Artrotomija

Izpostavljenost sklepa in odpiranje njegove votline se izvaja kirurško, ta manipulacija v ortopedski in travmatološki kirurgiji pa je opredeljena kot artrotomija, ki jo lahko izvedemo z različnimi kirurškimi pristopi. [1]

Indikacije za postopek

Indikacije za artrotomijo so potreba po kakršni koli operaciji sklepov, ki zahteva dostop do njihovih struktur - za kirurško odpravo pacientovih težav, zlasti:

• zlom sklepa, ki zahteva odprto zmanjšanje kostnih fragmentov in njihovo notranjo fiksacijo v pravilnem položaju;
• ruptura vezi - za njihovo obnovo;
• kopičenje gnojnega eksudata v sklepni kapsuli pri vnetnih boleznih sklepov. Na primer, artrotomija za gnojni artritis ali  sinovitis katerega  koli sklepa, gnojni  burzitis kolenskega sklepa , ramenskih ali komolčnih sklepov se izvaja za odstranitev gnoja iz sklepne votline - drenaža, ko po artrocentezi ni izboljšanja (intra -artikularna punkcija).

Širok kirurški dostop do sklepa je nepogrešljiv:

• pri odstranjevanju osteofitov, drobcev kosti in hrustanca, intraartikularnih cist ali tumorjev;
• kadar je potrebna ekscizija sinovialne membrane -  skupna sinovektomija , ki jo lahko uporabimo v primerih revmatoidnega in reaktivnega artritisa, osteartroze, osteohondromatoze;
• v primerih intraartikularne artrodeze - umetna stabilizacija sklepa z njegovo deformacijo ali patološko gibljivostjo;
• z artroplastiko - obnova gibljivosti sklepov pri bolnikih z ankilozo ali prirojenimi artikulacijskimi napakami;
• če je predvidena vgradnja sklepnih vsadkov -  artroplastika .

Priprava

Operacija sklepov se praviloma izvaja načrtno, zato se vse potrebne preiskave opravijo v fazi ugotavljanja in ugotavljanja težav, ki jih imajo bolniki - klinična  diagnoza sklepov  - in izbire strategije zdravljenja. Pogosto je ortopedska operacija neizogibna brez učinka zdravil in fizikalne terapije. [2]

Pred operacijo z artrotomijo, izvedeno v bolnišnici, priprava nujno vključuje razjasnitev stanja določenega sklepa, za katerega se opravi njegova predoperativna vizualizacija: rentgen, ultrazvok, CT ali MRI.

Prav tako bolniki opravijo splošni krvni test; testi za hepatitis, RW in HIV; koagulogram  in  splošna klinična analiza sinovialne tekočine .

Teden pred operacijo morate prenehati jemati antikoagulante, vključno s tistimi, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino, zadnji obrok pa mora biti vsaj 10-12 ur pred operacijo.

Tehnika artrotomija

Tehnika izvajanja te kirurške manipulacije je odvisna od posebne diagnoze, namena posega in tehnike, ki jo uporablja kirurg za dostop do različnih sklepov, ki imajo svoje značilnosti kostne in ligamentne anatomije. [3]

Za anestezijo operacije (ob upoštevanju njene prostornine in lokalizacije) se uporabljata tako splošna anestezija kot regionalna ali lokalna anestezija.

Artrotomija kolka

Za kirurško drenažo pri septičnem artritisu kolčnega sklepa ali za izvedbo sinovektomije v primerih  sinovitisa kolčnega sklepa  se uporabljajo takšni standardni pristopi kot: Smith -Petersenova artrotomija - sprednji (iliofemoralni) pristop; anterolateralni Watson-Jonesov pristop; posterolateralni Langenbeckov pristop - z rezom mehkega tkiva od zadnje zgornje iliak hrbtenice do večjega trohanterja (tuberkul na vrhu stegnenice - Trochanter major) in odpiranjem sklepne kapsule z disekcijo v obliki črke T.

Pri totalni artroplastiki kolka so pogosti posteriorni, neposredni sprednji in neposredni stranski pristopi. Na primer, neposredna lateralna artrotomija kolčnega sklepa je rez, ki ga kirurg začne približevati 3 cm srednji tretjini večjega trohanterja, se nadaljuje vzdolž črte stegnenice do tuberkuloze (nekaj centimetrov od nje); rez na koži in podkožju je narejen do Fascia lata (fascia lata stegna), ki je prav tako vzdolžno zarezan pred stransko izboklino Trochanter major. Nadalje, da pridemo do sklepne kapsule, so glutealne mišice (m. Gluteus medius in m. Gluteus maximus) izpostavljene s svojim ločevanjem s topo disekcijo na ravni večjega trohanterja.

Artrotomija kolena

Odvisno od diagnoze in namena operacije se lahko artrotomija kolenskega sklepa izvede z različnimi tehnikami: po Langenbecku, Tilingu, Textorju. [4]

Torej, artrotomijo po Textorju izvaja prerez ločne oblike, ki se začne pri enem kondilu stegnenice in konča pri nasprotnem - pod pogačico (pogačica), s presečiščem pogačic (Retinaculum patellae mediale in Ligamentum patellae).

Artrotomija po Voino-Yasenetsky ali artrotomija s stranskim parapatellarnim pristopom se izvede z dvema vzdolžnima zarezoma na straneh pogačice.

V primeru rupture meniskusa za odstranitev pogačice, pa tudi za popolno artroplastiko pri  osteoartritisu kolenskega sklepa (  gonarthroza) se za dostop do sklepa uporablja medialna parapatelarna artrotomija. V tem primeru so narejeni štirje rezi: dva sprednja vzdolžna - na obeh straneh pogačice, ena skozi stranski podporni ligament in druga vzdolžna - nad robom zgornjega dela pogačice do sredine meje Tuberculum medialis (medialni tuberkel golenice). [5]

Artrotomija gležnja

Kirurško fiksiranje zloma s premikom v predelu zunanjega ali notranjega gležnja je priznano kot najustreznejše kirurško zdravljenje, ki po takšnih poškodbah zagotavlja normalno biomehaniko gleženjskega sklepa.

Kirurški pristopi za artrotomijo gležnja: sprednji (medialni) in anterolateralni, stranski in posterolateralni.

S sprednjim pristopom se koža in podkožje razkosajo nad sklepom vzdolž srednje črte spodnjega dela noge - vzdolž kosti golenice (os tibia) in fibule (os fibula) z navpično disekcijo aponeuroze noge med tetivami dolgih iztegovalcev prstov in velikega prsta - z izolacijo in zaščito vej peronealnega živca (kožnega in globokega), pa tudi žil hrbtne strani stopala. Zarezo lahko naredimo medialno glede na tetivo sprednje tibialne mišice s stransko abdukcijo (skupaj z nevrovaskularnim snopom). Nato sklepno kapsulo zarežemo in sklep izpostavimo.

Bočna artrotomija gleženjskega sklepa se izvede z zarezo spredaj ali za stranskim robom fibule z njenim nadaljevanjem med mišicami spodnjega dela noge - m. Peroneus tertius (fibularni) in m. Peroneus longus (dolga fibula).

Artrotomija z zadnjim dostopom - skozi rez vzdolž posterolateralne meje kalkanalne (Ahilove) tetive do točke njene pritrditve na kalkaneus; lahko naredimo tudi dva vzdolžna zareza - na obeh straneh Ahilove tetive. Uporaba te tehnike omogoča kirurgu dostop do distalnega konca golenice, zadnjega gležnja, zadnjega konca talusa in talokalkanealnega sklepa.

Artrotomija ramena

Odpiranje sklepne votline za drenažo je po kliničnih izkušnjah učinkovitejša metoda zdravljenja septičnega artritisa ramenskega sklepa, artrotomija pa se uporablja tudi v primerih kronične ali  običajne dislokacije rame .

Sprednjo artrotomijo ramenskega sklepa (po Langenbecku) ali deltopektoralni pristop izvedemo z rezom, ki se začne od sprednje površine stranskega konca lopatice (akromion), nato se spusti za približno 8 cm vzdolž sprednjega roba sredine snop deltoidne mišice rame (m. Deltoideus) - z disekcijo fascije (do sklepne tetive) in delitvijo mišice s topo disekcijo. Bursa je izpostavljena po raztezanju mišičnih vlaken in seciranju caput longum (dolga glava) biceps brachii, ki prehaja skozi ramenski sklep.

Dostop do ramenskega sklepa je lahko anterolateralni, ko se tudi zareza začne od akromiona, nato pa gre navzdol po notranjem robu biceps brachii - po njegovem medialnem utoru (sulcus bicipitalis medialis).

Artrotomija komolca

Med artrotomijo komolčnega sklepa po Langenbeckovi tehniki se mehka tkiva na hrbtni strani sklepa prerežejo vzdolžno - od spodnje tretjine nadlahtnice (nadlahtnice) do zgornje tretjine podlakti; odsek ulne (olekranon) se prereže in medialni epikondil nadlahtnice se odreže.

Artrotomijo lahko izvedemo z disekcijo med zadnjo mišico podlakti - extensor carpi ulnaris (m. Extensor carpi ulnaris) - in ulnarno mišico (m. Anconeus). Rez je narejen vzdolž črte, ki povezuje stranski epikondil nadlahtnice in mejo med proksimalno in srednjo tretjino ulne (ulna). Rez se raztegne in prereže skupna fascija ekstenzorja zapestja; izpostavljena je tetiva zgornjega dela ulnarne mišice, izvor ulnarnega ekstenzorja zapestja je odklopljen od stranskega epikondila in mišice potegnejo nazaj, da razkrijejo anterolateralno površino sklepne kapsule. Zarezan je vzdolž sprednjega roba kolateralne kolateralne vezi komolca (collaterale radiale) - od stranskega epikondila do obročaste vezi radialne kosti.

Kontraindikacije za postopek

Za izvedbo artrotomije obstajajo takšne kontraindikacije, kot so:

• nalezljive in akutne vnetne bolezni z zvišano telesno temperaturo;
• poslabšanje kroničnih bolezni;
• okužbe tkiv, ki obdajajo sklep;
• trombocitopenija in zmanjšano strjevanje krvi;
• huda srčna in pljučna odpoved;
• globoki venski tromboflebitis - s posegi na sklepih spodnjih okončin.

Posledice po postopku

Posledice te operacije so:

• razvoj vnetja notranje lupine sklepne vrečke - sinovitis;
• nastanek krvnih strdkov v venah spodnjih okončin;
• postopno nastajanje okostenelosti v mehkih tkivih ob operiranem sklepu;
• nekroza kože zaradi poslabšanja oskrbe s krvjo na območju operacije;
• atrofija mišičnega tkiva;
• sklepne kontrakture in omejitev njihove gibljivosti zaradi vlaknastih adhezij in brazgotin.

Z artrotomijo kolenskega sklepa obstaja nevarnost poškodbe vej skupnega peronealnega živca in poplitealnih vej safenskega živca z razvojem pooperativnega tumorja - nevroma. Poleg tega je med to operacijo - zaradi premočnega raztezanja sklepne kapsule in okoliških tkiv - možno, da se tetiva pogačice odlepi iz golenice. [6]

Zapleti po postopku

Kot pri vsakem kirurškem posegu lahko tudi po artrotomiji pride do zapletov, med drugim:

• okužba kirurške rane z razvojem vnetnega procesa;
• alergijska reakcija na anestezijo;
• dolgotrajna ali trajna bolečina okoli sklepa.

Zapleti po artrotomiji so lahko v obliki hematoma periartikularnih tkiv, lahko so povezani tudi s poškodbami krvnih žil (s krvavitvami) ali živčnih vej. Na primer, zaradi izpostavljenosti ramenskega sklepa obstaja tveganje za spremembo zadnje obodne brahialne arterije ali živcev - nadskapularne ali aksilarne. [7]

Skrbi po postopku

Po artrotomiji je negovanje operiranega sklepa (med operacijo na ramenskem ali komolčnem sklepu je možno uporabiti imobilizacijsko ortozo), antiseptično zdravljenje pooperativnih šivov, predpisovanje protibakterijskih, protivnetnih, analgetičnih, trombolitičnih in dekongestivnih zdravil.

Trajanje imobilizacije je odvisno od začetne diagnoze in obsega operacije. [8]

Rehabilitacija po artrotomiji je precej dolgotrajen proces z obveznimi fizioterapevtskimi vajami in različnimi fizioterapevtskimi postopki. Stopnja, do katere se sklep povrne v normalno območje gibanja, je odvisna od stanja vsakega bolnika.