Anevrizma stegenske arterije

Diagnoza anevrizme poplitealne arterije pomeni fokalno dilatacijo te žile - nenormalno širjenje njene stene (v obliki izbokline), kar vodi do povečanja lumna glede na normalen premer za vsaj 150%.

To je bolezen krvožilnega sistema, katerega del so tudi arterije, in po ICD-10 je njena koda I72.4 (Anevrizma in disekcija arterije spodnjih okončin).

Epidemiologija

Anevrizma poplitealne arterije velja za redko bolezen, njena incidenca v populaciji pa je ocenjena na 0,1–1 %. Vendar pa je med perifernimi arterijskimi anevrizmami najpogostejša: predstavlja 70–85 % anevrizem spodnjih okončin. [ 1 ]

Kot kaže klinična statistika, se razširjenost te patologije povečuje s starostjo in doseže največ primerov po 60–70 letih. Glavni bolniki (95–97 %) so moški (najverjetneje zaradi njihove nagnjenosti k aterosklerozi). [ 2 ]

Prisotnost anevrizme poplitealne arterije je v 7–20 % primerov (po drugih podatkih v 40–50 %) povezana z anevrizmo v drugih žilah. Zlasti pri posameznikih z anevrizmo trebušne aorte je incidenca anevrizem poplitealne arterije 28 % višja kot v splošni populaciji.

Poleg tega ima 42 % bolnikov (po drugih podatkih 50–70 %) kontralateralne (obojestranske) poplitealne anevrizme. [ 3 ]

Vzroki anevrizme stegenske arterije

Poplitealna arterija (Arteria poplitea) je neposredno nadaljevanje površinske femoralne arterije (Arteria femoralis) - poteka med medialno in lateralno glavo gastroknemiusne mišice (za poplitealno mišico) in oskrbuje s krvjo tkiva distalnega dela spodnjega uda. Skozi poplitealno jamo se od arterije odcepijo manjše žile v predel kolenskega sklepa in tvorijo anastomoze, ki oskrbujejo ta sklep s krvjo. Nadalje se pod kolenskim sklepom poplitealna arterija razcepi z delitvijo na sprednjo golensko arterijo (Arteria tibialis anterior) in tibioperonealni ali tibiofibularni deblo (Truncus tibiofibularis).

Do danes natančni vzroki za anevrizme, vključno z anevrizmami poplitealne arterije, niso znani. Raziskovalci domnevajo, da so vzrok lahko genetske ali pridobljene okvare medija (Tunica media) - srednje plasti arterijskih žil, pa tudi vnetni procesi, zlasti vnetni arteritis. Morda je nagnjenost te arterije k fokalni dilataciji povezana z napetostjo žilnih sten med upogibanjem in iztegom kolenskega sklepa.

Vendar večina strokovnjakov meni, da je vzrok poplitealne anevrizme v 90 % primerov ateroskleroza. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dejavniki tveganja

Spremenljivi dejavniki tveganja vključujejo dislipidemijo (visoke ravni holesterola in trigliceridov v krvi), ki je povezana z aterosklerozo, pa tudi hipertenzijo, bolezni vezivnega tkiva (kot sta Marfanov sindrom in Ehler-Danlosov sindrom), kajenje, sladkorno bolezen in poškodbe. [ 7 ]

Nespremenljivi dejavniki tveganja vključujejo starejšo starost, moški spol, belo raso in družinsko anamnezo anevrizmalne bolezni.

Pomembno je upoštevati tudi prisotnost anevrizme v družinski anamnezi, kar je lahko posreden dokaz mutacije v genu za elastin ali z njim povezanih beljakovinah, potrebnih za nastanek in vzdrževanje elastičnih vlaken, ki vplivajo na mehanske lastnosti arterijskih sten.

Nastanek lažne anevrizme [ 8 ], [ 9 ] je posledica ponavljajoče se travme arterijske stene z osteohondromskim izrastkom med fleksijo in ekstenzijo kolena. Ta ponavljajoča se travma vodi do kronične abrazije poplitealne arterije in razvoja adventicijske okvare s posledično psevdoanevrizmo. [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje lažne anevrizme poplitealnega sklepa obsega kirurško odstranitev eksostoze [ 12 ] in obnovo žilne osi. Nekateri avtorji predlagajo profilaktično odstranitev eksostoz, ki se nahajajo na žilni osi, da bi preprečili nastanek takšnih nesreč, drugi pa menijo, da je kirurška odstranitev indicirana v primeru maligne spremembe ali ko je žilna os motena. [ 13 ]

Patogeneza

Poplitealna arterija je zunajorganska arterija mišičnega tipa; njen premer se običajno giblje od 0,7 do 1,5 cm, vendar se spreminja vzdolž celotne dolžine žile. Povprečni premer razširjenega dela v večini primerov doseže 3-4 cm, čeprav niso izključene tudi večje dilatacije - vse do velikanskih anevrizem. [ 14 ]

Prava patogeneza nastanka anevrizme poplitealne arterije ni znana in je povezana z več dejavniki.

Vedno več študij potrjuje povezavo med patogenezo anevrizem in spremembami v strukturi žilne stene ter njenimi biomehanskimi lastnostmi. Slednje so neposredno odvisne od komponent zunajceličnega matriksa arterijske stene, zlasti elastina in kolagenskih vlaken, ki (skupaj z gladkim mišičnim tkivom) tvorijo srednjo plast arterije (srednjo plast njene stene) - medio (Tunica media).

Prevladujoča beljakovina zunajceličnega matriksa medije je zreli elastin, hidrofobna beljakovina vezivnega tkiva, strukturno organizirana v obliki plošč, ki imajo tudi gladkomišične celice (razporejene v koncentričnih obročih) in kolagena vlakna. Zahvaljujoč elastinu se lahko stene žil reverzibilno raztegnejo, trdnost žilne stene pa zagotavljajo kolagena vlakna.

Proces nastajanja žilnih sten, vključno z elastogenezo – transformacijo topnega monomernega proteina tropoelastina (ki ga proizvajajo fibro- in hondroblasti, gladkomišične celice in endotelij), poteka med embrionalnim razvojem, njihova struktura pa je konstantna skozi vse življenje.

Vendar pa se s starostjo ali zaradi patoloških učinkov lahko struktura elastičnih vlaken spremeni (zaradi uničenja in fragmentacije). Poleg tega vnetni procesi sprožijo sintezo tropoelastina, ki se pri odraslih ne more pretvoriti v elastin. Vse to vpliva na biomehaniko arterij v smeri zmanjšanja elastičnosti in odpornosti njihovih sten.

Kar zadeva arterijsko hipertenzijo in aterosklerozo, povečan tlak povzroči raztezanje sten arterije, ki poteka skozi poplitealno jamo. Holesterolne usedline na intimi žilne stene pa ustvarjajo območja zoženja arterije, kar vodi do lokalne turbulence pretoka krvi, kar poveča pritisk na najbližji del žile in povzroči zmanjšanje debeline njene stene ter spremembo strukture medialne plasti.

Simptomi anevrizme stegenske arterije

Prvi znaki poplitealne anevrizme, ki je v začetni fazi asimptomatska pri skoraj polovici bolnikov, so prisotnost otipljive pulzirajoče mase v poplitealni jami.

Klinične manifestacije anevrizem vključujejo: rupture (5,3 %), globoko vensko trombozo (5,3 %), kompresijo ishiadičnega živca (1,3 %), ishemijo noge (68,4 %) in asimptomatske pulzatilne lezije 15 (19,7 %).[ 15 ]

Glede na študijo iz leta 2003 so bile majhne anevrizme poplitealne arterije povezane z večjo incidenco tromboze, kliničnih simptomov in distalne okluzije.[ 16 ]

Z napredovanjem patološkega procesa se opazi parestezija v nogi in bolečina pod kolenom, ki sta posledica stiskanja peronealnega in tibialnega živca. Bolečina se lahko pojavi tudi v koži medialne strani golenice, gležnja ali stopala.

Zaradi stiskanja poplitealne vene mehka tkiva spodnjega dela noge otečejo. Z napredovalim zoženjem lumna poplitealne arterije, povezanim z nastankom tromba, se pojavi simptom, kot je intermitentna klavdikacija.

V primerih akutne anevrizme tromboze se bolečina stopnjuje in postaja hujša, koža na nogi pobledi (zaradi ishemije), prsti na nogah postanejo hladni in modrikasti (razvije se njihova cianoza).

Obrazci

Anevrizma arterije pod kolenom lahko prizadene eno ali obe okončini in bo diagnosticirana kot enostranska ali dvostranska.

Glede na obliko ločimo anevrizme poplitealne arterije v obliki fuziforme in sakularne (v obliki vrečke). Večina anevrizem poplitealne arterije je fuziformnih, do tretjina primerov pa je dvostranskih.

Zapleti in posledice

Anevrizme poplitealne arterije povzročajo trombozo (nastanek krvnega strdka) in embolizacijo (premik fragmentov strdka v manjše žile) – z velikim tveganjem za izgubo okončine. In to so njihove glavne posledice in zapleti.

Po nekaterih podatkih se tromboza anevrizmalne vrečke pojavi v 25–50 % primerov, kar povzroči ishemijo tkiva okončin z izgubo okončin od 20 % do 60 % in smrtnostjo do 12 %. [ 17 ] Distalna embolija, ki vodi do vaskularne okluzije, pa se odkrije pri 6–25 % bolnikov z anevrizmo poplitealne arterije. [ 18 ]

V vsakem četrtem primeru trombembolije je potrebna amputacija prizadetega uda.

Ruptura anevrizme poplitealne arterije se pojavi v povprečju v 3–5 % primerov. Poplitealne anevrizme običajno počijo v poplitealni prostor, ki ga omejujejo mišice in kite. Glavna simptoma sta bolečina in oteklina. [ 19 ]

Diagnostika anevrizme stegenske arterije

Slikovni pregled je ključnega pomena pri diagnosticiranju anevrizme poplitealne arterije.

Instrumentalna diagnostika uporablja:

• standardna angiografija s kontrastom;
• dvodimenzionalni ultrazvok ali dupleksno skeniranje arterij spodnjih okončin;

Ultrazvočne metode so zelo učinkovite pri presejanju bolečih lezij poplitealnega prostora. Te metode zlahka ločijo poplitealne ciste od tromboflebitisa in poleg tega omogočajo dosledno oceno brez nelagodja za pacienta. [ 20 ]

• CT ali MR angiografija.

Periferni arterijski pretok krvi se pregleda z ultrazvočno dopplerografijo žil spodnjih okončin.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza upošteva možnost, da imajo bolniki podobne simptome:

• cistična adventicijska bolezen - cista zunanje obloge stene poplitealne arterije (ali Bakerjeva cista);
• vnetje poplitealne bezgavke;
• krčne žile poplitealne vene;
• adventicijska cista (zunanja obloga stene) poplitealne arterije,
• sindrom distopične poplitealne arterije (sindrom ujete arterije).

Zdravljenje anevrizme stegenske arterije

Asimptomatske anevrizme (velikosti do 2 cm) se spremljajo pod nadzorom dupleksnega ultrazvoka, konzervativno zdravljenje pa se izvaja pri tistih boleznih, ki sodelujejo pri razvoju anevrizme.

Preberi več:

• Zdravljenje ateroskleroze
• Zdravljenje visokega holesterola
• Angiopatija okončin

V zadnjem času, če operacija bolnika ne izpostavlja visokemu tveganju, žilni kirurgi priporočajo odpravo celo asimptomatskih anevrizem zaradi pogostih zapletov, ki se pojavijo tudi pri majhnih anevrizmah.

Mnogi zdravniki uporabljajo premer 2 cm, z ali brez znakov tromboze, kot indikacijo za profilaktični kirurški poseg, kar podpirajo smernice Ameriškega kardiološkega kolidža/Ameriškega združenja za srce iz leta 2005 o periferni arterijski bolezni.[ 21 ] Asimptomatske anevrizme, večje od 4–5 cm, zahtevajo kirurški poseg, ker lahko povzročijo akutno ishemijo okončin zaradi upogibanja žil.

Če so prisotni simptomi, je potrebno kirurško zdravljenje, bodisi z odprto operacijo bodisi z endovaskularno vstavitvijo stenta.

• Odprti kirurški pristop

Pri odprti operaciji se poplitealna arterija ligira nad kolenom in pod anevrizmo, s čimer se to območje izključi iz krvnega obtoka, nato pa se rekonstruira (revaskularizira) z avtolognim presadkom iz bolnikove podkožne vene ali umetno žilno protezo. [ 22 ]

Kirurški bypass velja za zlati standard za zdravljenje anevrizme poplitealne arterije (PAA), zlasti pri mladih bolnikih. [ 23 ] Velika safenska vena (GSV) je idealen material, protetični presadki pa so zanesljiva alternativa GSV za kirurški bypass.

• Endovaskularni pristop

V zadnjem času so endovaskularne tehnike pridobile na priljubljenosti pri rekonstrukciji poplitealne arterije kot alternativa odprtemu kirurškemu pristopu. To se doseže z izrezovanjem anevrizmatske vrečke z vstavitvijo stentnega presadka. Nedavne študije kažejo, da je stentiranje poplitealne arterije varno alternativno zdravljenje poplitealne anevrizme, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem. Prednosti endovaskularne tehnike vključujejo krajše bivanje v bolnišnici in krajši operativni čas v primerjavi z odprto operacijo. Slabosti vključujejo višje 30-dnevne stopnje tromboze presadka (9 % v endovaskularni skupini v primerjavi z 2 % v skupini z odprto operacijo) in višje 30-dnevne stopnje ponovne intervencije (9 % v endovaskularni skupini v primerjavi s 4 % v skupini z odprto operacijo). [ 24 ]

Akutno trombozo zdravimo s heparinom (ki se daje intravensko in s kontinuirano infuzijo). V primeru grozeče ishemije pa se uporabi trombektomija, ki ji sledi bypass poplitealne arterije.

Glede na švedsko nacionalno študijo iz leta 2007 je bila stopnja izgube okončine v enem letu po operaciji približno 8,8 %; 12,0 % za simptomatske in 1,8 % za asimptomatske anevrizme (P < 0,001). Dejavniki tveganja za amputacijo so bili: prisotnost simptomov, predhodna tromboza ali embolija, nujno zdravljenje, starost nad 70 let, zamenjava presadka in odsotnost predoperativne trombolize zaradi akutne ishemije. Stopnja amputacije se je s časom zmanjševala (P = 0,003). Primarna prehodnost okončin po 1, 5 in 10 letih je bila 84 %, 60 % oziroma 51 %. Skupno preživetje je bilo po 1 letu 91,4 % in po 5 letih 70,0 %.[ 25 ]

Preprečevanje

Specifični ukrepi za preprečevanje razvoja anevrizem niso bili razviti, vendar je za zdravje žil pomembno, da opustimo kajenje, izgubimo odvečno težo, nadzorujemo visok krvni tlak, raven holesterola in sladkorja v krvi ter se pravilno prehranjujemo in več gibamo.

Zgodnja diagnoza anevrizme poplitealne arterije in kirurško zdravljenje pred embolijo, trombozo in rupturo sta potrebna za preprečevanje resnih zapletov. [ 26 ]

Napoved

Zgodnje odkrivanje anevrizme poplitealne arterije in njeno zdravljenje zagotavljata ugodno prognozo. Pomanjkanje zdravljenja poveča tveganje za zaplete za 30–50 % v 3–5 letih.

Najslabši izid je amputacija okončine, če anevrizma poči.