Artroskopija kolka

Artroskopija kolka se izvaja v endotrahealni anesteziji. Pacient na operacijski mizi leži na zdravi strani.

Trakcijski sistem se vzpostavi s pomočjo posebnih dodatnih podpor. Operirani sklep je v položaju ekstenzije in nevtralne rotacije, spodnji ud pa je abdukcijski odmaknjen za 25°. Sklepna špranja je raztegnjena na 10-15 mm. Za spremljanje raztezanja sklepne špranje se po namestitvi trakcijskega sistema v operacijski sobi izvede rentgensko slikanje kolčnega sklepa v direktni projekciji. Če na kontrolnem rentgenskem posnetku sklepna špranja ni dovolj raztegnjena, se distrakcija nadaljuje in rentgensko slikanje sklepa se ponovi.

Pred artroskopijo se namestijo zunanje orientacijske točke in označi projekcija predlaganih pristopov. Označevanje sklepa je potrebno za boljšo orientacijo kirurga med operacijo. Po pripravi operacijskega polja se na kožo namestijo zunanje orientacijske točke: označijo se konture velikega trohantra stegnenice, sprednje superiorne iliakalne hrbtenice in zgornjega roba sramnega sklepa. Določi se pulzacija femoralne arterije in označi projekcija femoralnega žilno-živčnega snopa. Označijo se tudi mesta standardnih pristopov k sklepu.

Skozi anterolateralni pristop, pravokoten na površino stegna v smeri glave stegnenice, se z brizgo in dolgo spinalno injekcijsko iglo v sklepno votlino vbrizga 30–40 ml fiziološke raztopine z adrenalinom (razredčenim 1:1000), kar prispeva k dodatni razširitvi intraartikularnega prostora. Če je postopek pravilno izveden, vbrizgana tekočina po odstranitvi brizge pod pritiskom izteče skozi iglo, ki se nahaja v sklepni votlini. Po odstranitvi igle se na mestu njenega vstopa s skalpelom naredi približno 5 cm dolga zareza v kožo. V sklep se vstavi topi trokar, nameščen v steblu artroskopa. Poteka neposredno nad velikim trohanterjem vzdolž zunanje površine glave stegnenice pod lateralnim delom ustnice acetabuluma. Zaradi normalne anteverzije vratu stegnenice, pri nevtralni rotaciji kolčnega sklepa, blok trokarja poteka vzporedno z anterolateralnim robom acetabuluma. Ko se blok po perforaciji kapsule premakne v sklep, se konec trokarja rahlo dvigne, da se prepreči poškodba sklepne površine glavice stegnenice. Trokar se odstrani in vanj se vstavi 30-stopinjski artroskop s premerom 4,2 mm. Priključita se artroskopska kamera in svetlobni vodnik ter irigacijski sistem. Priporočljivo je uporabiti dovodni in iztočni irigacijski sistem z valjčno črpalko, ki omogoča spremljanje in vzdrževanje optimalnega intraartikularnega tlaka na konstantni ravni (100–150 mm H2O).

Po vstavitvi artroskopa v sklepno votlino se izvede anteriorni pristop. V svoji projekciji se s skalpelom naredi punkcijski rez na koži in se pod artroskopskim nadzorom (za to je bolje uporabiti 70-stopinjski artroskop) v sklep vstavi trokar z rotacijskimi in translacijskimi gibi v steblu artroskopa proti sredini telesa pod kotom 45" glede na frontalno ravnino (v kranialni smeri) in 30° glede na sagitalno ravnino (v medialni smeri). Posterolateralni pristop se izvede na podoben način, na steblo katerega je priključena cev za dovod tekočine. Po izdelavi vseh treh pristopov se votlina kolčnega sklepa pregleda skozi tri zamenljive stebre z uporabo 30-stopinjske in 70-stopinjske optike. S pomočjo 70-stopinjskega artroskopa je priročno pregledati cev acetabuluma, periferni del dna acetabuluma in glavico stegnenice ter globoke žepe acetabuluma in okrogle vezi. Pri uporabi 30-stopinjske optike je zagotovljena boljša vizualizacija osrednjih delov acetabuluma in... glavica stegnenice, kot tudi zgornji del acetabuluma.

Revizija kolčne sklepne votline se začne s pregledom acetabuluma in maščobne blazinice, ki se nahaja v njem, obdane s semilunarni hrustancem.

Ko se artroskop pomika naprej v acetabulum, se vizualizira ligament glave stegnenice; opaziti je mogoče tudi transverzalni ligament, vendar ne v vseh primerih, saj so njegova vlakna pogosto prepletena s sklepno kapsulo. Z vrtenjem artroskopa v smeri urinega kazalca se pregleda sprednji rob acetabularnega labruma in iliofemoralni ligament, ki se razteza iz njega (Bigelowov Y-ligament); tesno meji na sprednji del sklepne kapsule nad zgornjim delom vratu stegnenice. Z nadaljnjim vrtenjem artroskopa in rahlim potegom nazaj se pregleda srednji zgornji del lunatne površine in acetabularne ustnice. Ko se artroskop pomika naprej vzdolž sklepnega prostora, postaneta vidna zadnji del acetabularnega labruma in ishiofemoralni ligament, ki ga loči od njega špranja.

Včasih je v posteriornem predelu z uporabo posterolateralnega pristopa in 70-stopinjske optike mogoče vizualizirati Weitbrechtov ligament, ki v obliki sploščene vrvice poteka od sklepne kapsule do glave in posterosuperiornega dela vratu stegnenice.

Z nadaljnjim premikanjem artroskopa navzdol, drsenjem vzdolž vratu stegnenice, se pregleda zona orbicularis – krožni obroč, ki tvori greben okoli vratu stegnenice.

Njegova vlakna se ne pritrdijo na kost in postanejo napeta, ko je kolk v notranji rotaciji. Njihovo močno napetost okoli vratu stegnenice lahko zamenjamo za acetabularni labrum. Da bi se temu izognili, je treba kolk postaviti v zunanjo rotacijo, kar omogoča, da se vlakna zone orbicularis sprostijo in odmaknejo od vratu stegnenice. Ko se vlakna arbicularis sprostijo, izpod njih štrlijo sinovialne resice, ki jih jasno ločijo od acetabularnega labruma.

Kirurški asistent z izmenično zunanjo in notranjo rotacijo kolka daje glavici stegnenice potreben položaj, da zagotovi boljšo vizualizacijo vseh delov sklepa in sklepne površine glave stegnenice.

Ker so bila mehka tkiva sklepa, njegove mišice in sklepno-ligamentni aparat predhodno raztegnjena in sproščena, asistentu ni treba posebej prizadevati za raztezanje sklepa.

Pri izvajanju kirurške faze artroskopije kolka se uporabljajo artroskopski instrumenti s premerom od 2 do 3,5 mm, pa tudi brivnik s premerom šobe 2,4 mm za odstranjevanje intraartikularnih teles, izrezovanje adhezij in zdravljenje poškodovanih predelov hrustanca.

Na koncu artroskopije, po reviziji in sanaciji kolčne sklepne votline, se preostala tekočina aspirira iz sklepne votline in se vanjo vbrizga 10-15 ml 0,25 % raztopine bupivakaina + adrenalina, nato pa se odstranijo navojne palice. Na območje artroskopskega dostopa se namestijo šivi, ki se odstranijo po 5-7 dneh, in aseptični povoji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacije in kontraindikacije za artroskopijo kolka

Indikacije za diagnostično in terapevtsko artroskopijo: prisotnost intraartikularnih teles, poškodba acetabularnega labruma, osteoartritis, poškodba sklepnega hrustanca, avaskularna nekroza glavice stegnenice, ruptura okrogle vezi, kronični sinovitis, nestabilnost sklepa, septični artritis, stanje po predhodni endoprotezi kolka, anamneza kirurških posegov na kolčnem sklepu.

Najpogostejša kontraindikacija za artroskopijo je ankiloza kolčnega sklepa. Pri tej patologiji ni mogoče razširiti intraartikularnega prostora, kar ustvarja oviro za vnos instrumentov v sklepno votlino. Pomembne motnje v normalni anatomiji kosti ali okoliških mehkih tkiv zaradi predhodne travme ali operacije prav tako izključujejo možnost izvedbe artroskopije.

Huda debelost je relativna kontraindikacija za artroskopijo kolka. Zaradi izjemne gostote mehkih tkiv je lahko tudi z dolgimi instrumenti nemogoče doseči sklepno votlino.

Bolezni, ki se kažejo kot uničenje kolčnega sklepa, veljajo tudi za kontraindikacijo za artroskopijo.

Možni zapleti med artroskopijo kolka in previdnostni ukrepi

• Intraartikularna okužba (gnojitev artroskopske rane, koksitis, sepsa ).
• Med operacijo je treba za preprečitev razvoja gnojenja v pooperativnem obdobju strogo upoštevati pravila asepse in antisepse.
• V predoperativnem in zgodnjem pooperativnem obdobju se lahko predpišejo antibiotiki širokega spektra delovanja.
• Poškodba sklepnega hrustanca med vstavljanjem artroskopskih instrumentov.
• Da bi se izognili temu zapletu, je treba instrumente vstaviti v votlino kolčnega sklepa brez nenadnih gibov in napora.
• Začasni bolečinski sindrom.
• Za lajšanje bolečin v zgodnjem pooperativnem obdobju (prvi dan) so predpisani narkotični analgetiki.
• Nato se bolnikom predpišejo nesteroidna protivnetna zdravila 5-7 dni.
• Med artroskopijo obstaja nevarnost zloma artroskopskega instrumentarija, zaradi česar je treba odstraniti tujek iz sklepne votline.
• Da bi preprečili ta zaplet, je treba zagotoviti zadostno raztezanje sklepnega prostora - do 10-15 mm.
• Če zaradi zloma v sklepu nastane prosti tujek, je zelo pomembno, da položaj sklepa ostane nespremenjen, da ne izgubimo izpred oči zlomljenega fragmenta in da ga lahko čim hitreje primemo in odstranimo s sponko.
• Trakcijske poškodbe žilno-živčnega snopa in kapsularno-ligamentnega aparata.
• Da bi preprečili ta zaplet, se je treba izogibati vsiljevanju distrakcije. Pred operacijo pacient leži 15–20 minut na operacijski mizi z minimalno distrakcijsko silo.
• Ekstravazacija tekočine.
• Da preprečite vdor izpiralne tekočine v podkožno tkivo, je treba upoštevati naslednja pravila:
  • ne dovolite, da se tlak v sistemu za izpiranje poveča nad normalno raven;
  • Če konec artroskopa pomotoma zapusti sklepno votlino, izklopite dovod tekočine v sistem za izpiranje.

Postoperativna rehabilitacija bolnikov po artroskopiji kolka

V zgodnjem pooperativnem obdobju je pomembno, da pacientu zagotovimo ustrezno lajšanje bolečin. Intenzivnost bolečine je odvisna od specifične patologije in obsega kirurškega posega, opravljenega med artroskopijo kolka. Na primer, po odstranitvi prostih intraartikularnih teles pacient po operaciji praktično ne čuti bolečine, nelagodje po operaciji pa je veliko manjše kot pred njo. Nasprotno pa po abrazivni artroplastiki zaradi poškodbe hrustanca pacient takoj po operaciji občuti intenzivnejšo bolečino. Prvi dan po operaciji se lajšanje bolečin zagotovi z narkotičnimi analgetiki, nato pa se pacientom predpišejo nesteroidna protivnetna zdravila za 5-7 dni (ketoprofen 100 mg 2-3-krat na dan).

Takoj po artroskopski operaciji se na predel kolčnega sklepa namesti ledeni obkladek. Poskusi telesa, da ohrani toploto z zožitvijo površinskih kožnih žil, vodijo do zmanjšane prepustnosti kapilar in zmanjšane krvavitve. To spremeni biološki odziv tkiv na poškodbo, zmanjša vnetje, oteklino in bolečino. Led se uporablja 15–20 minut vsake 3 ure v prvih 24 urah, včasih pa še 2–3 dni.

Obloge zamenjamo naslednji dan po operaciji. Obloge menjamo vsak drugi dan. Šive odstranimo 7 dni po operaciji. V zgodnjem pooperativnem obdobju se lahko pacienti usedejo. To je posledica dejstva, da se ob upogibanju kolčnega sklepa njegova kapsula sprosti, zato se pacienti v sedečem položaju počutijo udobneje. V prvih dveh dneh po operaciji je priporočljivo vstati z berglami, vendar brez obremenitve operiranega uda. Funkcionalna rehabilitacija se začne drugi dan po operaciji. Rehabilitacijski program je individualen za vsakega pacienta, odvisen je od patologije in obsega kirurškega posega.