Absces jeter

Kaj je jetrni absces? To je razvoj vnetnega procesa v jetrnih tkivih do njihove nekroze in nastanka votline z gnojno vsebino. To pomeni, da je absces posledica vnetja, ki ga lahko povzroči več razlogov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Glede na klinično statistiko se absces desnega režnja jeter diagnosticira petkrat pogosteje kot absces levega režnja, dvakrat toliko primerov pa se diagnosticira, ko se odkrije dvostransko gnojenje.

Epidemiologija jetrnih abscesov daje vse razloge za trditev, da so gnojni jetrni abscesi najpogostejša vrsta visceralnega abscesa: predstavljajo skoraj 48 % primerov gnojnih abscesov trebušnih organov. Po nekaterih podatkih je letna incidenca ocenjena na 2,3–3,6 primera na 100 tisoč prebivalcev; patologija se pri moških pojavlja 2,5-krat pogosteje kot pri ženskah.

Najvišja incidenca amebnega abscesa jeter na svetu je v vzhodnoazijskih in azijsko-pacifiških državah. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je 12 % svetovnega prebivalstva kronično okuženega z dizenterično amebo in ima lahko latentni kronični absces jeter.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki absces jeter

Strokovnjaki kot najpogostejši vzrok za absces jeter navajajo žolčne kamne in posledični holecistitis ali holangitis. Absces jeter je lahko tudi posledica rupture vnetega slepiča, perforacije razjede na želodcu ali sigmoidnega kolona pri divertikulozi; ulceroznega kolitisa; gnojnega vnetja portalne vene; Crohnove bolezni; splošne zastrupitve krvi; holangiokarcinoma; kolorektalnega raka ali malignega tumorja trebušne slinavke; gnojenja jetrnih cist ali poškodb organov.

Piogeni ali gnojni jetrni absces (koda K75.0 po ICD-10) ima vedno infekcijsko etiologijo. Patogeneza pa je povezana z vdorom mikrobov v jetra (predvsem E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), ki se s pretokom krvi selijo iz primarnega vnetnega žarišča v obliki septičnega embolusa.

V jetrih se razmnoževanje bakterij nadaljuje, kar vodi do odmiranja parenhimskih celic in nekroze njegovih posameznih delov z nastankom infiltrata; nato se infiltrat stopi in nastane votlina, napolnjena z gnojem, obdana z vlaknato kapsulo. Pogosto se v kapsulah tvorijo pregrade. Tako se razvijejo bakterijski abscesi jeter.

Ko iste bakterije prodrejo v jetra iz žolčnika (primarnega mesta infekcijskega vnetja) skozi ekstrahepatične žolčne kanale, zdravniki ugotovijo žolčne ali holangiogene jetrne abscese. Med njihovimi vzroki so poleg obstrukcije žolčnih kanalov zaradi prisotnosti kamnov v njih tudi zožitve lumna (stenoza in strikture) kanalov jatrogenega izvora: po žolčno-jetrnih kirurških posegih, pa tudi uporaba zdravil (na primer steroidov ali citostatikov).

Poleg tega so lahko vzroki za absces jeter povezani z invazijo parazitov (askaridi, ehinokoki ali dizenterična ameba). Zlasti kadar jetra prizadene dizenterična ameba (Entamaeba histolytica), se razvije amebni absces jeter (koda MKB-10 - A06.4) ali zunajčrevesna dizenterična amebijaza jeter. Okužba se pojavi po fekalno-oralni poti v endemičnih območjih (tropi in subtropiki). Amebe vdrejo v črevesno sluznico in lahko pridejo do sistema portalne vene ter nato prodrejo v jetrno tkivo, kjer se pretvorijo v trofoizome in zamašijo jetrne kapilare. Zaradi nekroze hepatocitov, ki so prikrajšani za prehrano, nastane kronični absces jeter.

Ugotovljeno je bilo, da se amebni absces jeter lahko pojavi brez predhodne anamneze amebnega kolitisa in griže, torej se okužba lahko pojavi mesece in celo leta po amebni invaziji.

Veliko manj pogosto se diagnosticira jetrni absces glivične etiologije (Candida, Aspergillus), ki se razvije po kemoterapiji zaradi malignih novotvorb v trebušnih organih ali levkemije - pri bolnikih z močno oslabljenim imunskim sistemom.

Žarišče gnojnega vnetja jetrnega parenhima je pogosto samotno (enojno), pri nekaterih patologijah pa se lahko pojavijo večkratni abscesi jeter - v primeru nastanka kamnov v jetrih, s holangiogenim izvorom žarišča okužbe, z zunajčrevesno amebiazo.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za razvoj jetrnih abscesov vključujejo sladkorno bolezen, cirozo jeter, hudo bolezen trebušne slinavke, presaditev jeter, raka, imunsko pomanjkljivost in starost nad 70 let.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi absces jeter

Klinični simptomi jetrnega abscesa so nespecifični in podobni drugim vnetnim procesom in okužbam hepatobiliarnega sistema. Praviloma so prvi znaki gnojnega jetrnega abscesa pireksija (vročina nad +38,5 °C z mrzlico in obilnim potenjem ponoči), letargija in splošno slabo počutje, nelagodje in občasne bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha (bolečina se okrepi s pritiskom), pepelnato polt. Opaženi so tudi slabost in bruhanje, popolna izguba apetita in telesne teže ter znatno povečanje velikosti jeter (pogosto z izboklino v desni hipohondrij).

Manj pogosti simptomi vključujejo kašelj, težko dihanje ali kolcanje, ki se pojavijo zaradi draženja diafragme zaradi poškodovanih jeter; bolečina, ki seva v desno ramo in hrbet; rumenkast odtenek kože in beločnice (kadar se razvijejo holangiogeni jetrni abscesi).

Amebni absces jeter ima lahko praktično enake simptome, vendar se zgodi, da je edina pritožba bodisi povišana temperatura (do +38°C) bodisi bolečina na desni strani trebuha.

[ 21 ]

Zapleti in posledice

Če se pravočasno ne sprejmejo ustrezni medicinski ukrepi, bodo posledice gnojnega abscesa jeter zaradi poznejših zapletov neizogibno privedle do smrti.

Zapleti te patologije so številni in zelo nevarni. Najprej gre za rupturo abscesne votline z izlivom nekrotičnih mas v plevralno ali peritonealno votlino. Posledica je plevralni empiem ali peritonitis z nevarnostjo sepse. Preboj gnoja in njegovo kopičenje v vdolbini pod kupolo diafragme vodi do tako imenovanega subdiafragmalnega abscesa. Vdor serozno-gnojne vsebine perforiranega abscesa levega režnja jeter v perikardialno vrečko pa lahko povzroči vnetje zunanje membrane srca (perikarditis), pa tudi eksudativni perikarditis in perikardialno tamponado.

Poleg tega so zapleti jetrnih abscesov povečan tlak v sistemu portalne vene jeter (kar lahko povzroči krvavitev); kopičenje tekočine v trebušni votlini (ascites); septična embolija pljučnih arterij; in absces možganskega tkiva.

Amebni jetrni absces lahko prebije tudi diafragmo v plevralno votlino in pljuča, kar pogosto vodi do pojava fistul.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika absces jeter

Diagnoza jetrnega abscesa se začne z anamnezo in palpacijo trebušnih organov. Potrebni so laboratorijski testi, za katere se opravijo naslednji testi: splošni in biokemični krvni testi (vključno z bilirubinom in alkalno fosfatazo), krvna kultura, analiza urina.

Če obstaja sum na zunajčrevesno amebiozo (če se izkaže, da je bil bolnik na endemičnih območjih), je treba pregledati blato na ciste ali trofozoite dizenterične amebe, pa tudi vedenje seroloških testov. Za določitev vrste bakterij se izvede perkutana punkcijska aspiracija gnojnega eksudata.

Danes instrumentalna diagnostika širi zmožnosti medicine, poleg običajnega rentgenskega slikanja trebuha pa se uporabljajo še holangiografija (rentgensko slikanje žolčnih vodov s kontrastnim sredstvom) in splenoportografija (rentgensko slikanje jetrnih žil), ultrazvok in CT.

Glavni ultrazvočni znaki jetrnega abscesa so prisotnost hipoehogenih struktur različnih volumnov z nizkim koeficientom slabljenja ultrazvočnega signala v tkivih organov.

Kontrast med pregledom omogoča natančnejšo določitev narave formacij, ugotavljanje njihove velikosti in prisotnosti notranjih pregrad. To je pomembno, saj pri majhnih abscesih (do 3 cm) s pregradami znotraj gnojne votline drenaža ni priporočljiva.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza jetrnih abscesov je zelo težka. Prvič, težko je jasno ločiti amebne jetrne abscese od piogenih. Gnojne abscese pa je treba razlikovati od jetrnih cist, plevritisa z gnojnimi kapsulami, subdiafragmalnega abscesa, holecistitisa, hepatocelularnega karcinoma ali jetrnih metastaz.

Zdravljenje absces jeter

Zdravniki opozarjajo, da v primeru abscesov jeter niso dovoljeni niti homeopatija, niti ljudska zdravila niti poskusi uporabe zeliščnih zdravil.

Trenutno je standardno zdravljenje jetrnih abscesov minimalno invazivne metode v kombinaciji s ciljno usmerjeno protimikrobno terapijo.

Za odstranitev gnojne vsebine iz votline se izvede punkcijska drenaža jetrnega abscesa pod nadzorom ultrazvoka ali CT. Drenažni katetri se vsem bolnikom namestijo skozi kožo bodisi takoj po začetni aspiraciji med diagnostiko bodisi v 24 urah po poslabšanju. Trajanje namestitve katetrov, skozi katere izstopa gnoj, se lahko giblje od treh dni do enega tedna, kar je odvisno od rezultatov ponovne vizualizacije abscesa in kliničnega stanja bolnikov. Iz aspirirane vsebine abscesa se izolirajo povzročitelji vnetja. Med namestitvijo katetra obstaja nevarnost širjenja gnoja iz abscesa s posledično bakteriemijo in sepso.

Hkrati se predpisujejo naslednja zdravila: antibiotiki Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), klindamicin (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), ceftriakson itd. Zdravila se dajejo intravensko: Amoxiclav - 1000 mg vsakih 8 ur; klindamicin - 250-300 mg do 4-krat na dan; ceftriakson - 50 mg na kilogram telesne teže. Neželeni učinki teh antibiotikov lahko vključujejo slabost in drisko, urtikarijo, povečano aktivnost jetrnih transaminaz in alkalne fosfataze (zlasti pri starejših bolnikih).

Antiprotozojska zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje amebnega jetrnega abscesa, vključujejo metronidazol, tinidazol in diloksanid. Metronidazol deluje neposredno na trofozoite E. histolytica. Že enkratni peroralni odmerek tega zdravila (2,5 g) in sočasna punkcijska drenaža jetrnega abscesa dajeta pozitiven učinek. Metronidazol se najpogosteje uporablja parenteralno - v obliki podaljšanih infuzij po 0,5-1 g 4-krat na dan. Neželeni učinki vključujejo prebavne simptome, glavobole, obloge na jeziku, suha usta in kovinski okus v ustih; včasih se pojavijo omotica, ataksija in parestezija, motnje uriniranja in alergijske reakcije.

Zdravljenje jetrnega abscesa glivične etiologije se izvaja s protiglivičnim antibiotikom Amfotericin B (intravensko se daje s kapalno injekcijo, odmerek se izračuna na podlagi telesne teže).

Kirurško zdravljenje jetrnega abscesa je potrebno, kadar je konzervativno zdravljenje neučinkovito. Praviloma je operacija potrebna, kadar je absces zapleten. Poseg se lahko izvede odprto ali laparoskopsko in lahko vključuje bodisi odprto drenažo abscesne votline bodisi resekcijo (izrezovanje) vnetnega žarišča in prizadetih tkiv.

Dieta za jetrni absces pomaga olajšati potek bolezni, zlasti dieta št. 5 po Pevznerju je zelo primerna.

Preprečevanje

Glede na etiologijo in patogenezo jetrnih abscesov njihovo preprečevanje sestavlja pravočasno zdravljenje bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov ter upoštevanje higienskih pravil.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Napoved

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) se je prognoza izida jetrnega abscesa v zadnjih 30 letih znatno izboljšala. Če je bila sredi prejšnjega stoletja stopnja umrljivosti bolnikov, ki so razvili gnojni jetrni absces, 60–80 %, se danes – ob pravočasnem odkrivanju bolezni in ustrezni zdravstveni oskrbi – stopnja umrljivosti giblje od 5 do 30 %.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]