Akutna odpoved jeter pri otrocih

Akutna jetrna odpoved pri otrocih (ALF) je hitro razvijajoča se motnja sintetične funkcije jeter, za katero je značilna huda koagulopatija in jetrna encefalopatija. Odsotnost anamneze bolezni jeter je predpogoj za diagnozo akutne jetrne odpovedi. Opaženo je zmanjšanje PTI ali povečanje protrombinskega časa, pa tudi zmanjšanje koncentracije faktorja strjevanja krvi V za več kot 50 % norme v kombinaciji s katero koli stopnjo jetrne encefalopatije, ki traja manj kot 26 tednov.

Izraz "fulminantna odpoved jeter" sta prvič uvedla Trey in Davidson leta 1970, da bi opredelila klinični sindrom, za katerega so značilni akutni začetek, koagulopatija in jetrna encefalopatija, ki se pojavijo v 8 tednih po nastopu bolezni.

Diagnoza subfulminantne odpovedi jeter se postavi, ko se odpoved jeter razvije brez jetrne encefalopatije v 26 tednih.

V nekaterih primerih se akutna odpoved jeter pojavi na ozadju predhodno nediagnosticirane bolezni jeter. Na primer, akutna odpoved jeter je lahko prvi simptom Wilsonove bolezni ali pomanjkanja alfa-1 antitripsina. Če se odkrijejo predhodne bolezni, se izraz "akutna odpoved jeter" ne uporablja (ker trajanje bolezni presega 26 tednov). Vendar pa je včasih nemogoče ugotoviti dejstvo kronične bolezni jeter. Izjema so bolniki z Wilsonovo boleznijo, na ozadju katerih pride do okužbe z virusom hepatitisa B ali razvoja avtoimunskega hepatitisa. Te bolezni so neposredni vzroki za kratkotrajno odpoved jeter (manj kot 26 tednov).

Koncepti, uporabljeni v povezavi s časom nastopa jetrne encefalopatije po odkritju zlatenice:

• Hiperakutna odpoved jeter (manj kot 7 dni).
• Akutna odpoved jeter (8 do 28 dni).
• Subakutna odpoved jeter (4 do 12 tednov).

Koda MKB-10

K 72 0 Akutna in subakutna odpoved jeter.

K 72 9 Odpoved jeter, neopredeljena.

Epidemiologija akutne odpovedi jeter

Razširjenost akutne odpovedi jeter je relativno nizka. Kot so pokazale študije, je v Združenih državah Amerike letno diagnosticiranih približno 2000 primerov. V literaturi ni podatkov o incidenci akutne odpovedi jeter pri Rusih. Smrtnost zaradi akutne odpovedi jeter v povprečju znaša 3-4 osebe na leto na 1 milijon prebivalcev in je odvisna od številnih dejavnikov, predvsem od etiologije in starosti bolnika. Prognostično najbolj neugodni vzroki akutne odpovedi jeter so virusni hepatitis B in hepatitis delta, pa tudi starost (mlajši od 10 in starejši od 40 let).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaj povzroča akutno odpoved ledvic?

Virusni in z zdravili povzročeni hepatitis sta glavna vzroka za akutno odpoved jeter. Po podatkih, pridobljenih v ZDA, se akutna odpoved jeter v več kot polovici primerov pojavi zaradi okvare jeter, ki jo povzročijo zdravila. V 42 % primerov je akutna odpoved jeter posledica prevelikega odmerka paracetamola. Tudi v Evropi je na prvem mestu med vzroki za akutno odpoved jeter prevelik odmerek paracetamola. V državah v razvoju med boleznimi, ki povzročajo akutno odpoved jeter, prevladujeta virusni hepatitis B in delta (kot sočasna ali superinfekcija). Drugi virusni hepatitisi povzročajo akutno odpoved jeter manj pogosto. Pri približno 15 % bolnikov vzroka akutne odpovedi jeter ni mogoče ugotoviti.

Vzroki za akutno odpoved jeter

Virusi hepatitisa A, B (+5), C, E, G7	Motnja sinteze žolčnih kislin
Citomegalovirus	Galaktozemija
Virus herpes simpleksa	Fruktozemija
Epstein-Barrov virus	Tirozinemija
Paramiksovirus	Neonatalna hemokromatoza
Adenovirus	Wilsonova bolezen
Droge in toksini	Pomanjkanje α-1-antitripsina
Odvisno od odmerka	Neoplastični
Acetaminofen	Limfom
CCI4	Jetrne metastaze zaradi raka dojke ali pljuč, melanoma
Zastrupitev z gobami Amanita	Povezano z nosečnostjo
Rumeni fosfor	Akutna zamaščenost jeter pri nosečnicah
Toksin Bacillus cereus	HELLP sindrom (hemoliza, povišane vrednosti jetrnih testov, zmanjšano število trombocitov)
Idiosinkratično	Drugi razlogi
Halotan	Budd-Chiarijev sindrom
Izoniazid	Venookluzivna bolezen
Rifampicin	Avtoimunski hepatitis
Vaprojska kislina	Ishemični šok jeter
Disulfiram	Vročinska kap
Nesteroidna protivnetna zdravila	Zavrnitvena reakcija po presaditvi jeter
Nortriptilin	Kriptogeni
Reyev sindrom (salicilna kislina)
Zeliščna zdravila
Drugo

Simptomi akutne odpovedi jeter

Glavni klinični simptomi akutne odpovedi jeter so zlatenica (ni vedno diagnosticirana) in bolečina v desnem hipohondriju. Jetra pri pregledu niso povečana. Značilen je razvoj ascitesa in njegova kombinacija v hujših primerih s perifernim edemom in anasarko. Na površini kože se včasih pojavijo hematomi. Pogosto se opazi krvavitev iz sluznice prebavil, bolniki pa imajo katranasto blato (melena) ali bruhajo s krvjo. Ugotovijo se encefalopatija različne stopnje in povečan intrakranialni tlak. Ob pojavu možganskega edema se opazijo sistemska hipertenzija, hiperventilacija, spremenjeni zenični refleksi, mišična rigidnost, v hujših primerih pa decerebračna koma.

Po zaužitju velikih odmerkov paracetamola se v prvem dnevu razvije anoreksija, bolnika moti slabost in bruhanje (kasneje izgineta). Nato se odkrijejo zgoraj opisani simptomi akutne odpovedi jeter.

Pri zastrupitvi z gobami opazimo hude bolečine v trebuhu in vodeno drisko, ki se pojavita 6–24 ur po zaužitju gob in trajata več dni (običajno od 1 do 4 dni). Po 2–4 dneh se pojavi PE.

Diagnoza akutne odpovedi jeter

[ 6 ], [ 7 ]

Laboratorijske raziskave

• Trombocitopenija.
• Spremembe kazalnikov, ki odražajo sintetično funkcijo jeter. Zmanjšana koncentracija albumina in holesterola, faktorja strjevanja krvi V in fibrinogena, zmanjšana aktivnost AChE, zmanjšan PTI (ali podaljšanje protrombinskega časa).
• Znatno povečanje aktivnosti transaminaz ALT in AST. V primeru prevelikega odmerjanja paracetamola lahko aktivnost AST preseže 10.000 U/l (normalno - do 40 U/l). Povečana aktivnost alkalne fosfataze ni vedno zabeležena.
• Povečana koncentracija bilirubina in amoniaka v krvnem serumu.
• Hipoglikemija.
• Zvišane ravni laktata v serumu.
• Povečana koncentracija kreatinina in sečnine v krvnem serumu (z razvojem hepatorenalnega sindroma).

Instrumentalna diagnostika akutne odpovedi jeter

Ultrazvočni in Doppler pregled razkriva nespecifične spremembe: izčrpanost žilnega vzorca, motnje portalnega pretoka krvi različne stopnje in prosto tekočino v trebušni votlini. Jetra so majhna.

Histološki pregled biopsije jeter razkrije nekrozo hepatocitov, kar v večini primerov ne omogoča ugotavljanja vzroka bolezni. Pri akutni odpovedi jeter se punkcijska biopsija ne izvaja zaradi velike verjetnosti krvavitve zaradi hipokoagulacije. Ta študija se izvaja le, če je potrebna presaditev jeter ali med obdukcijo.

Zdravljenje akutne odpovedi jeter

Osnova zdravljenja akutne odpovedi jeter je sestavljena iz ukrepov, namenjenih odpravljanju etioloških dejavnikov (če so odkriti) in terapije, ki temelji na sindromu in omogoča odpravo zapletov.

V primerih zastrupitve s paracetamolom se izpiranje želodca izvede po široki sondi. Če se v vodi za izpiranje najde tableta, se predpišejo enterosorbenti (npr. aktivno oglje). Če v vodi za izpiranje ni tablete, je priporočljivo dati acetilcistein v odmerku 140 mg/kg (enkrat po nazogastrični sondi), nato pa tri dni peroralno predpisati 70 mg/kg vsake 4 ure. Acetilcistein ima največji učinek, če se uporabi v prvih 36 urah po zastrupitvi s paracetamolom.

Najpogostejši vzroki zastrupitve so gobe iz rodu Amatia in Galerina. Gobe iz rodu Amatia vsebujejo α-amanitin, ki ima toksičen učinek z nepovratnim zaviranjem RNA polimeraze. Zdravljenje tega stanja vključuje uporabo silibinina [peroralno v odmerku 20–50 mg/(kg x dan)] in penicilina G [intravensko v odmerku 1 mg/(kg x dan) ali 1.800.000 ie/(kg x dan)]. Delovanje silibinina temelji na njegovi sposobnosti preprečevanja zajemanja α-amanitina s strani hepatocitov in povečanja antioksidativne aktivnosti. To zdravilo doseže največji učinek v prvih 48 urah po zastrupitvi. Penicilin G pomaga zmanjšati koncentracijo α-amanitina v žolču s prekinitvijo enterohepatičnega kroženja toksina.

Ukrepi, sprejeti ob odkritju akutne odpovedi jeter katere koli etiologije:

• Zagotavljanje ustrezne oksigenacije. Zagotovite dodaten kisik in po potrebi mehansko prezračevanje.
• Popravek presnovnih motenj, elektrolitov in kislinsko-baznega ravnovesja.
• Spremljanje hemodinamskih parametrov.
• Nadzor intrakranialnega tlaka.
• Parenteralna uporaba glukoze za odpravo hipoglikemije.
• Za znižanje intrakranialnega tlaka (ICP) se uporablja manitol.
• Parenteralna uporaba zaviralcev protonske črpalke ali zaviralcev histaminskih receptorjev II za preprečevanje krvavitev v prebavilih.

Zdravljenje zapletov akutne odpovedi jeter

Jetrna encefalopatija

Za odpravo PE je treba omejiti vnos beljakovin s hrano in predpisati laktulozo v odmerku 3-10 g/dan peroralno (za otroke, mlajše od enega leta - 3 g/dan, od 1 do 6 let - 3-7 g/dan, 7-14 let - 7-10 mg/dan).

Možganski edem

Splošni ukrepi vključujejo zagotavljanje počitka in določenega položaja glave (pod kotom 100 stopinj glede na vodoravno površino), preprečevanje arterijske hipotenzije in hipoksemije. Specifična terapija obsega predpisovanje manitola v odmerku 0,4 g/kg vsako uro (intravenski bolus) do normalizacije intrakranialnega tlaka (ICP). Treba je opozoriti, da je uporaba tega zdravila neučinkovita pri odpovedi ledvic in hiperosmolarnosti krvnega seruma. Pri razvoju jetrne kome ima hiperventilacija pogosto pozitiven učinek. Pri zdravljenju možganskega edema, ki ga povzroča akutna odpoved jeter, je dajanje glukokortikoidnih zdravil neprimerno (zaradi pomanjkanja učinka).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hipokoagulacija

FFP se daje [intravensko s kapalno infuzijo v odmerku 10 ml/(kg x dan)] in vikasol [intramuskularno ali intravensko v odmerku 1 mg/(kg x dan)]. Če zdravila niso dovolj učinkovita, se uporabijo faktorji strjevanja krvi (Feiba TIM-4 Immuno - faktorji strjevanja krvi II, VII, IX in X v kombinaciji 75-100 ie/kg). Za preprečevanje krvavitev v prebavilih na ozadju hipokoagulacije se izvaja parenteralno dajanje zaviralcev protonske črpalke ali blokatorjev histaminskih receptorjev tipa II [na primer kvamatel v odmerku 1-2 mg/(kg x dan) v 2-3 odmerkih, vendar ne več kot 300 mg/dan].

Hepatorenalni sindrom

Zdravljenje vključuje dopolnitev BCC v primeru hipovolemije (infuzija 5 % raztopine glukoze), dajanje dopamina [v odmerku 2–4 mcg/(kg h)], če zdravila niso učinkovita, pa se izvede hemodialyzacija. Priporočljiva je tudi veno-venska hemofiltracija.

Razvoj sepse je indikacija za uporabo antibakterijskih zdravil. Zdravila se predpisujejo ob upoštevanju občutljivosti gojene mikroflore. Uporaba antibiotikov se kombinira s pasivno imunizacijo s pentaglobinom. Novorojenčkom se predpisuje 250 mg/kg, dojenčkom - 1,7 ml/(kg h) intravensko kapalno. Starejšim otrokom in odraslim se priporoča dajanje 0,4 ml/(kg h), dokler ni dosežen skupni odmerek 100 ml, nato pa se v naslednjih 72 urah izvaja neprekinjena infuzija pentaglobina4 [s hitrostjo 0,2 ml/(kg h), pri čemer se hitrost dajanja poveča na 15 ml/(kg h)].

Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito in ni kontraindikacij, je priporočljiva presaditev jeter. Določanje indikacij za presaditev jeter je izjemno težka naloga. Tudi pri hudih oblikah akutne odpovedi jeter obstaja možnost okrevanja. Po drugi strani pa se lahko kadar koli pojavijo nepopravljive spremembe v drugih organih, vključno z možgani, ki veljajo za kontraindikacijo za presaditev jeter.

Pri razvoju akutne odpovedi jeter se spontano okrevanje redko pojavi pri bolnikih z znatno zmanjšano sintetično funkcijo jeter (nizka koncentracija albumina, huda koagulopatija), visokimi ravnmi bilirubina, nizko aktivnostjo ALT, pa tudi z daljšim obdobjem med nastopom bolezni in pojavom znakov encefalopatije.

Merila za določanje indikacij za presaditev jeter pri razvoju akutne odpovedi jeter (po podatkih različnih študij):

• Povečana koncentracija bilirubina nad 299 µmol/l.
• Podaljšan protrombinski čas (več kot 62 s).
• Aktivnost ALT se je zmanjšala na manj kot 1288 U/L.
• Levkocitoza (več kot 9 tisoč).
• Trajanje bolezni pred razvojem PE je več kot 10,5 dni.
• Starost, mlajša od dveh let.

Preprečevanje akutne odpovedi jeter

Preprečevanje vključuje zdravljenje in preprečevanje bolezni jeter, ki lahko povzročijo akutno odpoved jeter, izogibanje uporabi potencialno hepatotoksičnih snovi in prevelikemu odmerjanju zdravil, vključno s paracetamolom.

Kakšna je prognoza za akutno odpoved jeter?

V primeru prevelikega odmerjanja paracetamola se uporabljajo dodatna merila za oceno resnosti bolnikovega stanja:

• Hipoglikemija (manj kot 2,5 mmol/l).
• Povečana koncentracija kreatinina (več kot 200 mmol/l).
• Prisotnost metabolne acidoze (pH manj kot 7,3).
• Podaljšan protrombinski čas (več kot 100 s).
• Športna vzgoja, tretji razred.

Prisotnost teh motenj pri otrocih kaže na povečano verjetnost smrti in tudi na slabšo prognozo.

Neugodni prognostični dejavniki pri razvoju akutne odpovedi jeter:

• Podaljšan protrombinski čas (več kot 100 s).
• Znižane ravni faktorja strjevanja krvi V (manj kot 20-30 %).
• Dolgotrajna zlatenica (več kot 7 dni).
• Starost (mlajši od 11 in starejši od 40 let).

Akutna odpoved jeter zaradi hepatitisa A ali po zastrupitvi s paracetamolom ima dobro prognozo.

Stopnja preživetja organa po presaditvi jeter pri akutni odpovedi jeter običajno ni zelo visoka (v primerjavi z operacijo kronične bolezni jeter). Glede na literaturo je stopnja preživetja bolnikov po nujni presaditvi v prvem letu 66 %, v petih letih pa 59 %. Po operacijah zaradi kronične odpovedi jeter se, odvisno od diagnoze, preživetje v prvem letu poveča na 82–90 %, v petih letih pa na 71–86 %.