdravljenja.

V študijah njihovih učinkov pri zdravljenju prvih epizod herpetičnega proktitisa in oralne okužbe (stomatitis ali faringitis) so uporabili višje odmerke aciklovirja (400 mg peroralno 5-krat na dan). Ni jasno, ali ti tipi okužb sluznice zahtevajo višje odmerke aciklovirja od tistih, ki se uporabljajo pri genitalnem herpesu. Valacyclovir in famciklovir sta verjetno učinkovita tudi pri zdravljenju akutnega herpetičnega proktitisa ali peroralne okužbe, vendar klinične izkušnje z uporabo teh zdravil še niso zadostne.

Ker je genitalni herpes ponavljajoča in neozdravljiva okužba, je svetovanje pomemben del bolnikovega zdravljenja. Čeprav je na prvem obisku mogoče svetovati, mnogi bolniki uporabljajo znanje o kroničnih vidikih bolezni po koncu akutnega obdobja okužbe.

Svetovanje bolnikom s genitalnim herpesom mora vključevati naslednje položaje:

• Bolnike z genitalnim herpesom je treba povedati o naravnem poteku bolezni, ki poudarja potencial tveganja za ponavljajoče se epizode, asimptomatskega prenosa virusa in spolnega prenosa okužbe.
• Bolnikom je treba svetovati, naj se vzdržijo spolnih odnosov med pojavom herpesa vnetja ali prodromske pojavov in jih spodbuditi, da svoje spolne partnerje, ki so okuženi z genitalnega herpesa. Uporaba kondoma je treba spodbujati med vsem spolnim odnosom z novim ali neinfekcijskim spolnim partnerjem.
• Spolni prenos HSV se lahko pojavi med asimptomatskim obdobjem bolezni, kadar so odsotne genitalne spremembe. Asimptomatski virusni promet je najbolj značilen za bolnike, okužene s HSV-2, kot HSV-1, kot tudi za bolnike z boleznijo, ki traja manj kot 12 mesecev. Takim bolnikom je treba svetovati, da preprečijo nadaljnje širjenje okužbe.
• Tveganje za okužbo z novorojenčkom je treba pojasniti za vse bolnike, vključno z moškimi. Ženskam v rodni dobi, ki imajo genitalni herpes, je treba svetovati, naj obvestijo svoje zdravnike, ki jih bodo med nosečnostjo opazili o njihovi okužbi.
• Bolniki s prvo epizodo herpes genitapnogo je treba obvestiti, da epizodnih ponovitev protivirusno terapijo lahko skrajša trajanje obstoja poškodbe po herpesu, in supresivno protivirusnega zdravljenja lahko izboljša pretok ali preprečili izbruha bolezni.

Povratek genitalnega herpesa

Večina bolnikov s prvo epizodo genitalnega herpesa bo pozneje imela ponavljajoče se epizode spolnih lezij. Epizodno supresivno antivirusno zdravljenje lahko skrajša trajanje ali izboljša potek recidivov. Ker je učinkovitost protivirusne terapije precej visoka, je treba z vsemi bolniki razpravljati o izbiri režima zdravljenja.

Če se zdravljenje začne v prodromalnem obdobju ali v prvem dnevu pojava lezij, ima pri mnogih bolnikih izrazit učinek. Če je izbrana epizodna terapija, je treba bolniku zagotoviti protivirusna zdravila ali navodila, ki kažejo na to, da je treba začeti zdravljenje pri prvih znakih prodromalnega obdobja ali genitalnih lezij.

Dnevno supresivno zdravljenje zmanjšuje incidenco ponovitve genitalnega herpesa pri vsaj 75% bolnikov s pogostimi relapsi (tj. 6 ali več relapsov na leto). Varnost in učinkovitost so potrdili pri bolnikih, ki so prejemali dnevno zdravljenje z aciklovirjem 6 let, valaciklovir in famciklovir pa eno leto. Supresivna terapija ni povezana s pojavom klinično pomembne odpornosti na aciklovir med imunokompetentnimi bolniki. Po 1 letu kontinuiranega supresivnega zdravljenja je treba s pacientom razpravljati o izvedljivosti prekinitve zdravljenja, da bi ocenili psihološko pripravljenost bolnika za manifestacije herpetične okužbe in pogostost recidivov, saj se pri večini bolnikov zmanjšuje. Glede na neustrezne izkušnje s famciklovirjem in valaciklovirjem, teh zdravil ni priporočljivo uporabljati več kot eno leto.

Supresivno zdravljenje z aciklovirjem zmanjšuje, vendar ne preprečuje asimptomatičnega sproščanja virusa. Zato ni znano, v kolikšni meri lahko supresivno zdravljenje prepreči prenos HSV.

Priporočeni režimi za zdravljenje ponavljajoče se okužbe

Acyclovir 400 mg peroralno 3-krat na dan 5 dni,

Ali Acyclovir 200 mg peroralno 5-krat na dan 5 dni,

Ali Acyclovir 800 mg peroralno 2-krat na dan 5 dni,

Ali Famciclovir 125 mg peroralno 2-krat na dan 5 dni,

Ali Valacyclovir 500 mg peroralno 2-krat na dan 5 dni.

Priporočeni režimi za dnevno supresivno zdravljenje

Aciklovir 400 mg peroralno 2-krat na dan,

Ali Famciclovir 250 mg peroralno 2-krat na dan,

Ali Valacyclovir 250 mg peroralno enkrat dnevno,

Ali Valaciclovir 500 mg peroralno enkrat dnevno,

Ali Valaciclovir 1000 mg peroralno enkrat na dan,

Uporaba valaciklovirja v dnevnem odmerku 500 mg v primerjavi z njegovo uporabo v drugih odmerkih ni bila učinkovita pri bolnikih z zelo visokim relapsom (več kot 10 epizod na leto). Več primerjalnih študij valaciklovirja in famciklovirja v primerjavi z aciklovirjem je pokazalo relativno enako klinično učinkovitost novih zdravil in aciklovirja. Vendar pa so valaciklovir in famciklovir primernejši za uporabo, kar je še posebej pomembno za dolgotrajno zdravljenje.

Hudo bolezen

Namen intravensko zdravljenje za bolnike s težko obliko bolezni ali zapletov, ki zahtevajo bolnišnično zdravljenje (seminirovannaya dis-infekcija, pljučnica, hepatitis), ali komplikacij centralnega živčnega sistema (meningitis, encefalitis).

Priporočena shema

Acyclovir 5-10 mg / kg telesne mase IV vsakih 8 ur za 5-7 dni ali dokler klinični simptomi ne odpravijo.

Upravljanje spolnih partnerjev

Seksualne partnerje bolnikov z genitalnim herpesom je treba pregledati in svetovati. Seksualne partnerje s simptomi je treba preučiti na enak način kot vsak bolnik z genitalnimi lezijami in predpisati ustrezno zdravljenje. Vendar pa je pri večini oseb okuženih s HSV zgodovina tipičnih lezij; Takšnim bolnikom in njihovim bodočim spolnim partnerjem se lahko izkažejo pregledi in svetovanje. Tako je tudi pri asimptomatskih partnerji morajo vedeti, če ne bi bilo vsak znak njihove tipične in netipične genitalnih lezij, jim svetujejo, da opravi samopregledovanje za odkrivanje takih izgub v prihodnosti in, v primeru pojava takšnih poškodb, takoj poiskati zdravniško pomoč.

Večina trenutno razpoložljivih testov za odkrivanje protiteles proti HSV ne dovoljuje diferenciacije protiteles proti HSV-1 in HSV-2, zato njihova uporaba trenutno ni priporočljiva. Razvoj in izvajanje občutljivih in specifičnih komercialnih testnih sistemov za odkrivanje protiteles lahko pomaga določiti nadaljnjo taktiko upravljanja s pacienti.

Posebne opombe

Alergije, nestrpnost in neželeni učinki

Alergijski ali drugi neželeni učinki na aciklovir, valaciklovir ali famciklovir se običajno ne zgodijo. Opisana je desensitizacija na aciklovir.

Okužba s HIV

Osebe z zmanjšano imuniteto imajo lahko podaljšane epizode genitalnega ali perianalnega herpesa s hudimi simptomi bolezni.

Lezije, ki jih povzroča HSV, so precej pogoste pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, lahko so hude, boleče in netipične. Periodična ali supresivna terapija s peroralnimi protivirusnimi sredstvi je pogosto uspešna.

Doze protivirusnih zdravil, ki so potrebni pri bolnikih, okuženih s HIV, ki še ni pojasnjena, vendar klinične izkušnje jasno kažejo, da je zdravljenje pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom uspešna pri višjih odmerkih protivirusnih zdravil. V tem primeru se aciklovir uporablja v odmerku 400 mg peroralno 3-5 krat na dan, kot pri zdravljenju drugih bolnikov z zmanjšano imunostjo. Zdravljenje se mora nadaljevati do rešitve kliničnih manifestacij. Učinkovitosti famciklovirja, 500 mg dvakrat na dan, so dokazali pri posameznikih, okuženih s HIV, ki se kažejo pri zmanjšanju stopnje recidiva in subkliničnih manifestacij. Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo Valacyclovir v odmerku 8 gramov na dan, ki so včasih povezane s sindromom podobno hemolitični uremični sindrom ali trombotična trombocitopenična purpura. Vendar pa so v odmerkih, priporočenih za zdravljenje genitalnega herpesa, valaciklovir, pa tudi aciklovir in famciklovir, varni za imunsko odmerjene bolnike. Pri hudih oblikah bolezni se lahko zahteva intravensko dajanje acikulovirja v odmerku 5 mg / kg vsakih 8 ur.

Če kljub zdravljenju z aciklovirjem hiperpozitivne lezije pri bolniku vztrajajo, je treba domnevati, da je seva HSV, ki je na voljo pri tem bolniku, odporna na aciklovir; takšne bolnike je treba posvetovati s strokovnjaki. Pri hudih oblikah bolezni, ki jih povzročajo sevi z dokazano ali domnevno odpornostjo na aciklovir, je treba predpisati alternativno zdravljenje. Vsi sevi, odporni proti akiklovirju, so odporni tudi na valaciklovir in v večini primerov na famciklovir. Za zdravljenje genitalnega herpesa, odpornega na akiklovir, je pogosto učinkovito imenovanje foskarneta, 40 mg / kg telesne mase IV, vsakih 8 ur pred razrešitvijo kliničnih manifestacij. Uporaba 1% cidofovirskega gela za herpetične lezije se zdi učinkovita pri številnih bolnikih.

Nosečnost

Varnost sistemske terapije z aciklovirnim genitalnim herpesom pri nosečnicah ni bila ugotovljena. Glaxo Wellcome skupaj s CDC še naprej beleži posamezne primere uporabe aciklovirja med nosečnostjo, da bi ocenil njegovo učinkovitost in neželene učinke. Ženske, ki prejemajo aciklovir ali valaciklovir med nosečnostjo, so predmet registracije.

Do danes se po podatkih o registraciji v primerjavi s splošno populacijo ne poveča tveganje za resne okvare ob rojstvu ali posledice zdravljenja z aciklovirjem. Ti podatki omogočajo, da prepričate svetovalke, ki so prejele aciklovir med nosečnostjo, varnost tega zdravila. Za zbiranje dokončnih sklepov o tveganju uporabe aciklovirja za nosečnice in zarodke je potrebno zbirati podatke. Uporaba valaciklovirja in famciklovirja je preveč omejena in ne omogoča sklepov o varnosti uporabe teh zdravil med nosečnostjo.

Če se je med nosečnostjo pojavila prva epizoda genitalnega herpesa, lahko predpisate peroralni aciklovir. V prisotnosti nevarnih tokov okužbe HSV pri brejih (npr diseminirane okužbe, encefalitis, pljučnica ali hepatitisa C), prikazanimi / pri upravljanju aciklovir. Te študije aplikacij za aciklovir pri nosečnicah vodi k domnevi, da aciklovir, če se uporablja tik pred dostavo lahko zmanjša število carskim dostave pri ženskah, pogosto ponavljajoče se ali na novo pridobljeno genitalnega herpesa, z zmanjšanjem pogostosti pojavljanja aktivnih lezij. Vendar pa do danes, ni priporočljivo za rutinsko dajanje aciklovirja med nosečnostjo, zgodovino, obstajajo znaki genitalnega herpesa ponovitev.

Perinatalna okužba

Večina mater, katerih otroci so okuženi s herpes na novorojenčka obdobju v zgodovini ni označena simptomatske genitalnega herpesa epizod. Tveganje za prenos na novorojenčka iz okužene matere je visoka (30-50%), če je ženska okužena s genitalnega herpesa tik pred dobavo, in nizko pri ženskah s ponavljajočimi se genitalnega herpesa med nosečnostjo in pri ženskah, ki so okuženi s spolnih HSV v prvi polovici nosečnosti (~ 3%). Zato, da bi preprečili novorojenčkov herpes Najprej je pomembno, da se prepreči okužba s HSV žensk v pozni nosečnosti. Treba je priporočljivo za nosečnice, katerih partnerji imajo simptome herpesa na spolovilu ali v ustih, se izogibajte nezaščiten genitalij ali oralnem seksu v pozni nosečnosti. Kulturne študije o virusu med nosečnostjo, je nemogoče napovedati količino virusa med porodom, zato so rutinske rezultati kulture niso prikazani.

Do rojstva je treba vse ženske natančno opraviti v zvezi s simptomi genitalnega herpesa in pregledati. Ženske brez simptomov in znakov genitalnega herpesa (ali prodromalnih znakov) se lahko rodijo na naraven način. Cesarski dojenček po rojstvu ne popolnoma odpravlja tveganja okužbe s HSV pri novorojenčku.

Dojenčke, okužene s HSV ob rojstvu (če jih potrdimo z izolacijo virusa v celični kulturi ali odkrivanjem herpetičnih lezij), je treba skrbno spremljati. Nekateri avtoritativni strokovnjaki priporočajo, da se takšna novorojena kultura izvede s površine sluznic, da bi odkrili okužbo s HSV pred razvojem kliničnih simptomov. Uporaba aciklovirja v rutinskem vrstnem redu kot profilaksi pri asimptomatskih novorojenčkih, rojenih preko okuženih rojstnih kanalov, ni priporočljiva. Tveganje okužbe pri večini novorojenčkov je precej nizko. Vendar pa so dojenčki, katerih matere so med nosečnostjo prizadele genitalni herpes, imeli veliko tveganje za okužbo s HSV pri novorojenčku, nekateri strokovnjaki pa priporočajo preventivno zdravljenje z aciklovirjem za takšne novorojenčke. Upravljanje takšnih nosečnic in novorojenčkov je treba opraviti v povezavi s specialističnim svetovalcem. Vse novorojenčke z znaki neonatalnega herpesa je treba takoj pregledati in zdraviti s sistemskim aciklovirjem. Priporočeni režim zdravljenja: aciklovir 30-60 mg / kg / dan, 10-21 dni.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],